Бабл тест в кардиологии что это
Специалистам
Bubble Test, предназначенный для диагностики открытого овального окна (ООО)
Мы, доктора, очень часто встречаем больных с открытым овальным окном в практике. И почти всегда говорим «ни чего опасного у вас нет, у вас безобидное ООО», но безопасным и безобидным ООО может быть не всегда, так как ООО, клапаносодержащее отверстие межпредсердной перегородки, не редко сопровождается рядом осложнений таких как:
-Парадоксальная эмболия, когда тромбы, бактерии, газовые пузырьки попадают прямо из венозной системы в артериальную, а через левые отделы сердца — в мозговые артерии, артерии почек, селезенки, конечностей, коронарные артерии.
—Мигрень, хроническая утомляемость и гипоксемия, когда при постоянном право-левым шунте через ООО венозная кровь поступает в левые отделы, в том числе в мозговые артерии. Данные появления особенно характерны людям молодого возраста с ООО.
Таким образом, если у пациента, особенного у молодого, есть криптогенный (неясного генеза) инсульт, транзиторная ишемическая атака, мигрень или хроническая утомляемость нужно исключить ООО. Обязательное обследование для исключение ООО нужно проводить лицам определённой профессии (водители, машинисты, лётчики, диспетчеры, операторы, водолазы), пациентам с тромбофлебитом или варикозным расширением вен нижних конечностей, малого таза, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, женщин, планирующих беременность.
Но проблема в том, если ООО не расширено и не сопровождается лево-правым шунтом, трансторакальная ЭхоКГ нам не поможет.
Третье- датчик трансторакального ЭхоКГ установливается в области позиции верхушки сердца для лучшего выведения Эхо-картины в 4-камерной проекции, где септальные перегородки расположены вертикально.
Тест проводится в 2 этапа: 1. Чистый ”Bubble Test”, 2. ”Bubble Test” во время пробы «Вальсальвы».
Теперь Этапы теста- 1 этап
1. Установка периферического катетера диаметром 18 G в локтевой вене.
2. Переходник «Стоп кок» соединяется к катетеру
3. Соединение 2 перфузорных шприцов к стоп коку
4. Набрать 2 мл крови через один шприц
5. С помощью двух шприцов добиваются образования пузырьков
6. По команде доктора с силой нужно вести готовый раствор в локтевую вену
7. Следить за Эхо картиной.
На ЭхоКГ, если нет отверстия между левым и правым предсердиями, пузырьки можно увидеть только в правом предсердие и правом желудочке, так как они будут отфильтрованы в легких и не попадают в левые отделы сердца. Если имеется открытое овальное окно, то некоторые пузырьки появляются в левом предсердие и левом желудочке.
Следующим этапом нужно провести ”Bubble Test” во время пробы «Вальсальвы», так как если в состоянии покоя и при обычной бытовой активности человека открытое окальное окно гемодинамически не проявляет себя, то при провоцирующих обстоятельствах (кашель, натуживание при тяжёлой физической работе и др.) закономерно возникновение право-левого шунтирования крови. Кратковременный право-левый шунт через ООО образуется у пациентов, выполняющих физическую работу, сопровождающуюся натуживанием и эффектом Вальсальвы.
2) Задержка дыхания с натуживанием на несколько секунд
этапы 1 теста повторяются, только после задержки дыхания, вводят готовый раствор в локтевую вену.
Данный Тест считают положительным, если определено заполнение правого предсердия и правого желудочка пузырьками, которые в большом количестве поступают в левое предсердие.
Тест позволяет получать более чёткие изображения сердца на мониторе сонографического аппарата. Процедура является очень безопасной, небыло зафиксировано каких-либо осложнений.
1.На данной картине ЭхоКГ – отрицательный Чистый ”Bubble Test”
2. На данной картине ЭхоКГ – положительный Чистый ”Bubble Test”
3.На данной картине ЭхоКГ – отрицательный ”Bubble Test” во время пробы «Вальсальвы».
4.На данной картине ЭхоКГ – положительный ”Bubble Test” во время пробы «Вальсальвы».
ЭКГ, холтер, эхо сердца и другие диагностические тесты в кардиологии
Когда вы чувствуете боли в груди или неравномерное сердцебиение, не стоит недооценивать эти симптомы, а стоит обратиться к врачу. Вы можете обнаружить, что ваши симптомы являются началом серьезного заболевания. Кардиолог назначает пациенту серию кардиологических тестов. Эти тесты необходимы для быстрой и правильной диагностики и проведения соответствующего лечения. Какие анализы следует ожидать пациенту?
Трансторакальная эхокардиография позволяет определить состояние заболевания, степень его развития и эффективность проводимого лечения. Показанием к его выполнению также является подозрение на легочную артериальную гипертензию. После ее проведения, если есть сомнения, можно назначить чреспищеводную эхокардиографию.
Регистратор ЭКГ чаще всего выполняется при подозрении на сердечную аритмию, то есть суправентрикулярную аритмию:
Также рекомендуется выполнять холтер при частых обмороках или потере сознания.
Этот тест проводится в поисках так называемой безболевой ишемии миокарда у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца. Это также исследование, проводимое на пациентах с кардиостимулятором, чтобы контролировать его работу.
ВАЖНО! Регистратор ЭКГ не является инвазивным, но следует помнить о нескольких вещах! После надевания прибора пациенту следует вести нормальный образ жизни. Для этого он должен вести специальный дневник активности, в котором он записывает отдельные действия и периоды времени, в которые они выполнялись, например: подъем по лестнице, прием пищи, вождение автомобиля, время отдыха и сна, а также такие симптомы, как головокружение, учащенное сердцебиение, утомляемость или одышка и т. д.
Пульсометр также отслеживает частоту сердечных сокращений в ночное время, что дает врачу ценную информацию. Во время теста помните, что электроды не должны отрываться, и, заметив это, приклейте их пластырем. Во время обследования (24 или 48 часов) нельзя купаться или принимать душ.
После обследования карточка с записью поступает к специалисту, который с помощью специальной программы загружает данные и анализирует их. Обычно через несколько дней пациент получает описание обследования кардиолога, с которым он идет для дальнейших консультаций.
Чаще всего тест проводится на беговой дорожке, реже велоэргометр. Пациент преодолевает физические нагрузки на беговой дорожке в виде ходьбы и быстрой ходьбы с переменной нагрузкой и углом наклона беговой дорожки. Во время обследования пациента подключают к аппарату ЭКГ, который постоянно контролирует работу сердца и регулярно измеряет артериальное давление.
Весь тест обычно занимает около 20 минут. Если врач не рекомендует иное, пациенту в день обследования следует принимать лекарства, которые он регулярно принимает.
ВАЖНО! Пациент для обследования должен прийти раньше и отдохнуть и быть не менее чем через 2 часа после еды. Для обследования необходима спортивная одежда и спортивная обувь.
Сначала выполняется нормальная ЭКГ покоя. Затем в присутствии врача, наблюдающего за сердцебиением и состоянием пациента, проводится проба с физической нагрузкой. Врач может принять решение о прекращении теста, когда он заметит отклонения от нормы, или если пациент жалуется на боль в груди или когда он побледнеет.
После теста выполняется ЭКГ, которая показывает запись, пока сердцебиение успокаивается. Тест показывает кровоснабжение сердца, сосудов и реакцию сердечной мышцы на повышенную потребность в кислороде.
Есть ряд противопоказаний к проведению нагрузочных тестов. Тесты с физической нагрузкой не рекомендуются при наличии инфекции, лихорадки, боли в груди в состоянии покоя, одышки, аневризмы аорты, высокого кровяного давления, сердечной аритмии, обострения заболевания легких (астмы), неконтролируемого сахарного диабета и некоторых пороков клапанов.
Из-за низкой диагностической ценности теста, особенно для женщин, стресс-тест может быть только дополнительным тестом, но не решающим с точки зрения наличия или прогрессирования ишемической болезни сердца.
После осмотра врач составляет описание осмотра. Пациент вместе с описанием получает запись ЭКГ и должен вернуться к своему кардиологу для интерпретации результатов и, при необходимости, лечения.
В ситуации, когда вышеуказанных тестов недостаточно или они не дают результатов, кардиолог может назначить компьютерную томографию сердца и коронарных сосудов (КТ). Это неинвазивное обследование, в отличие от коронарной ангиографии, которая проводится строго в случае острых коронарных синдромов.
Компьютерная томография позволяет подготовить визуализацию сердца. Обследование заключается в оценке анатомических структур сердца, коронарных артерий и аорты, а также ее ветвей.
Томография, в отличие от вышеперечисленных обследований, требует надлежащей подготовки и очень подробной консультации кардиолога и радиолога.
Томография выполняется с йодсодержащим контрастным веществом, которое обеспечивает лучшую видимость сосудов. Чтобы специалисты могли назначить контраст, пациент должен сначала выполнить анализ крови, который определит уровень креатинина и, таким образом, оценит функцию почек. Если у пациента аллергия на контраст, нужно сообщить об этом персоналу больницы до обследования. За 4-6 часов до обследования пациенту нельзя есть. Во время томографии используются рентгеновские лучи, что является противопоказанием к обследованию беременных.
Некоторым пациентам, у которых врач подозревает ишемическую болезнь сердца, может быть проведена компьютерная томография коронарных артерий для оценки риска атеросклероза. Однако следует помнить, что это обследование обычно не заменяет коронарную ангиографию, то есть инвазивное обследование, которое является золотым стандартом в диагностике ишемической болезни сердца и коронарного атеросклероза. С другой стороны, МСКТ имеет подтвержденную роль в оценке проходимости операции венозного шунтирования у пациентов после операции шунтирования.
После обследования пациент получает протокол обследования и описание, сделанное врачом-специалистом, который должен проконсультироваться со своим кардиологом. Также следует помнить, что компьютерная томография проводится только по направлению врача.
Кроме того, следует помнить, что это обследование связано с нахождением пациента в сильном магнитном поле. Наличие металлических протезов, имплантатов, кардиостимуляторов и т. д. может быть противопоказанием к проведению МРТ. Состояние после имплантации коронарного стента в большинстве случаев не является противопоказанием к МРТ сердца, но подробную информацию должен предоставить лечащий кардиолог.
Сердечный резонанс позволяет, среди прочего, оценить:
Бабл тест в кардиологии что это
а) Показания и преимущества. Во многих случаях по причине ортопедического, сосудистого, неврологического или респираторного заболевания пациент не в состоянии выполнить пробу с физической нагрузкой в необходимом для кардиологического обследования объеме. Альтернативные варианты физической нагрузки (например, варианты ручной эргометрии) не получили распространения из-за низкой чувствительности в диагностике ишемической болезни сердца.
В качестве подходящей альтернативы для пациентов с физическими ограничениями зарекомендовали себя фармакологические нагрузочные тесты; кроме того, они не зависят от мотивации пациента. Высокая практичность современных фармакологических проб привела к тому, что все больший успех получает их применение и у пациентов, которых можно подвергнуть физической нагрузке.
При этом было выявлено то преимущество этого подхода, что удается избежать развивающейся при физической нагрузке гипервентиляции легких, затрудняющей высококачественную регистрацию эхокардиограмм на пике нагрузки. Кроме того, регистрация эхопоследовательностей во время фармакологической пробы происходит в условиях большего временного окна, чем это необходимо сделать в рамках эргометрии. Это облегчает, особенно для малоопытного исследователя, регистрацию высококачественных эхокардиограмм.
Как правило, удается достигнуть уровня ЧСС 120-150/мин. Однако реакция пациентов на добутаминовую пробу заметно варьирует. Федеральным агентством по лекарственным препаратам и медицинским продуктам (Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM) добутамин разрешен к применению для стресс-ЭхоКГ, если для пациента невозможно выполнение физической нагрузки в достаточном для диагностических целей объеме.
1. Протокол нагрузки. В большинстве протоколов каждая ступень нагрузки длится 3 мин, сама же нагрузка определяется как скорость инфузии: 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Если же при помощи введения одного добутамина не удалось увеличить ЧСС в достаточной степени, можно дополнительно вводить атропин болюсными дозами по 0,25 мг каждую минуту до максимальной суммарной дозы в 1 мг. По-видимому, это увеличивает чувствительность добутаминовой стресс-ЭхоКГ, не снижая ее специфичности. Дополнительное введение атропина особенно успешно у пациентов, постоянно получающих бета-адреноблокаторы, поскольку удается достичь необходимой нагрузки на сердце и повысить чувствительность теста в диагностике коронарной болезни сердца.
Во время пробы с добутамином проводится либо непрерывная, либо очень частая регистрация эхокардиограммы, чтобы своевременно выявить развивающиеся нарушения локальной сократимости.
Вариант протокола пробы с фармакологической нагрузкой: внутривенная инфузия добутамина.
Фармакологическая нагрузка начинается с уровня 5 мкг/кг массы тела в минуту и каждые 3 минуты повышается. Если введение одного добутамина не приводит к необходимой нагрузке, дополнительно болюсно вводится атропин.
Происходит непрерывная регистрация эхокардиограммы, а также измерение АД каждые 2 минуты. 
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ.
Слева представлены сечения левого желудочка в систолу и в диастолу у пациента, находящегося в покое; отмечаются отчетливые, направленные внутрь движения всех сегментов.
Справа: при нагрузке 40 мкг/кг массы тела в минуту выявляется нарушение локальной сократимости в области задней стенки. 
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ с изображением левого желудочка по длинной оси в парастер-нальном доступе. Слева представлены диастола (вверху) и систола (внизу) у пациента в покое: отчетливые, направленные внутрь движения всех сегментов. Справа: при нагрузке добутамином отмечается развитие нарушения локальной сократимости в заднебазальной области.
2. Побочные действия. В ходе добутаминового теста могут возникать самые разные побочные эффекты. Большинство из них относятся к слабым и самостоятельно купирующимся. Сюда относят: беспокойство пациента, страх, ощущения сердцебиений и жара; в некоторых случаях у больного появляются тахипноэ или неспецифические торакальные жалобы, не соответствующие ангинозным болям. Часто отмечаются одиночные желудочковые экстрасистолы, что не является указанием на наличие ИБС. К более редким осложнениям относятся желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и инфаркт миокарда.
Следствием введения добутамина может быть развитие фибрилляции предсердий, которую при ее дальнейшем персистировании следует купировать обычным образом. Особенным для добутаминовой пробы осложнением является развитие парадоксальной гипотензии. Это побочное действие описано с частотой до 20% всех исследуемых. В качестве причины предполагаются вазодилатация, ваговазальные реакции, динамическая обструкция выносящего тракта или прогрессирующая левожелудочковая недостаточность в условиях ишемии.
В качестве дополнительного критерия прекращения пробы, кроме уже названных выше для пробы с физической нагрузкой, следует упомянуть снижение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. Противопоказаниями для введения атропина являются закрытоугольная глаукома, миастения и обструкция мочевыводящих путей. Тяжелые осложнения, особенно нарушения ритма высоких градаций, отмечаются чаще, чем при физической нагрузке. Однако тяжелые осложнения в совокупности все равно остаются редкими.
3. Недостатки. Недостатком добутаминовой пробы по сравнению с физической нагрузкой является ее продолжительность, состоящая из 15-20-минутного собственно нагрузочного теста, а также периодов подготовки пациента и последующего наблюдения за ним. Интерпретация результатов добутаминовой стресс-ЭхоКГ может быть осложнена тем, что в реакции пациента на добутамин существуют как выраженные межиндивидуальные различия, так и внутрииндивидуальные, т.е. различия в реакции на добутаминовую нагрузку отдельных сегментов левого желудочка. Особенно часто отмечается, что в базальных задних и перегородочных сегментах происходит значительно меньший прирост сократимости при введении добутамина, чем в остальных отделах.
В результате в отдельных случаях может быть довольно сложно отличить нормальный результат стресс-эхокардиографического исследования от патологического.
в) Стресс-эхокардиография с аденозином. Инфузии аденозина также используются в рамках исследований с нагрузочным тестом. Введение аденозина может индуцировать у пациентов с КБС развитие нарушений локальной сократимости миокарда. Аденозин вызывает вазодилатацию. Механизм индукции аденозином ишемии основан на провоцировании феномена межкоронарного обкрадывания.
Следствием введения аденозина является расширение здоровых сегментов коронарных сосудов, тогда как у стенозированных сегментов способность к дилатации в значительной мере утеряна. В результате снижается проксимальное пер-фузионное давление и кровоток перераспределяется в ущерб стенозированным сегментам. Из-за ишемии развивается нарушение локальной сократимости, служащее маркером коронарной болезни сердца.
1. Протокол нагрузки. Действие аденозина длится лишь несколько секунд. Поэтому применение антагониста не требуется. Типичный протокол аденозинового теста предполагает инфузию дозы в 140 мкг/кг массы тела в течение 4 мин.
2. Побочные действия и противопоказания. Легкие побочные эффекты от введения аденозина заключаются в развитии небольшой одышки, ощущении жара, тошноты или тяжести в желудке. Они относительно часто встречаются, однако купируются самостоятельно. Аденозин может провоцировать нарушения проводимости. Выраженные осложнения, такие как тяжелая гипотензия или другие, крайне редки.
Поэтому нагрузка аденозином является очень безопасной методикой с более низким риском тяжелых осложнений, чем добутаминовая проба. Однако аденозин не следует применять у пациентов с манифестирующим цереброваскулярным заболеванием или бронхоспазмом. Кроме того, для нагрузки аденозином или дипиридамолом не подходят пациенты, получающие препараты теофиллина, поскольку последний ингибирует их действие.
Феномен обкрадывания как механизм уменьшения коронарного кровотока и развития ишемии при введении аденозина или дипирида-мола. В покое кровь по коллатералям поступает в бассейн (левой) передней межжелудочковой ветви. При вазодилатации дистальных отделов кровеносного русла дистальный градиент давления становится выше, чем в коллатералях. В результате кровоток по коллатералям снижается и развивается ишемия в зоне, соответствующей стенозированной артерии.
г) Стресс-эхокардиография с дипиридамолом. Хотя дипиридамол является веществом, успешно апробированным в стресс-ЭхоКГ, в Германии он сегодня не поступает в продажу и при необходимости его назначения следует обращаться в зарубежную аптеку. В России дипиридамол используется, в частности, для проведения нагрузочных тестов. Механизм действия соответствует таковому для аденозина, причем дипиридамол вызывает повышение уровня эндогенного аденозина.
1. Протокол нагрузки. Наиболее распространенный протокол нагрузки предусматривает болюсное введение дипиридамола в дозе 0,56 мг/кг массы тела в течение 4 мин, после чего следует 4-минутный период наблюдения. При отсутствии изменений вводится еще один болюс (0,28 мг/кг за 2 мин). Таким образом, суммарная максимальная доза составит 0,84 мг/кг массы тела пациента.
Этот принятый сегодня протокол с более высокой дозой дипиридамола повышает чувствительность в диагностике КБС по сравнению с использовавшимся ранее протоколом с дозой не более 0,56 мг/кг. Но даже при использовании новой схемы с повышенной дозой достигаемая диагностическая чувствительность в некоторых работах была определена на разочаровывающе низком уровне. Поэтому для повышения диагностической точности методики были предложены дополнительное введение атропина, добутамина или сочетание с физической нагрузкой.
2. Побочные действия и противопоказания. По существу побочные эффекты дипиридамола и его противопоказания соответствуют таковым у аденозина. Однако следует учитывать более длительный период полувыведения дипиридамола. Поэтому при его применении следует иметь под рукой препарат теофиллина в качестве антагониста. Нельзя забывать, что теофиллин имеет существенно меньший период полувыведения и поэтому эффект дипиридамола может восстанавливаться.
Протокол с фармакологической нагрузкой дипиридамолом (внутривенное болюсное введение). 
Компоненты потребления миокардом кислорода в состоянии покоя и при различных применяемых формах нагрузки.
д) Выбор оптимального варианта нагрузки:
1. Фармакологическая или физическая нагрузка? Фармакологическая нагрузка, как правило, позволяет регистрировать эхокар-диограмму в более спокойных условиях, чем физическая эргометрия, поскольку пациенты не двигаются и не подвержены гипервентиляции. Кроме того, исследователь имеет больше времени для записи изображений на пике нагрузки, чем при эргометрии. Поэтому начинающим исследователям проще проводить стресс-ЭхоКГ в сочетании с фармакологическим тестом. Но фармакологическая нагрузка имеет и ряд существенных недостатков, таких как более высокий риск осложнений, особенно при использовании добутамина, и невозможность определения уровня нагрузки, при котором возникает ишемия. Соответственно, есть основания предпочесть для использования в рутинной практике пробу с физической нагрузкой.
2. Добутамин или аденозин/дипиридамол? Для пациентов, которые не в состоянии выполнить достаточную для диагностики физическую нагрузку, встает вопрос о выборе оптимального препарата. У пациентов с тяжелыми желудочковыми аритмиями и склонностью к существенному повышению АД следует предпочесть аденозин. Наоборот, у пациентов с бронхиальной астмой или нарушениями проводимости предпочтение отдается добутамину. Если ни одного из упомянутых ограничений нет, то в пользу добутаминовой пробы говорит ее более высокая диагностическая точность, особенно у пациентов с однососудистым поражением.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.12.2019
Видео
Контрастная эхокардиография: использование теста с микропузырьками (bubble-test) в диагностике пороков сердца
Еще фото
Ключевые слова: контрастная эхокардиография, баббл-тест, ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки), ДМПП (дефект межпредсердной перегородки), ОАП с право-левым шунтированием крови (открытый артериальный (боталов) проток, с право-левым шунтированием крови)
Key words: contrast echocardiography, bubble-test, ASD (atrial septal defect), VSD (ventricular septal defect), reverse PDA (patent ductus arteriosus)
Контрастная эхокардиография – активно развивающееся направление в современной кардиологии. В последнее время появляются коммерческие контрастные агенты для проведения специализированных исследований, например, контрастирования миокарда для более корректной оценки его функции, или измерения времени транзита крови через сосуды легких.
Тест с микропузырьками является одним из вариантов контрастной эхокардиографии, он прост и доступен, и может использоваться в оценке право-левых сбросов крови при пороках сердца.
Contrast echocardiography is a developing trend in contemporary cardiology. Commercially available contrast agents for echocardiography appears recently so now it is possible to make a more accurate investigation of myocardial function or measure pulmonic transit time simple and noninvasive.
Bubble-test is a type of contrast for echocardiography that is easy and simple and can be performed to detect right-to-left shunting in case of congenital heart disease.
История развития контрастной эхокардиографии
Впервые контрастное исследование сердца было проведено в 1967 году, при оценке ударного объема левого желудочка по методу Фика.
Вначале для проведения контрастирования использовались микропузырьки воздуха, содержащиеся в жидкости, вводимой в камеры сердца. Подобная техника используется и в настоящее время для оценки право-левых шунтов.
Ультразвуковое контрастирование принципиально отличается от других контрастных исследований физическими особенностями прохождения УЗИ-сигнала через различные ткани и среды. Наиболее выраженная разница в акустическом импедансе возникает на границе сред ткань-воздух, поэтому именно газосодержащие вещества используются в качестве контрастов при ультразвуковых исследованиях.
Первыми контрастами были вещества, содержащие воздух, стабилизированный альбумином (Альбунекс®) или покрытый оболочкой галактозы (Эховист®).
Современные контрастные вещества не содержат воздуха, а представляют собой фторуглеродные соединения (Эхоген®). Эти вещества являются жидкостями при комнатной температуре, но при введении в организм человека при температуре тела переходят в газообразную форму [1].
Применение контрастной эхокардиографии
Контрастное исследование сердца используется при:
— выявлении право-левых сбросов крови при пороках сердца (ДМПП, ДМЖП, ОАП с право-левым сбросом крови);
— измерении времени прохождения крови через сосуды легких [3];
— оценке комбинированных пороков, а также уточнении расположения сосудов, впадающих в дополнительную камеру при правом трехпредсердном сердце;
— более точной оценке функции левого желудочка (контрастирование миокарда);
— экспериментальных исследованиях. Микропузырьки воздуха полностью задерживаются сосудами легких, поэтому их применение ограничивается оценкой право-левых шунтов, комбинированных пороков и правого трехпредсердного сердца.
Современные коммерческие контрасты, наоборот, способны проходить через малый круг кровообращения и затем определенный период времени циркулировать в крови. Их используют в контрастировании миокарда или измерении времени прохождения крови по сосудам легких.
В журнале «Journal of veterinary cardiology» [3] описано использование современного контрастного агента «SonoVue®» для измерения времени легочного транзита крови. Пока исследование проводилось на здоровых кошках, получены нормальные значения. Имеются данные, что у собак при компенсированном эндокардиозе митрального клапана, а также застойной сердечной недостаточности это время удлиняется. Авторы связывают этот факт с увеличением объема крови, проходящей по сосудам легких.
В дальнейшем данные, полученные от здоровых кошек, планируется сравнивать с данными кошек, у которых имеется диастолическая дисфункция левого желудочка или застойная сердечная недостаточность.
Проведение теста с микропузырьками
Данный тест следует проводить в следующих случаях:
— при подозрении на дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки для определения право-левого шунтирования крови. Такой сброс можно ожидать на ранних стадиях ДМПП (давление в предсердиях отличается незначимо, и шунтирование появляется рано) и на уже выраженных стадиях ДМЖП (когда сначала диастолическое, а затем и систолическое давление в правом желудочке приравнивается к давлению в левом желудочке).
— при подозрении на открытый артериальный проток с право-левым сбросом крови (высокой легочной гипертензией), когда давление крови в легочной артерии — сначала диастолическое, а затем и систолическое — приравнивается к давлению в аорте.
При исключении ДМЖП рекомендуется выводить правую парастернальную проекцию, длинную ось, а при исключении ДМПП – верхушечную апикальную проекцию [4]. Схематические изображения показаны на Рис.1, 2.
При исключении ОАП с право-левым шунтированием выводят брюшную аорту, так как при сбросе крови из легочной артерии контраст не будет появляться в левых камерах, а обнаружится уже в стволе брюшной аорты. Перед исключением ОАП с право-левым сбросом крови обязательно исключают ДМЖП и ДМПП, так как при право-левом сбросе при этих пороках кровь также появится в брюшной аорте, но сначала будет визуализироваться в левых камерах сердца (предсердии и/или желудочке соответственно) [4].
При описании метода в книге «Ветеринарная эхо-кардиография» [4] используют физиологический раствор, взбитый до микропузырьков.
Авторы книги «Сердечно-сосудистые заболевания в медицине мелких домашних животных» [5] также используют физиологический раствор, взбитый с воздухом, либо добавляют к смеси кровь пациента.
Для кошек и мелких собак рекомендуемое количество вводимого раствора составляет 1 мл, для средних и крупных — несколько мл, в зависимости от размера животного.
При проведении баббл-теста у человека [2] используют либо физиологический раствор с воздухом, либо смесь физиологического раствора с воздухом и кровью, либо раствор Гелофузин® — для улучшения контрастирования камер.
Наш алгоритм проведения теста с микропузырьками
В настоящее время у нас имеется опыт в проведении данного теста 5 кошкам.
4 кошкам тест проводился для исключения ДМПП и 1 коту со значительной перегрузкой правых отделов по давлению и объему — для получения информации о гемодинамике, а также исключения право-левых сбросов.
Примеры клинических случаев:
1. Кошка Афина, 10 мес., сфинкс. Проводилось кардиообследование перед анестезией. При эхокардиографии выявлены признаки дефекта межпредсердной перегородки и расширение правых камер сердца.
При цистоуретроскопии у кошки выявлена редкая аномалия мочеполовой системы — мочеполовая дисплазия.
Владельцу было предложено проведение контрастной эхокардиографии для подтверждения диагноза и выявления право-левого сброса. ДМПП и право-левый сброс были подтверждены.
Таким образом, у Афины обнаружено сочетание двух врожденных аномалий развития. Ниже приведены ультразвуковые изображения, полученные в ходе контрастной эхокардиографии, проведенной Афине (Рис.3, 4).
2. Кот Кеша, 7 лет, британский. Поступил на прием к кардиологу с гидротораксом для дифференциальной диагностики. Выпот представлял собой транссудат. При эхокардиографии выявлено значительное расширение правых отделов сердца, каудальной полой вены и портальной вены. Трикуспидальная недостаточность 3-4 степени, вероятно, вторичная по отношению к расширению кольца трикуспидального клапана на фоне перегрузки правых отделов по объему.
На фоне терапии сердечной недостаточности в течение 4 месяцев животное стабилизировано и приезжает 1 раз в месяц для эвакуации плеврального выпота.
Данному коту не поставлен окончательный первичный диагноз, и владельцу было предложено проведение исследования с контрастом после очередного плевроцентеза. При проведении исследования было выявлено значительное замедление утилизации контраста из правых отделов сердца, в течение всех 5-7 минут исследования микропузырьки продолжали циркулировать в правых камерах. Сброса справа налево не выявлено. Ниже приведены эхокардиографические изображения исследования Кеши (Рис.5, 6).
3. Кот, кличка Кот, 3 года, беспородный. Поступил в клинику на гастроскопию, в ходе которой была выявлена хиатальная грыжа и планировалось проведение лапароскопической гастропексии. На рентгеновском снимке выявлено незначительное относительное расширение правых отделов сердца (увеличен кардиостернальный контакт). Перед операцией было проведено эхокардиографическое исследование и обнаружены признаки межпредсердного дефекта, поток крови толщиной около 2,6 мм. Было также проведено контрастное исследование для исключения право-левого сброса. В процессе исследования право-левый сброс был подтвержден. Ниже проведены ультразвуковые изображения Кота (Рис.7, 8, 9).
Для проведения теста требуется постановка внутривенного катетера.
Катетер устанавливается в v.safena, единовременно получают 1 мл крови для смешивания с гепаринизированным физиологическим раствором и воздухом. Соотношение крови, физиологического раствора и воздуха 1:8:1 соответственно. Для контрастирования камер сердца у кошки достаточно 1 мл полученного раствора.
По 5 мл описанного раствора набирают в шприцы, соединяют через трехходовой краник для инфузий и перемешивают. После получения однородной смеси с микропузырьками 1 мл раствора вводится внутривенно. Перед началом введения выводят необходимую проекцию сердца и начинают запись клипа, вводят раствор, оценивают наличие шунта и запись останавливают. После запись ещё раз оценивается. Иногда бывает необходимо ввести смесь несколько раз для получения необходимой информации.
Параллельно с исследованием проводится мониторинг ЭКГ
В своей повседневной работе при проведении эхокардиографии кардиолог довольно часто сталкивается с рядом вопросов, не на все из которых можно ответить, даже обладая современным и качественным оборудованием.
Кровообращение при пороках сердца меняется (и иногда довольно существенным образом), и низкоскоростные потоки крови бывает трудно оценить и уловить цветным допплером, либо информация, полученная при цветном сканировании, не позволяет однозначно поставить тот или иной диагноз. В некоторых случаях, как при открытом артериальном протоке с право-левым шунтированием, поток крови между магистральными сосудами может вовсе прекратиться, и хорошим практическим методом, который поможет поставить окончательный диагноз, может стать тест с микропузырьками.
Любое дополнительное исследование — это дополнительная информация, в пользу или против предполагаемого диагноза, а значит это ещё один шаг в диагностике болезни.
Контрастирование с микропузырьками является доступным, безопасным и информативным инструментом для кардиолога. Материалы, необходимые для проведения исследования, доступны и просты. Для проведения исследования не требуется анестезии, оно неинвазивно. Фактически все, что требуется для исследования — это УЗИ-аппарат, кардиолог и слаженная работа в команде, чтобы алгоритм исследования был отработан, и информация, которую врач планирует получить от теста, была полной.
Изучение новых методов исследования в кардиологии сопровождается получением массы новой информации об уже знакомых пороках в новом ракурсе, по-новому пересматриваешь патогенез заболеваний, переоцениваешь, что может происходить с гемодинамикой в данный момент, стоит или нет проводить данное исследование, стоит ли проводить его сейчас? Все эти логические размышления крайне интересны и идут на пользу и в вопросах постановки диагноза, и даже в отношении взаимодействия с владельцами наших пациентов. Чем больше мы узнаем, тем лучшими врачами становимся. И порой даже простой тест может стать хорошим диагностическим инструментом, если знать, как правильно его использовать.
1. Лазюк Д.Г., Лазюк Е.Д. Применение контрастных средств в эхокардиографии. Минск: БелНИИ кардиологии.
2. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство. МЕДпресс-информ, 2010.
3. Elsevier. Journal of Veterinary Cardiology. Vol. 15, Issue 3, 2013.
4. June A. Boon. Veterinary echocardiography. Second edition, 2011.
5. Wendy A. Ware. Cardiovascular disease in small animal medicine. Manson Publishing, 2011.