Бар и прл в чем разница
Москвич
«Биполярное аффективное расстройство требует почти пожизненного лечения, иллюзий быть не должно» — интервью с психиатром Беатрисой Волель
У каждого десятого жителя большого города есть симптомы биполярного аффективного расстройства (БАР). Посмотрите, как ваш коллега вжался в стул и плачет в офисе. А эта девушка как-то слишком пристально смотрит на вас сухими глазами и что-то себе бормочет под нос. Возможно, им нужна помощь. Или, может быть, уже мне? О биполярном аффективном расстройстве рассказывает психотерапевт, психиатр, доктор медицинских наук и профессор Беатриса Альбертовна Волель.
Что такое БАР?
Это психическое расстройство, которое характеризуется различными симптомами (их чередованием) — депрессией и маниакальной фазой. По-старому, БАР — маниакально-депрессивный психоз. БАР может проявляться как депрессией, так и противоположным состоянием — манией (гипервозбужденное состояние, множество планов, которые не реализовываются впоследствии). Все эти фазы в течение жизни чередуются, сменяя друг друга. Данные состояния могут длиться днями, а иногда — месяцами и годами.
Какие виды БАРа самые распространенные?
Существует четыре типа. Если говорить об основных видах, то первый по распространенности тот, в котором больше всего проявляются депрессия и небольшие эпизоды гипомании. Гипоманию отлично видно близким людям, так как она выражается в чрезмерной болтливости, энергии, сокращении ночного сна, бессмысленной трате денег. Для самого пациента данный период самый счастливый, но для диагностики гипомания очень важна. В этом состоянии пациент никогда не придет к врачу, так как у него все хорошо.
Второй тип — это состояние, в котором чередуются большие мании с меньшим числом депрессий. Именно при данном типе пациенты часто госпитализируются, обычно в недобровольном порядке — ведь им очень весело. Бывает так, что они веселятся и конфликтуют, то есть данное состояние характеризуется еще такой некой раздражительностью, но это выраженное состояние, на которое точно обращают внимание.
Человек в состоянии депрессии выглядит подавленным, апатичным, заторможенным. Но при смешанных состояниях БАРа мы видим, что человек, находясь в депрессии, очень многоречив. То есть он будет жаловаться вам на суицидальные наклонности, плохие мысли, при этом будет говорить, что у него есть какой-то подъем. Это крайне опасное состояние, именно в нем совершается больше всего самоубийств при биполярном аффективном расстройстве. Почти каждый второй человек с заболеванием БАР совершает попытку суицида, завершенные суициды — 11–15%. При обычных депрессиях мы этого не видим. И вот эти смешанные пограничные состояния очень важны для диагностики.
Как различать биполярное аффективное расстройство и ПРЛ (пограничное расстройство личности)? Эти два заболевания очень схожи. Трудно ли отделить одно от другого, чтобы поставить верный диагноз?
Есть критерии, которые пересекаются. ПРЛ является предиктором к появлению БАРа. Может быть такая ситуация, что надо смотреть так: это пациент с ПРЛ или БАРом, или пациент, болевший ПРЛ, но впоследствии заболевший биполярным аффективным расстройством. Как правило, биполярное расстройство ставят при катамнестическом наблюдении. Катамнестическое наблюдение — это наблюдение во времени. То есть «здесь и сейчас» иногда не критерий, чтобы поставить верный диагноз. Человек приходит, у него впервые депрессия, у него нет еще маниакального эпизода или гипомании. Здесь невозможно поставить диагноз. У меня был больной, который сам себе поставил диагноз БАР, а я ему поставила диагноз ПРЛ. Я ему говорю: «Вы еще не биполярный».
И все-таки биполярное расстройство — это то, что происходит в течение долгого времени. А ПРЛ — это расстройство личности, оно находится в зоне личности. То есть человек с расстройством личности имеет такие же спады и подъемы, часто они все-таки ситуационно обусловлены в отличие от эндогенного заболевания. БАР начинается в один день и по щелчку пальца, и это ни с чем не связано. И ПРЛ свойствен целый ряд характеристик (селфхарм, спортивные аддикции, злоупотребление алкоголем и наркотиками). И все-таки периодичность БАРа и ПРЛ разная.
Несмотря на то что биполярное расстройство является эндогенным, внутренним, есть ли факторы влияния, некий толчок к развитию БАРа?
Мы все реагируем на стрессоры, значимые ситуации в нашей жизни. Например, человек с ПРЛ будет реагировать на утрату близкого депрессией. А вот человек с БАРом может дать реакцию именно смешанным состоянием, то есть впадет в депрессию, но в то же время будет гиперактивен в собственных делах. Это очень тонкие моменты. Точно провоцируют БАР психоактивные вещества — эта характеристика верна для больных и БАРом, и ПРЛ. Естественно, что алкоголь и наркотики провоцируют как манию, так и депрессию, однозначно. Можно выделить смену часовых поясов. У меня был пациент, который возвращался с другой стороны земного шара с манией.
Сочетается ли БАР с другими расстройствами?
Коморбидность, то есть сочетания БАРа с тревожными расстройствами, допустим с паническими атаками, составляет 45%. Сочетание БАРа с расстройствами личности составляет 33%. Также сочетается с расстройствами пищевого поведения (12%) и ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство) — 15%. Часто ставят неправильный диагноз, когда смотрят не на целостную картину, а на что-то отдельное. И если прописывать медикаменты частному, а не общему, можно промахнуться и только на время облегчить эту симптоматику. Но состоянию помочь таким методом нельзя.
Можно ли жить более или менее привычной жизнью с какими-либо расстройствами — не только с БАРом — без медикаментозного вмешательства?
Биполярное аффективное расстройство требует почти пожизненного лечения, это хроническое заболевание. Здесь у пациента никаких иллюзий быть не должно. К тому же пациенты с БАРом нуждаются в постоянном контроле. Они очень часто бросают лечение, и начинается алкоголизация. Очень важна роль родственников и их наблюдение за больными. Дело в том, что самим людям, страдающим БАРом, достаточно тяжело контролировать свои состояния. А вот тем же самым больным с ПРЛ проще обходиться без медикаментов, конечно, если они работают над своим заболеванием и проходят терапию. ПРЛ — болезнь не длиною в жизнь, БАР как раз таки очень часто начинается в раннем возрасте, в 19–20 лет.
Влияют ли гормоны на психическое состояние человека? На то же самое развитие БАРа?
Гормоны влияют на все. Важно понимать, что постродовая депрессия не знак равенства БАРа. Гормоны, психика и поведение человека очень сильно завязаны, поэтому любой гормональный сбой влияет на все остальное. Важно понимать, что гормональный сбой не случается просто так, он случается посредством чего-либо и несет определенные последствия. Организм — четко детерминированная система, и тогда уже надо понять, что именно в механизме сломалось.
Что делать человеку, который понял, что с ним «что-то не так»?
Мы живем в современном мире, сейчас очень много возможностей. В первую очередь необходимо пойти к специалисту, в первую очередь к психотерапевту.
Пограничное расстройство личности: проблемы и помощь
Биполярное расстройство нередко путают с пограничным расстройством (ПРЛ или как его ещё называют бордерлайн, от английского borderline disorder). Нередки и случаи, когда у одного человека сочетаются оба расстройства. Каковы основные признаки ПРЛ и какие трудности оно вызывает? И, главное, куда можно обратиться за помощью при этом заболевании? Об этом рассказывает наша статья.
Недоумение… Что со мной происходит? Сегодня нравится кто-то, завтра уже не нравится, сегодня полон энергии, настроение радостное, к концу дня оно меняется, приходит ощущение опустошенности и тоски. Постоянные неприятности, конфликты, масса необдуманных поступков, частая смена мест работы, отсутствие близких друзей… Это лишь некоторые симптомы пограничного расстройства личности (ПРЛ).
Люди, страдающие пограничным расстройством личности, склонны к дезадаптации в окружающем мире. Им трудно заводить отношения, держаться на одном рабочем месте длительное время, получать от жизни удовольствие, по-настоящему радоваться. Их жизнь представляет собой огромный повседневный стресс, когда одни проблемы сменяются другими.
Симптомы ПРЛ проявляются примерно у 11% амбулаторных пациентов и 19% больных, находящихся на стационарном лечении [2].
Поведенческие паттерны при пограничном расстройстве личности
Для людей с ПРЛ характерны следующие поведенческие паттерны (согласно определению доктора М.Лайнен):
1. Эмоциональная уязвимость. Испытывание значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию. Также сюда входит осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Паттерн может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистичные ожидания и требования.
2. Самоинвалидация. Стремление игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявление к себе нереалистично высоких требований и ожиданий. Может включать сильный стыд и направленные на себя гнев и ненависть.
3. Продолжающийся кризис. Модель присутствия частых стрессогенных, негативных событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.
4. Подавленные переживания. Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций — особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями: печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревога и паника.
5. Активная пассивность. Стремление к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность, безнадежность.
6. Воспринимаемая компетентность. Желание казаться более компетентным, чем есть на самом деле. Обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени. Также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса (стресса, вызванного сильными негативными эмоциями)[2].
Из вышеперечисленных особенностей психики людей с ПРЛ видно, что их жизнь напоминает непрекращающиеся, сменяющие друг друга кризисы. Люди с ПРЛ испытывают душевную боль, они крайне чувствительны, (особенно к критике, негативному отношению окружающих), часто злятся. Если относиться к ним доброжелательно, принимать и понимать их, то такие люди могут вполне хорошо уживаться с окружающими.
Трудности, вызванные пограничным расстройством личности
Огромные страдания испытывают не только люди с ПРЛ, но и их окружение. Родные и близкие переживают дискомфорт, находясь рядом с человеком «терпящим бедствие».
По причине хронических психических травм в прошлом, у людей с пограничным расстройством нередко наблюдаются и диссоциативные расстройства. Возникает как бы несколько субличностей (например, «ребёнок», «взрослый», «плохой»). Такие состояния возникают в период стресса и тягостно переживаются. Характерны кратковременные психозы, подозрительность, бредовые идеи.
Стоит отметить, что люди с пограничным расстройством личности страдают от перемен настроения, необдуманных импульсивных поступков, суицидальных мыслей, различных форм самоповреждения, включая аутодеструктивные тенденции в поведении. Также людям с ПРЛ свойственно нарушение мышления, когда происходит «додумывание» за другого человека, катастрофизация, предсказывание, неверное толкование фактов и пр..
Характерны нестабильность в межличностных отношениях, а также страх близких отношений. Кроме того, у некоторых людей с ПРЛ есть тенденция к злоупотреблению алкоголем и ПАВ, что значительно снижает качество жизни в целом.
Наблюдаются трудности в четырёх основных областях:
1) эмоциям свойственны интенсивность и быстрое смещение;
2) взаимоотношения, как правило, противоречивые и бурные;
3) поведение может быть импульсивным, саморазрушительным или обречённым на провал;
4) отсутствие четкого и согласованного чувства самоидентификации [4]. Структура «Я» у людей с ПРЛ, подобно мозаике складывается из представлений о них окружающих. Отсутствует сформированная «Я»-концепция (представление о себе как о реальном человеке: «кто я, что я могу, что для меня приемлемо, каким я хочу быть» и пр.). Одним словом, психика людей с ПРЛ напоминает психику ребенка в возрасте 3-5 лет.
Людям с ПРЛ бывaeт тpyднo пpинимaть помощь пo пpичинe нeдoвepия к oкpyжaющим и нe cпocoбнocти нaхoдитьcя в длитeльных мeжличнocтных oтнoшeниях, поэтому важно уделять внимание изучению не только структуры ПРЛ, особенностей психики, но и особенностей поведения при хронической психической травме.
Состояние проблемы в России
К сожалению, в нашей стране проблемам людей с пограничным расстройством личности уделяется очень мало внимания. В МКБ-10 диагноза «пограничное расстройство личности» и вовсе не существует, что усложняет сам процесс лечения. Зачастую люди с ПРЛ получают некорректно назначенную лекарственную терапию, вследствие чего состояние только ухудшается.
Недостаточное информирование населения о ПРЛ приводит к тому, что люди с указанной категорией расстройств подвержены большим страданиям.
В России только начинается знакомство с пограничным расстройством (методами психотерапии пограничного расстройства личности). Открываются первые психотерапевтические сообщества, где осуществляется помощь людям с ПРЛ.
Нужна помощь?
В 2017 году откpылcя пepвый в России Pecypcный Цeнтp – инфopмaциoнный пopтaл для людeй, cтpaдaющих пoгpaничным paccтpoйcтвoм личнocти.
Pecypcный Цeнтp (PЦ) был coздaн пo oпытy кoллeг из СШA и Aвcтpaлии.
Ha caйтe Цeнтpa вы найдете следующую информацию:
— инфopмaция oбpaзoвaтeльнoгo хapaктepa;
— инфopмaция для cпeциaлиcтoв;
— инфopмaция o цeнтpaх пo лeчeнию людeй, cтpaдaющих ПPЛ;
— инфopмaция o cпeциaлиcтaх (пo вceй cтpaнe и зa pyбeжoм), oкaзывaющих пoмoщь людям, страдающим ПPЛ.
Ha caйтe PЦ мoжнo нaйти пoлeзныe мaтepиaлы: книги, cтaтьи, в которых paccкaзывaeтcя oб ocoбeннocтях пcихики людeй c ПPЛ, o взaимooтнoшeниях в ceмье, o cимптoмaх и пpичинaх ПPЛ.
Пcихooбpaзoвaтeльныe мoдyли пoзвoляют oзнaкoмитьcя c ocнoвными paздeлaми, чтo способствует лyчшeмy пoнимaнию cтpyктypы и cпeцифики дaннoгo типa paccтpoйcтвa личнocти.
Инфopмaция oткpoeт нoвыe вoзмoжнocти, пoзвoлит людям пoчyвcтвoвaть ceбя в бeзoпacнocти, иcпoльзyя пoддepжкy cпeциaлиcтoв, и, вoзмoжнo, дpyгих пaциeнтoв (создан раздел «Живые истории», в котором пpeдcтaвлeны иcтopии жизни людeй c ПPЛ).
На сайте есть раздел, посвященный дестигматизации психических расстройств. Очень важно менять отношение общества к людям, страдающим психическими заболеваниями.
Oтдeльный мoдyль пpeдcтaвлeн для cпeциaлиcтoв (пcихoлoги, пcихoтepaпeвты, врачи-психиатры). Сoбpaны книги, cтaтьи о пcихoтepaпии людeй, cтpaдaющих ПPЛ. Сpeди них пpeдcтaвлeны paбoты выдaющихcя coвpeмeнных экcпepтoв пo лeчeнию ПPЛ: Питepa Фoнaги, Энтoни Бэйтмaнa, Mapши Лaйнeн, Oттo Кepнбepгa.
Стaтьи и книги oпyбликoвaны пpeимyщecтвeннo нa pyccкoм языкe для дocтyпнoгo чтeния, нo есть и пyбликaции на aнглийcкoм языкe.
Кpoмe тoгo, нa caйтe PЦ пpeдcтaвлeны видeopoлики. Heкoтopыe видeoматериалы были позаимствованы на caйте «Anna Freud National Center for Children and Families», а также «NEA.BPD», кoтopый был coздaн в кaчecтвe pecypca и гpyппы пoддepжки для людeй c диaгнoзoм ПPЛ и их ceмeй. Bпocлeдcтвии «NEA.BPD» пpeвpaтилcя в бoльшoe cooбщecтвo, coдeйcтвyющee пoмoщи людям c ПPЛ.
РЦ как информационный портал создан с целью облегчить страдания людей с ПРЛ, информировать население о ПРЛ, улучшить качество оказания помощи специалистами, работающими с пациентами с психическими расстройствами.
Осознание и понимание происходящего это первый шаг на пути к переменам.
Важно, чтобы в стране организовывались подобные порталы, где люди могли бы находить полезную информацию на «сайтах-помощниках».
http://bpdresourcecenter.ru
Литература
1. Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э. Р. С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2013. – 496 с.
2. Лайнен, Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности / Марша М. Лайнен. — М.: «Вильямс», 2007. — 1040с.
Дифференциальная диагностика биполярного аффективного и пограничного личностного расстройств
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО И ПОГРАНИЧНОГО ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВ
Джоэл Пэрис
Оригинал: Neuropsychiatry (London)
Автор перевода: Карякина Елена, переводческая команда МИСТ
Редактор: Дарья Марьясова, переводческая команда МИСТ
Резюме:
Гипотеза о том, что многие психические расстройства попадают в биполярный спектр,
и что нестабильность настроения, которая характерна для пограничного расстройства личности, ставит его в этот спектр, была основательно пересмотрена. Этот вывод основан на феноменологическом сходстве и не учитывает различия в направлениях, результатах
и лечении. Внимательная оценка гипомании необходима для диагностики биполярного расстройства II типа. Аффективная лабильность – это иное явление, которое характеризует ПРЛ. Дифференцированный диагноз важен, поскольку при БАР необходимо медикаментозное лечение, в то время как с ПРЛ наиболее эффективно справляются
с помощью специализированных направлений психотерапии.
Дифференциальная диагностика в психиатрии
В психиатрии существуют проблемы с классификацией, потому что диагноз ставится
не на понимании этиологических и патогенетических механизмов, а на наблюдаемых признаках и симптомах. Вряд ли хоть какое-то из расстройств, диагностируемых психиатрами, последовательно связано с определеннымибиологическими маркерами [1,2].
В медицине схожие симптомы могут быть при совершенно разных причинах. Кластеризация симптомов описывает синдром, а не течение болезни. При отсутствии точного и конкретного лабораторного исследования, все категории в системе Диагностического и Статистического Руководства по Психическим Расстройствам (DSM), включая биполярное аффективное расстройство, могут считаться только условными.
Тем не менее, диагностические категории могут активно применяться, несмотря
на сложности с валидностью. В истории медицины диагнозы становились предпочтительнее во время появления новых методов лечения [3]. Полезность лития и других стабилизаторов настроения для лечения острой мании и для профилактики рецидивов привела психиатров к переоценке, могут ли страдать пациенты из других категорий от какой-либо
формы БАР [4].
В этой статье будут рассмотрены доказательства, поддерживающие концепцию спектра,
а также вопрос о том, включает ли этот спектр пограничное расстройство личности.
Биполярный спектр
Недавние предложения расширить границы биполярного расстройства до широкого спектра [5,6] привели к принципиально иной концепции биполярности. Предположение, что имеются явные перепады настроения, включая случаи, когда раздражительность более выражена, чем эйфория, привело к тому, что для обоснования биполярного диагноза требуется рассмотрение конструкта «мягкой биполярности» (т.е. вида или субклинической формы классического БАР) [7]. Однако расширенный спектр определяется исключительно на основе феноменологических сходств, а не этиологии или патогенеза.
Эмиль Крепелин ввел определение маниакально-депрессивного заболевания, позднее переименованное в биполярное расстройство [8]. С тех пор маниакальные эпизоды всегда включали в себя классическую триаду симптомов: повышенное настроение, психомоторное возбуждение и ускорение мышления. По классике, психиатры
не диагностировали бы манию или гипоманию в отсутствии эйфории.
Однако после введения лития, было замечено, что у некоторых пациентов, которые были восприимчивы к препарату, появились нетипичные черты, например, раздражительность. Это наблюдение привело к вопросам о том, являются ли состояние возбуждения, раздражительность и агрессия, наблюдаемая в других категориях расстройств, симптомами мании, и является ли классическая Триада необходимым условием
для диагностики [5,6].
Понятие биполярного спектра аналогично шизофреническому спектру [9], в котором психопатология может варьироваться от тяжелой, травмирующей болезни до симптомов, которые, кажутся “характерологическими”. Первый, кто предположил, что биполярный спектр существует, был Крепелин [8], он описал субклинические случаи по первой степени родства заболевших пациентов. И концепция Крепелина была значительно расширена некоторыми исследованиями, подтверждающими, что до 30% всех психиатрических пациентов имеют форму мягкой биполярности [10].
Наиболее общепринятый вариант классической картины – биполярное расстройство
II типа [11]. Этот диагноз описывается перепадами настроения от депрессии
до гипомании, а не тяжёлой мании. Эта выборка пациентов гетерогенна, поскольку только у некоторых есть семейная история БАР, и не во всех случаях есть реакция
на стабилизаторы настроения [12].
В некоторых случаях БАР II типа также отмечаются критерии расстройства личности [13]. Однако это совпадение может не отражать истинную коморбидность и искажает диагностику. Критерии биполярности могут быть довольно широкими,
и эпидемиологические исследования иногда рассматривают все случаи, когда перепады настроения наблюдаются как в БАР II типа, так и в расстройстве
биполярного спектра [14].
Ключевой момент заключается в оценке гипомании. В DSM-IV-TR [15] этот синдром определяется как «чётко очерченный период постоянно повышенного, экспансивного
или раздражительного настроения, продолжающегося не менее 4 дней,
и явно отличающегося от обычного, не депрессивного настроения».
У пациентов должны присутствовать как минимум три из перечисленных симптомов (четыре, если настроение раздражительное или не эйфорическое): завышенная самооценка или грандиозность, снижение потребности во сне, пациент более разговорчивый, чем обычно или настаивает на том, чтобы продолжать говорить, полет идей или субъективное ощущение, что мышление ускорено, отвлекаемость, увеличение активности (в деятельности или в социальном взаимодействии, на работе или в школе,
или в сексуальной сфере) или психомоторное возбуждение, и чрезмерное участие
в приятных для пациента мероприятиях, которые потенциально имеют вредные последствия. Наконец, и это важно, гипоманиакальный эпизод должен быть связан с однозначным изменением в несимптоматическом функционировании, которое нехарактерно
для человека, и должен быть заметен другим людям. В отличие от тяжёлой мании, гипомания не бывает настолько сильной, чтобы вызвать заметные нарушения в социальном или профессиональном функционировании, редко требует госпитализации и не связана
с психотическими симптомами.
Кратко, при гипоманиакальных эпизодах есть требования, определяемые степенью тяжести, шкалой времени и устойчивостью проявления. Если строго следовать критериям DSM, никто не смог бы поставить диагноз биполярного расстройства II типа пациентам, чьи перепады настроения продолжаются менее 4 дней, или тем, у кого настроение периодически нормализуется. Было высказано предположение, что правило 4-х дней является условным [16]. Это правда, но тогда и любое другое правило было бы в равной степени условным. В 2013 году, в DSM-5 [17], приняли правило 2-х дней,
но это изменение не повлияет на диагноз пациентов, которые испытывают перепады настроения на ежедневной или почасовой основе.
DSM-IV-TR также позволяет диагностировать БАР как “без дополнительных уточнений”. Подобно другим группам охвата в руководстве, категория “без дополнительных уточнений” описывает пациентов с некоторыми признаками расстройства, но не всеми. На практике, оно может быть использовано для диагностики практически любого пациента с перепадами настроения.
В официальном предложении по описанию спектра [19], было высказано предположение, что биполярность может принимать четыре основные формы: биполярное расстройство
I типа, классическое маниакально-депрессивное расстройство, описываемое Крепелином; биполярное расстройство II типа, депрессия с непредсказуемыми гипоманиакальными эпизодами; биполярное расстройство III типа, при котором гипоманиакальные эпизоды возникают только после приема антидепрессантов;
и биполярное расстройство IV типа, сверхбыстрый цикл нарушений. В последнюю категорию включены многие расстройства личности, в том числе и детская
нестабильность настроения.
В другом предложении описано еще больше форм биполярного расстройства [20]: биполярное расстройство I типа, резко выраженная мания; биполярное расстройство
I½ типа, депрессия с затяжной гипоманией; биполярное расстройство II типа, депрессия
с гипоманиакальными эпизодами; биполярное расстройство II½ типа, циклотимическое расстройство; биполярное расстройство III типа, гипомания вследствие приёма антидепрессантов; биполярное расстройство III½ типа, гипомания и / или депрессия связанные с употреблением психоактивных веществ; биполярное расстройство IV типа, депрессия, связанная с гипертимией (т.е. настроением) темперамента; биполярное расстройство V типа: рецидивирующая
депрессия, смешанная с дисфорической гипоманией; и биполярное расстройство VI типа, депрессия с поздним началом и со смешанными особенностями настроения, прогрессирующая до подобного деменциисиндрома. Эти расширенные определения неизбежно привели к повышению показателей распространенности.
Ни одно из этих предложений не основано на золотом стандарте для биполярности
или на соответствии с биологическими маркерами, полученные при генетическом
или нейробиологическом анализе (которых, в любом случае, не существует). Вместо,
эпидемиологических и клинических исследований, была изучена распространенность спектральных нарушений с использованием тестов, предназначенных для оценки симптомов мягкой биполярности, выявляющих случаи по наличию подпороговых симптомов [14]. И в равной степени возможно, что эта переменчивость настроения отражает другое явление, которое не связано с классическими расстройствами настроения.
Как можно выявить биполярный спектр, если конкретные биологические маркеры неизвестны? Оригинальное определение маниакальной депрессии Крепелина было основано на результатах лечения с долгосрочной перспективой, но всё ещё необходимы дополнительные исследования, чтобы показать, что течение болезни при условии гипотетического спектра, аналогично тому, как Крепелин описал эпизоды мании
и депрессии. Другая возможность заключается в проведении “фармакологических расслоений» [21], в которых аналогичные ответы для лечения предполагают общие эндофенотипы.
Тем не менее, необходимы клинические испытания, чтобы показать, что препараты, применяемые для лечения биполярного расстройства, эффективны при предполагаемых нарушениях этого спектра [22]. Также возможно, что аффективные симптомы
в спектральном определении могут быть и другим феноменом, основанном
на другом механизме.
Аффективная лабильность
Когда перепады настроения связаны с последовательными изменениями в выраженности чувства собственного величия пациента, психомоторной активности и сне,
то целесообразно воспринимать их лежащими в биполярном спектре. Но в отсутствии такой специфики, основной альтернативой становится модель аффективной лабильности (АЛ) [23], также называемая эмоциональной дисрегуляцией [24]. АЛ описывается краткосрочными изменениями настроения характеризующимися временной нестабильностью, высокой интенсивностью и отложенным восстановлением после дисфорических состояний. Модель подчеркивает различия между реакцией
на окружающую среду, кратковременными колебаниями настроения
(АЛ) в сравнении с внезапными, длительными колебаниями настроения (биполярными
и монополярными расстройствами настроения). Хотя АЛ все еще находится на ранней стадии исследования, она надежно измерена и разделена по интенсивности настроения [25], и, как было показано, отличается от невротизма [26], а также является наследственной чертой [27].
Аффективная лабильность является общей чертой расстройства личности, особенно
в пограничной категории [28,29]. Исследования пациентов с подтверждённым диагнозом пограничного расстройства личности (ПРЛ) и зафиксированными быстрыми переключениями настроения, качественно различаются от изменений, наблюдаемых
при БАР II типа [30,31]. Таким образом, настроение заметно меняется с подавленности
на гнев, а эйфория встречается редко. Очень важно учитывать, что АЛ крайне чувствительна к внешним раздражителям и межличностным стрессорам [26]. Наконец, исследования семейного анамнеза пациентов с ПРЛ (с тяжелой АЛ) показывают,
что диагнозы, отражающие импульсивность, такие как злоупотребление ПАВ
и антисоциальные личностные черты, чаще встречаются у ближайших родственников,
в то время как монополярная депрессия встречается реже, а БАР – совсем редко [32]. Некоторые исследования предполагают, что АЛ может быть связана с уникальным паттерном активности в функциональной визуализации, и с уникальными изменениями
в нейротрансмиттерной активности [23].
Все эти исследования предполагают, что аффективная лабильность отражает уникальный эндофенотип. Вполне возможно, что у некоторых пациентов с расстройством личности также присутствуют такие же нейробиологические предрасположенности,
как и у пациентов с биполярностью, но нельзя полагать, что это встречается
у всех (или большинства).
Пограничное расстройство личности
Пограничное расстройство личности – сложное многофакторное расстройство, характеризующееся нарушением регуляции эмоций, импульсивностью и нестабильностью отношений [33]. Ярлык «Пограничное» устарел (был выведен из теории, согласно которой психопатология может оказаться на границе между психозом и неврозом). Тем не менее, ПРЛ является клинически важным расстройством. Оно встречается почти у 1% населения [34,35], и довольно часто встречается в отделениях неотложной помощи и поликлиниках [33].
В то время как ПРЛ имеет обширную коморбидность, его широкий спектр симптомов отражает тяжелую патологию личности. Часто сопровождается большим депрессивным расстройством, и эти симптомы обычно приводят пациентов к поиску клинической помощи [36]. Ранее, исследователи аффективных расстройств [37] видели ПРЛ как атипичную форму монополярной депрессии. Но депрессивные симптомы при ПРЛ проявляются
по-другому: они скорее хронические, чем эпизодические, связаны с неустойчивым
и колеблющимся настроением, которое сильно реагирует на межличностные события
в жизни [13]. Более того, пациенты с ПРЛ демонстрируют более высокие уровни импульсивности, чем пациенты только с депрессией [31], и у них присутствуют характерные симптомы, такие как самоповреждение и рецидивирующие передозировки, которые редки при большом депрессивном расстройстве. Наконец, депрессивные симптомы, при назначении антидепрессантов, улучшаются незначительно, и эти препараты никогда не приводят к ремиссии расстройства [33].
Акискал недавно предположил, что ПРЛ попадает в биполярный спектр в основном благодаря его выраженной аффективной лабильности [38]. Все остальные симптомы будут вторичными по отношению к атипичному настроению. Есть ряд проблем с этой гипотезой. Во-первых, мы видим важные различия по шкале времени и устойчивости настроения, которое может поменяться на час, что будет ответом на перемены в отношениях. Пока есть вероятность, что эти реакции являются эффектом, а не причиной нестабильности, исследования с использованием экологической кратковременной оценки строго указывают на то, что эти пациенты на межличностный конфликт реагируют ненормально [26]. Напротив, идея о том, что АЛ при ПРЛ отражает спонтанные «сверхбыстрые перепады настроения» [39], предполагает, без достаточных доказательств,
что все подобные сдвиги (или, по крайней мере, их значительный процент) являются вариантами гипомании или мягкой биполярности.
Более того, результат лечения ПРЛ сильно отличается от (и намного эффективнее, чем) БАР. Принимая во внимание, что классическая биполярность не проходит с возрастом
(и часто ухудшается), подавляющее большинство пациентов с ПРЛ со временем выздоравливают и больше не соответствуют диагностическим критериям расстройства
в среднем возрасте [40]. Следовательно, ПРЛ имеет относительно хороший прогноз,
и его долгосрочный результат лечения не схож с БАР II типа.
Другой тест должен был бы определить, реагирует ли ПРЛ на те же лекарства,
что и БАР (т. е. стабилизаторы настроения). Этот вопрос был рассмотрен лишь
в нескольких клинических исследованиях, и в целом результаты показывают, что основное влияние стабилизаторы настроения у пациентов с ПРЛ оказывают на импульсивность,
а не на настроение. Литий приносит лишь незначительную пользу, главным образом,
в уменьшении импульсивных симптомов [41], и результаты клинических испытаний карбамазепина [42], дивальпроекса [43], топирамата [44] и ламотриджина [45] похожи. Тенденция лекарств контролировать импульсивность, а не настроение, не ограничивается литиевыми или противосудорожными стабилизаторами настроения. Контролируемые исследования нейролептиков, а также селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов с ПРЛ также показывают большее влияние на импульсивность, чем на настроение [33].
Хотя эти результаты не доказывают, что расстройства являются обособленными, они также не позволяют поместить их в один и тот же спектр.
Дифференциация расстройств
В отсутствие биологических маркеров, только обоснованное предположение может быть применимо для различия расстройств, имеющих сходные или частично совпадающие симптомы. Несмотря на это, различия в ответе на лечение делают дифференциальный диагноз клинически важным.
Ключ кроется в том, чтобы установить, был ли у пациента гипоманиакальный эпизод. Отчетов пациентов может быть недостаточно для ответа на этот вопрос [46]. Кроме того, недостаточно брать краткий анамнез пациентов, который часто может быть неопределенным в отношении интенсивности и шкалы времени. Поскольку возможны
как ложные отрицательные, так и ложные положительные результаты, может быть полезно опросить членов семьи, чтобы определить последовательность симптомов, временную шкалу, приводят ли изменения настроения к поведенческим последствиям и являются ли они заметными для других. Сокращение промежутка времени для гипомании, которое может иметь место в DSM-5, приведет к увеличению числа диагнозов БАР II. Однако тщательная оценка, подтвержденная эмпирической литературой [26], показывает,
что пациенты с ПРЛ редко имеют постоянно повышенное (или раздражительное) настроение в течение 48 часов.
Сложности в точной дифференциальной диагностике отражают популярность биполярного диагноза. Это не означает, что истинные биполярные расстройства никогда
не диагностируются как ПРЛ – так тоже может быть. Но на практике большинство случаев ПРЛ не распознаются, и многие пациенты будут названы биполярными, даже если
они не соответствуют критериям DSM [47]. У клиницистов иногда может быть «заготовленный» диагностический ответ на перепады настроения. Многие не знакомы
с концепцией расстройства личности, но получают непрерывный поток заявок
на диагностику биполярного спектра, как от экспертов, которые верят в эту идею,
так и от фармацевтических компаний, которые хотят увеличить продажи.
Последствия лечения
Дифференциальный диагноз важен, поскольку он приводит к различным вариантам лечения. БАР I и II типавсегда требуют медицинского вмешательства. Литий, согласно клиническим испытаниям, по-прежнему является предпочтительным препаратом для обоих типов. Необходимы дополнительные исследования противосудорожных стабилизаторов настроения, и некоторые данные подтверждают, что атипичные нейролептики являются полезными вспомогательными средствами. Напротив, если диагноз ПРЛ, лекарства будут оказывать лишь незначительное благоприятное воздействие.
Хотя многие пациенты с ПРЛ находятся в режиме полифармакотерапии,
на 4–5 препаратах, взятых из каждого основного класса [48], мало доказательств,
что такой вид лечения приносит пользу (не говоря об их долгосрочных побочных эффектах). Проблема заключается в том, что выставление диагноза БАР может привести
к использованию нескольких фармакологических препаратов.
Вместо этого есть убедительные доказательства того, что пациенты с ПРЛ получают наибольшую пользу от психотерапии, специально разработанной для этих симптомов [49]. Существуют убедительные доказательства эффективности диалектической поведенческой терапии [50] и аналогичного метода – терапии, основанной на ментализации [51]. Исследования также показывают, что, хотя неструктурированные и общие психотерапевтические подходы часто терпят неудачу у пациентов с ПРЛ, любой метод, который предлагает систематический и хорошо спланированный подход, может дать благоприятные результаты [52].
Основным препятствием для эффективного лечения ПРЛ является отсутствие доступа
к психологическим услугам, которые дорогостоящи и требуют квалифицированных терапевтов. Намного проще поставить биполярный диагноз и выписать рецепт.
Заключение и перспективы на будущее
Хотя, данных для составления итогового заключения недостаточно, исследователи, выступающие за то, чтобы расширить биполярный спектр и включить в него ПРЛ,
не доказали свою правоту. Распознавание ПРЛ в клинической практике и дифференциация его от БАР II типа имеет практическое значение в эффективности лечения.
У нас до сих пор мало данных об этиологии, патогенезе, результатах и лечении расстройств биполярного спектра. Поскольку исследователи, посвятившие себя изучению спектра, провели и опубликовали множество работ, некоторые результаты могут отражать их энтузиазм. Кроме того, исследования не приняли во внимание ограничения феноменологической диагностики. Также необходимо изучить природу АЛ, чтобы установить более четкую границу между гипоманией и нарушением регуляции эмоций.
И БАР II типа, и ПРЛ являются гетерогенными расстройствами: более доказательные определения смогут помочь снизить перекрывание этих дтагнозов.
Финансовая и конкурентная заинтересованность
Автор не аффилирован и не имеет финансовых связей с какой-либо организацией или субъектом, имеющим финансовую заинтересованность или финансовое противоречие с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи. В это входит: работа, консультации, гонорары, владение акциями или опционы, показания экспертов, гранты или патенты, полученные или находящиеся на рассмотрении, или роялти.
Рукопись написана самостоятельно, без какой-либо помощи.
© Статья является собственностью Института Схема-терапии, Москва.
Копирование и использование материалов возможно только с письменного согласия владельца.