Ацикловир 200 или 400 что лучше при герпесе
Ацикловир таблетки : инструкция по применению
Лекарственная форма
Состав на одну таблетку
Одна таблетка содержит
активное вещество – ацикловира
вспомогательные вещества: магния стеарат, тальк, крахмал картофельный.
Описание
Таблетки белого цвета, с плоскоцилиндрической поверхностью, с фаской и риской.
Фармакотерапевтическая группа
Противовирусные препараты для системного применения. Противовирусные препараты прямого действия. Нуклеозиды и нуклеотиды. Ацикловир.
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Ацикловир только частично всасывается из желудочно-кишечного тракта. В равновесном состоянии средняя максимальная концентрация (CSSmaks) после приема препарата в дозе 200 мг каждые 4 часа составляет 3,1 мкмоль/л (0,7 мкг/мл), а соответствующая минимальная концентрация (CSSmin) составляет 1,8 мкмоль/л (0,4 мкг/мл). После приема препарата в дозах 400 мг и 800 мг каждые 4 часа CSSmaks составляет, соответственно, 5,3 мкмоль/л (1,2 мкг/мл) и 8 мкмоль/л (1,8 мкг/мл), a CSSmin – 2,7 мкмоль/л (0,6 мкг/мл) и 4 мкмоль/л (0,9 мкг/мл).
Прием 1 г пробенецида за 60 минут до введения ацикловира, продлевает период полувыведения ацикловира на 18 %, а площадь поверхности кривой концентрация/время в плазме увеличивает на 40 %.
У пожилых людей клиренс ацикловира с возрастом снижается параллельно со снижением клиренса креатинина, однако период полувыведения ацикловира изменяется незначительно.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью средний период полураспада составляет примерно 19,5 часов. Средний период полураспада во время гемодиализа составляет 5,7 часов. Во время гемодиализа уровень ацикловира в плазме падает примерно на 60 %.
Концентрация препарата в спинномозговой жидкости равняется 50 % от концентрации в сыворотке. Связывание с белками плазмы крови находилось в диапазоне между 9 и 33 %.
Фармакодинамика
Противовирусное (антигерпетическое) средство – синтетический аналог пуринового нуклеозида, который обладает способностью ингибировать in vitro и in vivo репликацию вирусов Herpes simplex типа 1 и 2, вируса Varicella zoster, вируса Эпштейна-Барра и цитомегаловируса.
Высокоактивен в отношении вирусов Herpes simplex 1 и 2 типа; вируса, вызывающего ветряную оспу и опоясывающий лишай (Varicella zoster); вируса Эпштейна-Барр (виды вирусов указаны в порядке возрастания величины минимальной подавляющей концентрации ацикловира). Умеренно активен в отношении цитомегаловируса. В инфицированных клетках, содержащих вирусную тимидинкиназу, происходит фосфорилирование и превращение ацикловира в ацикловира монофосфат. Под влиянием гуанилатциклазы ацикловира монофосфат преобразуется в дифосфат и под действием нескольких клеточных ферментов – в трифосфат. Высокая избирательность действия именно на вирусы и низкая токсичность для человека обусловлены тем, что ацикловир не является субстратом для фермента тимидинкиназы неинфицированных клеток, поэтому он малотоксичен для клеток млекопитающих.
Ацикловир трифосфат ингибирует синтез (репликацию) ДНК вируса тремя механизмами:
1) конкурентно замещает деоксигуанозин трифосфат в синтезе ДНК;
2) «встраивается» в синтезируемую цепь ДНК и прекращает ее удлинение;
3) угнетает фермент ДНК-полимеразу вируса.
В результате блокируется размножение вируса в организме.
Специфичность и весьма высокая селективность действия ацикловира также обусловлены преимущественным его накоплением именно в клетках, пораженных вирусами. Оказывает иммуностимулирующее действие.
Показания к применению
— простой герпес кожи и слизистых оболочек (первичный и рецидивирующий)
— генитальный герпес (первичный и рецидивирующий)
— опоясывающий лишай (опоясывающий герпес)
— ветряная оспа (в первые 24 часа после появления типичной сыпи)
— у больных с выраженным иммунодефицитом (в т.ч. после трансплантации, при приёме иммунодепрессивных лекарственных средств, у ВИЧ-инфицированных пациентов, на фоне химиотерапии)
Способ применения и дозы
Препарат принимают внутрь, запивая таблетку достаточным количеством воды.
Дозировка у взрослых
Лечение инфекций, вызванных вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus)
Препарат следует принимать в дозе 200 мг пять раз в сутки каждые 4 часа с перерывом на ночь в течение 5 дней. В тяжелых случаях лечение продлевают.
Пациентам со сниженным иммунитетом (например, после трансплантации костного мозга) или с расстройством всасывания из желудочно-кишечного тракта дозу можно увеличить до 400 мг (как вариант, может быть рассмотрено внутривенное введение препарата). Лечение следует начинать как можно скорее, сразу после установления диагноза. При рецидивирующей инфекции особенно важно начать лечение в продромальном периоде или сразу после появления первых изменений на коже.
Супрессивная терапия простого герпеса (Herpes simplex virus) у пациентов с ненарушенным иммунитетом
Лекарственный препарат назначают по 200 мг четыре раза в сутки каждые 6 часов.
У большинства пациентов эффективным и удобным может быть прием препарата по 400 мг два раза в сутки каждые 12 часов.
Постепенное снижение дозы до 200 мг три раза в сутки каждые 8 часов или даже 2 раза в сутки каждые 12 часов также может оказаться эффективным.
У некоторых пациентов реакция на прием препарата наступает после назначения общей суточной дозы лекарственного продукта, составляющей 800 мг.
Терапия препаратом может прерываться каждые 6 до 12 месяцев с целью наблюдения за возможными изменениями течения болезни.
Профилактика простого герпеса (Herpes simplex virus) у пациентов с ненарушенным иммунитетом
Лекарственный препарат назначают по 200 мг четыре раза в сутки, каждые 6 часов.
Пациентам со сниженным иммунитетом (например, после трансплантации костного мозга) или с расстройством всасывания из желудочно-кишечного тракта дозу можно увеличить до 400 мг.
Продолжительность профилактического лечения определяется продолжительностью периода риска.
Лечение инфекций, вызванных вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus)
Лекарственный препарат назначают по 800 мг пять раз в сутки каждые 4 часа с ночным перерывом. Лечение продолжают в течение 7 дней.
Пациентам со сниженным иммунитетом (например, после трансплантации костного мозга) или с расстройством всасывания из желудочно-кишечного тракта следует рассмотреть возможность внутривенного введения препарата. Лечение следует начать как можно скорее, сразу после появления симптомов инфекции. Как в случае ветряной оспы, так и опоясывающего лишая, лучшие результаты лечения наблюдались после приема препарата в течение первых 24 часов с момента появления высыпания.
Дозирование у детей
Лечение инфекции, вызванных вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus), у пациентов с ненарушенным иммунитетом
Дети в возрасте 2 лет и старше должны получать дозу как у взрослых пациентов. Детям до двух лет назначается половинная доза для взрослых.
Лечение инфекций, вызванных вирусом ветряной оспы
— Дети в возрасте 6 лет и старше: 800 мг четыре раза в сутки,
— Дети в возрасте от 2 до 5 лет: 400 мг четыре раза в сутки.
— Дети в возрасте до 2 лет: 200 мг четыре раза в сутки.
Отсутствуют данные об особенностях супрессивной терапии инфекций, вызванных вирусом простого герпеса или ветряной оспы у детей с иммунодефицитами.
Дозирование у пожилых пациентов
У пациентов пожилого возраста следует учитывать риск нарушения функции почек и соответственно подобрать дозу препарата (см. дозирование у пациентов с почечной недостаточностью).
Следует следить за восполнением жидкости у этих пациентов.
Применение у пациентов с нарушениями функции почек
Рекомендуется соблюдать осторожность при применении ацикловира у пациентов с нарушением функции почек. Следует следить за восполнением жидкости у этих пациентов.
Во время лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, или профилактики вирусной инфекции у пациентов с почечной недостаточностью умеренной и тяжелой степени применение рекомендуемых пероральных доз не приводит к кумуляции ацикловира в организме в концентрациях более высоких, чем принятые за безопасные во время внутривенного введения препарата. Однако, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) рекомендуется уменьшить дозу до 200 мг два раза в сутки, через каждые 12 часов.
Во время лечения инфекций, вызванных вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая, у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 10-25 мл/мин) рекомендуется уменьшение дозы до 800 мг три раза в сутки через каждые 8 часов, а у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) рекомендуется снижение дозы до 800 мг два раза в сутки каждые 12 часов.
Побочные действия
Очень часто (>1/10), часто (>1/100, 1/1,000, 1/10,000,
Ацикловир
МНН (международное непатентованное наименование, дженерик): Ацикловир / Acyclovir.
Оригинальный препарат: Зовиракс.
Торговые названия : Ситавиг, Ацик, Улкарил, Герпевир, Ациклостад
Что такое ацикловир?
Ацикловир применяется как для терапевтического лечения так и для профилактики возникновения рецидивов. Он эффективно устраняет кожные высыпания и очаги воспаления вокруг нее, препятствует распространению вирусного возбудителя (обсеменение), снижает осложнения герпеса.
Эффект от терапии ацикловиром максимален при раннем начале лечения, особенно при непервичной инфекции, которая, как правило, имеет менее длительное течение, чем первичный эпизод. Длительный профилактический пероральный прием ацикловира у пациентов с частыми эпизодами простого генитального герпеса полностью подавляет рецидивы у большинства пациентов; как и при других инфекциях, реагирующих на ацикловир, вирусный латентный период не искоренен, и частота рецидивов до лечения возвращается после прекращения лечения.
Следует соблюдать осторожность при профилактическом применении ацикловира среди населения в целом из-за теоретического риска появления вирусных штаммов, устойчивых к ацикловиру и другим агентам, механизм действия которых зависит от вирусной тимидинкиназы (вирусный белок).
Внутривенный ацикловир является препаратом выбора при подтвержденном биопсией герпетическом энцефалите (поражение нервной системы герпесом) у взрослых, а также успешно применяется при лечении диссеминированного простого герпеса у беременных и герпеса новорожденных. Внутривенный и пероральный ацикловир защищает от распространения и прогрессирования инфекции вируса ветряной оспы, но не защищает от постгерпетической невралгии (осложнение опоясывающего герпеса, проявляющееся возникновением серозных высыпаний в области иннервации отдельных ветвей тройничного нерва).
Пациентам с ослабленным иммунитетом внутривенный, пероральный и местный ацикловир сокращает клиническое течение инфекций простого герпеса, в то время как профилактика пероральными или внутривенными лекарственными формами подавляет реактивацию (повторное возникновение) инфекции в период приема препарата.
Офтальмологическое применение 3% мази ацикловира быстро излечивает герпетические язвы роговицы и поверхностный герпетический кератит. Таким образом, несмотря на неспособность уничтожить латентный вирус, ацикловир, вводимый в терапевтических или профилактических целях, в настоящее время является стандартной противовирусной терапией при некоторых проявлениях инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, и действительно представляет собой серьезный прогресс в этом отношении.
Симптомы передозировки ацикловиром
Стоит прекратить прием ацикловира, если у вас наблюдаются данные симптомы:
Неосложненные побочные эффекты ацикловира включают в себя:
Обычно случаи передозировки ацикловиром фиксировались крайне редко, но распространенные проявления — это аллергические реакции, которые влекут за собой ряд таких симптомов:
Если вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Что нужно знать перед началом приема ацикловира
Не стоит принимать данное средство, если у вас имеется аллергия на ацикловир или валацикловир (Валтрекс). Не рекомендуется применение трансбуккальных таблеток Ситавига, если у вас аллергическая реакция на молочные белки.
Чтобы убедиться, что это лекарство безопасно для вас, проконсультируйтесь с врачом прежде чем принимать его, если у вас в анамнезе имеются такие состояния:
Особенно важно обратиться к специалисту, если вы беременны или же планируете беременность, а также если вы кормите грудью ребенка. Поскольку герпес может передаваться вашему ребенку во время родов, если у вас появилось поражение половых органов при рождении. Если у вас генитальный герпес, очень важно предотвратить герпетическое поражение во время беременности.
В период лактации этот медикамент может быть небезопасным. Следует посоветоваться с врачом для выявления и определения всевозможных рисков для вашего новорожденного ребенка.
Ацикловир можно применять детям с 2-ух лет.
Как принимать ацикловир?
Принимать ацикловир необходимо в точности так, как указано в инструкции или согласно индивидуальному предписанию врача. Не применяйте препарат в дозах не соответствующих инструкции и не превышайте допустимую длительность приема.
Для применения этого медикамента у детей, обязательно нужно проконсультироваться с врачом и внимательно изучить официальную инструкцию к препарату.
Для применения ацикловира трансбуккально, не следует его раздавливать, жевать, рассасывать или глотать таблетку, просто приложите таблетку плоской стороной на пораженный герпесом участок.
Обратите внимание!
Давать трансбуккальные таблетки детям категорически запрещено, так как это может привести к удушью.
Если вы принимаете ацикловир в виде суспензии, то обязательно используйте специальную, дозирующую мерную посуду для измерения лекарственной дозы. Не рекомендуется использовать для этой цели обычные столовые приборы (кухонная ложка).
Расчет применяемой дозы ацикловира зависит от весовой категории (особенно важно для детей). При снижении или наборе массы тела, доза может варьироваться.
В период лечения ацикловиром, важно употреблять как можно больше жидкости (питьевой воды), для поддержания нормального функционирования почек.
При установленном курсе лечении данным препаратом, необходимо четко его соблюдать, даже если ваши симптомы улучшатся после первых дней применения ацикловира, поскольку при прерванном лечении или же при пропуске доз может увеличится риск того, что вирус станет устойчивым к ацикловиру, а также велика вероятность возникновения частых рецидивов.
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте, вдали от влаги и тепла.
Что произойдет при пропуске очередной дозы ацикловира?
Примите лекарство как можно скорее, но пропустите пропущенную дозу, если уже почти пора принимать следующую дозу. Не принимайте две дозы за один раз.
Последствия передозировки ацикловиром
Случаи передозировки ацикловиром не фиксировались, но при употреблении слишком высокой дозы ацикловира, могут отмечаться такие симптомы:
Если вы приняли высокую дозу ацикловира и у Вас возникают вышеперечисленные симптомы, необходимо как можно скорее обратиться за неотложной медицинской помощью.
Чего нельзя делать при приеме ацикловира?
При применении трансбуккального ацикловира до полного ее растворения во рту, следует избегать чистки зубов, жевательной резинки и ношения протезов. Вы можете с осторожностью прополоскать ротовую полость. Рекомендуется пить как много больше воды, чтобы предотвратить сухость во рту.
Стоит помнить, что инфекции герпеса заразны, даже если вы лечитесь ацикловиром вы все равно можете заразить других людей, поэтому избегайте контакта зараженных участков с другими людьми. При прикосновении к инфицированной области, не трогайте руками слизистые оболочки глаз. Как можно чаще мойте руки с мылом для избежания распространения инфекции.
При генитальном герпесе, даже в период лечения ацикловиром не снижается риск заражения полового партнера. Он может быть все еще заразным, даже если у вас отсутствуют характерные симптомы.
Какие побочные эффекты ацикловира?
Общие побочные эффекты после приема ацикловира могут включать:
При наблюдении у себя нижеперечисленных симптомов, необходимо как можно скорее обратиться в скорую помощь:
Способ применения и дозировка ацикловира
Для лечения вируса герпеса 1-го и 2-го типов:
Взрослые: по 1 таблетке в дозе 200 мг 5 раз в день с интервалом 4 часа между приемами. Курс лечения в среднем до 10 дней.
Максимальная доза принятая за день 1000 мг (5 таблеток).
Дети: применяется детям с 3-х лет : от 3-6 лет — 400 мг (2 таблетки) в сутки.
Для детей с 6-ти лет применяется в дозировке как для взрослых. Курс лечения устанавливает врач. В среднем применяется до 5 дней.
Для лечения вируса герпеса 3-го и 4-го типов:
Взрослые: назначают в дозе 800 мг до 5 раз в сутки (интервал приема 4 часа). Продолжительность лечения определяет врач, но в среднем курс составляет около 10 дней.
Дети: от 3-х до 6-ти лет по 400 мг (2 таблетки) 4 раза в день.
Детям от 6-ти лет назначается в той же дозировке, что и для взрослых.
В пожилом возрасте замедляется процесс выведения препарата из организма (клиренс), поэтому необходимо позаботиться об обильном питье на момент лечения ацикловиром, а также при нарушении почечной функции следует снизить дозу лекарственного вещества.
Стоит помнить, что для каждого человека исходя из состояния здоровья и конкретного типа вируса герпеса доза может варьироваться, поэтому ацикловир должен назначать врач.
Взаимодействие ацикловира с другими лекарствами и веществами
Если вы используете медикаменты для лечения опухолевых образований, остеопороза (снижение плотности костной массы), расстройств желудочно-кишечного тракта, ревматоидных болезней, то при совместном их приеме с ацикловиром может усилиться негативное воздействие на почки (нефротоксичность). Поэтому следует соблюдать осторожность и при применении любых лекарств, нужно советоваться с врачом.
Будьте внимательны!
При одновременном приеме ацикловира с Пробенецидом (средство от подагры) увеличивается период полувыведения ацикловира и снижается его биотрансформация (перераспределение в организме). Особенно это важно для тех, у кого есть нарушения функций почек.
Это не исчерпывающий список лекарственных средств, которые могут взаимодействовать с ацикловиром. О применении любых медикаментов, которые вы начинаете или прекращаете использовать, следует рассказать вашему лечащему врачу.
Что нужно обязательно знать об ацикловире
Не забывайте, что хранить ацикловир как и все другие лекарственные препараты необходимо в недоступном для детей месте. Никогда не делитесь своими лекарствами с другими людьми, дабы не навредить их здоровью. Помните, что ацикловир стоит использовать только по назначению.
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться что данная информация, описанная на этой странице, применима в вашем индивидуальном случае.
Источники
apteka24.ua предоставляет исчерпывающую и надежную информацию по вопросам медицины, здоровья и благополучия, однако постановка диагноза и выбор методики лечения могут осуществляться только вашим лечащим врачом! Самолечение может быть небезопасным для вашего здоровья. apteka24.ua не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования пользователями apteka24.ua информации, размещенной на сайте.
Инструкция по применению АЦИКЛОВИР (ACICLOVIR)
Форма выпуска, состав и упаковка
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмала гликолат, повидон, магния стеарат.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмала гликолат, повидон, магния стеарат.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмала гликолат, повидон, магния стеарат.
Фармакологическое действие
Ацикловир является синтетическим аналогом пуринового нуклеозида дезоксигуанидина, нормального компонента ДНК. Активен in vitro и in vivo в отношении вирусов Hepres simplex (HSV) типов 1 и 2, вируса Varicella zoster, вируса Эпштейна-Барра и цитомегаловируса.
Ингибиторная активность ацикловира в отношении Hepres simples 1 и 2, Varicellazoster, вируса Эпштейна-Барра и цитомегаловируса крайне селективна. Фермент тимидинкиназа (ТК) нормальной, неинфицированной клетки не использует ацикловир в качестве субстрата, таким образом, токсичность для клетки-хозяина (клетки человека) очень низка; тем не менее, тимидинкиназа инфицированных вирусом клеток активно преобразует ацикловир в ацикловир-монофосфат, аналог нуклеозида, который затем преобразуется в дифосфат и, наконец, в трифосфат при помощи клеточных ферментов. Ацикловир должен быть фосфорилирован, чтобы стать активным в отношении вируса. Ацикловир трифосфат действует как ингибитор и субстрат для вирусной ДНК-полимеразой, которая предотвращает дальнейший синтез вирусной ДНК.
Длительное применение или частые курсы терапии у пациентов с тяжелым нарушением иммунитета могут привести к появлению штаммов вируса со сниженной чувствительностью, которые могут не реагировать на применение ацикловира. Большинство клинических изолятов со сниженной чувствительностью испытывают относительный дефицит ТК, тем не менее, штаммы с измененной ТК или вирусной ДНК-полимеразой также встречаются. In vitro воздействие ацикловира на HSV изоляты также может привести к появлению менее восприимчивых штаммов. Отношение между in vitro определенной чувствительностью HSV изолятов и клинической реакцией на ацикловир не ясно.
Фармакокинетика
Ацикловир только частично абсорбируется из кишечника. Средние устойчивые пиковые концентрации в плазме (C ss max) после применения 200 мг каждые 4 ч достигают 3.1 мкмоль (0.7 микрограмм/мл), а эквивалентные минимальные уровни в плазме (С ss min) были 1.8 мкмоль (0.4 мкг/мл). Соответствующие уровни C ss max после доз 400 мг и 800 мг, принимаемые каждые 4 ч были 5.3 мкмоль (1.2 мкг/мл) и 8 мкмоль (1.8 мкг/мл) соответственно, а эквивалентные уровни C ss min были 2.7 мкмоль (0.6 мкг/мл) и 4 мкмоль (0.9 мкг/мл).
У взрослых C ss max после одночасовой инфузии 2.5 мг/кг, 5 мг/кг и 10 мг/кг были 22.7 мкмоль (5.1 мкг/мл), 43.6 мкмоль (9.8 мкг/мл) и 92 мкмоль (20.7 мкг/мл), соответственно. Соответствующие C ss min через 7 ч были 2.2 мкмоль (0.5 мкг/мл), 3.1 мкмоль (0.7 мкг/мл), и 10.2 мкмоль (2.3 мкг/мл), соответственно.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью средний конечный период полувыведения был 19.5 ч. Средний T 1/2 ацикловира в ходе гемодиализа равен 5.7 ч. Уровни ацикловира в плазме снижались примерно на 60% в ходе диализа.
Уровни в спинномозговой жидкости составляют примерно 50% от соответствующих уровней в плазме. Связывание с белками плазмы относительно мало (9-33%), поэтому лекарственных взаимодействий, включающих изменение мест связывания, не ожидается.
Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций
Герпеcвирусная инфекция относится к числу наиболее соци
Герпеcвирусная инфекция относится к числу наиболее социально значимых заболеваний, что обусловлено высокой восприимчивостью человека к вирусам герпеса и ежегодным ростом числа больных герпесвирусными инфекциями как за рубежом, так и в России, опережающим естественный прирост населения [1, 4, 16]. Согласно данным серологического обследования около 90% всего населения планеты инфицировано одним или несколькими серотипами вируса простого герпеса (ВПГ). За последние 5 лет прирост зарегистрированных случаев по отдельным формам герпесвирусной инфекции составляет 90%, причем рост инфекции характерен в группе лиц в возрасте 20–40 лет. Рецидивирующими формами заболевания страдают от 25 до 30% инфицированных людей, у 30% инфекция обнаруживается в субклинической и латентной форме. Особенностями современного течения герпесвирусной инфекции являются длительно рецидивирующий характер заболевания, нередко атипичная клиническая картина, появление штаммов возбудителей, устойчивых к стандартным лекарственным препаратам [2, 12].
Анализ ежегодной заболеваемости в России показал, что генитальный герпес, по данным государственных кожно-венерологических учреждений, выявляется у 20% взрослого населения. За период 2000–2004 гг. показатель заболеваемости генитальным герпесом по Москве увеличился в 6 раз, по Московской области — в 2 раза [4]. Генитальный герпес встречается во всех популяционных группах, самая высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастной группе 20–29 лет, однако имеется и второй пик, приходящийся на возраст 35–40 лет. Повышенному риску развития заболевания подвергаются лица, начинающие раннюю половую жизнь. Нередко генитальным герпесом заболевают молодые люди 15–19 лет, что, возможно, связано с недостаточной информированностью об урогенитальных инфекциях и их профилактике [11].
Одной из причин эпидемии заболевания мы считаем плохую диагностику субклинических или атипичных форм герпесвирусной инфекции. В таких случаях реактивация вируса наблюдается реже, чем при рецидивирующем течении заболевания с клиническими проявлениями. Установлено, что после первичного инфицирования вирус герпеса мигрирует от места инокуляции по периферическим нервам до спинальных и церебральных ганглиев, где и остается «спящим» и неуязвимым для противовирусных препаратов. Под влиянием провоцирующих факторов происходит реактивация вируса и его дальнейшая миграция по периферическим нервам. При этом происходит раздражение нервных окончаний, приводящее к продромальным ощущениям в виде покалывания, жжения или зуда, так называемым предшественникам везикулезных высыпаний. Однако возможна бессимптомная продукция вируса на слизистых оболочках, которая связана с недостаточностью местных механизмов иммунной защиты. Следовательно, вирус герпеса способен передаваться и в период клинической ремиссии рецидивирующей герпесвирусной инфекции. Такое хроническое вирусовыделение может стать причиной инфицирования полового партнера, новорожденных, развития неонатальной герпесвирусной инфекции [7].
Клиника герпесвирусной инфекции многообразна и зависит от нескольких факторов [12]:
Первичный эпизод заболевания характеризуется обширными везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями, тяжелыми общими клиническими симптомами и длительной репликацией вируса. У 80% пациентов типичным проявлениям первичной инфекции предшествуют локальные продромальные симптомы в виде парестезии, зуда, боли, жжения, регионарного лимфаденита, а также ухудшение общего состояния (головная боль, повышение температуры тела, озноб, миалгии, слабость, нарушения сна) [7]. Затем появляются высыпания на слизистой и коже в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов величиной 2–3 мм на эритематозном фоне. Обычно сыпь обильная, пузырьки быстро вскрываются, оставляя после себя эрозии с неправильными очертаниями или язвенную поверхность. Как правило, высыпания имеют тенденцию к повторному появлению на том же месте.
Длительность острого периода заболевания колеблется от 8–10 до 18–22 дней. Клинические проявления нарастают в течение первой недели. В последующие 2 нед происходит бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия. Типичные высыпания простого герпеса во время первичного эпизода локализуются периорально в области красной каймы губ, крыльев носа, половых органов, ягодичной области. Также довольно часто первичный эпизод герпесвирусной инфекции может протекать с поражением слизистой ротоглотки в виде гингивита, глоссита, стоматита, герпетической ангины [4]. У иммунокомпрометированных пациентов (онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикостероидов, цитостатиков, лучевая терапия) возможны осложнения, такие как крестцовая радикулопатия, тяжелый асептический менингит или диссеминированная инфекция, требующие госпитализации.
Клинические проявления рецидива менее продолжительны по сравнению с первичным эпизодом герпесвирусной инфекции, длительность полной эпителизации составляет лишь 5–7 дней. С увеличением длительности заболевания и под воздействием терапии клиническая картина простого герпеса часто изменяется.
При типичном течении клиническая картина герпесвирусной инфекции в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз без привлечения дополнительных лабораторно-инструментальных методов. Затруднения в дифференциальной диагностике могут возникать при атипичных формах простого герпеса или других заболеваниях, характеризующихся сходными кожными высыпаниями. Иногда приходится дифференцировать герпесвирусную инфекцию и чесотку, травматические поражения кожи и слизистых, контактный дерматит, герпетиформный дерматит Дюринга, стрептококковый импетиго, пузырчатку, буллезный пемфигоид, грибковые поражения кожи и слизистых, фиксированную токсидермию, болезни Дарье, Бехчета, Крона.
При атипичном течении высыпания простого герпеса в очаге поражения могут миновать отдельные стадии развития. Сохраняются лишь эрозия, папулезные элементы и отечные пятна на фоне эритемы. При данной форме герпесвирусной инфекции характерные очаги поражения на слизистых оболочках и коже могут отсутствовать, отмечаются лишь гиперемия и диффузный отек, на слизистой изредка возникают рецидивирующие болезненные трещины. Для генитального герпеса описана также рецидивирующая форма, для которой характерен лишь зуд, в ряде случаев субъективные ощущения отсутствуют [13].
Атипичный герпес в области гениталий может маскироваться под некоторые венерические заболевания, например под сифилис. Дифференциально-диагностическими признаками герпетических высыпаний в этом случае являются: полициклические очертания поражений, менее выраженная реакция регионарных лимфатических узлов, отсутствие инфильтрата в основании. Герпетические высыпания в области гениталий дифференцируют с герпетиформным шанкром при первичном сифилисе, сифилидами при вторичном сифилисе. При исследовании отделяемого отсутствует бледная трепонема.
Атипичная форма генитального герпеса нередко маскирована сопутствующей урогенитальной инфекцией и не всегда диагностируется врачами. Отмечено частое сочетание генитальной герпесвирусной инфекции с Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, вирусом папилломы человека 16, 18 типов, цитомегаловирусом. Кроме того, сопутствующая урогенитальная микрофлора является благоприятным фоном для рецидивирования заболевания [7].
Особые затруднения в дифференциальной диагностике могут возникнуть при сочетании герпесвирусной инфекции и вышеперечисленных заболеваний. В таких случаях анамнез заболевания и диагностические тесты (исследования на выявление антигенов вируса и антител к нему) способствуют постановке правильного диагноза. Целью лабораторной диагностики является определение этиологического фактора (выявление вириона, генома или антигена вирусов) и динамическое наблюдение за течением патологического процесса (динамика специфических антител). Данные лабораторной диагностики часто используются для подтверждения диагноза герпесвирусной инфекции.
Современные методы идентификации ВПГ включают выявление вируса путем классического вирусовыделения на чувствительных клеточных культурах иммунофлюоресцентным методом (определение антител ИФА) и методом идентификации фрагментов нуклеиновых кислот вируса (полимеразная цепная реакция — ПЦР) [4]. Считаем, что среди множества лабораторных тестов для верификации ВПГ на коже и слизистых наиболее информативна ПЦР — выявление вирусов и вирионов. Преимуществами метода являются прямое определение возбудителя (выявление специфических участков ДНК), высокая специфичность (95–100%) и чувствительность (95–98%) — от 10 до 1000 геномных копий в пробе, высокая скорость получения результата анализа.
Для оценки активности вирусного процесса и адекватности противовирусного иммунного ответа наиболее доступным для широкой клинической практики является тест определения уровня специфических IgM и IgG к ВПГ 1 и 2 типов. Имеются особенности интерпретации данного теста. У ряда пациентов без клинических проявлений генитального герпеса встречается повышение только специфических IgG к ВПГ. Среди практикующих врачей бытует мнение, что это является свидетельством репликации вируса, и для снижения активности инфекционного процесса проводят противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Такая тактика не совсем верна. В данных случаях для верификации собственно вирусного антигена необходимо дополнительное проведение ПЦР-теста. Отрицательная ПЦР к ВПГ 1 и 2 типов при повышении специфического IgG у пациентов без клинических проявлений герпесвирусной инфекции указывает на вирусоносительство и не требует дополнительного обследования и лечения. Мы настаиваем на этом положении, так как нередко первым этапом лабораторной диагностики является определение специфических антител к ВПГ 1 и 2 типов. Этим анализом многие практические врачи заменяют идентификацию собственно вируса герпеса и обосновывают назначение противовирусной терапии обнаружением высоких титров специфических антител к ВПГ 1 и 2 типов. Стоит отметить, что на сегодняшний день не существует клинически значимых титров специфических IgG к ВПГ, а уровень их превышения также клинически неинформативен. Мы считаем, что противовирусная терапия показана только пациентам с клиническими проявлениями генитальной герпесвирусной инфекции, а при их отсутствии — только при выявлении репликации вируса герпеса методом ПЦР.
Кроме того, при серологическом обследовании у части пациентов с дебютом клинических проявлений герпесвирусной инфекции возможны ложноотрицательные результаты. Нами была изучена уникальная группа больных, впервые инфицированных ВПГ с начальными клиническими проявлениями в виде генитального герпеса. В первые сутки заболевания мы констатировали формирование первичного раннего гуморального ответа у 86% пациентов в виде синтеза специфического IgM. На 7–14-е сутки у 26–47% больных был отмечен рост уровня специфического IgG на фоне снижения специфического IgM. Однако к 28-му дню заболевания у 38% пациентов не выявлено сероконверсии, т. е. не повышался уровень специфических IgM и IgG. У 86% этих пациентов поздний гуморальный иммунный ответ сформировался только через 2 мес. Полученные результаты показывают, что в период конверсии раннего гуморального ответа в поздний (к 28-му дню) у 38% пациентов формируется «серонегативная» зона. Именно в этот период возможны ложноотрицательные результаты исследования специфического гуморального иммунитета, которые не следует расценивать как отсутствие инфицирования ВПГ.
Таким образом, диагноз герпесвирусной инфекции и тактика терапии основываются на анамнестических, клинических данных и результатах лабораторного обследования.
Лечение больных с герпесвирусной инфекцией представляет определенные трудности из-за отсутствия противовирусных препаратов, способных полностью элиминировать ВПГ из организма, а также вследствие формирования нарушений в иммунной системе при высокой частоте рецидивов. Кроме того, причинами неэффективности лечения нередко являются недостаточность применяемых врачами терапевтических доз препаратов для контроля над тяжестью заболевания, непонимание механизмов действия ациклических нуклеозидов, а также отсутствие личностного контакта пациента с лечащим врачом.
В настоящее время все методы лекарственной терапии и профилактики герпесвирусной инфекции можно объединить в три основные группы: химиотерапия (ациклические нуклеозиды), иммунотерапия и комбинированная терапия, включающая химио- и иммуномодулирующие препараты.
В 1981 г. был создан и внедрен в клиническую практику препарат ацикловир (Зовиракс). Механизм действия ацикловира основан на его высокой специфичности к вирусной тимидинкиназе, которая фосфорилирует ацикловир. ДНК-полимераза вируса ошибочно включает фосфорилированный ацикловир вместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки новых вирусных ДНК, тем самым обрывая процесс репликации вируса на любой стадии, и новые генерации вирусов не образуются. В настоящее время это наиболее часто назначаемый противогерпетический препарат и его уже применили более 50 млн больных [15]. Помимо этого, синтезированы и широко используются в последнее время новые противовирусные препараты этой же группы — валацикловир (Валтрекс) и фамцикловир (Фамвир) [5]. Согласно проведенным исследованиям биодоступность противогерпетических препаратов из группы ациклических нуклеозидов возрастает следующим образом: ацикловир — 20%, валацикловир — 54% и фамцикловир — 77% [10].
Выделяют два основных способа применения противовирусных химиопрепаратов:
В первом случае препарат назначают коротким курсом в течение 7–10 дней. Во втором — пациенты принимают препарат ежедневно в течение нескольких месяцев или лет не только для купирования данного рецидива, но и для профилактики последующих рецидивов. Нами исследованы различные схемы применения ациклических нуклеозидов у пациентов с генитальной герпесвирусной инфекцией с высокой частотой рецидивов (таблица).
Явные преимущества высокодозовой терапии проявились при оценке продолжительности рецидива генитального герпеса на фоне лечения. Валтрекс и Фамвир в высоких дозах сократили сроки рецидива более чем в 2 раза по сравнению со стандартной терапией (с 3,9 до 1,7 дней). Эффективность ацикловира оказалась несколько ниже. Тем не менее все эти препараты существенно снизили сроки клинических проявлений рецидива по сравнению со стандартной схемой лечения. Проведенные нами исследования выявили неоспоримые преимущества высокодозовой схемы терапии, когда на ее фоне уже на 3-и сутки достоверно уменьшалась интенсивность зуда, жжения, отека и гиперемии в области высыпаний.
Проведенное исследование показало, что длительность ремиссии у больных с различными формами генитальной герпесвирусной инфекции зависит от схемы лечения. При стандартной и высокодозовой схеме терапии Ацикловиром, Валтрексом и Фамвиром при типичном течении заболевания период ремиссии колебался от 0,8 до 1,6 мес, при атипичной форме — от 0,7 до 1,7 мес. Статистически значимых различий по длительности ремиссии при данных схемах лечения не получено. В то же время пролонгированная схема терапии способствовала достоверному увеличению безрецидивного течения герпесвирусной инфекции. Так, при типичной форме заболевания после лечения Ацикловиром период ремиссии достиг 4,1 мес, Валтрексом — 10,5 мес, Фамвиром — 9,2 мес, при атипичной форме — соответственно 3,3 мес, 7,1 мес и 6,8 мес. Таким образом, максимальный безрецидивный период был получен при пролонгированном приеме Валтрекса и Фамвира.
В настоящее время практикующими врачами используются преимущественно стандартные схемы лечения противовирусными препаратами. Пролонгированная и высокодозовая схемы терапии практически не применяются для купирования и профилактики повторных рецидивов герпесвирусной инфекции. Возможно, препятствием для такой терапии служит недостаток информации о ее эффективности. Кроме того, пролонгированная терапия позволяет предупредить рецидивы генитального герпеса и тем самым оказывает положительное психологическое воздействие на больного. К сожалению, плохо информированные пациенты нередко отказываются от пролонгированной и высокодозовой терапии, выражая беспокойство по поводу безопасности ее применения и развития лекарственной резистентности.
Высокодозовая и пролонгированная схемы терапии улучшают качество жизни пациентов, которые на определенном этапе лечения начинают принимать непосредственное участие в контроле над заболеванием. Такую терапию следует назначать больным с высокой частотой рецидивов, поскольку повторное проявление заболевания является для них стрессом, который, в свою очередь, провоцирует иммуносупрессию и способствует развитию последующего рецидива.
Показано, что бессимптомное выделение вируса, как правило, встречается в первые годы после первичного инфицирования [15]. Поэтому при первом эпизоде герпесвирусной инфекции целесообразно проведение высокодозовой терапии, которая позволяет снизить риск передачи вируса. Как показывает практика, в это время пациенты отдают предпочтение быстрому и эффективному лечению. Кроме того, в этот период больные особенно нуждаются в консультации специалистов и психологической поддержке [9].
Образ жизни пациента определяет выбор тактики лечения генитального герпеса. Например, в периоды дальних поездок с переменой климата, экзаменов, стрессовых ситуаций предпочтительно назначение пациентам пролонгированной терапии, которая в данном случае является профилактической и предупреждает возможное развитие рецидива. Неотъемлемой частью терапии и профилактики распространения ВПГ является образовательная программа. Врач должен информировать больного об опасности распространения инфекции, перспективах лечения и необходимости сотрудничества.
У пациентов при высокой частоте рецидивов формируется так называемый вторичный иммунодефицит с нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета, снижением количества и угнетением функциональной активности натуральных киллеров и клеток моноцитарно-макрофагального ряда, нарушением продукции интерферона [14]. Таким пациентам показано включение в схему лечения препаратов иммунокорригирующей направленности. В настоящее время уже накоплен достаточный опыт успешного применения интерферонов (Реаферон, Виферон и др.), индукторов интерферонов (Циклоферон, Амиксин, Кагоцел, Ридостин и др), иммуномодуляторов различного спектра действия (Полиоксидоний, Галавит, Иммуномакс, Ликопид и др.) при лечении рецидивирующей герпесвирусной инфекции [3, 6, 8]. Однако назначение препаратов, направленных на коррекцию нарушений в системе интерферона, стимуляцию клеточной противовирусной защиты и усиление специфического противогерпетического иммунитета, должно проводиться с учетом данных иммунологического обследования конкретного пациента.
В заключение обсудим четыре возможных варианта врачебной тактики в зависимости от результатов обследования пациентов в отношении герпесвирусной инфекции.
Вариант 1. Повышение уровня специфического IgG, отрицательный результат ПЦР-теста на ВПГ 1 и 2 типов у пациента без клинических проявлений герпесвирусной инфекции свидетельствуют о вирусоносительстве и не требуют дополнительного обследования и лечения. Проводится динамическое наблюдение за больным, назначается курс витаминов-антиоксидантов.
Вариант 2. В случае выявления ВПГ 1 и 2 типов при ПЦР-исследовании у пациента без клинических проявлений герпевирусной инфекции следует оценить уровень специфических IgM и IgG. Селективное повышение специфического IgM свидетельствует о первичном инфицировании. В этих случаях проводится стандартная противовирусная терапия, после которой выполняется контрольная ПЦР. Другие иммунологические обследования нецелесообразны. Повышение специфических IgG и IgM свидетельствует об усиленном иммунном ответе у реинфицированных больных. Им также проводится стандартная противовирусная терапия, после которой выполняется контрольная ПЦР. Также ведется динамическое наблюдение и применяются витамины-антиоксиданты.
Вариант 3. Повышение уровня специфических антител у больного с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции и низкой частотой рецидивов (2–4 раза в год) свидетельствует об усиленном иммунном ответе и не требует дальнейшего изучения противовирусного иммунитета. Таким пациентам рекомендуется стандартная противовирусная терапия. При выраженных клинических проявлениях показана высокодозовая терапия. Проводится динамическое наблюдение и курс витаминов-антиоксидантов.
Вариант 4. У больного с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и повышенным уровнем специфических IgM и IgG выполняют иммунограмму. Оценивают субпопуляционный состав клеток, NK-активность и уровень α- и γ-интерферонов. При выявлении нарушений в противовирусной защите проводят либо пролонгированную терапию ациклическими нуклеозидами, либо стандартное противовирусное лечение в комбинации с иммуномодулирующими препаратами. Необходимы исключение провоцирующего фактора и назначение курса витаминов-антиоксидантов. Представленные варианты, возможно, не содержат всех возможных ситуаций обследования больных с герпесвирусной инфекцией, тем не менее они являются руководством к действию, доступным для практикующих врачей первичного звена.
Таким образом, индивидуальный подход к терапии с учетом результатов клинического и лабораторного обследования обеспечивает адекватный контроль течения герпесвирусной инфекции и дает преимущество перед стандартным лечением. Для широкого внедрения в клиническую практику необходимо, чтобы такие методы обследования и терапии были доступны всем слоям населения и соответствовали современному уровню медицинской помощи.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. Е. Шульженко, доктор медицинских наук
И. Н. Зуйкова
Институт иммунологии ФМБФ России, Москва