Во сне перехватывает дыхание нехватка воздуха
Как понять, что у человека синдром обструктивного апноэ сна
Храп бывает разным. Если оценивать храп с позиций потенциального вреда здоровью, то его можно разделить на две формы – осложненный и неосложненный.
Неосложненный (обычный) храп не представляет никакой опасности для здоровья человека. Осложненный храп (синдром обструктивного апноэ сна, болезнь остановок дыхания во сне), напротив, представляет большую угрозу для здоровья. Разберемся, в чем разница между двумя этими видами храпа и что делать, если у человека подозрение на обструктивное апноэ сна.
Механизмы и опасности апноэ сна
Непосредственная причина храпа заключается в сужении просвета верхних дыхательных путей, чаще всего на уровне глотки. Это возникает вследствие разных факторов: при избыточном весе, курении, чрезмерном употреблении алкоголя, приеме снотворных, наличии аномалий строения нижней челюсти и дыхательных путей и т.д. При сужении глотки воздух начинает с трудом циркулировать через нее при дыхании, вызывая сотрясение и вибрацию ее стенок. Вибрация стенок верхних дыхательных путей – это и есть храп.
При обычном храпе, несмотря на некоторое затруднение дыхания, мозг и другие органы спящего получают достаточно кислорода. Однако со временем ситуация порой усугубляется, и обычный храп переходит в синдром обструктивного апноэ сна.
При синдроме апноэ сужение глотки во сне настолько сильное, что эпизодически оно переходит в полное перекрытие ее просвета. Это проявляется остановкой дыхания, которая неожиданно прерывает храп человека. Если наблюдать за спящим со стороны, видно, что во время такой остановки он пытается вдохнуть, однако сделать это не получается из-за обструкции верхних дыхательных путей.
Когда концентрация кислорода в крови сильно падает, запускается выраженная стрессовая реакция, из-за которой человек просыпается. При пробуждении мышцы, которые были расслаблены во время сна, снова приходят в тонус, что вызывает открытие просвета глотки. Человек начинает дышать нормально. После этого он вновь засыпает, у него снова возобновляется храп и повторяется остановка дыхания. Из таких своеобразных циклов и состоит вся ночь человека, который страдает апноэ сна.
В тяжелых случаях обструктивного апноэ дыхание может прерываться до 500 раз за ночь. Учитывая, что каждая остановка длится не менее 10 секунд (а обычно до минуты-полутора), можно посчитать, что в целом больной не дышит 3-4 часа от всего времени сна. При этом чаще всего люди даже не знают об этом, потому что ночью они спят, своего храпа не слышат, и пробуждения ими не осознаются.
Кислородное голодание при храпе вызывает многочисленные проблемы со здоровьем, в 3-5 раз повышает риск инфаркта и инсульта, провоцирует сильную дневную сонливость, которая может стать причиной несчастных случаев, в частности, ДТП. Существует множество других симптомов, которые часто испытывают люди с синдромом ночного апноэ.
Как отличить храп от ночного апноэ сна
Если понаблюдать за спящим, то можно поставить ему диагноз буквально за пару минут.
При неосложненном храпе человек равномерно храпит на протяжении всей ночи. Храп может исчезать и появляться снова, но пока его нет, человек дышит нормально. Чаще неосложненный храп бывает в положении на спине. Спящий на протяжении ночи может переворачиваться с боку на бок, но обычно ведет себя достаточно спокойно.
Синдром обструктивного апноэ сна дает совершенно иную картину. Храп обычно громкий или имеет меняющуюся громкость. Эпизодически он резко прекращается. В это время человек пытается вдохнуть, однако сделать это не получается. Пауза в дыхании длится более 10 секунд, в конце нее можно услышать шумный вдох, далее человек часто и глубоко дышит, восполняя недостаток кислорода, возникший во время апноэ. Дыхание после остановки может сопровождаться еще более громким храпом, чем до нее. Паузы в дыхании повторяются при обструктивном апноэ сна 5 раз в час или более. В целом сон у человека беспокойный, он часто двигается, переворачивается.
Как лечить неосложненный храп
Прежде чем лечить храп, надо обратиться к сомнологу и пройти специальное исследование сна в центре медицины сна или на дому. Это поможет выявить форму, тяжесть и причину храпа и спланировать лечение, которое с наибольшей вероятностью окажется эффективным.
При избыточном весе пациентам очень хорошо помогает похудение. Чаще всего достаточно похудеть на 10%, чтобы полностью устранить неосложненный храп.
При причинах храпа, связанных с сужением глотки (например, маленькая и смещенная назад нижняя челюсть) помогает использование специальных внутриротовых кап от храпа. Механизм их действия заключается в выдвижении нижней челюсти вперед, что несколько увеличивает просвет глотки. Если называть какие-то конкретные торговые марки, можно упомянуть недавнюю российскую новинку под названием Сонайт – термолабильную компактную капу, которую достаточно успешно применяют многие пациенты.
Если причина храпа в аллергическом рините, для борьбы с ним может использоваться препарат Назонекс.
При проблемах с носовым дыханием имеет смысл обратиться к лор-врачу. Лечение полипов, искривления носовой перегородки не может быть проведено в домашних условиях, а ведь они иногда тоже вызывают храп.
Если человек храпит только на спине, ему рекомендуется поменять привычку и начать спать на боку. Когда храп вызван курением, приемом алкоголя или снотворных, избавиться от него помогает отказ от сигарет, спиртного и таблеток.
В некоторых случаях могут помочь спреи от храпа, такие как Асонор, Сайленс и другие, однако в целом их эффективность достаточно мала.
Лечение синдрома обструктивного апноэ сна
При легких формах ночного апноэ пациентам могут помочь похудение или использование кап от храпа. Однако средне-тяжелые и тяжелые стадии возможно вылечить только при участии врача. Наиболее часто таким больным назначается СИПАП-терапия – аппаратная методика, которая позволяет пациентам полноценно дышать во сне, устраняет остановки дыхания и храп, избавляет от прочих симптомов и рисков заболевания. Чтобы получить лечение при обструктивном апноэ сна, необходимо обратиться к сомнологу, в домашних условиях оно невозможно.
Короткие остановки дыхания во время сна встречаются достаточно часто, иногда они сопровождаются пробуждениями от нехватки воздуха, но чаще протекают бессимптомно и обеспокоенный пациент рассказывает о своей проблеме со слов окружающих. Всегда ли это признак серьезной проблемы со здоровьем, требующей врачебного вмешательства? Попробуем разобраться.
Организм человека после засыпания функционирует немного по-другому, не так, как это происходит в состоянии бодрствования. Поэтому умеренная аритмия дыхания во время сна не всегда является синонимом какой-либо проблемы. Только если дыхательные паузы длятся более 10 секунд, то их считают «истинными» остановками дыхания и называют апноэ сна. Но даже в этом случае остановки дыхания не всегда признак какой-либо болезни – для некоторых стадий сна небольшое число эпизодов апноэ считается вариантом нормы.
Апноэ бывают обструктивными и центральными. При обструктивных апноэ остановка дыхания связана с периодической закупоркой верхних дыхательных путей во время сна при сохраняющихся дыхательных движениях грудной клетки. Если таких обструктивных остановок дыхания много, то это признак серьезного заболевания – синдрома обструктивного апноэ сна. Тяжелая форма обструктивного апноэ не просто ухудшает самочувствие человека, но и чревата такими серьезными осложнениями, как инфаркт миокарда и инсульт. Наиболее характерными симптомами этого заболевания являются громкий ночной храп и дневная сонливость. Но при всей серьезности проблемы этот диагноз не является окончательным приговором. С обструктивными остановками дыхания даже в самых тяжелых случаях поможет справиться дыхание с положительным давлением воздуха – СиПАП-терапия.
Центральное апноэ происходит, если дыхательный центр в головном мозге периодически перестает посылать сигналы дыхательным мышцам, и те на время перестают работать. В отличие от обструктивного апноэ центральная остановка дыхания происходит несмотря на то, что дыхательные пути в это время открыты. Симптомами центрального апноэ могут быть тревожный и прерывистый сон, пробуждения с чувством нехватки воздуха, которое обычно быстро проходит самостоятельно, трудности засыпания, головные боли по утрам, дневные разбитость и сонливость. Существует несколько вариантов центрального апноэ сна:
Не все остановки дыхания опасны и требуют обязательного лечения. Но для того чтобы решить, является ли это состояние реальной проблемой и нуждается ли человек в специальной терапии, требуется консультация сомнолога и особое обследование – полисомнография или кардиореспираторное мониторирование, которые позволяют установить характер остановок дыхания и тяжесть имеющихся нарушений. В одном случае потребуется коррекция получаемой медикаментозной терапии, в другом – кислородотерапия или вспомогательное аппаратное дыхание. Иногда необходимости в особом лечении нет. Но решить этот вопрос может только опытный врач.
Что такое апноэ во сне? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бормина С. О., сомнолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Апноэ сна — приостановка дыхания в процессе сна, которое приводит к полному отсутствию или уменьшению лёгочной вентиляции (более 90% по отношению к исходному воздушному потоку) продолжительностью от 10 секунд. Нарушение дыхания бывает двух видов: обструктивное и центральное. Их существенное различие заключается в дыхательных движениях: они имеют место при обструктивном типе и отсутствуют при центральном. Последний тип апноэ является редким случаем заболевания. Поэтому более детальному рассмотрению подлежит обструктивное апноэ сна как часто встречающаяся разновидность апноэ.
Синдром обструктивного апноэ сна (далее СОАС) — состояние, которому характерены:
Распространённость этого заболевания велика и составляет, по разным источникам, от 9 до 22% среди взрослого населения. [1]
Причина возникновения данного заболевания, как следует из названия, — обструкция дыхательных путей. К ней приводят различные патологии ЛОР-органов (чаще гипертрофия миндалин, у детей — аденоиды), а также снижение тонуса мышц, в том числе из-за увеличения массы (жировая ткань откладывается в стенках воздухоносных путей, сужая просвет и понижая тонус гладкой мускулатуры).
Симптомы апноэ во сне
Одним из самых частых и обращающих на себя внимание симптомов является храп. Распространённость его во взрослом населении составляет 14–84%. [2] Многие думают, что храпящие люди не страдают СОАС, поэтому храп не опасен для здоровья и является лишь раздражителем для второй половинки и социальным фактором. Однако, это не совсем так. У большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания разной степени тяжести, и такой звуковой феномен может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора за счёт вибрационной травмы мягких тканей глотки. [3] Чаще всего симптомы СОАС отмечают близкие, с ужасом фиксирующие резкое прекращение храпа и остановку дыхания, при этом человек совершает попытки вздохнуть, а после он начинает громко храпеть, иногда ворочается, двигает руками или ногами, и через время вновь восстанавливается дыхание. При тяжёлой степени больной может не дышать половину времени сна, а иногда и больше. Апноэ могут фиксироваться также и самим пациентом. При этом человек может просыпаться от ощущения нехватки воздуха, удушья. Но чаще всего пробуждение не наступает, и человек продолжает спать с прерывистым дыханием. В случаях, если человек спит в помещении один, данный симптом очень долгое время может оставаться незамеченным. Впрочем, как и храп.
К другим, не менее серьезным симптомам данного заболевания относятся:
Зачастую такие симптомы, как дневная сонливость и неосвежающий сон, пациенты недооценивают, считая, что они абсолютно здоровы. [4] Во многом это осложняет диагностику и приводит к ложной интерпретации симптомов. Также многие люди связывают учащённое ночное мочеиспускание с урологическими проблемами (цистит, аденома простаты и др.), многократно обследуются у врачей-урологов и не находят никакой патологии. И это правильно, потому что при выраженных нарушениях дыхания во сне частое ночное мочеиспускание является прямым следствием патологического процесса за счёт воздействия на выработку натрий-уретического пептида. [5]
Патогенез апноэ во сне
Возникающее спадение дыхательных путей приводит к прекращению поступления воздуха в лёгкие. Вследствие этого концентрация кислорода в крови падает, что приводит к короткой активации головного мозга (микропробуждения, повторяющиеся многократно, их пациент не помнит утром). После этого кратковременно нарастает тонус мышц глотки, расширяется просвет, и происходит вдох, сопровождающийся вибрацией (храпом). Постоянная вибрационная травма стенок глотки провоцирует дальнейшее падение тонуса. Вот почему нельзя рассматривать храп как безобидный симптом.
Постоянное снижение кислорода приводит к определённым гормональным перестройкам, которые изменяют углеводный и жировой обмен. При тяжёлых изменениях постепенно может возникнуть сахарный диабет 2 типа и ожирение, причём снизить вес, не устраняя основную причину, зачастую невозможно, однако нормализация дыхания может привести к значимому снижению веса без жёстких диет и изнуряющих упражнений. [6] Неоднократно повторяющиеся микропробуждения не дают пациенту погрузиться в стадию глубокого сна, тем самым вызывая дневную сонливость, утренние головные боли, стойкое повышению АД, особенно в предутренние часы и сразу после пробуждения.
Классификация и стадии развития апноэ во сне
Синдром обструктивного апноэ сна имеет три степени тяжести. [7] Критерием для деления служит индекс апноэ-гипопноэ (далее ИАГ) — количество дыхательных остановок за период одного часа сна (для полисомнографии) или в час исследования (для респираторной полиграфии). Чем больше этот показатель, тем тяжелее заболевание.
Респираторный тип ВСД
Вегетососудистая дистония возникает по многим причинам, но имеет один механизм развития. Различают несколько видов ВСД:
Врачи Юсуповской больницы определяют причину и вид ВСД с помощью современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. После определения вида ВСД проводят комплексное лечение, направленное на устранение причины нарушения функции вегетативной нервной системы, механизма развития заболевания и ведущих симптомов. При респираторном типе ВСД к лечению подключают пульмонологов.
Симптомы, при которых перехватывает дыхание
У больных респираторной формой ВСД возникают проблемы с дыханием. Пациенты предъявляют следующие жалобы:
Некоторые больные жалуются на учащённое поверхностное дыхание, у них возникает желание глубоко вдыхать воздух, появляется «тоскливый вздох». Может появиться чувство «комка» в горле или сдавливания его. Пациенту трудно находиться в душном помещении, возникает потребность открывать окна. Постоянное чувство нехватки воздуха при ВСД сопровождается головокружением, чувством тревоги, боязнью задохнуться. Возможны приступы удушья при ВСД.
Тяжело дышать и не хватает воздуха
Ощущение нехватки воздуха при ВСД возникает под воздействием эмоционального стресса. Эмоциональные реакции организма, которые формируются в условиях стресса, превалируют, нарушают стабильность и устойчивость человека, психическую адаптацию и эмоциональное равновесие, «выбивают из колеи» и привычного жизненного ритма. Эти реакции имеют два компонента, которые действуют параллельно: психологический (чувственный тип неудовольствия или удовольствия), и вегетативный. Второй механизм выполняет биологически необходимую роль энергетического обеспечения целостного поведения.
Важную роль в обеспечении нормального функционирования вегетативного компонента неврологи отводят гипоталамусу и лимбико-ретикулярному комплексу. Гипоталамус обеспечивает безусловно-рефлекторную регуляцию следующих жизненно важных процессов:
Универсальным нейрофизиологическим механизмом запускания ВСД является нарушение иерархической соподчиненности интегративных систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса. Происходит нарушение взаимоотношения активирующих и тормозных регуляторных компонентов, в последующем ретикулярные системы истощаются.
У пациента после переживаний провоцируется недостаточность дыхательной функции. Наблюдается одышка, ощущение дефицита кислорода. Пациент не может поначалу осуществлять глубокий вдох. Вдохнуть человеку тяжело, так как он испытывает боль в грудной клетке. Со временем пациент начинает задыхаться. Одышка при ВСД схожа по с клинической картиной астматического приступа.
Уменьшается уровень насыщения крови кислородом и увеличивается концентрация углекислого газа, стимулирующего дыхательный центр. Пациент начинает ещё чаще дышать. Он боится умереть от удушья. Психосоматические расстройства усиливают нарушение респираторной функции. На фоне недостатка воздуха у пациента развивается паническая атака. Её начало еще больше усугубляет состояние пациента. Человек пытается дышать глубоко, чтобы больше захватить воздуха, но часто. Это приводит к головокружению и онемению кончиков пальцев по причине гипервентиляции.
Купирования прерывистого дыхания
Нарушения дыхания при ВСД врачи Юсуповской больницы лечат успокоительными средствами, физической нагрузкой, психотренингами. Во время занятий на тренингах психологи пытаются научить пациента, как правильно справляться со стрессовой ситуацией. Если больной просто сильно переживает ему седативные лекарственные препараты – валериану, ново-пассит, пустырник. Если пациент когда-либо перенёс паническую атаку или ранее у него выявлен невроз, неврологи применяют транквилизаторы, нейролептики, ноотропные лекарственные препараты. В тяжёлых случаях назначают циклические антидепрессанты.
Чтобы снять приступ удушья при ВСД, следует пациента усадить и успокоить. Больному нужен покой. Нужно расстегнуть сдавливающие элементы одежды, проветрить помещение. Если это не помогло, надо больному таблетку пустырника или валерианы. При наличии информации о перенесенной панической атаке или неврозе необходимо сразу дать лекарство, прописанное ранее психиатром.
Профилактика дыхательных нарушений при ВСД
После купирования приступа дыхательных расстройств пациенту следует обратиться в Юсуповскую больницу для уточнения диагноза и назначения правильного лечения. Это очень важно, поскольку ВСД может быть признаком другой патологии, вызывающие вегетососудистую дистонию.
Помимо лекарственной терапии, реабилитологи и используют лечебную гимнастику при вегетативной дистонии по респираторному типу. Она помогает восстанавливать ритм дыхания, что важно в период приступа. Вне приступа пациентам рекомендуют следующие упражнения:
Во время произношения звука «В» на выдохе (после неглубокого вдоха) усиливается кровоток головы и лица. Звук «З» улучшает кровоток головы. Пациент вдыхает, во время всего выдоха максимально тихо и долго произносит звук «З». «Звук «Ж», произнесенный на выдохе, улучшает кровенаполнение груди.
Нормализовать дыхание при ВСД помогают упражнения по Лазареву:
Пациент лежит на спине, закрыв глаза и вытянув ноги. Больной делает вдох, не поднимая плеч – живот надувается. После этого выдыхает – живот впадает. Можно лечь на спину, положив руки на нижнюю часть груди, произнести вдох носом, при выдохе надавить руками на грудь. Сидя прямо, необходимо вытянуть ноги, одну руку положить в область сочленения двух ключиц и произвести глубокий вдох и выдох.
Если после упражнений, приёма успокоительных таблеток удушье не проходит, звоните по телефону Юсуповской больницы. Врачи оказывают неотложную помощь пациентам с проблемами дыхания при ВСД ежедневно в течение 24 часов. После купирование приступов вы пройдёте обследование и курс адекватной терапии, направленной на предотвращение последующих вегетативных кризов.
Синдром обструктивного апноэ сна
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАГС) – заболевание, которое характеризуется периодически наступающей остановкой дыхания во сне длительностью более 10 секунд в сочетании с храпом, частыми пробуждениями и выраженной дневной сонливостью.
При СОАС происходит периодическое спадение верхних дыхательных путей. При этом движения грудной клетки – попытки вдоха – сохраняются. Дыхание останавливается, уровень кислорода в крови начинает снижаться. Недостаток кислорода стимулирует дыхательный центр, диафрагма начинает сокращаться чаще и сильнее, но ее усилий не хватает для того, чтобы преодолеть спадение верхних дыхательных путей, протянув воздух через «пробку» из мягких тканей. Таким образом, пациенту нужно сделать еще более сильный вдох, подключив грудные мышцы. Но когда человек спит, его скелетная мускулатура расслаблена. И для того, чтобы сделать сильный резкий вдох, необходимо микропробуждение, которое длится 3-4 секунды. Сознание за это время, как правило, включиться не успевает. До того, как снова погрузиться в сон, человек успевает сделать несколько глубоких вдохов, уровень кислорода в крови повышается. Но как только пациент засыпает, у него снова возникает остановка дыхания, и снова возникает микропробуждение. Таких микропробуждений у больного с синдромом апноэ сна может быть до сотни за час, и глубоких фаз сна пациент либо вообще не достигает, либо они продолжаются очень короткое время. Неудивительно, что пациенты с апноэ просыпаются утром с тяжелой головой, невыспавшиеся, часто с высоким артериальным давлением, а днем страдают от сонливости, с которой не могут справиться и засыпают на рабочем месте или, что много хуже, за рулем.
Человек может умеренно храпеть в положении на спине на протяжении нескольких лет, при этом остановок дыхания во сне нет. Достаточно повернуться на бок и дальше спокойно спать без храпа. Однако опасен не звуковой феномен храпа, а то, что за храпом может скрываться. Неосложнённый храп довольно часто встречается у молодых пациентов и у людей с искривленной носовой перегородкой. Важно помнить, что неосложнённый храп рано или поздно станет осложненным, то есть храп является предвестником синдрома апноэ во сне.
Синдром апноэ/гипопноэ сна – довольно распространённое явление. Каждый третий мужчина старше 60 лет имеет СОАГС. Среди пациентов, страдающих гипертонической болезнью, не меньше трети больных имеют синдром апноэ сна. Среди пациентов, чья гипертония плохо поддаётся лечению (особенно ночная гипертензия), доля апноиков достигает 80%. Более 90% людей с ожирением и индексом массы тела больше 40 имеют синдром обструктивного апноэ сна средней или тяжёлой степени.
СОАГС подвержены пациенты с избыточным весом. Объем жировой клетчатки у таких людей увеличен не только в области живота и бедер, но и в области лица и шеи, а также в мягком небе, глотке, корне языка. Язык становится больше, мягкое нёбо провисает ниже, глотка сужается. Когда человек засыпает, мышцы расслабляются. Язык несколько заваливается в сторону глотки, мягкое нёбо опускается ещё ниже, и происходит характерное смыкание мягких тканей. На начальных стадиях болезни такое смыкание, как правило, происходит только в положении лёжа на спине, особенно если немного запрокинута голова.
В дальнейшем по мере нарастания жировой массы, отёка мягких тканей ротоглотки, которые каждую ночь бьются и трутся друг о друга, храп присоединяется и в положении на боку. Если к тому же человек курит, это ещё больше ухудшает состояние слизистой и ситуацию в целом. СОАС подвержены пациенты с массивной шеей. Когда объём шеи больше 43 см, это уже повод задуматься.
Нарушения дыхания развиваются у пациента с ожирением и за счет висцерального («нутряного») жира. Чтобы сделать глубокий вдох, диафрагме нужно опуститься, но в положении лежа опускаться ей некуда, живот подпирает ее. Нередко приходится наблюдать, как у больного с выраженным ожирением исходно нормальное насыщение крови кислородом в положении лежа значительно снижается. То есть, пока человек стоит или сидит, насыщение крови кислородом (сатурация) близко к 100%, стоит ему лечь, особенно с низким изголовьем – и мы видим снижение сатурации на 6-10%, а иногда и более. Как только такой пациент засыпает, на фоновый дефицит кислорода накладываются провалы сатурации, связанные с остановками дыхания. Такое состояние называется хронической соннозависимой гипоксемией.
Синдром апноэ сна встречается и у худых людей. Такие пациенты чаще становятся клиентами ЛОР-врачей, чем сомнологов. У них, помимо храпа, часто бывает затруднено носовое дыхание. Кроме того, к апноэ предрасполагают особенности строения лицевого скелета: при маленькой нижней челюсти, при изменённой конфигурации верхней челюсти, при «волчьей пасти». Также способствует появлению апноэ наличие гипертрофии глоточных или нёбных миндалин. В этом случае тонзиллэктомия или аденотомия могут не только избавить пациента от очага хронической инфекции, но и решить проблему храпа.
— Храп, остановки дыхания во сне (со слов пациента или родственников)
— Избыточная масса тела
— Повышенное артериальное давление по утрам
— Головные боли по утрам
— Учащенное ночное мочеиспускание
— Неосвежающий ночной сон
— Пересыхание рта и заложенность носа по ночам
— Маленькая нижняя челюсть или иные особенности строения лицевого скелета
Человек, страдающий синдромом обструктивного апноэ сна, встаёт с тяжёлой головой, постоянно не высыпается. Он засыпает на совещаниях, засыпает за рулём, тем самым создавая опасную ситуацию на дороге. При этом пациенты с СОАС сами редко высказывают жалобы. Вследствие того, что треть суток они находятся в довольно глубокой гипоксии, у них снижается критика к своему состоянию. Когда врач спрашивает пациента с тяжелым сонным апноэ, беспокоит ли того дневная сонливость, тот отвечает: «нет», но при этом клюёт носом и почти засыпает. Поскольку в описанное состояние пациент входит постепенно, в течение длительного времени, то у него нет никаких маркеров – боли, временной утраты функции, которые могли бы резко и однозначно заставить пациента озаботиться своей проблемой. Поэтому нередко пациентов приводят супруги или другие члены семьи, обеспокоенные, что близкий человек по ночам плохо дышит.
Снижение когнитивных функций при тяжёлых формах СОАГС затрагивает все сферы жизни, в том числе, хоть и несколько медленнее, профессиональные навыки. Постепенно больному СОАГС становится всё тяжелей справляться с работой, его работоспособность снижается. Возникают трудности с концентрацией внимания, ухудшается память, падает инициативность. Конечно, здесь многое зависит от исходных характеристик личности. Если человек до СОАГС был активен, его когнитивные функции будут угасать медленнее, чем у того, кто был более пассивен. Если вспомнить Илью Ильича, главного героя романа И. Гончарова «Обломов», то он ещё до развития у него синдрома апноэ сна деятельным человеком не был. Автор романа гениально описал клинику синдрома апноэ сна у своего героя. Чем дальше, тем более у Обломова прогрессировала дневная сонливость. Собственно, именно во время послеобеденного сна его и настиг инсульт. С ним случилось три удара во сне, и последний был фатальным. Апноэ наложилось на природные особенности его личности и привело к смерти в возрасте сорока с небольшим лет.
Инфаркты и инсульты во время сна – это главная угроза СОАГС. В практике, увы, встречаются пациенты моложе 40 лет, перенесшие инсульт по причине апноэ и ставшие инвалидами, а также летальные случаи. Более 80% ночных инфарктов и инсультов случаются у больных СОАГС, своевременно не обратившихся к сомнологу и не восстановивших своё дыхание во время сна.
Механизм развития сосудистой катастрофы в этом случае таков: если дыхание остановится ненадолго, на 10-15 секунд, то давление будет снижаться – 1 фаза гипоксии. Но если остановка дыхания длится достаточно долго – 30-80 секунд – тогда по мере нарастания гипоксии происходит компенсаторное повышение артериального давления – 2 фаза гипоксии. Резкий подъём давления во время сна вызывает перегрузку сосудистого русла, и, соответственно, инфаркты и инсульты.
Апноэ приводит к нарушению функции сердечного автоматизма, также связанному с гипоксией. Наиболее часто развиваются ночные брадиаритмии, мерцание предсердий, преходящие блокады проводящих путей сердца.
СОАГС коварен в первую очередь тем, что это «немое» заболевание, не вызывающее у пациента явного дискомфорта, а те симптомы, которые все же беспокоят пациента, он сам объясняет другими причинами. Как правило, на храп жалуется партнёр пациента по спальне, но не сам больной. Ночные пробуждения с чувством нехватки воздуха, паническим ужасом, кошмарными сновидениями больной нередко расценивает как психическое или неврологическое заболевание и идет на прием к соответствующему специалисту. Учащенное ночной мочеиспускание заставляет пациента предположить неполадки с мочевым пузырем или предстательной железой, и он обращается к урологам. Хотя, по сути, в случае с СОАС позыв к мочеиспусканию – это способ разбудить мозг. В условиях хронической гипоксии вырабатывается повышенное количество натрийуретического пептида, который заставляет человека просыпаться. Диагностический критерий таков: если человек встаёт 3-6 раз за ночь и каждый раз выделяет полный объём мочи, то вероятнее всего, мы имеем дело с апноэ сна. Если мочи выделяется мало – то это, скорее, аденома простаты или иные урологические проблемы.
Изжога ночью или утром при пробуждении – симптом, который ведет пациента к гастроэнтерологу. На самом деле, многократные попытки вдоха через препятствие сопровождаются усиленными сокращениями диафрагмы и вызывают заброс кислоты из желудка в пищевод, особенно если пациент накануне плотно поужинал перед сном. В таких случаях изжога при пробуждении практически обеспечена.
Часто пациенты с синдромом апноэ сна жалуются на тяжесть в голове по утрам – именно на тяжесть, как с похмелья, а не на интенсивную головную боль. В момент пробуждения у человека с СОАГС нередко наблюдается высокое давление, которое снижается самостоятельно в течение получаса, без приема лекарств. Также пациенты жалуются на дневную сонливость и снижение работоспособности. Со всеми этими жалобами пациенты обращаются, как правило, к терапевту, неврологу, кардиологу, в то время как нормализация дыхания во время сна решает целый комплекс проблем, экономит время, деньги, а главное, возвращает здоровье.
Полисомнография – наиболее информативный метод диагностики, позволяющий выявлять не только СОАС, но и другие болезни сна и неврологические синдромы. Это исследование проводится в условиях стационара. Во время ночного сна пациенту одновременно выполняются электроэнцефалография и электромиография, датчики регистрируют положение тела, дыхательные усилия, движения глаз, скорость воздушного потока при вдохе и выдохе. Несмотря на обилие датчиков, это относительно комфортное исследование: во время сна датчики не давят, не издают звуков. Аппаратура не ограничивает движений, не мешает пойти ночью в уборную.
Пациенту не нужно ночевать в больнице. Аппарат он берет домой и спит в привычных условиях. WatchPAT оснащен датчиком положения тела и апноэ, который крепится на грудь, PAT-сенсором, который одевается на указательный палец, и браслетом. Достаточно поспать с прибором 1 ночь для установления диагноза.
На данный момент существует три методики лечения СОАС, доказавшие свою эффективность. Первая – СИПАП-терапия (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP). Пациент спит со специальным аппаратом, нагнетающим воздух в дыхательные пути. Задача – расправить их и не дать тканям спасться. По сути СИПАП – это дыхательный протез. Современные аппараты достаточно комфортны и не мешают пациенту спать. Как правило, на адаптацию к СИПАП-терапии нужно 2-3 ночи. Методика наиболее эффективна у пациентов с тяжелыми формами апноэ сна. Когда пациент с тяжёлым апноэ наконец-то начинает нормально дышать во время сна, он чувствует, как приятно наутро встать со свежей головой, ни разу не встать ночью в туалет, не страдать днем от непреодолимой сонливости. Утром у него нормальное давление и не отёчное лицо. При таком ходе событий пациенту уже не приходится объяснять, что аппаратом пользоваться нужно, организм сам подскажет решение.
Чаще всего спадение мягких тканей происходит на уровне корня языка, задней стенки глотки и мягкого нёба, реже – на уровне носоглотки или даже над голосовыми связками. Аппарат автоСИПАП всегда поддерживает положительное давление воздуха в верхних дыхательных путях, т.е. не даёт тканям спасться. Прибор нагнетает воздух под более высоким давлением на вдохе и немного сбрасывает давление на выдохе, что обеспечивает пациенту комфорт во время выдоха.
Для пациентов с морбидным ожирением (хроническое заболевание, при котором индекс массы тела превышает 40), с обструктивной болезнью лёгких есть аппараты автоБИПАП (BPAP), которые дают двухуровневую поддержку: давление вдоха, давление выдоха, а также подъем давления в конце выдоха для того, чтобы предотвратить обструкцию мелких бронхов. Кроме того, у некоторых аппаратов автоБИПАП есть функция автоматической вентиляции лёгких: если у пациента останавливается дыхание несмотря на респираторную поддержку, аппарат может некоторое время «дышать» за пациента. Для оценки эффективности СИПАП-терапии проводится контрольная мониторная пульсоксиметрия на фоне использования СИПАП-аппарата. Некоторые аппараты имеют возможность подсоединения пульсоксиметрического датчика, либо пульсоксиметрия проводится параллельно, как правило, на 2-3 ночь пробной СИПАП-терапии. Первая ночь – адаптационная, поскольку не все пациенты при использовании аппарата сразу чувствуют себя комфортно. Как правило, ко второй-третьей ночи терапии пациент уже адаптируется к наличию маски и работе аппарата, и результаты пульсоксиметрии к этому времени уже получаются достоверные.
При наличии четких показаний проводятся соответствующие хирургические вмешательства. Это может быть полипэктомия, аденотомия, пластика мягкого нёба. Если искривление носовой перегородки привело к нарушению носового дыхания и к храпу – выполняется пластика носовой перегородки. Иногда резекция нёбного язычка даёт положительный эффект. Следует помнить, что у людей, страдающих ожирением, этот метод эффективен не более, чем в 30% случаев.
Для лечения могут применяться внутриротовые аппликаторы, специальные капы. Капы удерживают нижнюю челюсть и не дают ей западать назад. Методика подходит пациентам с нормальной массой тела, маленькой нижней челюстью, при наличии собственных передних зубов. На импланты капы надевать нельзя, иначе могут развиться парадонтоз и расшатывание.
Все остальные методы – такие, как фармакологические средства, сон на боку, а не на спине, наклейки на нос, раскрывающие ноздри – вполне подходят для лёгких степеней СОАС и для неосложнённого храпа. Но при наличии тяжелых форм СОАС эти методы малоэффективны.