Седация в реанимации что это такое
Медикаментозная седация
Для того, чтобы лучше разобраться, что же такое медикаментозный сон, надо понять, какие основные уровни сознания выделяет врач для оценки состояния сознания человека.
При проведении наркоза врач анестезиолог-реаниматолог благодаря сочетанию разных групп препараторов создает условия, при которых сознание у пациента снижается до комы, проходя все стадии, иногда настолько быстро, что оценить промежуточные состояния невозможно.
При всех высокотравматичных операциях проводят комбинированные эндотрахеальные наркозы — это позволяет сохранить человеку жизнь и защитить головной и спинной мозг от травмирующей информации, приходящей от места операции.
При слове наркоз у большинства людей возникает страх за жизнь, но нужно понимать:
Медикаментозная седация — состояние сопора, вызванное лекарственным препаратом.
Деление препаратов условно, для лучшего понимания врачом, что он назначает и какой эффект будет получен в зависимости от дозы, кратности, скорости введения. Препаратов, которые будут проявлять только один эффект на человека, даже при увеличении дозы, практически не существует, поэтому задача специалиста — точно оценить исходное состояние, чтобы правильно подобрать дозировку. Из-за уникальности каждого человека терапевтическая широта препарата (условное понятие для оценки минимальной и максимальной дозы в миллиграммах препарата на килограмм массы тела в минуту введения) для каждого человека своя.
Но наркоз — дело серьёзное. Как врач анестезиолог-реаниматолог могу порекомендовать Вам:
Желанию Вам здоровья, долгих лет жизни и профессиональных специалистов по жизни.
Седация в реанимации что это такое
Возрастание требований к интенсивной терапии и интенсивному наблюдению вполне логично повлекло за собой рост требований к комфорту пациента в отделении реанимации. Находящиеся в отделении интенсивной терапии пациенты зачастую испытывают стресс вследствие непривычной обстановки, необходимости выполнения различных манипуляций, круглосуточного наблюдения и множества других стрессогенных факторов. Важно отметить, что комфорт пациента во время его пребывания на реанимационной койке значительно влияет на результат лечения таких больных. Это ещё одна причина, по которой седации и анальгезии у критических пациентов уделяется такое внимание.
Седация — достижение у пациента состояния спокойствия, которое может варьировать от сниженной эмоциональной реакции на внешние раздражители до достаточно глубоко сна. Для мониторинга глубины седации в интенсивной терапии используются различные шкалы и системы оценки.
Обычно используется внутривенный путь введения седативных препаратов. Ингаляционная седация, на тему которой в последнее время выходило много публикаций (использование приставок типа Anaconda) в настоящее время продолжает изучаться. Внутримышечный путь введения в отделении интенсивной терапии должен использоваться как можно реже, так как он достаточно болезненный и непредсказуем в плане фармакокинетики препарата, кроме того, может сопровождаться различными осложнениями. Основным остаётся внутривенное титрование препарата с постоянным контролем его эффекта.
Пропофол — один из самых распространенных препаратов для седации. Преимуществами его является высокая степень контроля за эффектом, практически полное отсутствие клинически значимой кумуляции и быстрое прекращение седации после отключения препарата, а также хорошая переносимость пациентом. К недостаткам пропофола относятся его большой расход, негативное влияние на гемодинамику, возможность развития синдрома длительной инфузии пропофола, который ухудшает прогноз. Назначается только в виде постоянной внутривенной инфузии, скорость которой подбирают по клиническому эффекту.
Мидазолам — ещё один широко применяемый препарат для седации пациентов в отделении интенсивной терапии. Это водорастворимый бензодиазепин, который отличается невысоким кумулятивным эффектом, что позволяет при необходимости прервать седацию и уже через несколько часов избавиться от ее остаточного эффекта. Имеет специфический антагонист — флумазенил. По расходу значительно выигрывает у пропофола, так как для достижения клинического эффекта требуются значительно меньшие объемы вводимого препарата, что также облегчает труд среднего медперсонала. Обладает значительно меньшим негативным действием на гемодинамику по сравнению с другими седативными препаратами. Назначается только в виде постоянной внутривенной инфузии. В ситуации отсутствия внутривенного доступа возможно внутримышечное введение до достижения эффекта, с последующим переходом на внутривенную инфузию. У детей данный препарат может применяться перорально, например, для премедикации перед оперативным вмешательством.
Тиопентал натрия — распространенный на постсоветском пространстве препарат для седации пациентов в отделении интенсивной терапии, популярность которого связана с его доступностью в отделениях реанимации и невысокой стоимостью. Однако для длительной седации данный препарат непригоден по ряду причин, в частности из-за своего выраженного кумулятивного эффекта и негативного влияния на гемодинамику. Поэтому использование тиопентала натрия в современных условиях для длительной седации не рекомендуется. Данный препарат может применяться кратковременно, например, для купирования эпилептического статуса.
Помимо седации, в отделениях реанимации значительное внимание должно уделяться обезболиванию пациентов. В настоящее время используется широкий спектр методик, которые включают в себя мультимодальную анальгезию, регионарные способы обезболивания, а также их сочетание.
Седация в реанимации что это такое
Угнетение дыхания, гипотензия
Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов в ОАРИТ:
— развитие толерантности к препаратам;
— избыточный седативный эффект;
— нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта;
— появление симптомов отмены;
Дексмедетомидин. Является селективным агонистом α2-адренорецепторов, но не обладает селективностью к A, B и C подтипов α2-адренорецепторов. Препарат обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально. α2-агонисты вызывают активацию α2A-адренорецепторов в голубом пятне (locus coereleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадреналина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [32]. Поэтому седация, вызванная применением дексмедетомидина, близка к естественному сну [33].
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает анальгетическим эффектом, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [33 — 35].
Таким образом, симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний [36], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации центральной нервной системы [37].
Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких. После прекращения введения дексмедетомидин не оказывает каких-либо остаточных влияний на систему дыхания.
При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки [8].
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации, дексмедетомидин показан для седации у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина которой не превышает пробуждения в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до –3 баллов по шкале ажитации — седации Ричмонда, RASS).
Препарат противопоказан при:
— гиперчувствительности к компонентам препарата;
— атриовентрикулярной блокаде II—III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
— неконтролируемой артериальной гипотензии;
— острой цереброваскулярной патологии;
Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/(кг×ч) с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2—1,4 мкг/(кг×ч) с целью достижения необходимой глубины седации. Седация наступает в течение 5—10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала в/в инфузии дексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30 мин. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение 1 ч. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/(кг×ч).
Для ослабленных пациентов начальная скорость инфузии дексмедетомидина может быть снижена до минимальных значений. У пожилых пациентов не требуется коррекция дозы.
Если нужно ускорить начало действия препарата, например при выраженном возбуждении, рекомендовано проводить нагрузочную инфузию в дозе 0,5—1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, т.е. начальную инфузию 1,5—3 мкг/(кг×ч) в течение 20 мин. После нагрузочной дозы скорость введения препарата снижается до 0,4 мкг/(кг×ч), в дальнейшем скорость инфузии можно корригировать.
Пациенты, у которых адекватный седативный эффект не достигнут на максимальной дозе препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота побочных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.
Дексмедетомидин имеет ряд преимуществ по сравнению с другими седативными средствами, так как обладает одновременно седативным и анальгетическим действием, практически не влияет на внешнее дыхание и не вызывает кумулятивного эффекта, способствует уменьшению времени пребывания в ОАРИТ и на ИВЛ [42, 43].
Успешное применение дексмедетомидина в условиях ОАРИТ в России [44—47] позволяет рекомендовать препарат в качестве одного из основных седативных средств для пациентов как на пролонгированной ИВЛ, так и на самостоятельном дыхании.
К агонистам α2-адренорецепторов относится также клонидин, который обладает влиянием на α1-адренорецепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие, при этом имеет значительно более низкую стоимость. Существует ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОАРИТ, в том числе при длительной седации и отлучении от вентилятора [48—50]. Однако в российской инструкции к препарату клонидин в показаниях к применению седация отсутствует, в связи с чем клонидин не был включен в данные клинические рекомендации.
Пропофол. Коротко действующий гипнотик. Механизм действия достаточно сложен и обусловлен воздействием на различные рецепторы центральной нервной системы, в том числе рецепторы γ-аминомасляной кислоты, глицина, никотиновой кислоты и М1-мускариновые рецепторы. Препарат обладает седативным, снотворным, амнестическим, противорвотным и противосудорожным действием, но лишен обезболивающего эффекта [51]. Пропофол хорошо растворяется в липидах и проникает через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает быстрое наступление седативного эффекта. При этом печеночный и внепеченочный клиренс пропофола высок, что обусловливает быстрое прекращение действия препарата. В связи с этим применение пропофола может быть рекомендовано для пациентов, которым требуется частое пробуждение для неврологической оценки, или при дневном прерывании седации [52]. При длительном применении пропофола может произойти насыщение периферических тканей, что приведет к более длительному действию и более медленному выходу из седации [53]. Так же как и бензодиазепинов производные, пропофол вызывает угнетение дыхания и гипотензию, особенно у пациентов с уже имеющейся дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью. Эти эффекты потенцируются одновременным назначением других седативных средств или опиоидов.
Доза введения пропофола в ОАРИТ составляет 0,3—4,0 мг/(кг×ч) и не должна превышать 4 мг/(кг×ч). Для пожилых пациентов скорость инфузии препарата должна быть снижена. Через 3 дня введения пропофола необходимо проверить уровень липидов крови. Длительность седации пропофолом не должна превышать 7 дней.
К побочным эффектам пропофола относятся гипертриглицеридемия, острый панкреатит и миоклонус [54—58]. Пропофол может также вызывать аллергические реакции у пациентов с аллергией на яичный лецитин и соевое масло (так как растворен в 10% эмульсии липидов, содержащей эти вещества). В 1% случаев возможно возникновение инфузионного синдрома пропофола. Степень тяжести синдрома может существенно различаться. Основными проявлениями являются метаболический ацидоз, гипертриглицеридемия, гипотензия, артимии. В более тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, рабдомиолиз и печеночная недостаточность [53, 55, 59, 60]. Причиной развития инфузионного синдрома является нарушение метаболизма жирных кислот и углеводов и накопление промежуточных продуктов метаболизма пропофола. Как правило, синдром инфузии пропофола возникает при использовании высоких доз препарата, но описан и при инфузии низких доз [61—63]. Распознавание синдрома инфузии имеет важное значение, так как летальность при его развитии остается высокой (до 33%) [64]. Лечение пациентов с синдромом инфузии пропофола в основном симптоматическое.
Бензодиазепинов производные. Механизм действия бензодиазепинов производных основан на взаимодействии с рецепторами γ-аминомасляной кислоты в головном мозге. Препараты обладают седативным, амнестическим, снотворным и противосудорожным эффектами, но не имеют обезболивающего действия. При этом мидазолам обладает более выраженным эффектом, чем диазепам. Отмечается повышенная чувствительность к бензодиазепинам у пожилых [65]. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания, а также артериальную гипотензию, особенно в сочетании с опиоидами [66]. При длительном применении развивается толерантность к препаратам данной фармакологической группы.
Все бензодиазепины метаболизируются в печени, поэтому их выведение замедлено у пациентов с печеночной недостаточностью, пожилых, а также при одновременном применении с препаратами, ингибирующими ферментную систему цитохрома P450 и конъюгацию глюкуронида в печени [67—69]. При почечной недостаточности могут накапливаться активные метаболиты мидазолама и диазепама [70].
При длительном применении бензодиазепинов возможно длительное восстановление сознания после окончания введения за счет насыщения периферических тканей, особенно при печеночной, почечной недостаточности и в пожилом возрасте. Особенно большой длительностью действия обладает диазепам [71]. При применении бензодиазепинов возможна повышенная частота развития делирия.
Анестезия — наркоз или седация? Что это?
Мы расскажем вам об анестезии и о том, кто такой врач-анестезиолог и что он будет делать во время исследования или операции.
Вы пришли в клинику для прохождения ежегодного медицинского осмотра или с любой другой проблемой. В процессе медицинского обследования вам понадобилось выполнение диагностического исследования (гастроскопия, колоноскопия и др.) или операция. Лечащий врач рекомендует вам выполнить исследование или операцию в условиях анестезии.
Соглашаясь с рекомендацией лечащего врача, вы с волнением и страхом ожидаете предстоящую операцию или исследование. Очень часто пациент боится предстоящей анестезии больше, чем самой операции. Особенно ваш страх силен, если это ваша первая анестезия.
Кто такой врач-анестезиолог?
Анестезиология — это раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения анестезии (то есть потери чувствительности, в том числе болевой) при различных острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах, хирургических вмешательствах. Врач-анестезиолог — специалист, занимающийся анестезиологией. Это одна из самых эрудированных и ответственных профессий из всех существующих медицинских специальностей. Анестезиолог обладает первоклассными знаниями по всем фундаментальным разделам медицины. Он знает, как работает весь организм в целом и каждая его функциональная система, каждый внутренний орган, каждая клеточка тела.
Как только появилась эта врачебная специальность, сразу же стало возможным проведение хирургических вмешательств без боли, стресса и тяжелых, угрожающих для жизни осложнений. Анестезиолог вооружен всеми знаниями и современными техническими возможностями, необходимыми для минимизации риска смертельных осложнений во время проведения хирургом операции.
Работа врача-анестезиолога заключается не только в грамотном и эффективном обезболивании. Его работа начинается еще до операции, с изучения истории болезни пациента и личной беседы с ним. От пациента он узнает о его хронических и перенесенных ранее заболеваниях, операциях с применением анестезии, аллергических реакциях на медикаменты или пищу. С учетом этой информации проводится предварительный анализ работы сердца, легких, сосудов, почек и печени, назначаются анализы и дополнительные исследования. Все это необходимо для правильного проведения анестезии во время операции и минимизации развития возможных рисков для жизни пациента. Только анестезиолог определяет оптимальный вид анестезии.
Перед операцией или исследованием он проводит с пациентом успокаивающую беседу. Ее смысл в доброжелательном объяснении процедуры применения анестезии и нейтрализации страха перед операцией. Врач рассказывает пациенту, как правильно подготовиться к предстоящей анестезии и оперативному вмешательству. Важно, чтобы в результате такого контакта больной и его родные не нервничали и были уверены в профессионализме врача-анестезиолога.
Виды анестезии
В настоящее время существует достаточно большое количество классификаций видов анестезии. Большинство из них являются достаточно сложными и запутанными для понимания. Наиболее простым, универсальным и общепризнанным является следующее разделение:
Общая анестезия
Общая анестезия (наркоз) — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает потеря сознания и памяти, расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание). Все это возникает при введении одного или нескольких лекарственных препаратов (анестетиков), оптимальная доза и комбинация которых подбирается врачом-анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.
Общая анестезия по своей важности представляет собой главный раздел той длинной цепочки, которая называется анестезиологическим обеспечением оперативного вмешательства.
Как правило, общая анестезия начинается и поддерживается посредством подачи пациенту внутривенных препаратов, которые вводятся через венозный катетер («внутривенный наркоз»), ингаляционных лекарств, где специальный газ вдыхается пациентом через дыхательный аппарат («эндотрахеальный наркоз», «ингаляционный наркоз») или их комбинацией.
Глубина общей анестезии (наркоза) модифицируется изменением подаваемой дозы анестетиков в зависимости от этапа анестезии и операции, а также от общего состояния пациента. Так, более травматичные и болезненные этапы оперативного вмешательства требуют большей глубины анестезии. В конце операции врач-анестезиолог полностью прекращает подачу лекарственных препаратов, концентрация анестетиков в головном мозге начинает непрерывно снижаться, после чего происходит процесс возвращения сознания вплоть до его полного восстановления.
Седация
Седация — это «сноподобное» состояние умиротворенности, спокойствия и невозмутимости, которое вызывается при помощи относительно небольшой дозы лекарств, используемых обычно для проведения общей анестезии.
Седация позволяет пациенту физически и эмоционально расслабиться во время проведения какого-либо медицинского исследования или процедуры, которые могут быть неприятны или болезненны (к примеру, показаниями к седации могут быть эндоскопические исследования, биопсия, радиологические исследования, лечение зубов у стоматолога и другое).
Состояние седации, с одной стороны, создает хорошие условия для работы хирурга, так как пациент, находясь в состоянии полудремы, достаточно расслаблен. С другой стороны, седация по своей глубине является относительно поверхностным состоянием, так что при необходимости пациент в любой момент способен выполнить указания оперирующего хирурга, что, безусловно, очень важно.
Сон в седации не очень глубокий, поэтому функция дыхания пациента, в отличие от общей анестезии, как правило, не нарушается. После седации пациент будет или совсем ничего не помнить о произведенной процедуре, или иметь совсем небольшие воспоминания о прошедшем.
Технически седация может быть проведена как в условиях операционной, так и за ее пределами. Несмотря на эту кажущуюся простоту, седация требует к себе очень внимательного и скрупулезного подхода — такого же, как и другие виды анестезии.
Часто задаваемые вопросы
Создание специальных, искусственно вызванных условий с помощью лекарственных препаратов, позволяющих ввести пациента в состояние анестезии. Во время общей анестезии (наркоза или седации) пациент не ощущает боли, не помнит неприятного исследования и просыпается уже после операции или исследования.
Можно провести операцию или исследование без анестезии или седации?
При многих исследованиях и операциях возможно их проведение и без общей анестезии или седации, только под местной анестезией. В таком случае пациент во время операции или исследования остается в сознании, при этом производится обезболивание локального участка. Но в зарубежной медицинской практике, если проведение операции или процедуры под местной анестезией даже и возможно, все равно предпочтение отдают проведению операции или исследованию в комбинации седация и местная либо региональная анестезия.
Безопасны ли анестезия и наркоз?
Перед любой операцией, и тем более перед общей анестезией (наркозом) необходимо пройти обследование, объем которого зависит от предстоящего исследования или операции. При выполнении всех рекомендаций и назначений как лечащего врача, так и анестезиолога, в современных условиях развития медицины, общая анестезия (наркоз) или седация абсолютно безопасны для жизни пациента.
Правда ли, что наркоз отнимает пять лет жизни?
Анестезиология — часть медицины, а медицина направлена на продление жизни пациента, а не укорачивание. Многие пациенты еще в младенчестве переносят длительные операции под анестезией. Часто это не одна, а несколько операций. Благодаря слаженной работе операционной команды пациенты живут долгие годы.
Что, если я проснусь? Буду ли я чувствовать боль во время операции?
Иногда это даже необходимо. При некоторых операциях (на спинном мозге), врач-анестезиолог специально будит пациента в середине операции, чтобы он выполнил несколько команд хирурга. Боли пациент при этом не ощущает и этот эпизод не запомнит. Вероятность незапланированного пробуждения минимальна. Это связано с действием лекарственных препаратов. И при возникновении признаков несвоевременного пробуждения врач-анестезиолог примет необходимые меры для предотвращения пробуждения.
А если я не проснусь после операции?
На этот счет можно сразу успокоиться. Для здорового человека вероятность тяжелых осложнений — 0,0005%. То есть один случай на двести тысяч операций. Риск, что вам на голову упадет сосулька с крыши, в 25 раз выше. Так что можно раз и навсегда перестать бояться: сегодня анестезия — реально одна из наиболее безопасных вещей в нашей жизни. Причем все ее виды, от местного обезболивания до общей анестезии (глубокого наркоза).
Как влияет наркоз на память?
Снижение памяти после оперативного вмешательства или исследования в условиях общей анестезии или седации возможно. Но этот эффект крайне короток по времени и быстро проходит после прекращения действия лекарственных средств.
Как долго после операции мне надо находиться в стационаре?
В современных клиниках выполнение большинства операций возможно в условиях стационара одного дня, когда пациент вечером уже уходит домой, а на следующий день может приступить к работе или учебе.
Могу ли я после анестезии впасть в кратковременное буйство?
Да. Но обычно это индивидуальная реакция, связанная с остаточным явлением лекарственных средств. Тридцать лет назад возбуждение до и после общей анестезии было частым явлением. Сегодня благодаря современным лекарствам это крайне редкое явление.
Не стану ли я наркоманом после наркоза?
Нет. При общей анестезии применяются лекарственные действия с наркотическим эффектом, но действие их направлено на предупреждение боли, а вводятся они только во время операции. Во всем мире без опасения оперируют под общей анестезией (наркозом) бывших наркоманов, и это не становится причиной их возвращения к наркотикам.
Можно ли пить и есть перед наркозом?
Перед операцией запрещен прием пищи и воды как минимум за 6 часов до операции, так как может развиться рвота при наркозе. Если вы постоянно принимаете какие-либо лекарства, то о их возможной отмене перед операцией необходимо дополнительно уточнить у врача-анестезиолога.
Токсичны ли лекарства, применяемые при общем наркозе или седации?
Современные препараты для общей анестезии (наркоза) не обладают токсическим действием на организм. Эти же лекарственные препараты применяются для детей с грудного возраста и беременных женщин на любом сроке беременности. При современном развитии медицины, фармакологии и анестезиологии общая анестезия является самым безопасным, легко контролируемым видом анестезии.
Балинер Евгений Михайлович,
врач анестезиолог-реаниматолог клиники пластической хирургии «Основа».