Синдром тарзального канала стопы что это
Синдром тарзального канала стопы что это
Боли в стопе могут быть вызваны синдромом тарзального канала (называемой также невропатией большеберцового нерва на уровне тарзального канала).
Причины развития синдрома тарзального канала: Варикозное расширение вены в области тарзального канала, костные наросты, опухоли. Способствуют развитию заболевания травмы стопы, вальгусная деформация стопы, хроническое перенапряжение связок и мышц, тугая обувь, сахарный диабет, ожирение.
Клиническая картина. Заболевание проявляется жгучей болью в подошве и пальцах стопы, онемением, покалыванием, чувством жжения, ползания «мурашек» в подошве стопы. Боли и парестезии в подошве усиливаются при ходьбе, по ночам, могут распространяться вверх вдоль седалищного нерва до ягодицы. Часто возникает слабость пальцев стопы.
Симптомы заболевания могут усиливаться или уменьшаться в течение нескольких лет, обостряются при ношении тесной обуви. При объективном осмотре выявляют снижение чувствительности в области подошвы, слабость мышц стопы и пальцев, трудности при ходьбе на «цыпочках».
Постукивание неврологическим молоточком над проекцией нерва в области тарзального канала между задним краем лодыжки и ахилловым сухожилием (тест Тинеля) или прижатие нерва в этой точке (тест Фалена) провоцируют типичные боли и онемение в подошве.
При позднем обращении в далеко запущенных случаях при неэффективности консервативного лечения производится оперативное освобождение нерва от сдавления.
Что такое синдром тарзального канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шагжиев Д. В., невролога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром тарзального ( предплюсневого) канала — это периферическая мононевропатия нижней конечности, которая возникает в результате сдавления большеберцового нерва, проявляющаяся болью в области голеностопного сустава по внутренней стороне стопы.
Существует ряд других названий этой патологии: синдром ущемления большеберцового нерва, синдром канала Рише, синдром предплюсневого канала. [9]
Возникновение компрессии не зависит от возраста и пола, так как в большинстве случаев связано с травматическим повреждением голеностопного сустава или вялотекущим субклиническим, а затем декомпенсированным процессом невропатии.
Сдавление нерва происходит по ряду причин:
По статистике, около 1/4 пациентов с синдромом тарзального канала в анамнезе имели травматическое повреждение в области лодыжки. [11]
К факторам риска развития синдрома или усиления его течения относят некоторые системные фоновые заболевания:
При гипотериозе возможен отёк и уплотнения тканей в результате накопления глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, сопровождающийся задержкой жидкости. [13]
Сахарный диабет пагубно влияет на периферические нервы вследствие хронического повышение уровня глюкозы. Это вызывает образование сорбита — побочный путь утилизации глюкозы. Он накапливается в больших концентрациях, повышая осмотическое давление внутри клетки и вызывая её отек. Также к механизмам повреждения нерва относят ангиопатию и сужение просвета периневральных и эндоневральных сосудов в дебюте сахарного диабета. [14]
Симптомы синдрома тарзального канала
Поражение заднего большеберцового нерва может быть двухсторонним. При его сдавлении возникают:
Боль при данном синдроме является ведущим признаком поражения периферического нерва. Она выражается в виде жгучих или ноющих ощущений, распространяющихся по задней области голени. Может локализоваться в области подошвы, стопы, пальцев и в любом месте вдоль хода большеберцового нерва.
Болезненное ощущение провоцируется давлением на канал, физической нагрузкой, ходьбой, постукиванием, различными движениями голеностопного сустава — приземлением, отталкиванием и разгибанием стопы. Также боль может приносить неудобство в ночное время.
Болезненные парестезии — постоянные ощущения онемения, ползания мурашек, прокалывания, жжения, усиливающиеся при ходьбе — локализуются в пальцах стопы и зонах иннервации подошвы:
Также при данном синдроме нередко наблюдается лёгкий парез сгибателей пальцев (“кошачья лапа”) и трофические изменения кожи стопы.
В связи с компрессией (сдавлением) нерва происходит ослабление нервно-мышечного сигнала, и развести пальцы в сторону становится довольно трудно. Это приводит к гипотрофии, а иногда и к атрофии мышц сгибателей пальцев стопы.
Патогенез синдрома тарзального канала
Чтобы понять, как происходит повреждение нерва и какие процессы этому способствуют, нужно рассмотреть нормальное строение периферического нерва. Он напоминает кабель, состоящий из нервных пучков различного диаметра, окружённых соединительнотканной оболочкой — эпиневрием. Эта соединительная ткань представляет собой нерыхлую, насыщенную жиром оболочку, усиленную продольными и поперечными коллагеновыми волокнами. В мышечных ложах эпиневрий выполняет функции амортизатора — смягчает нагрузки. Истинную оболочку нерва составляет периневрий — многослойная ткань с циркулярным строением, состоящая из уплощённых клеток, которые покрыты с обеих сторон базальной мембраной. [12]
Одной из ветвей периферической нервной системы является большеберцовый нерв. Он начинается в пояснично-крестцовом сплетении спинномозговых корешков, проходит посередине вниз к подколенной ямке латеральнее (как бы в стороне) и поверхностнее подколенных сосудов. [4] Затем нерв спускается между обеими головками икроножной мышцы, проникает под сухожильную дугу камболовидной мышцы, после чего спускается между последней и глубокой мышцами к медиальной лодыжке голени.
На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв проходит через жёсткий остеофиброзный туннель — тарзальный канал. [1] Это пространство спереди ограничено большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью, а также удерживателем сгибателей (сухожилий).
Канал делиться на два этажа:
Анатомически в канале сосуществуют несколько сухожилий мышц: задняя большеберцовая, сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев. [8] [9] Причём короткий и длинный сгибатели большого пальца стопы являются основными мышцами, которые получают иннервацию после выхода нерва из канала предплюсны.
Ишемическая компрессия содержимого тарзального канала приводит к изменению кровообращения в стопе и слабости короткого сгибателя большого пальца стопы. Хроническое сдавление в результате нарушения той же иннервации способствует деформации по типу молоткообразных (кошачьих) пальцев. Также отмечается, что патология сопутствует почти каждому случаю вальгусной деформации стопы.
Классификация и стадии развития синдрома тарзального канала
Специальной классификации синдрома не существует. Он является разновидностью компрессионной нейропатии нижних конечностей. Помимо него существуют:
Осложнения синдрома тарзального канала
Диагностика синдрома тарзального канала
В первую очередь следует визуально определить состояние пациента: обратить внимание на его положение во время движения, как осуществляется ходьба, есть ли дисфункции мышц, деформация голеностопного сустава или другие неврологические отклонения при движении. Если при определённом положении стопы во время движения возникает боль, то пациент нуждается в углубленном осмотре и оценке этих движений.
Затем производится физикальный осмотр пациента в положении сидя для определения состояния стопы в целом. В запущенных случаях может наблюдаться нарушение мышц стопы, вплоть до атрофии, что приводит к молоткообразной деформации пальцев.
Одними из типичных провокационных проб являются постукивание (синдром Тинеля) и сдавление (синдром Гольдберга) большеберцового нерва — вызывают боль и парестезии в подошвенной части стопы. Также используется турникетный (манжеточный) тест. [1] Стоит отметить, что при синдроме тарзального канала отсутствует ахилловый рефлекс, но при этом частично сохраняется активное приведение стопы и сгибание в голеностопном суставе.
В дополнение к осмотру используют электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей: на наличие проблемы будет указывать снижение скорости проведения импульсов по чувствительным волокнам позади медиальной лодыжки.
При подозрении травматической природы синдрома проводится рентгенография голеностопного сустава и стопы. Во время исследования также можно обнаружить костные выступы и остеофиты.
Для выявления патологий мягких тканей проводят МРТ голеностопного сустава стопы: могут быть обнаружены тендинит (дистрофия сухожилия), теносиновит (воспаление сухожилия), липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и кисты ганглиев.
Ещё один достоверный и ранний способ диагностики — это мышечное тестирование:
Существует тест оценки тяжести тарзального туннельного синдрома — это нингидриновая проба. [11] Оценка в 10 баллов указывает на нормальную стопу, оценка в 0 баллов говорит о наиболее выраженной патологии стопы.
Онемение стоп
Синдром тарзального канала. Онемение стопы
Синдром тарзального канала или туннельный синдром предплюсны — это состояние, характеризующееся болевым синдромом, вызванным натяжением и сдавлением большеберцового нерва в канале предплюсны. Канал предплюсны расположен позади внутренней лодыжки на поверхности пяточной и таранной костей, снаружи он ограничен удерживателем сухожилий сгибателей. Раздражение расположенного в канале большеберцового нерва проявляется болью, онемением в стопе и парестезиями. Причиной туннельного синдрома предплюсны являются объемные образования в канале (например, ганглионарные кисты), а чаще — деформации стопы и голеностопного сустава, при которых объем канала уменьшается и нерв натягивается.
Канал предплюсны — это пространство, расположенное позади и ниже внутренней лодыжки, кнутри от пяточной и таранной кости и глубже удерживателя сухожилий сгибателей.
Содержимым канала предплюсны в направлении спереди назад являются сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца.
Большеберцовый нерв в канале делится на пяточный нерв, следующий в направлении пяточной кости, и медиальный и латеральный подошвенные нервы, иннервирующие подошвенную поверхность стопы.
Рис. Анатомия канала предплюсны.
Удерживатель сгибателей — это связка, ограничивающая собой канал предплюсны и удерживающая содержимое канала внутри него. Она же может быть причиной сдавления содержимого канала при нарушении нормальной анатомии стопы и голеностопного сустава.
Причиной синдрома тарзального канала считается повторяющееся перерастяжение нерва, ведущее к его рубцовым изменениям. С этой точки зрение синдром канала предплюсны отличается от синдрома запястного канала, который связан в первую очередь со сдавлением расположенного в нем нерва (срединного нерва). Хотя причинами синдрома тарзального канала, хотя и гораздо реже, могут быть остеофиты, кисты или гипертрофия синовиальной оболочки сухожилий, которые вызывают как раз сдавление нерва.
По мере увеличения давления в канале кровоснабжение нерва уменьшается и развивается его ишемия. Нарушение нормальной функции нерва в свою очередь приводит к появлению характерной симптоматики.
Пациенты с синдромом канала предплюсны или тарзального канала обычно жалуются на онемение стопы, распространяющееся в первые четыре пальца, боль, ощущение жжения, прострелы и парестезии в области подошвы и пяточной области. Более широкое распределение симптомов позволяет подозревать сдавление нерва на более высоком уровне или даже области позвоночника.
В положении стоя, особенно у пациентов с плоскостопием, натяжение и сдавление нерва усиливается. Поэтому пациенты могут отмечать усиление симптомов при длительном стоянии или ходьбе.
Сдавление в канале большеберцовой артерии может вызвать ишемию собственных мышц стопы, проявляющуюся болезненными судорогами этих мышц.
Клинически у пациентов с синдромом канала предплюсны нередко выявляется плоскостопие.
Ощупывание в области канала предплюсны характеризуется локальной болезненностью, а также иррадиацией боли в подошвенную поверхность стопы. Исследование чувствительности стопы может выявить некоторое ее снижение в области подошвы.
Рис. Иррадиация боли при синдроме канала предплюсны.
Атрофия мышц стопы и когтеобразные деформации пальцев позволяют врачу заподозрить хроническое сдавление нерва.
Исследование нервной проводимости нередко выявляет снижение скорости проведения импульса по большеберцовому нерву в зоне, где он располагается под удерживателем сгибателей.
Рентгенограммы стопы с нагрузкой назначаются для исключения переломов, остеофитов и деформаций (например, плоско-вальгусной стопы), которые могут изменить геометрию канала предплюсны.
КТ, УЗИ и МРТ могут быть показаны для исключения объемных образований канала предплюсны. Такими образованиями могут быть ганглионарные кисты, липомы или (изредка) добавочные мышцы. Обнаруживаются подобные образования достаточно редко, однако исключить их наличие необходимо. Если оно все же обнаруживаются, то вряд ли пациенту можно помочь, не удаляя это образование. И наоборот, если объемный процесс отсутствует, то операция показана лишь в редких случаях.
Рис. МР-признаки жидкостного ганглия, сдавливающего большеберцовый нерв.
На сайте Национального Института Здоровья (США), посвященного редким заболеваниям, говорится: «Частота и заболеваемость синдромом таразального канала неизвестны». Сам факт того, что это заболевание включено в список «редких», означает, что в США им страдает менее 200000 человек.
Состояния, которые могут быть причиной синдрома тарзального канала, включают травмы (костные фрагменты, вызывающие прямое сдавление нерва, или связочные повреждения, приводящие к нестабильности и тракционному повреждению нерва), объемные образования (ганглионарные кисты, доброкачественные опухоли, отечные сухожилия или варикозно расширенные вены), деформации голеностопного сустава, например, при плоскостопии.
Также существует еще ряд состояний, часто встречающих у пациентов с синдромом тарзального канала и имеющих похожие причины.
Теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы и подошвенный фасциит часто встречаются у пациентов с плоскостопием и связаны с повторяющимся перерастяжением этих анатомических структур. Это перерастяжение приводит к появлению симптомов, напоминающих симптомы синдрома тарзального канала.
Поясничный радикулит и периферическая нейропатия (чаще всего связанная с сахарным диабетом) может проявляться практически такие же как и синдром тарзального канала.
Если у пациента обнаруживается объемное образование, являющееся причиной синдром канала предплюсны, показано удаление этого образования. В остальных случаях подавляющее большинство пациентов с синдромом канала предплюсны можно (и нужно) лечить консервативно. О хирургическом релизе нерва можно думать только в случаях неэффективности длительно проводимого консервативного лечения у пациентов с положительными результатами исследования нервной проводимости.
Основной задачей консервативного лечения синдрома канала предплюсны является попытка снижения тракционного воздействия на нерв и другие анатомические структуры стопы. В этом отношении лечение аналогично лечению приобретенного плоскостопия и подошвенного фасциита.
Эффективно ношение комфортной обуви, призванной максимально равномерно распределить нагрузки на стопу. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется коррекция веса.
Индивидуальные ортопедические стельки с поддержкой свода стопы также позволяют более равномерно распределить приходящиеся на стопу нагрузки и бывают эффективны при синдроме канала предплюсны.
Физиотерапия направлена на растяжение мышц голени, что косвенно способствует разгрузке стопы.
Ограничение ходьбы позволит уменьшить выраженность симптомов, однако плохо сочетается с коррекцией веса тела, если она необходима (а для некоторых пациентов такие ограничения вообще невозможны). Более приемлемой может быть рекомендация ограничить длительное стояние в одном положении. Это будет лучше, чем ограничение тех видов активности, которые связаны с ходьбой.
Локальное введение кортикостероидов помогает на некоторое время уменьшить отек тканей вокруг нерва, однако неясно, насколько этот метод эффективен в долгосрочной перспективе. Кроме того, такая инъекция сопряжена с риском прямого повреждения нерва.
Хирургическое лечение синдрома канала предплюсны показано не часто. В первую очередь оно показано пациентам с объемными образованиями канала предплюсны, когда необходимо удаление этого образования. В остальных случаях синдрома канала предплюсны возможен релиз канала и коррекция деформаций, вызывающих сдавление нерва.
Релиз канала предплюсны заключается в рассечении удерживателя сгибателей и освобождении нерва и его ветвей в пределах канала.
Факторы риска и профилактика
Известно, что синдром канала предплюсны чаще встречается у лиц, которые долго стоят на ногах. Интенсивные физические нагрузки, связанные с подошвенными сгибаниями стопы, также могут вызывать симптомы, характерные для синдрома канала предплюсны. Предрасполагающим фактором к его развитию является плоскостопие.
Ожирение удваивает риск механической перегрузки стопы уже само по себе, а нередко оно еще и сочетается с сахарным диабетом (осложнением которого является нейропатия, делающая нервы более уязвимыми даже к минимальному сдавлению).
Также считается, что синдром канала предплюсны часто ассоциируется с ревматоидным артритом, гипотиреозом и подагрой.
Клиника травматологии и ортопедии — это центр инновационных технологий, помогающий пациентам со всей России и стран ближнего зарубежья. Мы сотрудничаем с кафедрами лучших медицинских ВУЗов Москвы, а также профессорами клиник Европы. Наша клиника использует новейшие разработки и достижения в области медицины. Специалисты клиники обеспечивают оказание медицинских услуг на самом высоком уровне по специальностям травматология-ортопедия и артрология.
Клиника травматологии и ортопедии оснащена самой современной аппаратурой от компаний с мировым именем.
Для диагностики и проведения лечебных процедур и операций мы используем оборудование экспертного уровня. Стационар клиники состоит из стандартных четырехместных и улучшенных одно- и двухместных палат с опытным и вежливым персоналом.
Клиника травматологии и ортопедии — это высокое качество медицинских услуг и профессионализм специалистов.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей
PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах голеностопного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)
Изготовление индивидуальных ортопедических стелек — 4900 рублей
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
Тарзальный туннельный синдром (Синдром тарзального канала)
Под тарзальным туннельным синдромом понимают сдаваление заднего большеберцового нерва в канале предплюсны или одной из его веточек, образующихся после выхода нерва из канала.
Тарзальный туннельный синдром представляет собой компрессионную нейропатию заднего большеберцового нерва в канале предплюсны или одной из его ветвей, формирующихся после выхода нерва из канала.
Тарзальный канал располагается позади внутренней лодыжки и становится, собственно, каналом благодаря удерживателю сгибателей, который проходит над анатомическими образованиями тарзального канала и образует закрытое пространство.
Тарзальный канал — это достаточно узкий канал, ограниченный спереди большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью. В канале кроме нерва также проходит сухожилие задней большеберцовой мышцы, сгибатель 1 пальца и длинный сгибатель пальцев.
Задний большеберцовый нерв, являющийся ветвью седалищного нерва, после входа в тарзального канала делится на три терминальные ветви: медиальный подошвенный нерв, латеральный подошвенный нерв и медиальный пяточный нерв.
Примерно в 60% случаев тарзального туннельного синдрома удается установить конкретную причину этого состояния.
В некоторых случаях заболевание связано с травмой голеностопного сустава — тяжелым повреждением связок, сдавлением, переломом дистального конца большеберцовой кости, вывихом голеностопного сустава или переломом пяточной кости.
В других случаях причинами являются объемные образования:
Физикальное обследование
Обследование начинается в положении стоя с оценки состояния стопы в целом. Когтеобразная деформация пальцев или атрофия собственных мышц стопы могут свидетельствовать о длительно существующем поражении нервов. Наблюдение за тем, как пациент ходит, позволяет выявить минимальные признаки слабости мышц, деформаций или неврологических расстройств. Если боль у пациента возникает при определенном типе движений, то можно попросить пациента выполнить это движение, чтобы спровоцировать появление болевого синдрома.
Далее выполняется проустукивание по ходу заднего большеберцового нерва, начиная с проксимальной части тарзального канала и следуя дистально по ходу его терминальных ветвей, что может сопровождаться появлением прострелов или дискомфортных ощущений.
Исследование чувствительности стопы обычно не выявляет каких-либо изменений. Хотя пациенты нередко и жалуются на онемение, найти участки онемения на подошвенной поверхности стопы бывает сложно.
Электродиагностические исследования
Электродиагностические исследования должны проводиться всем пациентам с подозрением на тарзальный туннельный синдром или для исключения других нейропатий.
Консервативное лечение тарзального туннельного синдрома отчасти зависит от причины этого состояния. Если причиной является объемный процесс в области тарзального канала, то нет никакого смысла лечить пациента консервативно, в такой ситуации показано хирургическое лечение. Если объемного процесса в области тарзального канала нет, показано консервативное лечение. Последнее включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пероральный прием витаминов.
Нечасто, но может быть эффективным введение в ткани вокруг большеберцового нерва кортикостероидов. Иногда эффективна иммобилизация голеностопного сустава брейсом, ортопедическим ботинком или гипсовой лонгетой. При наличии у пациента деформации стопы возможно использованием соответствующих ортопедических приспособлений, удерживающих стопу и голеностопный сустав в правильном положении. Когда консервативное лечение оказывается неэффективным и сохраняется достаточно выраженный болевой синдром, показан релиз тарзального канала.
В случаях, когда у пациента обнаруживается клинически значимое объемное образование, так или иначе оказывающее воздействие на большеберцовый нерв, хирургическая операция должна включать удаление этого образования с минимальной травматизацией нерва. Если причиной тарзального туннельного синдрома у пациента становится какая-либо патология смежных анатомических образований (теносиновит, дегенеративное поражение сустава, неправильно сросшийся или несросшийся перелом, тарзальная коалиция), хирургическое лечение этой патологии нередко позволяет добиться снижение неврологической симптоматики.
Если других патологических изменений не обнаруживается, то при неэффективности адекватно проводимого консервативного лечения выполняется релиз большеберцового нерва.
Перед операцией необходимо предупредить пациента о возможных осложнениях релиза большеберцового нерва, которые включают (но не ограничены этим перечнем) отсутствие эффекта от операции, усугубление симптомов, онемение, дизестезии, сохранение болезненности и парестезий в области тарзального канала, отек, повреждение нерва, повреждение сосудов, инфекцию, проблемы с заживлением раны, сложности при ношении обуви и каузалгия или комплексный регионарный болевой синдром.
Релиз большеберцового нерва
Расположение и ход большеберцового нерва и его ветвей необходимо определить до операции с тем, чтобы выявить возможные зоны их компрессии. Тщательная пальпация нерва на предмет локальной болезненности или положительного симптома Тинеля позволит хирургу без труда найти такие участки нерва. В зависимости от личного опыта возможно использование операционной лупы. Применение во время операции биполярного коагулятора позволяет добиться относительно атравматичного гемостаза.
Операция выполняется в условиях обескровливания турникетом или без него. Укладка пациента с несколько возвышенным ножным концом стола обеспечит относительно хорошую визуализацию операционного поля, если турникет не используется. В отказе от использования турникета есть несколько преимуществ: артерии и вены в таких условиях хорошо видны в ране, по завершении релиза сосудов хирург может наблюдать восстановление нормальной пульсации артерий и нормального наполнения вен, появляется возможность наблюдать собственные сосуды нерва (vasa nervorum), наполнение которых также говорит об адекватной декомпрессии нерва, во время операции осуществляется поэтапный гемостаз, отсутствие турникета без труда позволяет обнаружить источник кровотечения, если он вдруг появляется.
Иммобилизация в послеоперационном периоде продолжается 2-3 недели, в этот период пациент передвигается с использованием костылей без нагрузки на оперированную стопу. Если рана заживается нормально, то через 10 дней можно снять швы и начать аккуратное восстановление движений в голеностопном суставе и стопе, направленное в т.ч. на профилактику формирования спаек. Еще через 2-3 недели разрешается нагрузка на стопу по мере переносимости и начинается более агрессивная реабилитация, включающая активные и пассивные упражнения, направленные на восстановление движений.
Если причиной тарзального туннельного синдрома является локальный объемный процесс, например, ганглий, липома или даже неврилеммома, клинические результаты лечения обычно удовлетворительные, симптоматика заболевания после операции разрешается полностью.
В случаях, когда конкретная причина синдрома не обнаруживается, примерно 75% пациентов после операции отмечаются значительное улучшение, у остальных 25% улучшение минимальное или отсутствует. У небольшого числа пациентов релиз тарзального канала приводит к усугублению симптоматики. Часть пациентов отмечают только временное улучшение (6-12 месяцев), после чего симптоматика возвращается.