Синдром щелкающего пальца чем лечить
Как происходит лечение щелкающего пальца
Одним из серьезных заболеваний, способных снизить качество жизни человека и доставить ему массу неудобств, считается болезнь Нотта. Оно способно устанавливать ограничения в некоторых действиях, например, в движении пальцами и мелкой моторике.
Многие пациенты не знают, чем лечить синдром щелкающего пальца и какие методы наиболее рациональны. На ранних стадиях оптимальным вариантом считается медикаментозное и процедурное воздействие. Хирургическое вмешательство обычно применяется при сложном течение заболевания или поздней стадии. Консервативная методика предполагает применение различных кремов, в числе наиболее распространенных компонентов присутствует:
Для обезболивания часто задействуются вещества, подобные на Диклофенак. Они способствуют расслаблению кисти и упрощению выполнения движений, хорошо утоляют болезненные ощущения.
Важно учитывать, что лечение болезни Нотта в Москве предполагает комплексное воздействие на поврежденные участки. В комплекс может входить разогрев при помощи компрессов, электрофореза и других методов. Если применять исключительно препараты, то выздоровление может затянуться или не наступить. В этом случае пациент не обойдется без хирургического вмешательства и удаления кольцевой связки.
Какие применяют уколы при щелкающем пальце?
Обойтись только кремами и физио-процедурами не всегда получается, поэтому хирурги часто назначают специальные противовоспалительные инъекции. Лечение стенозирующего лигаментита у взрослых обычно дополняется гидрокортизоновыми инъекциями в область утолщения. Это эффективный способ устранения воспалительного процесса и снижения болевого синдрома.
Если все альтернативные методики будут безрезультатными, специалист назначает хирургическое вмешательство. Стоимость операции стенозирующего лигаментита обсуждается индивидуально и зависит исключительно от анамнеза, особенностей проблемного участка. Врачам важно устранить риск рецидива, поэтому в послеоперационный период нужно будет пропить курс восстанавливающих лекарств. Важно внимательно придерживаться всех рекомендаций и не заниматься самолечением, которое способно пагубно сказаться на здоровье и вызвать ряд дополнительных осложнений.
Нестероидные противовоспалительные препараты Е.Л. Насонов.
Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата/ Н.В Чичагова// Русский медицинский журнал 2001
Лигаментит
Лигаментит – это болезнь сухожилий, отвечающих за сгибание пальцев. В начальной стадии заболевания пальцы разгибаются полностью, но данное действие сопровождается щелкающим звуком. По мере прогрессирования болезни человеку становится трудно выполнять столь простое действие. Стенозирующий лигаментит блокирует суставы, приводит к тому, что пальцы все время находятся в наполовину согнутом состоянии.
Стенозирующий лигаментит бывает двух типов.
Болезнь Нютта также известна как «синдром щелкающих пальцев». Характерный звук возникает в результате увеличения кольцевой пальцевой связки.
Болезнь де Кервина имеет второе название – «материнское запястье». При этом заболевании поражаются связки большого пальца в результате повышенной нагрузки на него либо гормонального сбоя. Патология проявляет себя сильной болью в большом пальце и скрипящими звуками в момент движения. Происходит натяжение сухожилия, которое повреждено болезнью.
Классифицируют патологию и по степени поражения сухожилий, всего различают четыре стадии.
Причины возникновения
Факторы, провоцирующие развитие лигаментита, могут быть разными. Болезнь нередко вызывают:
Данное заболевание часто диагностируют у людей, занимающихся музыкой, спортом, швей, штукатуров. У представителей профессий, чья работа предполагает постоянную однотипную нагрузку на кисти рук.
Симптомы и признаки лигаментита
Главный симптом лигаментита – это трудность сгибания и разгибания пальцев. В момент их движения возникают щелкающие звуки. Суставы нередко отекают. При отсутствии лечения человек может полностью лишиться способности двигать пальцами.
На первой стадии заболевания сустав щелкает иногда, болевые ощущения появляются периодически.
На второй – для сгибания и разгибания пальцев приходится прикладывать усилия, боль возникает чаще.
На третьей-четвертой больной палец лишается способности сгибаться и разгибаться, кисти утрачивают функциональность.
Какой врач лечит
Лечением лигаментита занимается кистевой хирург (если требуется операция) либо ортопед.
Важно! Решение о том, каким будет лечение – консервативным или хирургическим принимается исходя из того, в какой стадии находится заболевание.
Методы диагностики
При первом обращении пациента за медицинской помощью врач осматривает пораженные конечности и проводит тесты на определение типа заболевания и его стадии. При необходимости назначаются дополнительные обследования:
Методы лечения
Консервативным способом лигаментит лечат амбулаторно. Но терапия обязательно должна проводиться под контролем врача. Она предполагает проведение физиотерапевтических процедур, массажа, гимнастики для рук. Людям, страдающим данным заболеванием, также назначают компрессы, втирание мазей с гелями.
Хорошо помогают в таких случаях инъекции гидрокортизона в проблемные суставы. На ночь накладывают специальную фиксирующую повязку.
Если консервативное лечение не дает результата, назначают операцию. Хирургическое вмешательство избавляет от болевых ощущений в суставе, полностью нивелирует защемление, дает возможность в кратчайшие сроки восстанавливать пораженные заболеванием кисти рук.
Операцию проводят в стационаре в медицинском центре, она считается несложной. Перед этим необходимо сдать анализы, провести тест на возможное наличие аллергии на лекарства, в особенности на анестезию.
Результаты
Результаты лечения во многом зависит от того, на какой стадии заболевания оно было начато. Чем раньше стартовала терапия, тем выше шансы вернуть пальцам полную подвижность.
Реабилитация и восстановление образа жизни
На этапе реабилитации важно выполнять все врачебные рекомендации, особенно, если была проведена операция. Нагрузки на суставы должны быть дозированные. Лекарственные препараты, назначенные врачом, нужно принимать по графику, не превышать и не уменьшать самовольно дозировку.
На заметку! Для более быстрого восстановления после операции могут назначить физиотерапевтические процедуры.
Образ жизни при лигаментите
Людям, страдающим лигаментитом необходимо пересмотреть свой образ жизни. Они обязаны соблюдать правила трудовой гигиены. Не допускать перегрузок суставов, не забывать делать перерывы в работе, периодически менять деятельность. Перечисленные рекомендации должны соблюдаться и при занятиях спортом. Важно исключить перегрузки связок.
Пройдите диагностику в клинике, располагающей современным оборудованием, выявите лигаментит на ранней стадии, своевременно начните терапию. На месте можно сделать КТ, МРТ, УЗИ, получить консультацию опытных врачей.
Синдром щелкающего пальца
Каждый палец кисти имеет возможность свободно двигаться на протяжении всей амплитуды движений. Эффективность, плавность и сила таких движений становятся возможными благодаря своеобразной системе блоков. Эта система состоят из ряда структур ретинакулярного (удерживающего) типа, которые по своей природе являются либо кольцевыми, либо крестообразными. Существует пять кольцевых блоков (А1-А5) и три крестообразных блока (С1-С3).
Считается, что такое состояние, как синдром щелкающего пальца (СЩП), обусловлено воспалением и последующим сужением блока А1 пораженного пальца (обычно третьего или четвертого). Чаще всего поражается блок А1, но есть некоторые данные, свидетельствующие о поражении А2 и А3 блока. Кроме того, эта проблема может возникать в большом пальце и тогда это состояние называется «синдром щелкающего большого пальца».
Уменьшение разницы в размерах между оболочкой сухожилия сгибателя и самим сухожилием сгибателя может привести к увеличению трения между двумя поверхностями и, следовательно, нарушению процесса скольжения, что приведет к прогрессирующему воспалению между сухожилием и его оболочкой.
Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…
СЩП называют «стенозирующим теносиновитом». Однако гистологические исследования показали, что воспаление происходит в большей степени в оболочке сухожилия, а не в самом сухожилии, что делает это название ложным описанием реальной патофизиологии заболевания.
Эпидемиология/Этиология
По статистике, данная проблема возникает на пятом или шестом десятилетии жизни, причем женщины страдают чаще. Средний возраст — 58 лет. Вероятность возникновения щелкающего пальца составляет 2-3%, но в популяции диабетиков она возрастает до 10%. Это связано не с гликемическим профилем, а скорее с длительностью заболевания. СЩП может возникать у пациентов с
В литературе обсуждалось множество потенциальных причин возникновения СЩП. Однако явных доказательств точной этиологии этого заболевания практически нет.
Клиническая картина
СЩП имеет ряд клинических проявлений. Первоначально у пациентов может наблюдаться безболезненный щелчок во время движения пораженного пальца. Это может прогрессировать до болезненного застревания и прерывистых движений пальца, как правило, в пястно-фаланговом и проксимальном межфаланговом суставах.
Возможными дополнительными симптомами являются:
Дифференциальная диагностика
Основной характеристикой данного заболевания являются застревание и прерывистые движения пораженного пальца. Однако эта характеристика присуща не только щелкающему пальцу. Другие этиологии, связанные с застреваем пальца, включают:
Жалобы на боль в суставе пястно-фаланговом суставе (ПФС) могут быть связаны с любым из следующих факторов:
Диагностика СЩП основывается на жалобах и симптомах пациента. Ультразвук используется для измерения толщины пораженной оболочки и сравнения ее со здоровой оболочкой. Степень утолщения, наблюдаемая на УЗИ, коррелирует с тяжестью симптомов. Инъекция лидокаина в оболочку сгибателя для уменьшения боли и облегчения движения в пораженном суставе также имеет диагностическое значение.
Оценочные шкалы
Стадии стенозирующего теносиновита
Обследование
Сбор анамнеза
Задавайте пациенту конкретные вопросы, чтобы лучше понять природу его симптомов, которые помогут вам в диагностике данного состояния. Например:
Сопутствующие заболевания
Осмотр
Пальпация
Амплитуда движений
Мануальное тестирование
Примечание: Если палец заблокирован, тестирование может оказаться невозможным.
Дополнительные движения суставов
Специальные тесты
Лечение
Хронический характер симптомов, связанных с щелкающим пальцем, делает консервативное лечение трудным и часто неэффективным. Тем не менее консервативное лечение всегда рекомендуется в качестве первого этапа перед хирургическим вмешательством.
Неоперативное лечение
Инъекции кортикостероидов
Применение кортикостероидов показало свою эффективность в снижении боли и частоты щелчков. Препарат вводится в пораженное сухожилие и уменьшает воспаление и давление на сухожилие, что приводит к улучшению скольжения через блоки сгибателей. Этот вариант является эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению. Удовлетворенность пациентов, безопасность и функциональное улучшение являются характеристиками инъекций стероидных препаратов по сравнению с хирургическим лечением. Хирургия связана с более высокими затратами, более длительным отсутствием на работе и возможностью осложнений. Исследования также показали, что комбинация инъекций кортикостероидов с лидокаином имеет значительно большую эффективность, чем один лидокаин.
Возможные побочные эффекты
Физическая терапия
Как и при всех заболеваниях верхних конечностей, необходимо проводить скрининг проксимальных сегментов. Кроме того, поскольку плохая постура может способствовать возникновению дистальных проблем, ее следует корректировать, чтобы обеспечить пациенту оптимальные исходы.
Обучение пациентов
Поскольку СЩП также рассматривается как травма чрезмерного использования, информирование пациентов имеет крайне важное значение. Это касается
Ортезирование
Первым шагом в лечении является прекращение действий, которые усугубляют состояние. Ортезирование / шинирование — это один из лучших способов ограничить движение. Большинство авторов сходятся во мнении, что целью ортезирования является изменение биомеханики сухожилий сгибателей, что способствует максимальному дифференциальному скольжению сухожилий. Однако специалисты расходятся во мнениях относительно того, какие суставы следует шинировать и как правильно позиционировать суставы. Существуют различные способы ортезирования пациента, но, в конечном счете, это будет зависеть от того, что дает пациенту наибольшее облегчение. Ортезы обычно носят в течение 6-10 недель. Некоторые авторы рекомендуют располагать ПФС под углом 0 градусов, что обеспечивает полную амплитуду движений дистального межфалангового сустава (ДМС). Следует отметить, что шинирование дает более низкие показатели успеха у пациентов с тяжелыми состояниями или длительным существованием симптомов.
Существуют два варианта ортезирования, которые показали (согласно недавно проведенным исследованиям) неплохие результаты:
Упражнения
Существуют три упражнения, которые рекомендуются при лечении пациентов с щелкающим пальцем (особенно после хирургического высвобождения):
Другие мероприятия
Такие методы, как тепло / лед, ультразвук, электростимуляция, массаж, растяжки и мобилизации суставов (активные и пассивные) могут оказать некоторое положительное воздействие при СЩП. Считается, что тепло может помочь, обеспечивая повышенный кровоток и растяжимость сухожилия. Растяжение после применения тепла может обеспечить большую растяжимость. Движение и мобилизация суставов увеличивают подвижность суставов и мягких тканей (например, медленная пассивная тракция и поступательное скольжение).
Хотя серьезные доказательства отсутствуют, существуют некоторые документированные случаи и результаты исследований, свидетельствующие об улучшении симптомов.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
В последнее время экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) была выдвинута в качестве возможной альтернативы хирургическому лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов, не поддающихся традиционному консервативному лечению. Yildirim и его коллеги провели проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование для определения эффективности ЭУВТ при лечении СЩП по сравнению с инъекциями кортикостероидов. Пациенты наблюдались в течение одного, трех и шести месяцев. Исследователи обнаружили, что три сеанса лечения ЭУВТ могут быть столь же эффективны, как инъекция кортикостероидов, для уменьшения тяжести симптомов и функционального состояния у пациентов со 2-й степенью по классификации Quinnell. Пациенты в группе ЭУВТ получали 1000 ударов при частоте 15 Гц в течение трех сеансов. Между сеансами был недельный перерыв. Они обнаружили, что как в группе ЭУВТ, так и в группе кортикостероидов наблюдалось статистически значимое улучшение всех исходов после лечения.
Считается, что ЭУВТ индуцирует восстановление воспаленных тканей путем стимуляции их регенерации и синтеза оксида азота, что, как считается, приводит к подавлению воспаления. Имеются также слабые доказательства того, что один из этих механизмов может оказывать благотворное влияние на утолщение сухожилия сгибателя и его оболочки. Это позволяет преодолеть препятствие в щелкающем пальце. ЭУВТ предлагает альтернативу для людей, которые отказываются от инъекций кортикостероидов из-за потенциальных осложнений (страха) или у которых аллергия на местные анестетики.
Оперативное лечение
Открытая операция
При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство. Открытая операция в сочетании с эффективной реабилитацией позволяет быстро и в значительной степни улучшить функцию кисти при низком риске осложнений. Эта техника, считающаяся золотым стандартом, выполняется путем продольного разреза ладонной складки над ПФС вовлеченного пальца с последующим высвобождением сухожилий глубокого и длинного сгибателей пальцев. Эта процедура длится 2-7 минут и имеет среднее время дискомфорта (45 дней) после операции. Преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет визуализировать блок и, следовательно, имеет меньший риск повреждения рядом расположенных нервов по сравнению с эндоскопическими методами.
Эндоскопическая техника
Эта техника выполняется путем двух разрезов: один на ладонной складке над ПФС, а другой — на пальце. Затем вводится эндоскоп, чтобы разрезать блок, освобождающий сухожилия сгибателей. Эта процедура длится от двух до девяти минут и имеет более короткое среднее время дискомфорта (23 дня) после операции. Другими преимуществами являются отсутствие рубцов и связанных с ними проблем, а также более короткая послеоперационная реабилитация.
Чрескожное высвобождение
Этот метод может быть выполнен с визуализацией или без нее. Чрескожное высвобождение без визуализации (слепое) выполняется с использованием анатомических ориентиров, чтобы избежать повреждения сухожилий и сосудисто-нервных структур. Время восстановления короче, чем при открытой операции, но вероятность повреждения нервов пальцев выше, особенно 1, 2 и 5-го пальцев. Новая методика, использующая ультразвуковое наведение, помогает четко идентифицировать сухожилия и сосудисто-нервные пучки, предотвращая потенциальные осложнения, которые возникают при чрескожном высвобождении без визуализации, а также выгодно отличается от хирургических методов.
Почему щелкают пальцы? Что такое болезнь Нотта?
Вам знакома ситуация, когда при сгибе пальца щелкает сустав? В обиходе это называют «щелкающим пальцем», но на научном языке щелкающий палец — это синдром Нотта или стенозирующий лигаментит. Это болезнь сухожильно-связочного аппарата кистей рук, когда фаланга блокируется в согнутом либо разогнутом состоянии. Сначала человек просто чувствует препятствие при движении рукой. Плюс в определенной позиции четко слышен щелкающий звук. По мере развития патологии палец может полностью блокироваться в прямом или согнутом положении. Как лечить болезнь щелкающего пальца, решает ортопед-травматолог. Терапия может быть консервативной и хирургической. В этой статье подробно рассмотрим, что такое щелкающий палец, как лечить заболевание, и почему оно появляется.
Почему развивается болезнь щелкающего пальца?
Для начала разберем причины, из-за которых щелкают суставы на пальцах рук. Итак, почему щелкают суставы на пальцах рук? Обычно это происходит из-за постоянных повышенных нагрузок и избыточного давления на связки и сухожилия кистей рук. Суставы пальцев рук щелкают и болят чаще у людей, чья профессия подразумевает регулярное совершение хватательных движений, например:
Нередко с проблемой, когда палец щелкает при сгибании и болит, сталкиваются домохозяйки, у которых много работы по дому.
У детей щелкают суставы при сгибании пальцев рук крайне редко. Причины кроются во врожденных особенностях или проблемах в развитии связочного аппарата.
Часто первичной причиной развития синдрома щелкающего пальца становятся другие воспалительные заболевания опорно-двигательной системы. Стенозирующий лигаментит зачастую сочетается с:
Все из-за ослабления соединительной ткани, проблем с метаболизмом и прочими нарушениями.
Симптомы болезни Нотта
Прежде чем переходить от причин щелкающего пальца на руке к описанию лечения и профилактики, стоит больше узнать о симптомах заболевания.
Проявляется острая стадия синдрома Нотта довольно специфически. Пациент демонстрирует ключевой симптом — щелканье фалангами в определенном положении. Если же больной обращается к врачу не сразу, и проблема приобретает затяжной характер, то установить верный диагноз сложнее. Все потому, что исчезает тот самый эффект «щелканья», палец переходит в разгибательную либо сгибательную контрактуру.
Также пациентов помимо вопроса, почему палец щелкает при сгибании, беспокоят боли. Причем боли присутствуют как в движении, так и в состоянии покоя. Ощупывая основание пораженного места, врач чувствует уплотнение, а пациент испытывает боль.
Для болезни Нотта характерно сравнительно медленное развитие, поэтому пациентов довольно долго не волнует, почему щелкают пальцы на руках. Неприятные симптомы, болезненность поначалу минимальны, нарастают постепенно. Определить патологию можно по следующим проявлениям:
Для стенозирующего лигаментита характерны несколько фаз развития, четко отличающиеся друг от друга.
Методики диагностики
Теперь расскажем, как выявляют причины и подбирают лечение щелкающего пальца, какая используется диагностика.
Обычно квалифицированному врачу не составляет труда поставить правильный диагноз после сбора анамнеза и клинического обследования с определением перечисленных выше симптомов. Если лечение щелкающего пальца на руке предполагает операцию, то предварительно нужно сделать рентген, чтобы отсеять причины заболевания, связанные с состоянием костей, обызвествлением мягких тканей.
У малышей проблему замечают родители или врач при осмотре. Большой палец находится все время в одном положении, а ребенок кричит, когда взрослые пытаются выпрямить его.
На первой и второй стадии развития болезни поставить диагноз несложно. Затруднения чаще возникают на третьей стадии. В этом случае доктор тщательно собирает анамнез, анализирует профессиональные риски, половозрастные характеристики пациента.
Правильно определить причины и назначить лечение, когда щелкают суставы пальцев рук, помогает дифференциальная диагностика с контрактурой Дюпюитрена. В отличие от нее при болезни Нотта у пациента нет узлов и тяжей на ладони и пальцах. Поражение ограничено одним пальцем, определяется болезненность при надавливании на кольцевую связку. Рентген помогает исключить проблемы мелких суставов. Это важный метод диагностики, позволяющий доктору назначить верное лечение позвоночника и суставов.
Способы лечения стенозирующего лигаментита
Что делать, когда палец щелкает при сгибании разгибании? Лечить! И сделать это правильно помогут врачи нашей клиники.
При первом подозрении болезни Нотта нужно обратиться к врачу. Доктор без труда поставит верный диагноз после первичного осмотра, если это начальная или вторая стадия болезни. В редких случаях нужно подтверждение рентгеном. Чем лечить синдром щелкающего пальца, решает врач, учитывая этап заболевания, возраст и провоцирующие факторы.
Консервативная терапия
На начальной стадии лечения нужно снизить нагрузку на кисть. Тогда достаточно консервативных методик и процедур. К ним относятся:
Также назначают препараты из группы глюкокортикостериодов, их вводят непосредственно в место поражения. Лекарства устраняют воспаление и уплотнение. Терапия длится достаточно долго. Но если не устранить провоцирующие факторы, то велик риск рецидива. В некоторых случаях пациентам приходится менять профессию. Или как минимум давать рукам регулярно отдыхать от повторяющихся монотонных движений.
На втором этапе болезни консервативное лечение не такое действенное, но все еще целесообразно. Потому что шансы вылечиться без операции довольно высокие.
Чем лечить болезнь Нотта (или щелкающий палец) на этой стадии? Врач назначает активную рассасывающую и противовоспалительную терапию с применением ферментных препаратов.
Также проводится иммобилизация больного пальца, назначаются массаж, ЛФК и электрофорез. Уменьшить болевые ощущения помогает хлорэтилен (местное орошение), теплый местный душ. При сильных болях и воспалениях применяются новокаиновые и глюкокортикостероидные блокады. Лечение занимает несколько месяцев. Если все хорошо, то для предотвращения рецидивов нужно устранить травмирующие факторы, возможно, поменять работу.
Если же консервативное лечение на второй стадии не дает эффекта, то пациентам трудоспособного возраста показана операция.
Операционное лечение
На третьей стадии болезни Нотта больным трудоспособного возраста операцию назначают сразу. Для пожилых людей и тех, кто страдает тяжелыми сопутствующими болезнями, тактику лечения врач определяет индивидуально.
Но если консервативное лечение не дает результата, боль не уходит, мешает нормальной жизни и самообслуживанию пациента, то хирургическое вмешательство показано вне зависимости от возраста.
Хирургическое вмешательство очень действенно в лечении синдрома щелкающего пальца. Хирург рассекает кольцевидную связку, и она больше не мешает свободному движению сухожилий в канале. Такие операции обычно делают амбулаторно под местным обезболиванием. Пациент после процедуры сразу может идти домой.
При операции хирург делает надрез кожи на поверхности ладони в проекции дистальной ладонной складки. Через этот небольшой надрез рассекают кольцевидную связку. Чтобы не допустить рецидива болезни, рекомендуется иссечь ладонную поверхность связки.
Подвижность пальца и всей руки восстанавливается полностью сразу после хирургического вмешательства. Вот как можно вылечить щелкающий палец с помощью хирурга.
Прогноз и меры профилактики болезни
Прогноз позитивный. Но важно помнить, что успешное излечение стеноза не гарантирует, что болезнь не вернется. Она может развиться на других пальцах.
Действенный способ профилактики — смена профессии и уменьшение бытовых нагрузок на кисти рук. Если поменять работу пациент считает невозможным, то его учат правильно держать руки во время работы, регулярно их расслаблять, давать мышцам отдохнуть.
Хирурги, специализирующиеся на операциях кисти, говорят, что из-за сформированных трудовых привычек пациенты с синдромом щелкающего пальца редко расслабляют мышцы рук, даже когда отдыхают.
Еще один фактор, провоцирующий избыточное мышечное напряжение — защитная реакция на боль. Иногда она сохраняется, даже когда боли уже нет. Поэтому эффективный способ уменьшить нагрузку на мышцы рук и снизить риск рецидивов болезни — выработать новые двигательные привычки.