Блок критических состояний что это
Последствия критических состояний
Материал подготовила врач анестезиолог-реаниматолог Добрушина Ольга Роландовна.
Материал подготовила Нередко заболевания и травмы приводят к так называемому критическому состоянию — тяжелым нарушениям жизненоважных функций, которые с большой вероятностью могут стать причной летального исхода. В таких случаях больной попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным исследования, проведенного в США, ежегодно в ОРИТ проходят лечение около 2% популяции.
Для спасения жизни больного, находящегося в критическом состоянии, требуются огромные вложения сил со стороны врачей и медсестер, современное оборудование и дорогостоящие лекарства. К счастью, зачастую затраченные усилия окупаются: состояние больного удается стабилизировать, к нему возвращаются сознание, способность самостоятельно дышать и обходится без постоянного введения лекарств. Больного переводят из реанимациионного отделения в обычное, а через некоторое время — выписывают домой. Долгое время врачи считали, что на этом их работа заканчивается: больного удалось вернуть к жизни — казалось бы, можно праздновать победу.
Однако в последние десятилетия исследователи задались вопросом: что происходит с больными, пережившими критическое состояние, после выписки из стационара? Оказалось, что очень немногим из них удается вернуться к полноценной жизни. Данные многочисленных работ свидетельствуют о том, что большинство людей, перенесших критическое состояние, в дальнейшем испытывают значительные трудности на работе и в повседневной деятельности. Причина их социальной дезадаптации связана в первую очередь с психическими нарушениями.
Для пациентов, перенесших критическое состояние, характерны как снижение когнитивных способностей (трудности в усвоении нового материала, нарушения памяти, затруднения при принятии решений и пр.), так и глубокие эмоциональные расстройства, вплоть до тяжелой депрессии. Больные оказываются не способными наслаждаться с таким трудом спасенной жизнью. Психические нарушения, возникающие вследствии перенесенного критическое состояния, описываются в рамках посттравматического стресс-синдрома.
По данным компьютерной томографии (работы группы исследователей под руководством R.O. Hopkins) у больных, перенесших критическое состояние, отмечаются признаки атрофии головного мозга — уменьшение его в объёме, сопровождающееся потерей функций. Головной мозг молодого человека, перенесшего критическое состояние, может выглядеть как мозг больного, страдающего тяжелой деменцией.
Причины психических расстройств, возникающих после критических состояний, в настоящее время исследуются. Предполагется, что имеют значение как физические, так и психические факторы. К первым относятся недостаточное поступление кислорода к головному мозгу вследствии тяжелых нарушений дыхания и кровоснабжения, эпизоды гипогликемии — снижения концентрации глюкозы в крови (мозг способен питаться исключительно глюкозой и потому «голодает» при её недостатке), а также сложные биохимические изменения, которые возникают во время сепсиса. Среди психических факторов следует отметить боль, эмоциональную изоляцию, невозможность разговаривать из-за наличия дыхательных трубок, искуственную вентиляцию легких, к которой не все больные легко адаптируются, постоянно включенный свет (больные теряют ощущение дня и ночи и счет времени), шум — каждые несколько минут раздаются сигналы тревоги оборудования, нарушения сна.
Огромную роль в профилактике психических последствий критического состояния играют родственники больных. При посещении больного следует активно с ним общаться, не только с помощью разговора, но и языком жестов: можно пожать ему руку, погладить и т.д. Даже люди с угнетением сознания могут воспринимать сигналы окружающей среды: если больной не отвечает, это не значит, что с ним не надо общаться. Чтобы поддержать больного, нужно демонстрировать не горе и жалость, а любовь, радость от встречи и веру в выздоровление. Стоит принести больному предметы, значимые для него: фотографии близких людей, рисунки детей, для верующих людей — религиозные символы. Чтобы больной не скучал, когда от него уходят посетители, можно оставить ему аудиоплеер или книгу. Хороши газеты с новостями: они не только развлекают больных, но и позволяют им не чувствовать себя оторванными от всего остального мира. В большинстве ОРИТ персонал не будет возражать, если родственник принесет небольшое количество вещей, однако об этом следует заранее спросить.
Специфического лечения для последствий критических состояний нет, поэтому врачи руководствуются теми принципами, которые были наработаны в ходе коррекции других психоневрологических нарушений. С целью улучшения когнитивных функций могут применяться лекарства из группы ноотропов, а также занятия с нейропсихологом. Для коррекции эмоционального состояния применяют антидепрессанты, анксиолитики (препараты, снимающие страх) и другие лекарства в завимости от того, какого рода нарушения превалируют, а также проводят психотерапию (специалисты найдут информацию по психофармакотерапии у больных, вышедших из комы, в книге О.С. Зайцева и С.В. Царенко «Нейрореаниматология. Выход из комы»). Важное значение имеет социальная адаптация больного: если он не может вернуться к прежним работе и увлечениям, нужно найти для него альтернативу.
Для того, чтобы больные, перенесшие критическое состояние, могли вернуться к полноценной жизни, необходима длительная и терпеливая работа целой команды специалистов. За рубежом в настоящее время создают целые центры, специализирующиеся на реабилитации после критического состояния. В России таких центров нет, и забота о больном, перенесшем критическое состояние, ложится на плечи его родственников.
* В некоторые ОРИТ родственников не допускают, мотивируя отказ опасностью занесения инфекции. Однако практика наших коллег из США и Европы показывает, что люди, пришедшие «с улицы», не опасны в инфекционном плане: они могут принести только так называемые внебольничные штаммы бактерий, не представляющие реальной угрозы. Самые опасные бактерии, внутрибольничные, в ходе естественного отбора выработавшие устойчивость к большинству известных антибиотиков, попадают к больным не «с улицы», а с рук медицинского персонала.
Роль ультразвука в оценке волемического статуса пациентов в критических состояниях
1 Филиал № 8 (пгт Селятино) «1586 ВКГ» Минобороны России, Селятино
2 ФГБНУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» ФНКЦ РР, Москва
Для корреспонденции: Кузовлев Артем Николаевич — д-р мед. наук, заведующий лабораторией клинической патофизиологии критических состояний ФГБНУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» ФНКЦ РР, Москва; e-mail: artem_kuzovlev@mail.ru
Для цитирования: Старостин Д.О., Кузовлев А.Н. Роль ультразвука в оценке волемического статуса пациентов в критических состояниях. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;4:42–50.
В настоящее время доступны различные методы оценки волемического статуса и чувствительности к инфузионной нагрузке у пациентов в критических состояниях. Значительным преимуществом ультразвуковых методов является их неинвазивность, простота в использовании и быстрый период обучения навыку, что делает их одними из наиболее перспективных в клинике. В данном обзоре литературы изложены основные принципы диагностики и оценки волемического статуса пациентов в критических состояниях. Освещена информативность центрального венозного давления, гемодинамических тестов (тест с быстрой инфузионной нагрузкой, тест с пассивным подъемом ног), а также инструментальных методов оценки волемического статуса, в частности ультразвуковых (оценка дыхательной модуляции нижней полой вены, коллабирование внутренней яремной вены, трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография).
Ключевые слова: волемический статус, гиповолемия, ультразвук, тест с пассивным подъемом ног, сердечный выброс
Блок критических состояний что это
В настоящее время происходит реформирование отечественного здравоохранения. Основой повышения качества и оптимизации стоимости оказания медицинских услуг становится стандартизация лечебно-диагностического процесса. В настоящее время уже разработаны и повсеместно применяются федеральные стандарты лечения и диагностики по многим заболеваниям. В основу действующих стандартов положен нозологический принцип диагностики, что в условиях критического состояния может оказаться недостаточным для принятия срочных мер по коррекции жизнеугрожающих расстройств гомеокинеза. Дефицит времени для принятия решения в реаниматологии и необходимость иметь дело с пациентом, у которого нозологический диагноз может длительное время оставаться неизвестным, заставляет искать иные способы оптимизации лечебно-диагностического процесса в отделениях реанимации. Перспективным направлением создания единых лечебно-тактических и организационно-методических стандартов для практики отделений анестезиологии и реанимации может быть синдромный подход к диагностике критических состояний [1, 2, 3].
Целью настоящего исследования было создание диагностического алгоритма у больных в критическом состоянии, учитывающего особенности диагностического процесса в отделениях реанимации.
Материалы и методы исследования
Проанализировано 1557 историй болезни пациентов, умерших в ОРИТ в течение четырех лет (2004-2007 гг.), что составило группу сравнения. Исследовалось влияние на качество диагностического процесса ряда факторов. На основе полученных данных был разработан и апробирован алгоритм диагностики у больных в критических состояниях, для чего исследовалась структура диагностических ошибок в группе пациентов, у которых в диагностическом процессе был использован предложенный алгоритм, изучалось изменение качества диагностики, уровня летальности и сроков пребывания. Критерием включения в группу наблюдения было наличие диагностических стандартов и алгоритма диагностики у больных в критическом состоянии. Методики исследования: тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE II, средний койко-день, досуточная летальность, степень угнетения сознания по Шкале ком Глазго, количество лабораторно-инструментальных исследований, наличие сопутствующей патологии. Статистическая обработка данных включала в себя методы параметрической (среднее значение, стандартное отклонение, критерий Стьюдента) и непараметрической (медиана, 25-й и 75-й процентили, критерии Манна-Уитни и Вилкоксона) статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Таблица 1. Факторы, влияющие на диагностику у больных в критическом состоянии
Центральная гемодинамика и микроциркуляция при критических состояниях
Полный текст:
Аннотация
Об авторах
Список литературы
1. Мороз В. В., Бобринская И. Г., Васильев В. Ю., Спиридонова Е. А., Тишков Е. А., Суряхин В. С.
2. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И. (ред.).Перитонит: Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006: 208.
3. Trzeciak S, Rivers E. P.Clinical manifestations of disordered microcircu-latory perfusion in severe sepsis.Crit. Care.2005; 9 (Suppl 4): S20—S26.
4. Кан С. Л., Косовских А. А., Чурляев А. Ю., Золоева О. С., Екимовских А. В., Воеводин С. В, Шлейхер Н. В.Система микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных абдоминальным сепсисом.Общаяреаниматология.2011; 7 (4): 20—23.
5. Ince C.Microcirculation in distress: a new resuscitation end point?Crit. Care Med.2004; 32 (9): 1963—1964.
6. Герасимов Л. В, Саморуков В. Ю., Мороз В. В., Иванова Г. П.Применение эритропоэтина у больных с травмой и кровопотерей.Общая реаниматология.2012; 8 (5): 11—18.
7. Кричевский Л. А., Рыбаков В. Ю., Гусева О. Г., Лямин А. Ю., Харламова И. Е., Магилевец А. И.Ранняя диагностика критических перфузи-онных расстройств кровообращения.Общаяреаниматология.2012; 8 (3): 25—30.
8. Bateman R. M., Walley K. R.Microvascular resuscitation as a therapeutic goal in severe sepsis.Crit. Care.2005; 9 (Suppl 4): S27—S32.
9. Багненко С. Ф., Шах Б. Н., Лапшин В. Н., Цветкова Н. А., Страхов И. В.Использование допплерофлуометрии для оценки микроциркуляции у пострадавших с тяжелой механической травмой.Анестезиология и реаниматология.2003; 6: 15—17.
10. Кузьков В. В., Киров М. Ю.Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск; 2008.
11. Чурляев Ю. А., Вереин М. Ю., Данцигер Д. Г., Кан С. Л., Мартынен-ков В. Я., Григорьев Е. В.Нарушения микроциркуляции, внутричерепного и церебрального перфузионного давлений при тяжелой черепно-мозговой травме.Общая реаниматология.2008; 4 (5): 5—9.
12. Токмакова Т. О., Пермякова С. Ю., Киселева А. В., Шукевич Д. Л., Григорьев Е. В.Мониторинг микроциркуляции в критических состояниях: возможности и ограничения.Общаяреаниматология.2012; 8 (2): 74—78.
13. Elbers P. W., Ince C.Mechanisms of critical illness — classifying micro-circulatory flow abnormalities in distributive shock.Crit. Care.2006; 10 (4): 221.
14. Чуян Е. Н., Ананченко М. Н.Индивидуально-типологический подход к исследованию процессов микроциркуляции крови.Ученые записки Таврического национального университета им. В. И. Вернадского. Серия «Биология, Химия».2009; 22 (3): 159—173.
15. Крупаткин А. И., Сидоров В. В.Лазерная допплеровская флоумет-рия микроциркуляции крови. М.: Медицина; 2005.
16. Fang X., Tang W., Sun S., Huang L., Chang Y. T., Castillo C., Weil M. H.Comparison of buccal microcirculation between septic and hemorrhag-ic shock.Crit. Care Med.2006; 34 (Suppl 12): S447—S453.
17. Klijn E., den Uil C. A., Bakker J., Ince C.The heterogeneity of the micro-circulation in critical illness. In: The microcirculation in severe heart failure and cardiogenic shock. Doctoral Thesis. 2009.