Атипичная резекция желудка что это

Продольная резекция желудка при ожирении – о чем должен знать пациент

Структура статьи

Насколько нова эта операция?

Многих пациентов пугает словосочетание «резекция желудка». Насколько обоснованны эти опасения?

Продольная резекция желудка – это совсем не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни. При ПРЖ удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок после ПРЖ остается физиологически вполне функциональным. Из объемного мешка желудок превращается в узкую трубку, где пища долго не задерживается и довольно быстро уходит в кишечный тракт. Секреторная активность желудка, при этом, конечно, уменьшается, но это тоже играет на руку задаче снижения веса.

В каких ситуациях продольная резекция желудка может быть операцией выбора?

Продольную резекцию желудка вполне можно рассматривать как операцию выбора у пациентов с относительно умеренным избытком веса (при индексе массы тела от 35 до 45), у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в других ситуациях, когда выполнение более сложных операций рискованно по тем или иным причинам. ПРЖ может быть предложена пациентам вне зависимости от возраста, в том числе подросткам и лицам пожилого возраста. ПРЖ у нас хорошо зарекомендовала себя и в тех случаях, когда бандажирование желудка не дало желаемых результатов.

Можно ли рассматривать ПРЖ как альтернативу, например бандажированию желудка?

Да, вполне. В отличие от бандажирования желудка, после ПРЖ в организме не остается инородного материала (силикона). При ПРЖ снижение веса начинается сразу после операции, завершается раньше, чем после бандажирования и не зависит от дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а фактически определяется новой анатомией желудка. При бандажировании желудка результат лечения наступает не сразу, а лишь по мере наполнения системы, и в дальнейшем будет зависеть от того, как функционирует система бандажа. Со временем желудочный бандаж, как и любая техника, может выйти из строя, потребовать устранения неисправности, а то и вовсе замены. При ПРЖ это невозможно, т.к. никаких имплантатов здесь не используется. Хотя, надо признаться, что операция ПРЖ технически сложнее и несколько более рискованнее, чем бандажирование желудка. Операцию можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопически. Сроки пребывания в стационаре на 1-2 дня больше, чем при бандажировании.

В чем отличие ПРЖ от более сложных операций?

Если сначала планировать ПРЖ, а затем, в случае необходимости, гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование, будет ли выше стоимость такой, двухэтапной операции?

Да, поскольку стоимость ПРЖ сопоставима как с бандажированием желудка, так и с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием (см. прейскурант). Дело в значительной стоимости расходных материалов, используемых для этой операции. Выполнение второго этапа также потребует определенных затрат, связанных с пребыванием в клинике, наркозом, использованием расходных материалов.

На какую потерю веса можно рассчитывать после ПРЖ?

Средний процент находится на уровне 60 % от лишнего веса, имевшегося у пациента перед операцией. Это показатель может значительно варьировать в ту или другую сторону у каждого пациента. Средняя потеря веса при ПРЖ несколько выше, чем при бандажировании желудка, сопоставима с вертикальной гастропластикой, но меньше, чем после гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.

Какова вероятность второго этапа лечения?

К 2008 году ответа на этот вопрос пока еще не знает никто, поскольку нет больших статистик 5 – летних результатов ПРЖ. Тем не менее, по оценке специалистов, примерный процент пациентов, которые будут нуждаться во втором этапе лечения, может находиться где-то на уровне 30 %. Для остальных пациентов ПРЖ может быть вполне самодостаточной операцией.

Некоторые пациенты интересуются, не является ли ПРЖ аналогом ранее применявшейся вертикальной гастропластики (ВГП) или других модификаций гастропластики.

Некоторые пациенты прямо спрашивают, не станут ли они инвалидами после ПРЖ.

При неосложненном послеоперационном течении ПРЖ не приводит к инвалидности. Наоборот, по мере потери массы тела пациенты получают возможность нормально жить и работать, избавляются от многих сопутствующих ожирению заболеваний, переходят в новое качество жизни. Это верно для любой бариатрической операции. Здесь уместно напомнить, что само ожирение при неэффективном лечении является инвалидизирующим заболеванием.

Возможны ли послеоперационные осложнения? Какова их вероятность?

Гарантировать отсутствие осложнений невозможно ни при какой операции. При ПРЖ накладывается скрепочный шов по ходу всего желудка. Хотя эти швы выполняются с помощью высококачественных сшивателей и всегда укрепляются дополнительно, все же имеется небольшой риск послеоперационных кровотечений, а также недостаточности (прорезывания) некоторых швов, что в редких случаях может потребовать лапароскопической или хирургической ревизии. Для профилактики недостаточности швов в первые две недели после ПРЖ питание должно быть в жидком виде, без излишней нагрузки на швы желудка. Поскольку операция проходит в зоне ворот селезенки, мы всегда предупреждаем, что в случае возникновения значительного кровотечения из селезенки она может быть удалена. Об этом мы предупреждаем и при других операциях на желудке, выполняемых в связи с ожирением.

Нуждаются ли пациенты в приеме дополнительных препаратов после ПРЖ?

Помимо упомянутых противоязвенных препаратов в первые 2-3 месяца, может понадобиться назначение поливитаминов (центрум, витрум) в период интенсивной потери массы тела. Необходимость назначения других препаратов будет определяться результатами анализов крови, которые необходимо будет периодически выполнять. Пациентки, которые планируют беременность (возможна только после завершения потери веса) нуждаются в приеме фолиевой кислоты в течение всего периода беременности.

Какое, на Ваш взгляд, место может занять ПРЖ в ряду других известных операций при ожирении? Какие у нее перспективы?

По всей вероятности, ПРЖ может стать вполне разумной альтернативой бандажированию желудка и вертикальной гастропластике. Операция может найти достойную область применения у подростков, людей пожилого возраста и у лиц с умеренным избытком массы тела. Может быть ряд и других конкретных ситуаций, при которых ПРЖ может стать операцией выбора. При сверхожирении (индексе массы тела свыше 50 кг/м2), ПРЖ следует рассматривать скорее как первый этап лечения. Вопрос, насколько стабилен эффект ПРЖ и в какой мере эта операция сопоставима по эффективности с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием, покажет только время.

Источник

Операция резекции и гастрэктомии

29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.

Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.

Дистальная субтотальная резекция желудка

При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.

Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.

Гастрэктомия

Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак). Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.

Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).

Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).

У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ

Гладышев Дмитрий Владимирович:

Коваленко Сергей Алексеевич:

Городская больница №40, г.Сестрорецк, ул.Борисова, д.9, хирургический корпус (№4), кабинет №19.
Часы приёма: понедельник, среда, пятница с 15.00 до 17.00. По направлению онкологов поликлиник.
Запись по телефону: 8-911-235-21-80.

Информационно-справочная служба: +7 (812) 437-40-75 и +7 (812) 437-31-11
Отдел платных услуг: +7 (812) 437-11-00 и +7 (911) 766-97-70
Информация по отборочной комиссии: +7 (812) 437-09-07
Отдел госпитализации: +7 (812) 437-03-68 и +7 (812) 434-32-13
Запись на МРТ, КТ, ПЭТ КТ : +7 (812) 437-35-13 и +7 (911) 171-06-04
Маммография: +7 (812) 200-16-88.
Вы можете выбрать удобную для Вас дату исследования соответственно с периодом менструального цикла.
Кроме того, Вы можете оставить свой вопрос в рубрике «Вопрос-ответ» и сотрудники отдела платных услуг обязательно свяжутся с Вами или ответят по указанному Вами адресу электронной почты.

Источник

Дистальная резекция желудка

Отделение абдоминальной хирургии

Оперативное вмешательство предусматривает удаление дистальных 1/3 (антрум-резекция), 1/2 (гемигастрэктомия), 2/3 или 3/4 (субтотальная резекция) желудка.

Показанием к проведению дистальной резекции желудка являются:

— рак антрального отдела желудка;

— осложненная язва желудка (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация);

— осложненная язва двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз);.

Объем удаляемой части желудка при язвенной болезни определяется локализацией язвы. При экзофитных опухолях антрального отдела производится дистальная субтотальная резекция желудка с регионарной лимфаденэктомией.

Операция выполняется в отделении:

Отделение абдоминальной хирургии

Операции при заболеваниях органов пищеварительного тракта и передней брюшной стенки. Эстетическая герниология. Плановая и экстренная хирургическая помощь.

Источник

Лапароскопическая резекция желудка

Рис. 1. Точки введения троакаров при лапароскопической резекции желудка.

Рис. 2. Мобилизация большой кривизны желудка при лапароскопической резекции

Рис. 3. Прошивание и пересечение ДПК эндоскопическим сшивающим аппаратом

Рис. 4. Прошивание и отсечение препарата желудка от культи эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30/

Рис. 5. Временная фиксация культи желудка иглой «Эндоклоуз»

Рис. 6. Временная фиксация культи желудка к передней брюшной стенке и выполнение гастро- и энтеротомии.

Рис. 7. Формирование продольного гастроэнтероанастомоза эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30.

Рис. 8. Ушивание гастротомического отверстия инструментом «Эндостич»

Рис. 9. Прошивание приводящей петли аппаратом Эндо ТА-30.

Рис. 10. Извлечение препарата желудка из брюшной полости.

Рис. 11. Выведение через умбиликальный доступ отводящей и приводящей петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза.

Рис. 12. Экстракорпоральное формирование межкишечного анастомоза.

Рис. 13. Окончательный вид операции: расположение анастомозов и уровень прошивания приводящей кишки после лапароскопической резекции желудка в оригинальной методике

На первом этапе, с помощью электрохирургических монополярных ножниц и аппарата LigaSure, мобилизовывается большая кривизна желудка с электролигированием левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 2).

Затем выделяется и лигируется правая желудочная артерия и окончательно мобилизовывается пилородуоденальная зона. В случае стеноза привратника этот этап операции считается самым трудным этапом из-за наличия большого количества спаек и рубцов, однако диссекция данной области с использованием 5 или 10 мм инструмента LigaSure значительно упрощает манипуляции. Далее из доступа в правом подреберье вводится сшивающий аппарат Эндо GIA-30 компании «Covidien» и отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки (Рис. 3).

Далее, если в области малого сальника нет избыточных жировых отложений и нисходящая ветвь левой желудочной артерии может быть легко выделена, на нее накладывается аппарат LigaSure, и препарат окончательно освобождается. Препарат желудка временно помещается в правое поддиафрагмальное пространство. Затем для облегчения формирования гастроэнтероанастомоза, уменьшения травматизации культи желудка и лучшей визуализации операционного поля культя желудка временно фиксируется к передней брюшной стенке, используя иглу «Endo close» компании «Covidien» (рис. 5).

Следующим этапом формируется впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длиной петле с межкишечным соустьем. Нами используется оригинальная методика реконструктивного этапа операции, которая позволяет добиться полной арефлюксности в послеоперационном периоде. Для этого находится участок тощей кишки на расстоянии 30-40 см от связки Трейца и электрохирургическим способом выполняется гастротомия (1 см) на задней стенке желудка и энтеротомия (1 см) на противобрыжеечном крае тощей кишки (Рис 6).

Отверстия ушиваются однорядным непрерывным швом инструментом нитью «ПОЛИСОРБ» 2/0 ручным эндоскопическим однорядным швом. (Рис.8). Для предотвращения рефлюкса желчи в культю желудка в 5-10 см от анастомоза приводящая петля кишки прошивается аппаратом Эндо TA – 30 (Рис.9).

Далее извлекается препарата желудка из брюшной полости, путем небольшого (до 4 см) расширения умбиликального доступа (Рис. 10).

Окончательный вид операции представлен на рис. 13. При выполнении резекции желудка по поводу рака или малигнизации язвы обязательно дополнительно выполняется лимфодиссекция в необходимом объеме. Использование аппарата LigaSure на этапах мобилизации желудка и электролигирования желудочных сосудов значительно упрощает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства (включая лимфаденэктомию) и повышает надежность гемостаза.

Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

Отзывы пациентов

06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко

Источник

Лапароскопические и робот-ассистированные операции у больных гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка

Введение

Проанализировав результаты использования малоинвазивных хирургических вмешательств у больных с ГИСО желудка, описанные в мировой литературе, и учитывая редкость заболевания и малое количество публикаций, посвященных применению эндовидеохирургических технологий, считаем необходимым поделиться собственным опытом.

Материал и методы

В исследование включены 30 пациентов (11 мужчин и 19 женщин) с локализованными формами ГИСО желудка, находившихся на лечении в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ

№1 Сеченовского Университета в период с 2013 по 2019 г. Возраст больных варьировал от 31 до 81 года (средний возраст 52,2±9,8 года). Основные характеристики и клинические симптомы пациентов собраны и проанализированы ретроспективно на основании электронной базы данных клиники.

В 56% наблюдений индекс массы тела составлял от 31,6 до 34,7 кг/м2, что соответствует алиментарно- конституциональному ожирению I степени, у остальных больных масса тела была нормальной (32%) или избыточной (12%). В соответствии с системой предоперационной классификации физического статуса пациентов американского общества анестезиологов (ASA) преобладали пациенты II (44%), III (26%) и I (23%) классов физического здоровья. Общий со- матический статус у 22 (73%) пациентов был отягощен наличием сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний, таких как хронический атрофический гастрит (9; 30%), рефлюкс-эзофагит (8; 27%) и хроническая язвенная болезнь желудка (5; 17%). У 1 пациентки в ходе дообследования при колоноскопии диагностировали высокодифференцированную аденокарциному восходящей ободочной кишки. В 2 наблюдениях по результатам рентгенологического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта обнаружили скользящую кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, у 2 больных при УЗИ органов брюшной полости выявили конкременты в просвете желчного пузыря, у 1— непаразитарную кисту III сегмента печени, что потребовало выполнения симультанных хирургических вмешательств. Наличие столь разнообразных сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний среди пациентов объясняет разнообразие и неспецифичность жалоб, которые они предъявляли.

При анализе клинических проявлений ГИСО желудка выявлено, что у 19 (63%) больных заболевание протекало практически бессимптомно и пациентов лишь изредка беспокоили незначительный дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота и общая слабость, которые они сами связывали с погрешностями в диете. У 4 (13 %) больных с локализацией опухоли в области кардии и дна желудка была дисфагия II—III степени, 5 (17%) пациентов с ГИСО антрального отдела желудка более 4 см предъявляли жалобы на ощущение вздутия живота, тяжесть в эпигастральной области, 7 (23%) пациентов беспокоили отрыжка и изжога после приема пищи.

Жалобы на постоянную боль в животе ноющего характера на фоне субфебрильной температуры были у 2 больных с ГИСО размером более 12 см, что скорее всего было обусловлено распадом новообразования и перифокальным воспалением. Кроме того, у этих пациентов можно было определить опухоль при глубокой пальпации.

В 73% наблюдений ГИСО желудка диагностировали случайно при обследовании по поводу сопутствующих заболеваний. Однако у 5 (17%) пациентов опухоль обнаружили в ходе эндоскопического обследования при экстренной госпитализации по поводу желудочного кровотечения. У этих больных с опухолями размером более 7 см в наибольшем измерении после эндоскопического гемостаза выявили глубокий язвенный дефект с распадом, достигающим мышечного слоя стенки желудка. После проведения консервативной терапии их направили в нашу клинику для планового хирургического лечения.

Предоперационное обследование включало стандартный набор лабораторных исследований, эзофагогастродуоденоскопию, эндоУЗИ, МСКТ с болюсным усилением или МРТ в случае аллергической реакции (2 пациента) на йодсодержащие препараты (рис. 1).

При эндофитном росте опухоли проводили рентгенологическое обследование с пероральным приемом бариевой взвеси. В клинической практике использовали классификацию злокачественных опухолей TNM 8-го пересмотра (2017).

Опухоли преимущественно локализовались в теле желудка — 17 (56%) больных, реже в антральном отделе — 8 (27%), дне желудка — 2 (7%) и кардии — 3 (10%) пациента, при этом у 56% больных ГИСО располагалась на передней стенке желудка. По результатам инструментальных методов диагностики экзофитный рост опухоли диагностировали у 16 (53%), эндофитный — у 12 (40%), трансмуральный — у 2(7%) (табл. 1). Преобладали (67%) пациенты с опухолью категории T2, размер которых был более 2 см, но не превышал 5 см в наибольшем измерении.

Таблица 1. Основные клинические характеристики больных (n=30)

Предоперационная биопсия и морфологическая верификация опухоли до операции не являлись обязательными процедурами в тех случаях, когда клинические и эндоскопические признаки были наиболее убедительны в верификации диагноза ГИСО. При периоперационной оценке степени злокачественности ориентировались на размер (диаметр более 5 см) и форму роста опухоли. Чрескожную пункционную биопсию (core-биопсию) не проводили даже при гигантских размерах опухоли во избежание разрыва капсулы и диссеминации опухолевых клеток по брюшине и по ходу пункционного канала. Выполненная в ходе эндоскопического обследования морфологическая верификация опухоли была информативной у 11 (37%) пациентов, прежде всего при образованиях категории T2 (от 2 до 5 см).

Всем включенным в исследование пациентам выполнили лапароскопическую или робот-ассистированную (РХК daVinci Si, Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) парциальную резекцию желудка. Пациент на операционном столе находился в положении Тренделенбурга с разведенными в стороны ногами. Использовали 5 лапароскопических портов (рис. 2).

При робот-ассистированных операциях оптический порт меняли на троакар 12 мм, порты №3 и №4 меняли на роботические троакары 8 мм, а порт №5 — на троакар 12 мм. Расстояние между камерой и инструментальными портами для роботизированных инструментов составляло не менее 8—10 см. Уменьшение этого интервала приводит к ограничению свободы действия инструментов и «конфликту» между «руками» робота. У астеничных больных мы отказались от использования третьего манипулятора РХК из-за отсутствия преимуществ и частого ограничения свободы «конфликта» с другими манипуляторами). После введения портов проводили стыковку портов с манипуляторами робота. Набор роботических инструментов включал ультразвуковые гармонические ножницы (Harmonic ACE Curved Shears) или монополярный крючок (Permanent Cautery Hook), атравматичный (ProGrasp Forceps) или биполярный (Fenestrated Bipolar Forceps) зажим, 1 или 2 иглодержателя (Large Needle Driver).

При локализации опухоли в наиболее типичном месте — по передней стенке желудка — вне зависимости от размера опухоли выполняли лапароскопическую атипичную резекцию желудка с помощью эндоскопических линейных сшивающих аппаратов с отступом не менее 2 см от визуально определяемого края опухоли с дополнительным перитонизированием линии механических швов. Опухоль удаляли через мини-лапаротомное отверстие, выполненное параумби- ликально в месте установки оптического порта.

При робот-ассистированных вмешательствах благодаря использованию технологии EndoWrist, обеспечивающей 7 степеней свободы движения инструментов, в частности иглодержателей, и шовного материала с насечками, способствующими надежному сопоставлению тканей, дефект стенки желудка после его резекции ушивали двухрядным интракорпоральным швом.

Наибольшие технические трудности возникли при локализации опухоли по задней стенке желудка. Этим пациентам выполняли гастротомию по передней стенке в проекции опухоли с последующей резекцией задней стенки желудка через сформированное «окно» (n=5) или рассекали желудочно-ободочную связку, осуществляли тракцию желудка вверх, после чего идентифицировали опухоль задней стенки и резецировали (n=8). Второй вариант был проще в выполнении с использованием РХК (рис. 3).

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка 2 пациентам выполнена лапароскопическая атипичная резекция дна желудка с последующей мобилизацией дна, кардии, верхней трети тела желудка и малой кривизны, с идентификацией моторных ветвей нерва Латарже лигированием 2 верхних коротких артерий и задней желудочной артерии. Далее сформировали фундопликационную манжетку в модификации А.Ф. Черноусова на толстом желудочном зонде с дополнительной фиксацией ее к пищеводу, что позволяет восстановить естественный антирефлюксный механизм и укрыть линию интракорпоральных швов (рис. 4).

В 2 наблюдениях при трансмуральной опухоли кардиоэзофагеального перехода провели гибридные rendez-vous вмешательства с одномоментным лапароскопическим и эндоскопическим доступом, обеспечив тем самым возможность прецизионного малоинвазивного радикального удаления опухоли с соблюдением ключевых онкологических принципов.

Профилактическую лимфодиссекцию и резекцию сальников не выполняли, за исключением случаев выявления подозрительных и явно увеличенных лимфатических узлов у 3 пациентов. Однако данных, свидетельствующих о поражении удаленных регионарных лимфатических узлов, при плановом гистологическом исследовании не получено.

На 1—2-е сутки после операции проводили динамическое рентгеноконтрастное исследование с использованием водорастворимого контрастного вещества, по результатам которого удаляли оставленный во время операции тонкий назогастральный декомпрессионный зонд и начинали дробное питание.

Отдаленные результаты (от 6 до 58 мес) хирургического лечения (развитие местного рецидива и/или метастазирования опухоли) удалось оценить у 26 (87%) больных. Обследование включало эзофагогастродуоденоскопию, МСКТ органов брюшной полости и грудной клетки.

Для статистического анализа использовали пакеты обработки результатов StatSoft Statistica v.6.0, SPSS 9.0, StatGraphics Plus v.5.1 Interprise.

Результаты

Все больные оперированы — выполнена радикальная резекция (R0) с отступлением от макроскопически видимого края опухоли не менее 2 см. Нарушения целостности псевдокапсулы опухоли не отмечено. Лапароскопически выполнили 25 (83%) операций, 5 (17%) вмешательств произвели с использованием РХК. Статистически значимой разницы в продолжительности операции, интраоперационной кровопотере, а также длительности пребывания пациентов в стационаре в зависимости от хирургического доступа выявить не удалось (p=0,356). Ни в одном из наблюдений не было конверсии доступа и повторных операций (табл. 2).

Таблица 2. Результаты хирургического лечения (n=30)

Симультанные вмешательства проведены 6 (20%) больным: 2 пациентам по поводу желчнокаменной болезни выполнили лапароскопическую холецистэктомию, в 2 наблюдениях у пациентов с ГИСО кардии атипичную резекцию желудка дополнили фундопликацией в модификации А.Ф. Черноусова, пациентке с раком восходящего отдела ободочной кишки (инфильтративная форма, гистологически — высокодифференцированная аденокарцинома, T2N0M0 стадия I) и ГИСО тела желудка произвели лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию, лимфаденэктомию, 1 больному симультанно выполнили атипичную резекцию левой доли печени по поводу кисты III сегмента.

В послеоперационном периоде у 2 больных с локализацией опухоли в области кардии наблюдали явления гастростаза, вероятнее всего, обусловленные интраоперационной травмой волокон блуждающих нервов (Clavien—Dindo II). На фоне консервативной терапии и лечебного питания явления гастростаза регрессировали в течение 3—5 дней. У 1 пациента с ГИСО задней стенки нижней трети тела желудка наблюдали желудочное кровотечение, вероятнее всего, из линии механического шва (Clavien—Dindo II), потребовавшее гемотрансфузии и консервативной гемостатической терапии.

Применение РХК при локализации ГИСО по передней стенке желудка в теле или антральном отделе, с нашей точки зрения, не имеет преимуществ перед аналогичными лапароскопическими вмешательствами, в чем мы убедились в ходе наших первых 2 операций. В последующем использовали РХК при сложных и неудобных локализациях опухоли: в антральном отделе по задней стенке желудка у 1 больного, в кардии у 2. При подобных ситуациях технические преимущества РХК обеспечивают прецизионную работу хирурга в ограниченных и труднодоступных анатомических пространствах. Быстрота и легкость формирования интракорпоральных швов при использовании изгибаемых роботических иглодержателей позволили полностью отказаться от применения сшивающих аппаратов, что минимизировало риск развития послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из линии степлерного шва.

По данным гистологического и иммуногистохимического (KIT и PDGFRA) исследования, преобладали опухоли веретеноклеточного строения (93%) с низкой митотической активностью (63%). По результатам комплексной патоморфологической диагностики опухоль у 56% больных соответствовала I стадии. Остальные 13 (44%) пациентов с высоким митотическим индексом опухоли направлены на таргетную терапию иматинибом.

Среди 26 (87%) пациентов, обследованных в отдаленном периоде, рецидива и/или метастазирования опухоли не выявлено.

Обсуждение

Совершенствование лучевых и эндоскопических методов диагностики позволяет с большой точностью определить локализацию, размеры, степень инвазии опухоли в стенку желудка, а предоперационная биопсия — степень ее злокачественности. При невозможности выполнения биопсии на дооперационном этапе приходится интраоперационно ориентироваться на размер и расположение опухоли относительно стенки желудка. Так как при плановом гистологическом исследовании диагноз ГИСО подтвержден у всех пациентов, считаем правомочным при выборе хирургической тактики ориентироваться на данные инструментальных методов обследования.

Несмотря на то что существует ряд технических трудностей оперативного лечения при локализации опухоли в кардии (исходно существующие рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода) и в антральном отделе желудка (послеоперационный гастростаз), анализ собственного опыта позволяет говорить о безопасности проведения лапароскопических операций при ГИСО в том или ином отделе желудка, отсутствии серьезных послеоперационных осложнений и длительном безрецидивном течении.

Таким образом, использование РХК эффективно и оправданно при анатомически сложных локализациях ГИСО, таких как кардия или антральный отдел, поскольку трехмерная стабильная визуализация высокой четкости, 7 степеней свободы движения инструментов и нивелирование физиологического тремора, масштабирование движений обеспечивают максимально деликатную и прецизионную работу с тканями, позволяя избежать дополнительной интраоперационной травмы и нарушения целостности капсулы опухоли. При локализации ГИСО по передней стенке тела желудка категорий T1 и T2 явных преимуществ использования РХК перед традиционными лапароскопическими операциями не выявлено.

Концепция и дизайн исследования — А.Ф.Ч., Ф.П.В., Д.В.В., Т.В.Х., С.В.О.

Сбор и обработка материала — Ф.П.В., Д.В.В., С.В.О., Э.Р.Г.

Статистическая обработка — С.В.О., Э.Р.Г. Написание текста — Ф.П.В., Д.В.В., С.В.О.

Редактирование — А.Ф.Ч., Ф.П.В., Т.В.Х., А.В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник