Санация брюшной полости чем проводят
Санация брюшной полости чем проводят
Перед ушиванием разрыва внутрибрюшной части пузыря необходимо тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнутри для исключения повреждения других его участков. Разрывы внебрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в его полость вводят палец, который скользит по задней стенке и с помощью которого определяют локализацию и размеры дефекта.
При ушивании разрывов мочевого пузыря используют двухрядный шов, причем внутренний ряд швов накладывают, не за хватывая слизистую оболочку во избежание кристализации мочевых камней на участках шовного материала расположенного в просвете пузыря.
Санация и дренирование брюшной полости
Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо быстро и атравматично удалить из брюшной полости все сгустки и остатки крови, кишечного содержимого и мочи. Для этого последовательно осматривают правое и левое поддифрагмальные пространства, оба латеральных канала, полость малого таза и в заключение — оба брыжеечных синуса (по обе стороны от корня брыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки — тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость теплый изотонический раствор натрия хлорида или раствор антисептика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37—38 °С.
Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаротомной раны, второй — наливает в брюшную полость одномоментно 1,5—2 л раствора, а хирург в течение 1—2 мин «полощет» петли кишечника и большой сальник в этом растворе. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.
Применение для осушивания брюшной полости только марлевых тупферов и салфеток является грубой ошибкой, так как при этом наносят травму брюшине, что приводит к развитию спаечного процесса, повреждениям и инфицированию брюшины.
При дренировании брюшной полости следует учитывать особенности распространения инфицированной жидкости и ее возможное скопление, руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй вводят в соответствующий латеральный канал или в малый таз.
При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева.
Дренажи брюшной полости необходимо выводить только через отдельные проколы брюшной стенки. Делают это следующим образом. Исходя из предполагаемого положения дренажа (следить, чтобы дренаж резко не перегибался при прохождении через брюшную стенку), хирург остроконечным скальпелем прокалывает кожу, а затем, сменив скальпель на кровоостанавливающий зажим, прокалывает зажимом всю толщу брюшной стенки снаружи внутрь и косо по направлению дренажа Одновременно другой рукой, введенной в брюшную полость к месту прокола, хирург защищает петли кишечника от повреждения зажимом. Срезанный косо наружный конец дренажа захватывают зажимом со стороны брюшной полости и извлекают на нужном протяжении, контролируя рукой, находящейся в брюшной полости, положение дренажа и его боковых отверстий. Каждая дренажная трубка должна быть надежно фиксирована прочной лигатурой к передней брюшной стенке, так как случайное и преждевременное выпадение дренажа может вызвать серьезные проблемы в дальнейшем лечении пострадавшего.
Дренаж, выведенный из брюшной полости, нельзя оставлять открытым, если его длина не позволяет сразу опустить наружный конец трубки ниже уровня тела. Если дренажная трубка короткая, то при каждом дыхательном движении столб жидкости, находящийся в просвете дренажа, движется из брюшной полости и в брюшную полость, создавая все условия для ее инфицирования. Поэтому просвет коротких дренажей временно перекрывают зажимами или лигатурами; такие дренажи как можно скорее удлиняют.
Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 30—40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.
Санация брюшной полости чем проводят
Открытие новых методов диагностики и лечения, совершенствование хирургической техники, достижения в малоинвазивной хирургии, расширение возможностей антибактериальной терапии существенно не снизили уровень летальности при распространенном перитоните. Немаловажную роль при этом играют неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или позднее поступление больных в стационар [2, 13, 14]. Ряд авторов отмечают также возросший объем хирургической помощи, увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с большим количеством факторов риска [10].
Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной. Постулатами являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде.
Санация брюшной полости является важнейшим этапом оперативного вмешательства и должна осуществляться с особой тщательностью, поскольку неполноценная интраоперационная санация не может быть восполнена ни антибактериальной, ни интенсивной терапией в послеоперационном периоде [9]. Агрессивность и высокая травматичность метода программируемых ревизий брюшной полости вынуждают хирургов искать альтернативные варианты. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в лечение распространенных форм перитонита [5]. Важное место заняли программированные лапароскопические санации после первичных операций при распространенном перитоните. Их использование позволяет совершить ряд хирургических манипуляций [6]:
1. Санировать брюшную полость, корригировать расположение дренажей, контролировать состояние кишечных швов и анастомозов, возможность наложения швов в случае обнаружения дефекта полого органа.
2. Произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов.
3. Остановить кровотечение с использованием гемостатических полимерных материалов либо осуществить клипирование, коагуляцию, прошивание сосудов.
4. Рассечь сформированные и формирующиеся спайки между органами брюшной полости.
5. Обработать брюшину и органы брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика или произвести лазерное облучение брюшной полости.
Различают два вида лапароскопической санации – механическое воздействие промываемым раствором с использованием различных устройств (в том числе гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и применение физических факторов воздействия (обработка ультразвуком, облучение лазером) [7].
Показания к программированным санациям определяются во время лапаротомии [6, 7, 8]. К ним относят:
1. Давность заболевания свыше 24 часов;
2. В случаях при источнике перитонита в лице ободочной кишки;
3. Выраженные воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающиеся массивными, плотными наложениями фибрина;
4. Экссудат с каловым содержимым;
5. Ретенция жидкости после перитонеального лаважа, желчеистечение, а также случаи, требующие визуального динамического контроля.
Недостатками лапароскопической санации являются [6, 7, 8]:
1. Невозможность адекватной санации брюшной полости при массивной бактериальной контаминации, обильных фибринозных наложениях;
2. Плохой обзор при наличии паралитической непроходимости;
3. Отсутствие возможности произвести интубацию тонкой кишки.
В лечении гнойно-септических заболеваний брюшной полости широкое применение нашли физические факторы воздействия на микрофлору. Их преимущество заключается в том, что они не приводят к антибиотикорезистентности.
Начатые в 80-е годы ХХ века исследования по применению низкочастотного ультразвука показывают, что ультразвуковая кавитация оказывает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие.
В МВТУ им. Н.Э. Баумана разработана ультразвуковая аппаратура, с помощью которой достигается хороший бактерицидный эффект при лечении гнойных ран и полостей [8]. Бактерицидный эффект был проверен на стандартных штаммах микроорганизмов, высеянных из гнойных ран. Было доказано механическое, термическое и химическое воздействие ультразвука на микроорганизмы, приводящее к инактивации ферментов, нарушению клеточных мембран и распаду белковых субстанций. Разработаны различные типы волноводов, лучшими из которых оказались титановые конические, которые дают возможность получать на частоте 26,5 кГц значительные амплитуды смещения излучающей поверхности (до 100–120 мм). Они положительно зарекомендовали себя в клинических условиях при ультразвуковой обработке инфицированных ран и полостей с помощью растворов различных антисептиков. При данной частоте ультразвука и амплитуде колебаний 50–60 мкм в максимальной степени проявляются свойства активно перемешивать жидкость, создавать ультразвуковую кавитацию, акустические течения, звукокаппилярный и другие эффекты.
В различных работах описываются комбинированное применение ультразвука с антисептиками. При 10-минутном воздействии только перекиси водорода на культуру золотистого стафилококка число микробных тел уменьшается на 5–6 %, а при совместном воздействии с ультразвуком – на 80 %.
Ультразвуковая кавитация гнойных очагов в жидкой среде является эффективным методом физической антисептики, подавляющим рост раневой грамположительной и грамотрицательной микрофлоры и способствующим быстрому очищению ран от гнойно-некротического субстрата, что в целом расширяет показания к наложению вторичных швов.
Клинические, цитологические и цитохимические наблюдения показывают, что применение первичной хирургической обработки в сочетании с ультразвуком является эффективным средством предупреждения нагноения инфицированных ран, способствует их первичному заживлению, а также хорошему приживлению кожных лоскутов при первичной кожной пластике больных с обширными рвано-ушибленными и скальпированными ранами.
Суммация антибактериального эффекта от кавитации в присутствии антибиотика значительно выше, чем действия кавитации или антибиотика отдельно взятых. При микроскопии в увеличении 23000 раз, после озвучивания у большинства клеток утрачивается контурность клеточной мембраны, заметен ее разрыв, увеличивается осмофильность, цитоплазма отслаивается от клеточной мембраны, становится негомогенной и выливается за пределы клетки, нуклеоид утрачивает свои контуры. Аналогичные изменения обнаружены у озвученных клеток золотистого стафилококка. В результате кавитации на различных режимах ультразвукового облучения число оставшихся в живых микроорганизмов по сравнению с контролем уменьшается в 2–6 раз. Отмечена также выраженная морфологическая изменчивость оставшихся в живых микроорганизмов: от мелких до раздутых шаровидных форм. Авторы предполагают, что в результате ультразвука в среде погибших микроорганизмов возникают условия, способствующие гибели ослабленных микробов. Установлено, что под действием низкочастотного ультразвука в клетках пиогенных бактерий возникают разрывы клеточной мембраны с выходом цитоплазмы в окружающую среду.
В литературе имеются сообщения о высокой эффективности лечения осложненных ран антибиотиками в сочетании с ультразвуком. Однако о механизме сочетанного действия ультразвука с антибактериальными препаратами нет единого мнения. Некоторые исследователи не могли установить стерилизующий эффект антибактериальных препаратов в сочетании с ультразвуком. Число микробных клеток в течение 5-минутного воздействия ультразвуком и антибиотиками уменьшилось только наполовину от исходного. Другие отмечают, что не все микроорганизмы поддаются воздействию. Тем не менее их количество после 5-минутного действия антибиотика и ультразвука уменьшается на 5–6 порядков (синегнойная палочка с 3∙1011 до 5∙106, стрептококк в 300 раз). Ультразвук способствует большему контакту химиотерапевтического препарата с микробной клеткой. Обработка антибактериальных препаратов ультразвуком усиливает их антибактериальное действие в 1,7–10,8 раз. Эффект усиления сочетанного действия антибиотика и ультразвука не суммарный, а потенцирующий – превышающий его в несколько раз [7, 12].
Цель исследования – изучение эффективности программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука при распространенных формах перитонита.
Материалы и методы исследования
В исследовании использовали отечественный, серийно выпускающийся аппарат ультразвуковой низкочастотный УРСК 7Н-18, который состоит из генератора, акустического преобразователя и волновода-излучателя. Совместно с фирмой «Метромед» (г. Омск), был модифицирован волновод-излучатель, что позволило использовать его лапароскопически (приоритет по заявке № 2010136807 «Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости»).
Во время лапаротомии, после удаления источника перитонита и санации брюшной полости устанавливали на передней брюшной стенке разработанные нами «модифицированные лапаропорты» (приоритет по заявке № 2011112632), которые отличались нанесенными спиральными выступами и удлиненной формой, что позволяло надежно фиксировать их в передней брюшной стенке и использовать даже у тучных больных. Для борьбы с энтеральной недостаточностью как одним из основных источников эндотоксикоза производили интубирование кишечника предложенным «кишечным зондом» (патент на полезную модель № 2011104466/14), использование которого значительно облегчало проведение зонда и уменьшало время данной манипуляции. Дренирование брюшной полости осуществляли «спиралевидным дренажем» (патент на полезную модель № 63686).
Заполняли брюшную полость физиологическим раствором (чтобы исключить действие антисептика на микрофлору) через лапаропорт либо дренажные трубки, затем проводили «озвучивание» брюшины и органов брюшной (каждую анатомическую область, начиная с области источника перитонита) полости волноводом-излучателем с защитной насадкой в течение 4–5 минут.
Затем исследовали промывную жидкость из брюшной полости до и после «озвучивания», оценивая количественный и качественный состав микрофлоры.
Лапароскопические санации выполнены у 37 больных с распространенным перитонитом различной этиологии (основная группа). Женщин было 22 (59 %), мужчин 15 (41 %), средний возраст составил 50,4 лет. Причинами перитонита оказались острые заболевания органов брюшной полости и ранения (табл. 1).
Полученные цифровые экспериментальные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Применен текстовый процессор Microsoft Word XP.
Результаты исследования и их обсуждение
При микробиологическом исследовании промывной жидкости из брюшной полости до озвучивания преимущественно монофлора высевалась у 29 (78,5 %) больных, микробные ассоциации – у 8 (21,5 %) пациентов.
Кишечная палочка высевалась в 14 (38 %) наблюдениях, стафилококки – в 6 (16 %), энтеробактерии – в 8 (21,5 %), псевдомонады – в 4 (11 %), протей в – 4 (11 %), анаэробы – в 1 (2,5 %) случае.
Группу сравнения составили 174 пациента, которые объединены в группы, сопоставимые по Мангеймскому перитонеальному индексу (табл. 2).
Патология брюшной полости, приведшая к острому перитониту
Санация брюшной полости чем проводят
Целью явилось изучить проблемы современных методов санации брюшной полости при распространенном перитоните по данным отечественных научных и научно-практических журналов.
Материалы и методы
Проведен сбор, изучение и анализ доступных источников информации. Большинство работ было найдено в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU по ключевым словам «распространенный перитонит», «санация брюшной полости» и их сочетание по тематике «Медицина и здравоохранение».
Результаты и обсуждение
Основным звеном комплекса лечебных мероприятий при перитоните является хирургическое вмешательство. Его объём определяется с учётом характера и распространённости перитонита и предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника и другие средства для ликвидации синдрома эндогенной интоксикации; завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного [3, 12, 18].
Кроме первичного очага инфекции в брюшной полости, источниками интоксикации при распространенном перитоните являются инфицированная брюшина и воспалительный перитонеальный экссудат. Процессы резорбции бактерий из брюшной полости уже с первых минут заболевания приводят к развитию выраженной системной бактериемии. Следовательно, даже полная ликвидация основного очага инфекции при перитоните не является достаточной мерой профилактики эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Поэтому одним из важнейших компонентов комплексного лечения заболевания является санация брюшной полости [16, 17].
От качества выполнения санации брюшной полости во многом зависят динамика воспалительного процесса, а также необходимость проведения повторных санационных вмешательств. Основным методом её санации по-прежнему остаётся лаваж. При проведении перитонеального лаважа лечебное значение имеет не только эффект механической очистки брюшины, но и мощное антитоксическое воздействие благодаря удалению с промывными водами большого количества бактерий и токсинов белковой и небелковой природы [7, 11].
В масштабах десятилетий предлагалось множество способов лаважа. Однако в настоящее время большинство хирургов используют для активного промывания полости брюшины тёплые (36-38 ºС) изотонические кристаллоидные растворы. Установлено, что эффективность санационных мероприятий находится в прямой зависимости от количества промывной жидкости. Для проведения полноценной санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом необходимо не менее 16-18 литров раствора, что позволяет добиться достоверного снижения бактериальной загрязнённости и токсичности «отработанного» раствора. Интраоперационное промывание полости брюшины большим объёмом жидкости не изменяет достигнутых результатов, а потому нецелесообразно [4, 10].
При этом экспериментально установлено, что санация брюшной полости при остром распространённом перитоните в гипер- и гипотермическом режимах позволяет повысить антимикробный потенциал используемых рабочих растворов и в то же время существенно снижать степень выраженности постсанационной интоксикции. Использование для санации брюшной полости при распространенном перитоните 16-18 литров антисептического раствора, предварительно охлаждённого до температуры +4-6 °С, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,3 раза и снизить летальность с 22,7 % до 16,2 %, что было связано со снижением интенсивности обменных процессов, подавлением резорбтивной функции брюшины, сосудосуживающим эффектом и стимуляцией моторики кишечника. В то же время использование для санации брюшной полости при экспериментальном перитоните растворов на 3 °С выше нормальной температуры тела усугубляло интраабдоминальную гипертензию и сокращало послеоперационную выживаемость животных [1, 15, 19].
Актуальной на сегодняшний день остаётся проблема создания новых форм антисептиков, которые обладают более длительным действием и устойчивостью во внешней среде, не оказывают повреждающего действия на мезотелиальный покров брюшины и не проявляют токсического эффекта. Такими свойствами обладают иммобилизированные формы гипохлорида натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы, которые в условиях экспериментального перитонита снижают уровень эндотоксикоза в 1,6 раза, выраженность спаечного процесса в 2,4 раза, летальность в 1,9 раза. Подобные результаты получены и при применении иммобилизированных форм гипохлорида натрия в клинической практике [9, 14].
С целью интраоперационной санации брюшной полости предлагается также использовать различные физические факторы. В эксперименте и клинике доказана высокая эффективность перитонеального лаважа с ультразвуковой санацией брюшной полости. В эксперименте доказана эффективность и безопасность высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором натрия хлорида [2]. Доказана эффективность санации брюшины с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин», происходило уменьшение интенсивности воспалительного процесса в тканях брюшины, усиление микроциркуляции, активация пролиферации тучных клеток и восстановление целостности тканей.
В то же время имеется сообщение об эффективности перитонеального диализа в сочетании с VAC-системой и дополнительными дренажами у больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом. Проведение перитонеального диализа в течение 3-4 суток у больных с острым некрозом поджелудочной железы в фазе острой ферментативной токсемии способствует нормализации и стабилизации гемодинамики у больных с панкреатогенным шоком, позволяет снизить длительность лечения в стационаре у выживших больных и общую летальность.
Особенная роль в хирургии на сегодняшний день принадлежит озонотерапии. Выраженный бактерицидный эффект озона имеет раннюю историю применения, и это качество озона наиболее изучено. Дезинфекционное действие озона основано на нарушении целостности оболочки бактериальной клетки в силу окисления фосфолипидов и липопротеидов биомембраны. Так как строение оболочек микробов различно, то чувствительность грамположительных микроорганизмов к озону более выражена. Имеются сообщения о внутриклеточных реакциях озона, основанных на превращении замкнутого плазмида ДНК в открытую ДНК. Это приводит к снижению размножения бактерий. Применение озона с бактерицидной целью более эффективно во влажной среде, так как при разложении озона в воде образуется высокореактогенный гидроксильный радикал.
Стоит отметить, что губительное в терапевтической концентрации действие
озона на микробов не распространяется на клетки макроорганизма, так как
они обладают системой антиоксидантной защиты, позволяющей в значительной мере корригировать изменения клеточной оболочки. Против воздействия
озона у микробов не существует защиты, речь идёт только о подборе дозы и
экспозиции озона для получения терапевтического эффекта. Отсутствие механизмов резистентности микроорганизмов к озону и его производным дает
возможность широкого практического применения озонированных растворов [8].
К настоящему времени накоплен определенный опыт санации брюшной
полости при распространенном перитоните с использованием озона. Имеются работы, посвященные влиянию озона на брюшину. Отмечено, что безопасным временем воздействия на брюшину в эксперименте озонированного физиологического раствора в концентрации 5 мг/л является 15 минут. Морфологические исследования биоптата брюшины показали сохранение непрерывности мезотелиального слоя брюшины, разрыхление её соединительнотканной основы, расширение артериол и венул с полнокровием последних. Увеличение экспозиции до 20 минут приводит к очаговому слущиванию мезотелия, резко выраженной лейкоцитарной инфильтрации, появлению признаков нарушения крово-
обращения, то есть развитию неспецифического воспалительного процесса [5].
И.С. Малков и соавт. для санации брюшной полости при перитоните использовали озонированный 0,9 % раствор натрия хлорида с концентрацией остаточного озона 4-6 мг/л. Помимо бактерицидного и дезинтоксикационного действия, были отмечены более ранние снижение концентрации в крови продуктов перекисного окисления липидов и протеолиза и нормализация кислотно-щелочного состояния [13]. Таким образом, суммируя доказанные свойства озонотерапии, можно предположить её эффективность на всех этапах проявления эндогенной интоксикации.
Выводы. Таким образом, проблема лечения заболеваний и повреждений органов брюшной полости, осложнённых распространенным перитонитом, ещё далека от разрешения. Предметом дискуссии остаётся вопрос о выборе адекватной хирургической тактики, когда необходимо учитывать не только этиологию, распространённость и характер микрофлоры в брюшной полости, но и степень эндогенной интоксикации и полиорганную недостаточность, прогноз заболевания. Наиболее эффективными являются комбинированные этапные методы динамической санации брюшной полости. Однако санационный эффект однократного интраоперационного лаважа непродолжителен, а применение способов динамической послеоперационной санации брюшной полости существенно ограничено.
Рецензенты:
Захарченко А.А., д.м.н., профессор кафедры «Общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;
Маркелова Н.М., д.м.н., доцент кафедры «Общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.