Биопсия предстательной железы что показывает
Как делают биопсию предстательной железы
Биопсия – важный метод при диагностике патологий предстательной железы, который позволяет сделать гистологический анализ, установить заболевание и назначить лечение. В клинике Dr. AkNer можно пройти процедуру максимально комфортно и безболезненно.
Регламент исследования
Многих пациентов волнует вопрос, что это за процедура – биопсия предстательной железы. Важно отметить, что анализ малотравматичный, безболезненный, проводится быстро и не несет отсроченных последствий. Различают три способа забора тканей.
Когда рекомендована процедура
Показаниями биопсии предстательной железы являются следующие состояния:
Диагностика также служит для мониторинга состояния воспалительных процессов, после резекции или удаления простаты.
Нюансы подготовки к биопсии
Поскольку исследование инвазивное, важно строго соблюдать рекомендации врача. Подготовка к процедуре биопсии предстательной железы включает в себя следующие этапы:
Что делать после процедуры
Бывает ли температура после биопсии предстательной железы и какие ограничения следует соблюдать, подробно расскажет врач. Основные рекомендации после исследования:
Срочно связаться со специалистом нужно, если температура тела поднялась выше 37,5 градусов, наблюдаются трудности или полная невозможность мочеиспускания, есть значительное кровотечение из прямой кишки. Состояния очень редки, обязательно требуют наблюдения врача.
Если процедура проводилась под местной анестезией, пациент может сразу вернуться домой. При общем или эпидуральном обезболивании необходимо задержаться в медучреждении для наблюдения.
Возможные осложнения
Как правило, последствия биопсии предстательной железы у мужчин минимальны. В редких случаях возможны инфицирование мочеиспускательного канала и травматизация слизистой, еще реже проявляется кровотечение.
Пройти исследование быстро и безболезненно можно в клинике Dr. AkNer. Современное оборудование позволяет проводить все этапы вмешательства под тщательным контролем, используется безопасная эффективная анестезия. Квалифицированные и внимательные доктора помогут правильно подготовиться к диагностике, назначат дальнейшее лечение.
Биопсия простаты
Биопсия простаты – высокоточный метод диагностики новообразований органа, который проводится с помощью биопсийного манипулятора. Во время процедуры в предстательную железу вводятся иглы, на которых при извлечении остаются частицы тканей для гистологического исследования. Биоматериал расшифровывается для постановки или уточнения диагноза.
Для чего делается биопсия простаты
Предстательная железа – важный орган мужской половой системы, в котором вырабатывается секрет, обеспечивающий жизнеспособность сперматозоидов. Рак простаты занимает 3-е место по частоте онкологических заболеваний среди мужского пола.
На ранних стадиях рака явных симптомов патологии нет. Пациенты обращаются к урологу с жалобами, которые по признакам напоминают аденому или воспаление предстательной железы. Врач проводит пальцевое ректальное исследование на наличие патологических узлов, уплотнений или припухлостей органа. Пациента направляют на сдачу ПСА (простат-специфического антигена), ТРУЗИ или МРТ.
Результаты биопсии простаты помогают диагностировать и другие заболевания мужской половой системы: фиброз, аденоз, ПИН, острый простатит, гранулематозное воспаление.
Показания к биопсии простаты
Манипуляция проводится первично и повторно. Первичную биопсию назначает уролог, если имеются подозрения на онкологию. Показания к проведению исследования:
Уролог назначает повторную биопсию простаты в следующих случаях:
При первичной и повторной процедуре биоматериал берут из периферической и транзиторной зоны предстательной железы. Это позволяет получить необходимое количество биоптатов (тканей) для экспертизы.
Противопоказания к биопсии
Выполнение биопсии или других манипуляции в области предстательной железы не всегда безопасны. Если есть риск кровотечения, выраженные воспалительные процессы или других патологий, уролог откажется от проведения диагностики.
Противопоказания к биопсии:
Диагностику при противопоказаниях откладывают до их устранения. Исключение – угроза для жизни по причине онкологии выше, нежели риск появления осложнений.
Виды проведения биопсии предстательной железы
Виды проведения биопсии предстательной железыСуществует несколько методов биопсии простаты – трансректальная, сатурационная и фьюжн. Золотым стандартом считается трансректальная. Но для точного обнаружения подозрительных участков проводится МРТ органов малого таза с контрастом. На основе полученных результатов используются более современные и информативные методики. Лишь в нескольких клиниках Москвы выполняют фьюжн биопсию простаты, которая дает исчерпывающие результаты.
Трансректальная биопсия простаты (ТРУЗИ) – золотой стандарт, распространенная техника проведения исследования при повышенном уровне ПСА. Для диагностики используется биопсийный манипулятор и тонкие иглы с режущими краями. Забор биоматериала выполняется из 12 точек для получения полной характеристики гистологического строения.
Процедура проводится через прямую кишку под местной анестезией под контролем ультразвукового сканера. Это позволяет врачу урологу точно определить место локализации подозрительной на опухоль зоны простаты. После получения материалов, ткани консервируются в раствор и отправляются в лабораторию для экспертизы.
Сатурационная техника
Сатурационная биопсия простаты – расширенный метод исследования. Проводится для верификации диагноза, когда после биопсии гистология не показала данных о раке, но ПСА продолжает расти. Забор материала производится из 24 точек и более в зависимости от объема простаты.
Метод позволяет снизить необходимость проведения повторной биопсии, не приводит к росту осложнений. Диагностика применяется для вторичного исследования, но также назначается и для первичного выполнения, если возраст пациента меньше 65 лет, ПСА ниже 10 нг/мл.
Фьюжн
Фьюжн биопсия простаты – метод диагностики, который выполняется при помощи комбинированного МРТ-УЗИ-контроля и дает полную картину за счет трехмерного изображения железы. Полученные снимки накладываются друг на друга – это помогает урологу исследовать точную локализацию участка забора материала. Это важно, поскольку появляется возможность (в случае выявления рака) проводить локальный метод лечения: крио и брахитерапию.
При фьюжн выполняется 3-4 прицельных прокола на подозрительном участке с учетом данных МРТ. Техника дополняется сатурационным методом для получения более точного результата.
При подозрении на рак проводится МРТ простаты с контрастированием. Если диагностика показывает выраженные подозрительные участки, назначается фьюжн техника. Особенно актуален метод, когда несколько трансректальных исследований показали отрицательный результат.
Подозрительные участки классифицируются по шкале Pirads:
Правила подготовки к биопсии простаты
От правильной подготовки к процедуре зависит точность результата, поэтому рекомендовано:
Перед проведением сатурационной и фьюжн биопсии необходимо пройти консультацию анестезиолога на отсутствие противопоказаний, так как они проводятся под спинномозговой анестезией.
Как происходит биопсия простаты
При проведении биопсии простаты присутствует несколько человек: врач-уролог, медицинская сестра и радиолог в случае проведения фьюжн. Перед тестом проводится анализ мочи на предмет признаков инфекции. Если есть воспалительные процессы, обследование откладывают.
При трансректальной биопсии область вокруг прямой кишки обрабатывают антисептиком. Лидокаин вводится в стенку кишки, после чего в нее помещают ультразвуковой зонд (датчик) для получения изображения железы.
Тонкие подпружиненные иглы вводятся в простату для получения биоматериала. После завершения процедуры ультразвуковой зонд (датчик) удаляется, образцы отправляются в лабораторию.
Фьюж биопсия проводится под спинномозговой анестезией в литомическом положении (нижняя часть обездвижена). Ультразвуковой датчик вставляется в прямую кишку. Полученное изображение в онлайн-режиме синхронизируется с данными МРТ для точного сопоставления контуров на специальной биопсийной решетке.
Результаты анализа биопсии
Лабораторный анализ проводится в течение 10-14 дней, после чего пациент получает отчет, в котором указывается количество взятых тканей, характер образцов и наличие рака.
Отрицательная биопсия показывает отсутствие признаков изменений подозрительных клеток в области исследования.
Результат может показать наличие доброкачественных изменений:
Показания гистологического исследования могут обнаружить клетки, которые находятся между нормой и раком. Причины подозрительной биопсии:
Предотвращение осложнений при биопсии простаты
Осложнения после биопсии могут проявиться в виде болезненных ощущений в месте манипуляций, изменении цвета мочи, головокружений, кровотечений. Для предотвращения проявлений рекомендован прием антибиотиков и противовоспалительных препаратов для предотвращения проявлений и исключения инфицирования.
Особенности послеоперационного периода для мужчины
В большинстве случаев пациенты переносят процедуру нормально. После трансректальной биопсии человек самостоятельно отправляется домой (только не за рулем).
Так как сатурационная и фьюжн биопсия проводится под наркозом (спинномозговой анестезии), пациент на сутки остается в клинике для наблюдения. Мужчине устанавливают мочевой катетер, который снимают через сутки – это необходимо для профилактики нарушений оттока урины и нормального ее выведения. После восстановления выписывают.
Рекомендации после биопсии
После завершения биопсии врач может ввести в прямую кишку марлевый тампон с анестезирующим гелем, который самостоятельно выходит при опорожнении. Желательно, чтобы при поездке домой были сопровождающие, которые отвезут на автомобиле. На следующий день после процедуры можно вернуться к привычной жизни и продолжить принимать препараты, назначенные ранее.
После получения заключения важно связаться с доктором для обсуждения необходимости лечения в зависимости от результатов. Если со временем наблюдается повышение температуры тела или проблемы с самостоятельным мочеиспусканием, нужно сразу звонить врачу.
Цена биопсии простаты зависит от выбранного метода. Дорогим считается фьюжн, но он дает более точные результаты, не требуя повторных исследований. Fusion биопсия проводится всего в нескольких клиниках Москвы опытным урологом с использованием современного оборудования.
Анализ ткани и результаты биопсии простаты
Для исследования при трансректальной биопсии простаты мы забираем от 12 до 30 столбиков ткани из разных областей предстательной железы длиной 20 мм и толщиной около 1 мм каждый. При промежностной, количество подобных кусочков в среднем составляет 50.
После этого образцы помещаются в отдельные пробирки которые содержат жидкость – всем известный формалин.
В своей практике – мы никогда не кладем полученные столбики в один контейнер. этого мы используем специальные удобные пеналы в которые раскладывается ткань согласно ее локализации в простате.
Для чего это нужно? Сегодня просто поставить диагноз рак простаты – мало. Для нас вожно определить и область железы где локализуется рак и объем поражения. В последствии эти данные напрямую повлияют на метод лечения.
Контейнеры маркируются и отправляются для гистологического анализа в лабораторию, где врач клинической лабораторной диагностики проводит изучение материала. Каждый кусочек ткани помещается в отдельный контейнер.
Такие контейнеры вмещают по 12 биоптатов. Для одной биопсии используется от 1 до 5 контейнеров.
По сути, после забора биопсийного материала работа врача уролога заканчивается и все что дальше происходит с полученной тканью, происходит в лаборатории патоморфологии. В лаборатории гистологический материал подвергается нарезке, окраске и помещается на предметные стекла.
В таком виде он попадает под микроскоп врачу патоморфологу, который и ставит окончательный гистологический диагноз.
Результатом биопсии простаты является гистологическое заключение. Данное заключение нумеруется и хранится несколько десятилетий в архиве лаборатории.
Кроме этого, гитологический материал тоже хранится в лаборатории патоморфологии в двух видах:
Указанный материал может быть в любой момент доступен пациенту по запросу.
Сколько длиться анализ ткани после биопсии простаты?
После биопсии простаты образцы отправляются для гистологического анализа ткани. Подробно о проведении процедуры можно прочитать в статье «Как делают биопсию простаты». Время ожидания результата составляет 5-7 дней и зависит:
Что такое шкала Глисона?
Эта шкала была изобретена врачом Дональдом Глисоном еще в 1974 году и успешно применяется до настоящего времени при анализе ткани и выдаче результатов. Она разделена на 5 ступеней, означающих степень злокачественности онкологического новообразования (показано на рисунке ниже).
Результат при анализе одного образца ткани может варьировать от 1 до 5. Сумма Глисона складывается из двух цифр и может составлять от 2 до 10 баллов. При этом первая цифра при оценке будет означать степень злокачественности клеток, которые занимают больше половины объема гистологического образца. Вторая цифра будет показывать изменения клеток простаты, занимающие объем меньше половины материала. Стоит учитывать, что при анализе результата один и тот же суммарный результат по шкале Глисона у разных пациентов не означает одинаковую степень злокачественности при разной первой и второй цифре. Попросту говоря, сумма баллов по шкале Глисона 3+4 отражает меньшую злокачественность, чем 4+3.
Как происходит оценка результатов после биопсии простаты по шкале Глисона?
При анализе тканей, полученных в результате биопсии простаты, врач-гистолог изучает образцы под микроскопом, выбирает два наиболее злокачественных образца, анализирует их и дает окончательную оценку по шкале Глисона (от 1 до 5), складывая две цифры. Результат может варьировать от 2 до 10 баллов. Цифра 7 и выше указывает на наличие злокачественного образования с более агрессивным течением.
Оценка по сумме Глисона
Агрессивность тканей опухоли
Прогноз
медленный рост, низкий уровень риска распространения в другие ткани
Для чего и как делается биопсия простаты: роль исследования в диагностике рака
Биопсия представляет собой один из видов инструментальной диагностики. В процессе процедуры берут клетки или небольшую часть тканей того или иного органа для дальнейшего изучения под микроскопом. Такая диагностика считается одной из самых достоверных в обнаружении различных видов опухоли. В связи с этим предлагаем подробнее узнать про биопсию предстательной железы и что это за процедура.
Когда врач назначают биопсию
Самую важную роль в лечении рака простаты играет ранняя диагностика. Если обнаружить болезнь на начальной стадии, прогноз выздоровления составляет 80%. Основной вклад в это вносит именно биопсия — высокоточная процедура по взятию образцов тканей простаты. Метод диагностики очень достоверный и высокоинформативный.
К биопсии прибегают в следующих случаях:
Дополнительно биопсию проводят уже при обнаруженном раке простаты с целью контролировать, как протекает заболевание и насколько эффективно лечение. Иногда к процедуре прибегают после операции по удалению предстательной железы путем ТУР (трансуретральной резекции) или открытой операции. Кроме рака исследование выявляет простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН, предраковое состояние), а также другие заболевания: аденому или склероз простаты, острый простатит, воспаление с образованием гранулем.
Виды биопсии
Более старый метод, считающийся стандартом — трансректальная биопсия, которая выполняется через прямую кишку. Исследование еще называют слепым, поскольку ткани для изучения под микроскопом изучают случайным образом из тех зон простаты, где чаще развивается рак. Для этого в анальное отверстие вводят биопсийный аппарат с иглой, которой протыкают стенку кишечника (она смежная с простатой) и извлекают образец ткани.
В рамках трансректальной биопсии забор материала осуществляется из 12 точек. При необходимости повторной диагностики проводят сатурационную биопсию. Это расширенное исследование с забором тканей уже из 24 точек.
Фьюжн-биопсия
Более эффективной считается fusion-биопсия предстательной железы. Исследование выполняется под контролем УЗИ и с использованием предварительно выполненных снимков МРТ. Ультразвук позволяет врачу в реальном времени видеть простату, а снимки МРТ дополняют картину тем, что не может показать датчик УЗИ.
Дополнительно оборудование фьюжн-биопсии отображает направление, в котором необходимо ввести биопсийную иглу. Это позволяет забрать материал из конкретного места.
Другой плюс такого метода биопсии заключается в том, что при подтверждении заболевания в рамках лечения можно воздействовать на раковые клетки точечно. Используется криотерапия (заморозка) или брахитерапия (радиоактивные зерна). С помощью них не нужно облучать или замораживать весь орган. Можно подвергать воздействию только те ткани, которые поражены опухолью, причем точность процедуры достигает пары миллиметров.
Правила подготовки
В рамках подготовки к процедуре биопсии предстательной железы необходимо за 24 часа до исследования перейти на легкую пищу, которая не вызывает усиленного газообразования и запоров. В течение недели до процедуры нельзя принимать препараты, разжижающие кровь. Если они входят в лечение, об этом необходимо сообщить врачу, чтобы он скорректировал терапию.
Если трансректальная биопсия выполняется под местным обезболиванием, то сатурационная и фьюжн-биопсия под спинномозговой анестезией. Поэтому перед такой процедурой важно проконсультироваться с анестезиологом, который определит, нет ли противопоказаний к анестезии. Для этого сначала необходимо записаться на прием к урологу, который сможет точно сказать, нужна ли биопсия простаты или в вашем случае требуются другие диагностические исследования.
Интерпретация результатов биопсии простаты: современные аспекты проблемы
 | Баходур Камолов К.м.н., отделение урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН kamolov@roou.ru |
 | Алексей Викторович Живов К.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ urorec@gmail.com |
Широкое распространение скринингового исследования мужчин для выявления рака предстательной железы путем определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) привело к значительному увеличению числа трансректальных биопсий предстательной железы – метода, счи тающегося «золотым стандартом» диагностики рака простаты. Биопсия простаты, выполненная по надлежащим показаниям и с использованием оптимальной методики, предоставляет врачу необходимую информацию о наличии у пациента предракового поражения (простатическая интраэпителиальная неоплазия – ПИН – высокой степени) либо рака простаты, локализации опухоли, протяженности опухоли в биоптате, наличии периневральной инвазии или инвазии капсулы предстательной железы, стадии дифференцировки опухолевых клеток (градация по шкале Глисона). Эти показатели в сочетании с другими клиническими данными позволяют установить стадию Т и степень риска прогрессирования заболевания и/или рецидива после радикальной простатэктомии (РПЭ) либо иного терапевтического вмешательства. Без этих сведений невозможно принять правильное решение по выбору метода лечения и дальнейшему ведению пациента, и потому интерпретация результатов биопсии простаты – одна из важнейших задач, которые стоят перед специалистом, практикующим в области урологии и онкоурологии.
Прежде чем коснуться вопросов диагностики собственно рака простаты, заметим, что патоморфологическое исследование биоптата может выявить наличие незлокачественных изменений железистого эпителия, ассоциированных с повышенным риском развития рака простаты у пациента и в связи с этим требующих проведения повторной биопсии. К таким настораживающим находкам относятся атипия c подозрением на аденокарциному или атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP) и ПИН высокой степени. В первом случае в препарате обнаруживаются мелкие пролиферирующие ацинусы, вызывающие подозрение на аденокарциному (может наблюдаться ядерная/ядрышковая атипия, отсутствие базальных клеток и другие признаки нарушения дифференцировки). Термин ASAP (atypical small acinar proliferation, мелкие участки атипичной пролиферации ацинусов), или «атипия с подозрением на аденокарциному», широко распространен за рубежом, однако отечественные патоморфологи достаточно редко дают такое заключение по результатам биопсии. Сразу подчеркнем, что ASAP не является предраковым состоянием, а выражает лишь неясность диагноза, т.е. патолог не может с уверенностью сказать, соответствует ли наблюдаемая картина аденокарциноме или доброкачественному поражению. В связи с этим при получении диагноза ASAP рекомендуется консультация с пересмотром гистологических стекол у другого специалиста (желательно экспертного уровня), возможно использование иммуногистохимических методов анализа биоптатов. Показано, что атипия с подозрением на рак ассоциирована примерно с 50%-ной вероятностью диагноза аденокарциномы при повторной биопсии, причем локализация аденокарциномы в большинстве случаев соответствует участку обнаруженной ранее атипии. Поэтому в течение 3 месяцев пос ле первой биопсии рекомендуется провести повторную биопсию по расширенной схеме, причем для повышения диагностической ценности ребиопсии NCCN (Национальная всеобщая он кологическая сеть США) рекомендует брать дополнительные пробы из участка атипии. Если при повторной биопсии рак не обнаружен, показано тщательное наблюдение с периодическим измерением уровня ПСА, проведением пальцевого ректального исследования и повторной биопсии (известно, впрочем, что проведения двух повторных биопсий после первоначальной достаточно для диагностики подавляющего большинства опухолей простаты). Диагноз ПИН означает, что в биоптате обнаружены железы, ацинусы и про токи которых выстланы атипичными клетками, однако присутствует интактный базальный слой, что отличает ПИН от аденокарциномы. Считается, что ПИН – это предраковое состояние: она может иметь высокую или низкую степень в зависимости от спектра и выраженности наблюдаемых неопластических изменений. В западных странах распространено убеждение, что не следует указывать ПИН низкой степени в патоморфологическом заключении, поскольку этот диагноз имеет плохую воспроизводимость среди различных патологов и не ассоциирован с повышенным риском рака при последующей биопсии. Исследования прошлых лет показали, что ПИН высокой степени ассоциирована с 30–50%-ным риском выявления рака простаты при ребиопсии, однако более современные работы, включившие данные расширенных биопсий, свидетельствуют о том, что риск все же не столь высок и составляет примерно 10–20%. В соответствии с рекомендациями NCCN в случае обнаружения ПИН высокой степени после стандартной секстантной биопсии (либо биопсии с количеством взятых проб менее 10) необходимо через 3 месяца про вести повторную биопсию по расширенной методике (10 и более биоптатов). Если же с самого начала была проведена расширенная биопсия, больного следует подвергнуть повторной биопсии через 6–12 месяцев с использованием расширенной или сатурационной методики.
В тех случаях, когда при оценке срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, нель зя сделать окончательное заключение, соответствует ли наблюдаемая картина злокачественному поражению или нет, патологи могут прибегнуть к помощи иммуногистохимического анализа. К наиболее часто используемым иммуногистохимическим маркерам, позволяющим отличить злокачественные клетки от доброкачественных, относятся антитела к цитокератинам 5 и 14, белку р63 и альфаметилацилкоэнзим А-рацемазе (AMACR). Положительное окрашивание ткани на цитокератины 5 и 14 и белок р63, которые постоянно экспрессируются базальными клетками нормального эпителия простаты (а также при доброкачественной гиперплазии простаты, атрофии и ПИН высокой степени), свидетельствует об отсутствии злокачественного поражения. Напротив, AMACR в большинстве случаев гиперэкспрессируется клетками рака простаты, поэтому положительное окрашивание ткани антителами к этому ферменту свидетельствует о наличии рака.
Если в препарате все же обнаружен рак, то перед патологом встает задача охарактеризовать наблюдаемую картину, а перед урологом – сделать из данной характеристики выводы относительно выбора оптимальной тактики дальнейшего ведения больного. Наиболее широкоиспользуемая система патоморфологического стадирования рака простаты – это система градации Глисона, вошедшая в прак тику врачей уже более 40 лет назад. Оценка опухоли по Глисону основана исключительно на рассмотрении гистологической структуры ткани без учета каких-либо цитологических (ядерных/ядрышковых) признаков атипии. Данная система подразумевает оценку гистологической структуры опухоли по 5-балльной шкале, в которой 1 балл соответствует наиболее дифференцированной структуре, а 5 баллов – наименее дифференцированной. Рак предстательной железы, как известно, весьма гетерогенный и зачастую имеет несколько участков различной степени дифференцировки, поэтому в заключении патолога указывается сумма Глисона – сумма баллов, присвоенных наиболее распространенной (первичный показатель) и второй по распространенности (вторичный показатель) гистологической картине опухоли в биоптате. При этом патолог должен указать не только само значение суммы, но и ее слагаемые, ставя на первое место первичный показатель. В последние годы количество проводимых биопсий простаты и РПЭ значительно возросло по сравнению с тем временем, когда была создана система Глисона. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что оценка по старой системе Глисона биоптата опухоли, полученного после трансректальной биопсии простаты, и образца той же опухоли после простатэктомии совпадает только в 35–45% случаев, причем первоначальная недооценка стадии опухоли встречалась почти в 2 раза чаще, чем переоценка. В связи с вышесказанным возникла необходимость в доработке системы Глисона и адаптирования ее к сложившимся условиям. Современная модифицированная система Глисона была предложена и введена в практику в 2005 г., после состоявшейся в Сан-Антонио конференции урологических патологов, организованной ISUP (International Society of Urological Pathology) и призванной достичь соглашения в противоречивых и спорных аспектах системы Глисона. В результате в систему Глисона были введены поправки, сделавшие ее более надежным диагностическим инструментом. Во-первых, была уточнена процедура выбора и оценки вторичного показателя Глисона. В случае если вторичный показатель имеет более низкую степень дифференцировки по сравнению с первичным, то он учитывается, даже если соответствующий ему участок опухоли занимает менее 5% всего объема опухолевой ткани в биоптате. В то же время, если вторичная по распространенности гистологическая картина имеет, наоборот, более высокую степень дифференцировки, она принимается во внимание, только если на нее приходится более 5% объема опухоли, в противном случае число баллов преобладающей картины просто удваивается. Если в опухоли можно выделить три различные по степени дифференцировки картины – 3, 4 и 5, то в сумму входят первичный и наихудший показатели. Также было решено не выставлять сумму Глисона 2 или 3 независимо от типа и состояния исследуемого образца (считается, что во времена, когда система Глисона только была разработана, показатель 1 балл по Глисону зачастую присваивался не аденокарциноме, а аденозу или атипичной аденоматозной гиперплазии, кроме того, он встречается очень редко и обладает плохой воспроизводимостью). Что же касается значения суммы 4 (2+2), его также предписано избегать вследствие чрезвычайно плохой воспроизводимости среди различных экспертов и низкой корреляции с результатами, полученными после резекции простаты или РПЭ (как правило, на самом деле имеет место более высокий балл). Тем не менее возможность постановки диагноза с суммой по Глисону 4 балла осталась с оговоркой, что диагноз этот может поставить не общий патолог, а только патолог-эксперт, специализирующийся в урологии, при этом в заключении рекомендуется указывать, что вероят ность обнаружения картины, соответствующей большему числу баллов при резек ции/удалении простаты, очень велика. На конец, были нес колько изменены сами кри терии отнесения наблюдаемой гистологической картины к той или иной степени дифференцировки по Глисону. Примером может послужить оценка криброзного варианта железистых структур: старая система допускала наличие этого варианта при 2, 3 и 4-й степенях дифференцировки, в новой же системе криброзный вариант по большей части относится к 4-й степени, в то время как критерии его диагностики в рамках 3-й степени в значительной степени ужесточились.
Теперь, спустя 4 года, появилась возможность судить об итогах вышеописанных изменений. Большинство авторов сходятся во мнении, что модификация пошла на пользу старой системе Глисона. По сравнению с традиционной системой значительно возросли воспроизводимость результатов оценки и процент совпадения диагноза при оценке образцов ткани железы, полученных путем биопсии или после РПЭ (по данным исследования Helpap и Egevad, включившего 3000 образцов простаты, процент совпадения вырос с 58 до 72%).
Теперь перейдем к вопросу, представляющему непосредственный интерес для практикующего уролога: какие выводы можно извлечь из полученной по результатам биопсии информации? Во многих исследованиях было показано, что сумма Глисона – независимый и очень сильный прогностический фактор не только для предсказания естественного протекания болезни, но также и риска рецидива после РПЭ или лучевой терапии (по некоторым данным, прогностическая ценность исследования по модифицированной системе Глисона в отношении оценки риска рецидива после РПЭ достоверно повысилась). Величина суммы Глисона, полученная как по старой системе, так и по новой, коррелирует с другими прогностическими параметрами: возрастом, уровнем ПСА в сыворотке крови, клинической и патологической стадией рака. Считается, что показатель 4 балла негативно отражается на прогнозе. В ряде исследований было показано, что сумма Глисона 7b с первичным показателем 4 (т.е. 4+3) отражает более «продвинутую» патологическую стадию рака и более высокий риск прогрессирования заболевания после РПЭ, чем сумма Глисона 7a с первичным показателем 3 (3+4). Современные исследования свидетельствуют о том, что подавляющая часть образцов опухоли, полученных при биопсии ткани простаты у больных с концентрацией ПСА менее 10 нг/мл и распространенностью опухоли менее 10%, получают оценку не более чем 7а по Глисону. Также, по некоторым данным, 95% опухолей с оценкой 7а имеют стадию рТ2, в то время как 70% опухолей с оценкой 7b имеют стадию рТ3-4. Прогностические различия суммы Глисона 7а и 7b нашли отражение, в частности, в таблицах Партина – широко используемом инструменте оценки прогноза в зависимости от величины ПСА, суммы Глисона и клинической стадии рака. Кроме того, было показано, что преобладание паттерна 4 хотя бы в одном столбике или его наличие в трех столбиках и более повышает риск инвазии регионарных лимфатических узлов до 20–45%.
Изучая полученный препарат ткани простаты, патолог может не только качественно оценить обнаруженное злокачественное поражение, но и дать его количественную оценку. Наиболее часто применяются следующие методики: 1) подсчет общего числа позитивных проб (столбиков ткани, содержащих опухолевую ткань) или их процентного содержания, 2) общее процентное содержание опухолевой ткани в пробах, 3) наибольший процент опухолевой ткани в индивидуальной пробе, 4) количество опухолевой ткани в миллиметрах в одном столбике либо суммарно во всех пробах.
В ряде исследований была продемонстрирована положительная корреляция количества опухолевой ткани в биоптате с размером опухоли, риском экстрапростатического распространения рака, инвазии семенных пузырьков и положительных хирургических краев после РПЭ. Систематический обзор литературы, проведенный британскими исследователями Harnden и соавт. в 2008 г. подтверждает, что процентное содержание опухолевой ткани в биоптате (общее процентное содержание или процент в «наихудшей» пробе) является независимым предиктором исхода заболевания и динамики уровня ПСА, причем прогностическая ценность этих методов оценки превышает таковую при простом подсчете позитивных проб. В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), подсчет количества опухоли в миллиметрах или в процентах имеет одинаковую прогностическую ценность. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения по вопросу, имеет ли показатель количества опухолевой ткани, взятый изолированно от других параметров, какую-либо прогностическую ценность в клинической практике, поэтому для определения прогноза его надо рассматривать в комплексе с другими факторами. Кроме того, получены данные о том, что малый объем опу холи в биоптате (микрофокальный рак) не исключает последующего биохимического и клинического рецидива рака после РПЭ или лучевой терапии, и, таким образом, не является критерием хорошего прогноза.
Наконец, хотелось бы сказать несколько слов о таком параметре гистоморфологической оценки биоптата, как наличие/отсутствие периневральной инвазии (ПНИ). Считается, что ПНИ – это основной механизм распространения раковых клеток за пределы простаты. Обнаружение ПНИ в препарате ассоциировано, по данным некоторых исследований, с экстрапростатическим распространением опухоли и биохимическим рецидивом после РПЭ. До сих пор, однако, нет единой точки зрения насчет того, является ли ПНИ независимым прогностическим фактором и добавляет ли что-либо к прогнозу, когда уже учтены уровень ПСА, клиническая стадия и сумма Глисона. Несмотря на то, что проводилось множество исследований, посвященных этому вопросу, их результаты противоречивы и трудно поддаются оценке при попытках проведения метаанализа – главным образом из-за большой вариабельности и недоработок в дизайне исследования (пример часто встречающейся курьезной недоработки – вклю чение в исследование биоптатов, не содержащих нервы, и трактовка таковых как отрицательные, т.е. без ПНИ). Имеются также данные о том, что при наличии в биоптате ПНИ удаление сосудисто-нервных пучков при РПЭ может снизить частоту выявления позитивных хирургических краев у пациентов группы низкого риска, однако требуется большее число исследований, чтобы сделать какой-либо окончательный вывод.
В добавление к вышесказанному нам представляется важным упомянуть о том, что правильное проведение и интерпретация результатов биопсии простаты может не только помочь определить прогноз при лечении рака простаты, но также выделить группу пациентов, которым не требуется немедленное активное вмешательство. Так, в соответствии с рекомендациями NCCN «активное наблюдение» (выжидательная тактика с тщательным наблюдением пациента и вмешательством в случае прогрессии) возможно для пациентов группы низкого риска (стадия T1-T2a, сумма Глисона не более 6, ПСА менее 10 нг/мл), а также для пациентов группы среднего риска при ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет. Помимо вышеупомянутых основных критериев, некоторые авторы рассматривают и другие – плотность ПСА (менее 0,15), кинетику ПСА, процент позитивных проб по результатам биопсии (менее 33%), объем опухолевой ткани в «наихудшей» пробе (менее 50%). Проблема отбора больных для проведения тактики «активного наблюдения» весьма актуальна, поскольку пациенты, имеющие хороший прогноз, могут больше пострадать от лечения, чем от самого рака.
В заключение мы будем рады сообщить читателю о том, что Российское общество онкоурологов планирует в 2010 г. проведение школы, посвященной рассмотрению спорных вопросов методики выполнения и трактовки результатов биопсии простаты. С учетом важности рассматриваемых вопросов, а также проблемы дефицита информации в среде российских врачей мы не сомневаемся в том, что участие в школе будет интересно и полезно врачам-урологам, а также патологам, лучевым терапевтам и врачам смежных специальностей.