Себорейный кератоз что такое и как лечить
Кератоз кожи: виды, причины и методы лечения
Что такое кератоз?
Фолликулярный кератоз характеризуется формированием роговых пробок в устьях волосяных фолликул.
Себорейный кератоз представляет собой бляшковидные или узловатые образования с бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами телесного, коричневого или черного цвета у людей старше 50 лет.
Актинический кератоз появляется на открытых участках кожи, изначально выглядит как неровности, шероховатости кожи, которые со временем преобразуются в грубые, чешуйчатые пятна, варьирующиеся по цвету от нормального тона кожи до красновато-коричневого. Они часто носят ограниченный характер, размер варьируется.
По каким причинам возникают приобретенные кератозы?
Основной причиной почти всех кератозов называют хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей. В литературе все изменения, связанные с воздействием солнца, часто сгруппированы под термином dermatoheliosis. Так, повреждающее действие может затрагивать эпидермис (сенильный, актинический кератоз), дерму (солнечный эластоз) кровеносные сосуды (телеангиэктазии), сальные железы (порокератоз) и меланоциты (дисхромии).
Последствия солнечного повреждения кожи постепенно накапливаются, поскольку общее количество времени, проведенное под воздействием ультрафиолета, увеличивается из года в год. Это приводит к тому, что пик заболеваемости данной нозологией приходится на возраст 50 лет и старше.
Тем не менее, в настоящее время, актинический кератоз стал гораздо чаще встречаться у людей молодого возраста. Как правило, это люди первого и второго фототипа (со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, и голубыми, зелеными или серыми глазами). Высокая вероятность развития кератоза у молодых людей, пребывающих под воздействием солнечных лучей в течение длительного времени.
Заболеваемость у мужчин несколько выше, потому что они, как правило, практически не используют защиту от солнца. Клиническими исследованиями подсчитано, что около 60 процентов предрасположенных лиц к сорока годам имеют, по крайней мере, один элемент актинического кератоза. Некоторые эксперты полагают, что почти каждый в возрасте старше 80 лет страдает той или иной формой кератоза.
Кроме того, лица, чья иммунная защита ослаблена химиотерапией, обширным воздействием рентгеновских лучей или ряда промышленных химикатов, больные СПИДом, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, больные с нарушениями нервной и эндокринной систем и т.п. в меньшей степени способны бороться с последствиями излучения и, следовательно, более склонны к развитию кератозов.
Каковы симптомы этого заболевания? На каких участках они проявляются чаще всего?
Начало заболевания пациент, как правило, может пропустить и не обратить внимания на мелкие неровности, шероховатости, порой невидимые глазом, на коже щек, переносицы, ушей, предплечий, верхней части рук и предплечий, тыла кистей, задней части шеи, верхней части груди, даже на волосистой части головы. Тем более, что актинический кератоз может развиваться и на закрытых участках тела, которые не единожды подвергались солнечному воздействию.
Развившийся актинический кератоз представлен новообразованиями от 0,1 см до 2 см и более. Со временем пятна приобретают красный или коричневатый цвет и шелушатся, могут приподниматься над кожей в виде наростов. Таких пациентов чаще всего мы видим на приеме в клинике. Актинический кератоз развивается, как правило, очень медленно и обычно не вызывает никаких неудобств, кроме эстетических. Зуд или жжение в пораженной области обычно возникает в местах длительно существующего и выраженного ороговения. Чаще всего, элементы кератоза кожи развиваются медленно, но могут исчезать и появляться вновь при повторных воздействиях, повреждающих кожу. Они могут воспаляться, а в редких случаях, даже кровоточить.
Как часто встречается это кератоз кожи?
Себорейный (не вызванный инсоляцией, и не являющийся предраковым заболеванием) и актинический (солнечный, сенильный, предраковый) кератозы являются одними из самых часто встречающихся видов доброкачественных новообразований кожи. Но, преимущественно, как мы упоминали, у людей старшей возрастной группы. Чаще это множественные новообразования, чем единичные.
Возможно ли лечение кератоза кожи с помощью косметических средств, лечебной косметики? Как они действуют? Способствуют ли излечению от кератоза косметические процедуры? Если да, то какие именно?
Лечение кератоза с помощью средств лечебной косметики, как правило, может облегчить течение себорейного кератоза, уменьшить симптомы зуда, но не способно вылечить.
Обычно для смягчения и отшелушивания кератотических участков используют аппликации кератолитических средств, содержащих разный процент мочевины (12-30%), (уреатоп, кератозан, уреадерм, акерат), витамины А и Е, препараты на основе альфа-, гидрокси-, салициловой молочной кислот.
На сегодняшний день доступно несколько актуальных препаратов и составов для терапевтического лечения кератозов, это:
А есть ли на мировом рынке какие-нибудь новые разработки в этом направлении?
Ну, например, с 1998 года по настоящее время Австралийская биофармацевтическая компания Peplin изучает местное лечение актинического кератоза с помощью препарата Ingenol Mebutate, который является первым в новом классе составов и получен из сока молочая. Этот ингредиент имеет долгую историю традиционного использования для множества кожных заболеваний, включая актуальное лечение рака кожи и предзлокачественных повреждений кожи. Компания в ближайшее время собирается перейти в третью фазу испытания.
А каковы деструктивные (абляционные) методы?
Все новообразования на коже перед удалением обязательно требуют осмотра дерматолога из-за риска возникновения рака кожи. Лечение, выполненное своевременно, позволит избежать развития базально-клеточного (БКР) или плоскоклеточного рака кожи (ПКР).
Можно ли при кератозе пользоваться отшелушивающими средствами, скрабами, делать на пораженных участках кожи пилинг? Какие косметические процедуры противопоказаны/показаны при кератозе? Насколько опасно самолечение кератоза кожи?
Будьте осторожны! Ведь невозможно «на глаз» определить, из каких именно бляшек может развиться рак кожи. Только врач может назначить адекватное лечение именно в Вашем случае. Проводя бесконтрольное вмешательство в домашних условиях (пилинговать, скрабировать или самостоятельно удалять кератоз), можно спровоцировать воспаление, кровотечение или занести инфекцию.
Необходимо помнить, что, несмотря на то, что не все кератомы способны превратиться в рак, к сожалению, нет ни одного способа, чтобы заранее выявить из множества те единичные, которые могут являться предшественниками плоскоклеточного рака.
Последние молекулярные исследования показывают тесную связь между кератозами и развитием плоскоклеточного рака. Так, старческий или актинический кератоз может быть первым шагом, ведущим к развитию плоскоклеточного рака. Несмотря на то, что подавляющее большинство кератозов остаются доброкачественными, некоторые исследования показывают, что до десяти процентов может перейти в плоскоклеточный рак. Этот процент не звучит высоким и пугающим, но имеет большое влияние, когда дело доходит до плоскоклеточного рака. По данным исследований зарубежных авторов, около 40-60 процентов нелеченого кератоза кожи может трансформироваться в ПКР. От 2-х до 10 процентов плоскоклеточного рака распространяются на внутренние органы и представляют опасность для жизни.
Очень важно помнить, что чем больше элементов кератоза у вас есть, тем больше шансов, что один или более может превратиться в рак кожи.
Помните, что лечение кератоза кожи на ранней стадии помогает предотвратить такую возможность! А самым верным способом предотвращения развития кератоза является защита от солнца.
Еще сто лет назад, считалось вульгарным иметь темный цвет кожи. Кожные покровы закрывали от солнца с помощью зонтов, перчаток, носили головные уборы, чтобы не допустить попадания солнечных лучей на кожу. Единственные люди, которые подвергались воздействию солнца, были работники физического труда.
В конце 1940-х общество решило, что загорелая кожа – это синоним здоровой кожи. Здоровый, а, следовательно, загорелый вид считался социально желательным. К счастью, в настоящее время иметь темную кожу и слыть «жертвой загара» уже не модно. Тем не менее, полностью оградить себя от повреждающего воздействия ультрафиолета нам не под силу, но обезопасить вполне возможно. Вот некоторые привычки, которые действительно работают:
А когда необходимо обратиться к врачу?
Обратиться к врачу нужно:
Кератомы. Причины. Методы лечения
Удаление кератом – единственный вариант их лечения. Существует несколько видов борьбы с этими образованиями на коже, среди которых удаление лазером занимает одну из лидирующих позиций, поскольку является самым эффективным способом их лечения.Удаление кератом необходимо проводить как можно раньше, до того, как они начинают увеличиваться и перерождаться в ороговелые образования. При их лечении на ранних стадиях практически не остается следов на коже.
Что такое кератомы. Причины возникновения
Кожные образования темно-коричневого оттенка, которые сначала похожи на веснушки, а потом начинают разрастаться, шелушиться и роговеть, называются кератомами. Как правило, это доброкачественные изменения кожи, которые впервые проявляются чаще всего в возрасте от 40-45 лет.Образование кератомы начинается с возникновения на коже пятнышка коричневатого или серого цвета. При этом его поверхность может немного шелушиться. Со временем пятно растет, темнеет, покрывается корками, которые крошатся и отрываются, что может сопровождаться кровотечением и болью. Внешне эти образования походят на изюминки, вдавленные в кожу, размерами 1-2см или больше. Они могут образовываться единично и группами. Большие кератомы способны приобретать злокачественный характер, в связи с чем, их целесообразно удалять.Кератомы не относятся к врожденным дефектам кожи, чаще всего они возникают после длительного нахождения под прямыми солнечными лучами (загара), при этом происходит ороговение некоторых участков кожи на уровне клеток, из-за чего и появляются данные образования. Кроме того считается, что склонность к возникновению кератом передается по наследству.
Признаки и виды кератом
Выделяют несколько видов кератом, соответственно, каждой из них присущи те или иные симптомы.Себорейная кератома (себорейный кератоз)Пятно на коже желтого или коричневого цвета, которое со временем растет, темнеет и становится плотнее, на нем могут появляться трещины. Это опасная болезнь, которая к тому же проявляется в виде очень неэстетичных новообразований. Себорейная кератома очень чешется и зудит, может болеть; на поверхности шелушится. К тому же, в большинстве случаев, данный недуг – это не единственное образование на коже, а явление множественное. В злокачественную опухоль этот вид кератом почти не перерождается.
Роговая кератома (кожный рог)
Коническое или линейное образование, возникающее на коже. Обладает темным оттенком, может быть разных форм. Данный вид кератомы может провоцировать онкологические заболевание кожи.Сенильная кератома (старческий кератоз)Всегда имеет множественный характер. Образования светлого оттенка. Через некоторое время после возникновения, кератомы увеличиваются, покрываются бляшками и коркой. Эти дефекты кожи могут воспаляться. Чаще всего подобные образования появляются у людей старше 40 лет, отсюда и их название. Их место расположения – кожа шеи, тыльной стороны кистей, лица. Реже – на предплечьях, спине, голенях, животе, груди.
Солнечная кератома (акнитический кератоз)
Представляет собой предраковое образование, которое чаще всего появляется у мужчин. Она образуется на открытых, доступных солнцу участках кожи. Характерны множественные очаги, покрытые сверху сухими чешуйками. Большинство случаев акнитического кератоза отмечается у светлокожих людей. Образования медленно перерождаются в злокачественные опухоли.
Фолликулярная кератома (фолликулярный кератоз)
Это редкое доброкачественное образование, которое связано гистогенетически с фолликулом волоса, чаще всего наблюдается у мужчин. В большинстве случаев это множественные узелки до 1,5см в диаметре. Располагаются они на коже лица. Центр узелка покрывают сероватые чешуйки, середина его может быть с углублением.
Диагностика кератом
Диагностирование кератом происходит, прежде всего, при помощи визуального осмотра дерматологом. Врач проводит дерматоскопию: рассматривая поверхность данных образований под увеличительным стеклом, можно рассмотреть на их поверхности характерные тому или другому виду кератомы углубления или роговые образования. При подозрении злокачественного характера дефектов кожи, необходимо сделать УЗИ и биопсию.Если у пациента присутствуют старческие кератомы, их гистологическое исследование проводится уже после удаления. Необходимо дифференцировать кератомы от папиллом, меланом, базилом, бородавок и пр.
Лечение кератом
При возникновении кератомы у человека, необходимо как можно быстрее обратиться за консультацией к врачу-дерматологу, чтобы диагностировать и назначить лечение этого новообразования. Самый лучший вариант – когда удаление кератомы производится на ранних стадиях, до ее ороговения увеличения в размерах. Процедуры удаления происходят таким образом, что на коже под бывшими кератомами почти никогда не остается шрамов или других следов.Существует несколько видов лечения этого заболевания кожи:
Удаление кератом лазером
Лазерное удаление кератом – самый безопасный, современный и эффективный метод удаления новообразований на коже. Этот метод применяется все чаще, так как он практически не имеет противопоказаний. Удаление кератомы лазером – безболезненный и быстрый процесс. Принцип метода состоит в воздействии на кожу, пораженную кератомой, СО2-лазера, в результате чего новообразование попросту «выпаривается».Многие пациенты, узнав, что лазер воздействует на кератому высокой температурой, боятся болезненных ощущений, связанных с этим. Однако современные лазеры параллельно оборудованы мощной системой охлаждения, в силу чего человек не чувствует действия горячего луча. К тому же при удалении кератомы лазером, заживление послеоперационных ран происходит гораздо быстрее, чем, к примеру, при использовании методов обычной хирургии, к тому же, нет необходимости снимать послеоперационные швы.
Цены на удаление кератом лазером
Цена на удаление кератом в коммерческих медицинских центрах или косметических салонах может быть разной. Она зависит от таких факторов:
Соответственно, чем больше данных новообразований на коже пациента, тем дороже будет стоить процедура по их удалению.Прежде чем принимать решение удалять кератомы, необходимо посоветоваться со специалистами – как минимум – с дерматологом. В случае если обычный дерматолог сомневается в том, какой именно вид образования присутствует у пациента, лучше обратиться к дерматологу-онкологу, который сможет определить злокачественная опухоль или нет. Удалять кератомы лучше как только они появились. Не стоит затягивать с этим, так как со временем новообразование может превратиться в онкологическое заболевание.
Кератома: симптомы, лечение, профилактика
Недавно в инстаграме и ВК опубликовал интересные назначения от коллеги по поводу диагноза себорейный кератоз. Тема вызвала живой интерес, и в результате я решил написать статью об этом явлении. В ней мы подробно разберем причины появления себорейного кератоза (и, конечно же, мифы), его разновидности, возможные сложности для здоровья, методы лечения и профилактики.
Для облегчения понимания: себорейный кератоз и кератома в дальнейшем будут использоваться как синонимы.
Что такое себорейный кератоз
Одна из наиболее частых доброкачественных опухолей кожи человека. Она развивается обычно в пожилом возрасте вследствие разрастания эпидермиса с выраженным ороговением. [1]
Эпидермис – верхний слой кожи, который постоянно отшелушивается и полностью меняется примерно в течение двух недель. Его толщина составляет от 0,07 до 1,4 мм. Таким образом, становится понятно, что кератома – очень поверхностное образование. Несмотря на то, что очаги себорейного кератоза могут быть очень большими по площади, в глубину кожи они не проникают.
У кого чаще появляются кератомы
Отмечено, что наиболее часто эти образования появляются у людей старше 30 лет [2]. Не очень понимаю, почему во многих статьях (чаще без автора) утверждение о «себорейном кератозе строго после 30 лет» возведено в абсолют.
Из своей практики отмечу, что неоднократно видел эти образования и у людей более младшего, а иногда и детского возраста. По данным вот этого австралийского исследования [3], 12 % пациентов в возрасте от 15 до 25 лет имели в среднем 6 кератом на коже.
Где наиболее часто образуются кератомы
В порядке частоты убывания: туловище, шея, голова. Себорейный кератоз на коже конечностей встречается достаточно редко, но говорить о том, что его там не бывает, на мой взгляд, не стоит.
Факторы риска себорейного кератоза
Как выглядит кератома (себорейный кератоз)
Внешний вид кератомы во многом зависит от давности ее существования.
В начальной стадии это образование очень слабо выступает над уровнем кожи, незначительно отличается от нее по плотности и имеет цвет, очень близкий к телесному. Форма очагов круглая или овальная.
Затем, по мере увеличения количества клеток эпидермиса в образовании, кератома увеличивается в толщину и в высоту. Эти образования видны невооруженным глазом – милиаподобные кисты и комедоноподобные отверстия.
Одним из частых симптомов для кератомы, видимых невооруженным глазом, является поверхность, которая чем-то напоминает землю, потрескавшуюся после дождя. Такой рисунок образуют наслоения, состоящие из ороговевших клеток эпидермиса.
Кроме клинической формы – на широком основании – существует форма себорейного кератоза на ножке.
Вирус папилломы человека к этой форме кератом имеет очень отдаленное отношение. По моему опыту, только в единичных случаях при гистологическом исследовании таких образований были указания на признаки вирусного поражения.
Синдром Лезера-Трела
Об этом синдроме можно говорить, когда у человека внезапно появляется много кератом, особенно на туловище. В 35 % случаев это состояние ассоциировано с черным акантозом. Около 50 % пациентов отмечают выраженный зуд в области кератом. [4]
Синдром Лезера-Трела может свидетельствовать о наличии злокачественных опухолей внутренних органов, по некоторым сообщениям – поздних стадий. Наиболее часто речь идет об аденокарциномах желудка, ободочной кишки, раке молочной железы, лимфомах или лейкозе. Средняя продолжительность жизни пациентов с указанным синдромом – 11 месяцев. [4]
Это означает, что если множественные кератомы появлялись постепенно и присутствуют на туловище уже много лет – скорее всего, об этом синдроме речь не идет.
Некоторые исследователи подвергают сомнению существование синдрома. Это связано с тем, что указанные злокачественные опухоли чаще встречаются у пациентов старшего возраста, так же как и сам себорейный кератоз.
Лечение кератом
Подошли к самому интересному 🙂
Удаление
Принято считать, что лечить себорейный кератоз необязательно, т. к. природа этого заболевания доброкачественная. Тем не менее удаление очагов может быть показано для исключения озлокачествления в случаях, когда данные клинического осмотра неоднозначные. Регулярная травматизация, например одеждой, может привести к воспалению, кровоточивости и зуду и быть поводом для удаления.
Способы удаления кератом:
Я не буду подробно останавливаться на различных нюансах удаления. Скажу только, что, на мой взгляд, кератомы стоит удалять с гистологическим исследованием. Многие коллеги мне возразят, что в большинстве случаев диагностировать себорейный кератоз не сложно и гистологическое исследование – пустая трата денег.
В ответ приведу несколько исследований:
Повторюсь, на мой взгляд, гистологическое исследование себорейного кератоза является обязательным.
Лекарственное лечение (осторожно, оно даже работает! Иногда)
Как НЕ нужно лечить кератомы:
Лучше уменьшите количество стрессов, увеличьте количество овощей и время сна (последнее не всегда работает, но точно не вредит).
Профилактика возникновения себорейного кератоза
С учетом факторов риска развития кератом, перечисленных в первой части статьи, можно смело рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечного света. На эту тему есть подробная статья.
К сожалению, других методов профилактики мне придумать не удалось, т. к. на свой возраст воздействовать мы, увы, не можем. Аналогичная ситуация и с наследственностью. Роль ВПЧ в развитии кератом не настолько убедительно доказана, чтобы назначать профилактическое лечение.
Резюме
Если вам поставили диагноз кератома – в этом нет ничего страшного. Вы можете смело удалять их, если они доставляют неудобство, но я рекомендую делать это с гистологическим исследованием.
Если кератомы не удалять – это не приведет к негативным последствиям и не повлияет на их дальнейшее появление.
Список литературы
Другие статьи:
Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!
Патогенетические механизмы, диагностика и клиническая картина себорейного кератоза
В статье приводятся данные об одной из самых распространенных и часто встречаемых доброкачественных опухолей кожи — себорейном кератозе. Подробно описаны патогенетические механизмы себорейного кератоза, приведена гистологическая классификация опухолей кож
The article presents information about one of the most common and frequently encountered benign skin tumors seborrheic keratosis. Pathogenic mechanisms of seborrheic keratosis are described in detail, histological classification of skin tumors by WHO is given. The article describes several specific forms of this disease. Differential diagnostics and methods of treatment of patients with seborrheic keratosis are given.
Себорейный кератоз (себорейная бородавка, старческая бородавка, базальноклеточная папиллома) — одна из самых распространенных и часто встречаемых доброкачественных опухолей кожи, которая существует в большом количестве клинических вариантов. Впервые опухоль описал S. Politzer в 1890 г. под названием «себорейная бородавка». Себорейные кератомы могут располагаться на любом участке кожного покрова, кроме ладоней и подошв. Были описаны случаи их возникновения на слизистых оболочках половых органов и на конъюнктиве. Болеют лица среднего и пожилого возраста, после 50 лет распространенность достигает до 80–100% в популяции. У афроамериканцев себорейный кератоз лица носит название папулезного черного дерматоза и встречается в 30–35% случаев. На ранней стадии заболевание характеризуется пятнами желто-коричневой окраски, далее эти элементы постепенно темнеют и превращаются в выпуклые бляшки. Они как будто приклеены к коже. Нередко с папилломатозной, с сальным блеском, поверхностью [1].
Значимость изучения себорейного кератоза диктуется практическими соображениями, так как он является факультативным предраковым новообразованием кожи, подлежит лечению и диспансерному наблюдению. На сегодняшний день анализ статистических данных последних лет указывает на рост заболеваемости населения Российской Федерации злокачественными опухолями кожи. В старческом возрасте происходят инволютивные изменения кожи, с гистологическими и функциональными сдвигами. Многие авторы делают из этого выводы и считают, что именно эти процессы приводят к возникновению себорейного кератоза. Гистогенетическая связь себорейного кератоза и эпидермиса не вызывает сомнений у исследователей. Однако до настоящего времени дискутируется вопрос о морфологической принадлежности себорейного кератоза к опухолям. Существуют и терминологические разногласия. Ряд авторов к себорейному кератозу относят сенильный кератоз и старческую кератому, другие исследователи пришли к выводу, что его следует расценивать как факультативный предрак. Также многочисленные исследователи подчеркивали сходство морфологической картины при себорейной кератоме и болезни Боуэна [2–5]. Учитывая, что кожа является объектом визуального обследования для врачей разных специальностей, возрастает ценность доклинической манифестации висцеральных бластом, основанной на знании паранеопластических дерматозов — заболеваний кожи, имеющих неспецифический характер течения, возникающих в результате опосредованного влияния злокачественного новообразования на организм и часто предшествующих клиническим проявлениям опухолевого процесса [6, 7]. У 15–63% больных злокачественными опухолями обнаруживаются те или иные паранеопластические синдромы, из которых около 70% приходятся на кожные поражения, а также описываются случаи сочетания себорейного кератоза с висцеральными бластомами [8, 9].
У больных себорейным кератозом наследственность, повышенная инсоляция, соматические мутации третьего рецептора фактора роста фибробластов (FGFR3), а также вирус папилломы человека признаны факторами риска. По мнению большинства исследователей, заболевание вызвано задержкой созревания клеток эпидермиса на стадии базалоидных элементов. В настоящее время распространение получила теория старения кератиноцитов и нарушения апоптоза. Существуют данные, по которым заболевание встречаются преимущественно с 30-летнего возраста, когда происходит истончение эпидермиса на 10%.
Эпидермальные кератиноциты стареют и становятся более устойчивыми к апоптозу. Следовательно, они в большей степени аккумулируют мутации, что увеличивает риск злокачественной трансформации [10, 11]. Исследование образцов тканей с себорейным кератозом не обнаружило фрагментаций ДНК в клетках, тогда как в контрольных образцах здоровой кожи фрагметация ДНК была зафиксирована в зернистом и роговом слое эпидермиса. Продолжительность жизни большинства культивированных клеток себорейного кератоза была отмечена на три недели дольше в отличие от нормальных кератиноцитов. Из этого можно сделать вывод, что процесс программируемой клеточной гибели удерживается в клетках себорейного кератоза. Кроме того, себорейный кератоз представляет интерес для изучения нарушений клеточного цикла, так как по существующим в настоящее время гистологическим критериям он выделен в группу доброкачественных опухолей. Однако ряд иммуногистохимических признаков, характерных для злокачественных новообразований, клинические случаи злокачественной трансформации внутри очагов делают необходимым дальнейшее целенаправленное изучение новообразования [10].
Основным механизмом нарушения пролиферации себорейного кератоза служит дефект функции генов-супрессоров. Помимо высокой пролиферации рост опухоли связан с нарушением способности клетки к регуляции апоптоза. Белки р53, р21, р27 и р16 в настоящее время являются самыми изучаемыми маркерами клеточного цикла, так как они участвуют в контроле пролиферативного потенциала любой клетки. Определение их уровня экспрессии с помощью иммуногистохимических методов позволяет выявить степень нарушения пролиферации, которая неизменно сопровождается опухолевым ростом, способностью опухоли к инвазии и метастазированию. Р27 ингибитор циклинзависимой киназы 1В, продукт гена-супрессора CDKN1 B человека, член семейства белков Cip/Kip. Этот белок регулирует течение клеточного цикла, отвечает за его остановку в G1-фазе путем подавления активности комплексов циклин А/циклинзависимая киназа 2 и циклин Е/циклинзависимая киназа 2. Р27-ядерно-цитоплазматический белок, его внутриклеточная локализация регулируется посттрансляционными модификациями. Свои ингибиторные функции он выполняет в ядре, после его перемещения в цитоплазму становится возможным дальнейшее продвижение клетки по циклу. Гиперэкспрессия р27 изучена при злокачественных новообразованиях внутренних органов и является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении опухолевой прогрессии.
Особенности экспрессии белка р27 при разных формах себорейного кератоза
При иммуногистохимическом исследовании экспрессия р27 носила выраженный характер в виде диффузного окрашивания ядер клеток во всех случаях раздраженного и аденоидного гистологических типов себорейного кератоза, а также в 4 случаях клонального типа. Наряду с окраской ядер отмечено специфическое окрашивание ядерных мембран клеток в виде четко очерченных колец и слабое окрашивание цитоплазмы. Подобный характер реакции был выражен преимущественно при раздраженном типе себорейного кератоза. В некоторых препаратах количество клеток с целиком окрашенным ядром было значительно меньше клеток с окраской ядерных мембран. При гиперкератотическом, акантотическом типах положительная реакция с моноклональными антителами к р27 была слабой, регистрировались единичные, до 2 в поле зрения, окрашенные ядра клеток, расположение которых носило неравномерный очаговый характер. Нарушение экспрессии белка р27 было выявлено при всех гистологических типах себорейного кератоза, которые участвовали в исследовании. Это говорит о его значительной роли в патогенезе заболевания. Повышенную экспрессию р27, находящегося в норме в наибольшем количестве в клетках в G1-фазе, обнаруживали при раздраженном, аденоидном и отдельных случаях клонального типах. Учитывая то, что р27 является «запасным тормозом» деления клеток, его значительное повышение при себорейном кератозе может свидетельствовать об отсутствии или недостаточном ответе первого звена регуляторов клеточного цикла — р53 и р16 на повышение пролиферативной активности клеток. Окраску ядерных мембран и прилегающих участков цитоплазмы рассматривали как снижение ядерного содержания р27 и выход его в цитоплазму. Нарушение баланса между количеством ядерного и цитоплазматического р27 является плохим прогностическим признаком и обнаруживается в основном в злокачественных новообразованиях кожи. Более 70% метастатических меланом содержат р27 в цитоплазме, тогда как меланомы без метастазов в ядре. Появление большого количества клеток с окраской ядерных мембран преимущественно при раздраженном и аденоидном типе себорейного кератоза свидетельствует о большем риске малигнизации, чем при других гистологических типах опухоли, где окраски мембран нет. Отрицательная реакция при иммуногистохимическом исследовании или обнаружении единичных положительных ядер клеток опухоли при гиперкератотическом, акантотическом и клональнм себорейном кератозе может быть расценена, с одной стороны, как отсутствие значимой пролиферативной активности клеток и невключение запасного механизма в виде р27, с другой стороны — свидетельствовать о дефекте апоптоза, учитывая медленный, неуклонный рост элементов. Ни в одном из этих случаев не было обнаружено специфического окрашивания ядерных мембран, что свидетельствует о разных механизмах нарушений клеточного цикла при различных гистологических типах кератом. Следовательно, морфологические варианты себорейного кератоза имеют разный прогноз развития, роста и риска злокачественной трансформации. Выявленные особенности экспрессии белка р27 свидетельствуют о наличии характерных для каждого гистологического типа себорейного кератоза нарушений в регуляции клеточного типа и пролиферативной активности опухоли, что необходимо учитывать при комплексной оценке экспрессии других маркеров клеточного цикла при себорейном кератозе [12].
Клинические проявления себорейного кератоза чаще всего наблюдаются у лиц старше 50 лет, но встречаются и у молодых. Опухоль растет очень медленно и может окончательно сформироваться в течение нескольких десятилетий. Локализуется главным образом на закрытых участках тела, хотя бывает и на лице, шее. В исследованиях показано, что множественные себорейные кератомы на коже шеи и лица могут играть роль факультативного маркера висцерального рака [5, 11].
При себорейном кератозе высыпания, как правило, множественные, с тенденцией к группировке или рассеянные по всему кожному покрову. Суммарное количество очагов в основном составляет не больше 20. Также в большинстве случаев у больных с себорейным кератозом отмечается положительный семейный анамнез, что является отражением наследственности заболевания. Начинается с желтого пятна круглой, иногда овальной формы, которое по мере периферического роста начинает приподниматься и приобретает желто-коричневую или черную окраску. Элементы могут достигать иногда 4–6 см в диаметре и более. Поверхность их постепенно покрывается жирными, растрескивающимися и легко снимающимися корками. Много позднее корки становятся более плотными, образуется гиперкератотическое наслоение, иногда формируется кожный рог. Субъективных ощущений дерматоз не вызывает.
Малигнизация наблюдается редко, как правило, после систематических травматизаций, раздражающих воздействий. Были опубликованы клинические случаи трансформации в болезнь Боуэна, базалиому. В своей работе Y. Vun провел ретроспективный анализ 813 гистологических препаратов с диагнозом себорейного кератоза. В результате была найдена злокачественная трансформация себорейных кератом в инраэпидермальную карциному в 4,4%. В это же время по данным P. Rajabi в 1,4% наблюдалась трансформация акантотической формы себорейного кератоза в бовеноидную форму интраэпидермального рака. Нельзя игнорировать огромное количество сообщений и о коллизионных опухолях, содержащих злокачественные новообразования и себорейный кератоз. В своем исследовании I. Thomas описывал пациента с клиническим диагнозом «себорейный кератоз». При гистологическом исследовании очага у данного больного в пределах себорейной кератомы была выявлена меланома. T. Terada с соавт. обнаружили плоскоклеточную карциному в пределах себорейного кератоза у женщины 84 лет. В результате гистологического исследования опухоль была представлена базалоидными клетками, с псевдороговыми кистами, с накоплениями меланина. Именно в центре элемента находился атипичный пул клеток, в которых наблюдались явления ядерной атипии, митоза и апоптоза. В подтверждение малигнизации C. Hafner с соавт. обнаружили типичные онкоассоциированные мутации Е542К, Е545К, Н1047К и значительное повышение экспрессии онкопротеина bcl-2, который участвует в развитии злокачественных образований, при себорейном кератозе. Исследователи пришли к выводу, что повышенная экспрессия онкопротеина bcl-2 является основным механизмом, который тормозит апоптоз клеток при себорейном кератозе [5, 11].
Внезапное появление быстро увеличивающихся в размере и количестве себорейных кератом известно как синдром (симптом) Лезера–Трела. Признак описан в 1890 г. немецким хирургом E. Leser и французским хирургом U. Trelat. Патогенез этого явления не изучен. В настоящее время рассматривается как паранеопластический процесс. Синдрому Лезера–Трела могут сопутствовать черный акантоз, гемангиомы, веснушки. Кератомы появляются на тех же участках, что и обычные опухоли, но иногда они располагаются в виде дуг. Также при данном синдроме множественные себорейные кератомы могут появляться на туловище, что строго ассоциируется со злокачественными опухолями внутренних органов. Чаще всего он сочетается с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта, реже с раком легких, молочной железы, простаты, печени, грибовидным микозом, синдромом Сезари [5, 13, 14].
Существует теория, что выработка клетками злокачественных опухолей внутренних органов цитокинов, которые являются эндогенными медиаторами (трансформирующего фактора роста, эпидермального фактора роста и др.), влияющими на пролиферацию кератиноцитов и вызывающими быстрый рост элементов, приводит к неожиданному появлению себорейных кератом. Уже в 1987 г. D. L. Ellis считал, что факторы роста в развитии паранеопластических кожных синдромов играют немаловажную роль. В свою группу исследований он брал пациентов со множественными себорейными кератомами, черным акантозом и папилломатозом. Проанализировав данные, он заметил, что во всех слоях эпидермиса, кроме рогового, наблюдается выраженная экспрессия рецепторов эпидермального фактора роста (EGF-R). Не секрет, что в норме EGF-R присутствуют только в базальных кератиноцитах, и их количество медленно уменьшается по мере дифференцировки клеток. Похожие результаты были получены G. Ponti у пациента с аденокарциномой желудка и синдромом Лезера–Трела. Из этого можно сделать вывод, что имеется взаимосвязь между клиническими проявлениями себорейного кератоза, особенностями экспрессии EGF-R и присутствием онкологической патологии внутренних органов. Большую часть злокачественных опухолей, описанных при синдроме Лезера–Трела, составляют аденокарциномы, 47,7% из них поражают желудочно-кишечный тракт. Следующими по частоте являются лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, лейкемии), имеется также небольшое количество сообщений о высыпаниях при опухолях легких и почек [14, 15]. Рядом исследователей было обнаружено, что возникновение множественных кератом, при отсутствии онкопатологии, было связано у пациентов с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2 типа, и основная роль в стимуляции синтеза ДНК и клеточной пролиферации была отведена высокой концентрации инсулина [15]. Важно отметить, что гиперинсулинемия и наличие мутаций гена, кодирующего синтез рецептора фактора роста фибробластов (FGFR), также типичны и для черного акантоза, который встречается в ассоциации как с синдромом Лезера–Трела, так и с солитарными себорейными кератомами. При нахождении мутаций гена, кодирующего FGFR, и сопутствующей кожной патологии в виде черного акантоза и/или множественных себорейных кератом следует обязательно провести обследование по содержанию уровня инсулина для обнаружения гиперинсулинемии. Из-за распространенности, доброкачественного характера себорейного кератоза и его формирования в возрастной группе с высоким риском образования злокачественных новообразований, некоторые авторы не воспринимают его как истинный паранеопластический дерматоз, что требует более подробного исследования и тщательного анализа [10, 11]. Иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител было проведено обнаружение эндотелия сосудов (CD34+ лимфоцитов), активированных моноцитов и макрофагов — CD68+ лимфоцитов, T- и B-клеток (CD3+ лимфоцитов, CD20+ лимфоцитов), цитокератинов 5, 8, 9, 11, 14, 17, 18, антител к маркеру пролиферативной активности Ki-67 и онкопротеину bci-2. Как итог проведенных исследований была определена вариабельная пролиферативная активность разных видов себорейного кератоза, указана прямая взаимосвязь между значением индекса пролиферации и показателем экспрессии bcl-2, обнаружено изменение дифференцировки кератиноцитов из-за неполноценного синтеза цитокинов. Исследователями установлены нарушения стромообразования, усиления ангиогенеза, присутствие иммуноклеточной реакции разной степени интенсивности, а у пациентов с онкопатологией был выражен полиморфизм клеток многослойного плоского эпителия. В исследованиях D. Broekaert с соавт. и M. Nidl с соавт. выявили нарушения клеточной дифференцировки в виде увеличения экспрессии «пролиферативных» цитокератинов 6-го и 16-го типов в кератиноцитах при себорейном кератозе. M. E. Vestergaard обнаружил появление множественных себорейных кератом у пациента с вульгарным псориазом на месте разрешившихся псориатических высыпаний после терапии эфализумабом. Множественные себорейные кератомы наблюдаются также при синдроме Хабера [5, 13, 15].
Морфологически при себорейном кератозе выделяют гиперкерототический, акантотический, аденоидный и смешанный тип. Гиперкератотический тип включает в себя такие патоморфологические процессы, как гиперкератоз, акантоз, папилломатоз. Роговой слой местами проникает в эпидермис, и, как следствие, образуются кистозные полости, наполненные роговыми массами (псевдороговые кисты). Акантотический тип характеризуется резким утолщением эпидермиса, а также небольшим гиперкератозом и папилломатозом. Образуется большое количество псевдороговых кист, окруженных базалоидными клетками. Аденоидный тип определяется разрастанием многочисленных узких ветвящихся тяжей, состоящих из 1–2 рядов базалоидных клеток, в верхних отделах дермы. Выявляют крупные роговые кисты [16, 17].
Инвертированный фолликулярный кератоз (фолликулярная кератома, инфундибулома, акротрихома) гистологически выражается присутствием толстых клеточных тяжей, сливающихся в крупные поля, увеличивающихся вширь в глубине дермы, при этом всегда отмечается связь с эпидермисом. Клетки имеют различную степень дифференцировки: от базалоидных до крупных полигональных, их количество и соотношение постоянно варьирует. Спецификой инвертированного фолликулярного кератоза стало наличие многочисленных очагов своеобразной кератинизации в виде концентрических наслоений плоскоэпителиальных клеток, уплощающихся по направлению к центру, где располагаются кератогиалиновые массы. Могут встречаться единичные мелкие роговые кисты. Пигментация практически отсутствует.
Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (кератотическая папиллома) характеризуется небольшими элементами с пролиферацией эпидермальных элементов, скорее зрелых кератиноцитов, чем базалоидных клеток, единичными роговыми кистами.
Нередко себорейный кератоз ассоциируется с базалиомой и другими частыми формами кожного рака. Себорейный кератоз с плоскоклеточной атипией проявляется гистологически картиной себорейного кератоза с клеточной атипией и дискератозом; элементы напоминают болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак кожи. Клинически атипичные элементы себорейного кератоза, которые имеют бурный рост, обязательно должны подвергаться гистологическому исследованию. Клеточная атипия является показанием для хирургического иссечения.
В гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ выделяют следующие пять разновидностей.
Отечественными дерматовенерологами различаются несколько особых форм себорейного кератоза [1, 17].
Бородавчатоподобная форма
Бородавчатоподобная форма себорейного кератоза характеризуется плоскими пигментированными очагами на тыле кистей и разгибательной поверхности предплечья, поверхность их шершавая, что особенно видно при боковом освещении. В некоторых случая данную форму заболевания сложно отличить от элементов старческого лентиго. Гистологическая картина характеризуется акантозом, папилломатозом, гиперкератозом, пигментацией базального слоя эпидермиса. Лечение заключается в аппликации 25% настойкой подофиллотоксина, возможно проведение поверхностного кюретажа, легкой диссекации (для предотвращения образования рубцов с гипо- или гиперпигментацией).
Гиперкератотический себорейный кератоз
Stucco keratosis (гиперкератотический себорейный кератоз, акантотический себорейный кератоз, веррукозный себорейный кератоз) проявляется присутствием множественных поверхностных папилломатозных образований с признаками себорейной кератомы. Располагаются элементы на симметричных участках конечностей, в основном в области ахилловых сухожилий, на тыле кистей, предплечьях. Диаметр образования 1?10 мм, форма круглая, поверхность покрыта сухими тонкими серо-белыми чешуйками, легко удаляющимися без признаков кровотечения и вскоре образующимися снова. Встречается в пожилом возрасте. Для лечения используется кюретаж, криодеструкция.
Сетчатый пигментированный дерматоз
Сетчатый пигментированный дерматоз сгибательных поверхностей конечностей (себорейный веррукоз) — наследственный дерматоз, который встречается очень редко. Одинаково распространен как у мужчин, так и у женщин. Излюбленная локализация — сгибательные поверхности конечностей. Проявляется голубоватыми пятнами, сетчатой гиперпигментацией и коричнево-черными папулами, которые похожи на плоские бородавки. Иногда элементы слегка приподняты над уровнем кожи, могут пальпироваться, приобретая сходство с бородавчатоподобной формой себорейного кератоза: встречаются изменения, сходные с лихеноидной формой (но без папилломатоза и веррукоза), а также пигментированные черные комедоноподобные элементы или точки с рубцеванием (особенно вокруг рта). Имеются некоторые отличия проявления в юношеском возрасте. В этот период поражение кожи имеет вид коричнево-черной пятнистой или сетчатой пигментации на сгибательной поверхности конечностей, приобретающих серо-сальную или голубоватую окраску.
Себорейный кератоз необходимо дифференцировать от старческой кератомы, кератопапилломы, вульгарной бородавки, базалиомы, меланомы.
Старческая кератома отличается от себорейного кератоза прежде всего клинической картиной, которая заключается в формировании элементов старческой кератомы в основном на открытых участках кожного покрова. Морфологические элементы имеют вид отграниченных очагов поражения, покрытых плотными серовато-грязного цвета корками; у них отсутствует характерная для себорейного кератоза темная (нередко черная) окраска. Старческая кератома имеет большую склонность к озлокачествлению, чем себорейный кератоз. Гистологическая картина старческой кератомы в отличие от таковой при себорейном кератозе характеризуется выраженным акантозом вследствие разрастания клеток шиповатого слоя эпидермиса, сопровождающегося дискомплексацией клеток, ядерным полиморфизмом, гипер- и паракератозом. Роговые кисты, базалоидные клетки и пигмент, которые имеются при себорейной кератоме, отсутствуют.
Обычная бородавка (длительно существующая) может напоминать себорейный кератоз, но в отличие от последнего ее поверхность покрыта сосочковыми гиперкератотическими разрастаниями и не имеет жирных корок. Гистологически обнаруживают вакуолизацию шиповатых и зернистых клеток. Роговые кисты и базалоидные элементы, характерные для себорейного кератоза, отсутствуют.
Базалиома аденоидного типа может иметь гистологическое сходство с себорейным кератозом. Однако клинически эти новообразования легко отличить друг от друга. Базалиома чаще имеет гладкую поверхность (за исключением гиперкератотической и язвенной форм), валикообразный край, а кистозные формы имеют плотноэластическую или тестоватую консистенцию. Наличие базалоидных элементов в гистологическом препарате при себорейном кератозе делает необходимым отличать его от аденоидной базалиомы. Однако при аденоидной базалиоме отсутствуют роговые кисты, скопление меланина, имеются признаки инвазивного роста.
Меланома сходна с себорейным кератозом за счет темной, иногда черной окраски поражения. Чаще всего оно развивается на фоне пигментного невуса. Однако пигментный невус в подавляющем большинстве случаев возникает в детстве, опухоль быстро растет, в противоположность себорейному кератозу, кровоточит. Гистологически меланома отличается от себорейного кератоза наличием опухолевых гнезд из меланоцитов и отсутствием базалоидных клеток и роговых кист.
Иногда элементы себорейного кератоза со вторичными воспалительными изменениями (за счет трения одеждой, мацерации при повышенной потливости и т. д.) становятся зудящими и эритематозно-отечными, кожа вокруг них краснеет и шелушится, как при монетовидной экземе. Такой ярко-красный, зловонный, с рыхлой крошащейся поверхностью очаг весьма напоминает меланому или пиогенную гранулему [3].
При лечении рекомендуется удаление очага путем иссечения, электроэксцизии, криовоздействия, лучами неодимового лазера. Легкое замораживание жидким азотом с последующим кюретажем позволяет производить гистологическое исследование. По мнению ряда авторов, применение лазера на парах меди может избирательно лечить дефекты кожи с минимальным повреждением окружающей ткани. Действие лазерного излучения с длиной волны 578 нм и 511 нм позволяет достичь минимальной зоны термического повреждения, бескровной стерильной раны и, следовательно, минимальных косметических потерь, дает ему значительное преимущество перед другими методами терапии новообразований кожи. Также применяют аппликации химиотерапевтическими средствами — 30% проспидиновая мазь, 5% 5-фторурациловая мазь, Солкодерм, коллодий, содержащий 10% салициловой и молочной кислоты. Перспективно использование при множественном себорейном кератозе у лиц молодого возраста ароматических ретиноидов [17, 18].
Таким образом, для предупреждения озлокачествления следует исключить травматизацию очагов поражения, избыточную инсоляцию, самостоятельное применение раздражающих веществ. Своевременная диагностика и лечение себорейного кератоза позволят улучшить качество жизни пациентов и предотвратить малигнизацию, особенно у пациентов пожилого возраста.
Литература
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
Патогенетические механизмы, диагностика и клиническая картина себорейного кератоза/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, А. И. Арсланова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 73-77
Теги: кожа, доброкачественные опухоли, новообразования