Биоценоз урогенного тракта что это
Гинекологический мазок «на флору»: на что смотреть, и как понять
Большинству женщин мазок «на флору» знаком, как самый «простой» гинекологический анализ. Однако исследование куда «полезнее», чем может казаться. И всего несколько (а то и одно) отклонений способны подсветить значимые проблемы, еще до появления каких-либо симптомов. Так как же понять полученные результаты? Рассказываем по пунктам.
1. Эпителий
Как известно, любой живой объект в природе имеет ограниченный срок жизни, по истечении которого он погибает «от старости».
Эпителий в гинекологическом мазке – это и есть слущенные «старые» клетки слизистой оболочки влагалища, цервикального или уретры (в зависимости от оцениваемого локуса). Которые могут присутствовать в материале в умеренных количествах.
Превышение нормативных пределов («много» или «обильно») может указывать на:
Уменьшение или отсутствие эпителия в мазке – на атрофические изменения, недостаток эстрадиола или избыток андрогенов.
Кроме того, ввиду зависимости эпителия от уровня половых гормонов, его количество в материале может сильно меняться в зависимости от дня цикла, начиная с единичного «в поле зрения» в самом начале – до умеренного и даже большого количества ближе к овуляции и во время нее.
А появление в мазке так называемых «ключевых клеток» (эпителий, «облепленный» мелкими кокковыми бактериями) – является маркером бактериального вагиноза.
2. Лейкоциты
«Норма» лейкоцитов в мазке также сильно зависит от стадии цикла и уровня половых гормонов, а также исследуемого локуса.
Так, за «максимум» для:
Повышение показателя – очевидно, свидетельствует о воспалении, а полное отсутствие может иметь место в норме в самом начале цикла.
Слизь
Результат «отсутствует», «мало» или «умеренно» для этого показателя является нормой, что тоже связано с индивидуальными особенностями гормонального фона и циклом.
А вот «много» слизи в мазке – может свидетельствовать о том, что мазок взят в середине цикла, дисбиотических изменениях или избытке эстрогенов. Поэтому требует внимания специалиста или, как минимум, контроля в динамике.
Флора
Преобладающей флорой женских половых путей в норме у женщин репродуктивного возраста, как известно, являются лактобактерии (или палочки Дедерлейна). Количество которых может быть от умеренного до обильного, в том зависимости, в том числе, от фазы менструального цикла.
Патологические элементы
Присутствия мицелия грибов, трихомонад, диплококков (в том числе и возбудитель гонореи), лептотрикса, мобилункуса и прочих патогенных микроорганизмов в нормальном мазке не допускается, даже в минимальном количестве. А их выявление – серьезный повод незамедлительно обратиться за лечением.
Исследование биоценоза урогенитального тракта Фемофлор-16 (определение ДНК) (16 показателей + КВМ)
Что такое Фемофлор?
Дисбаланс микробиоты урогенитального тракта женщин, обусловленный условно-патогенными микроорганизмами, характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормобиоты, метаболическими и иммунными нарушениями, в ряде случаев клиническими проявлениями. Частным проявлением выраженного дисбаланса биоты является бактериальный вагиноз.
Полное выявление этиологической структуры заболевания позволит своевременно установить диагноз, выявить осложненные формы течения заболевания и, соответственно, провести направленную адекватную терапию, в том числе на ранней стадии, до развития осложнений.
В основу метода положена комплексная количественная оценка биоты методом ПЦР в «реальном времени» (РВ). Проводят сравнение количества конкретных представителей нормо – и условно-патогенной биоты с общим количеством микроорганизмов с целью выявления дисбаланса биоты, степени его выраженности и определения этиологической роли конкретных микроорганизмов в его развитии при условии контроля качества получения клинического образца для исследования.
Способ позволяет в короткие сроки объективно оценить:
Показатели, анализируемые с помощью набора Фемофлор 16:
Контроль взятия материала (КВМ).
Необходимым условием количественного анализа урогенитальной биоты является правильная техника взятия соскоба с поверхности соответствующего биотопа (уретра, цервикальный канал, влагалище). Показателем правильного взятия биоматериала является достаточное количество геномной ДНК человека в пробе. Источником этой ДНК являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала. Оптимальная величина этого показателя должна составлять не менее 105.
Показатель оценивается в абсолютных значениях.
Общая бактериальная масса (ОБМ).
Показатель, по которому можно судить об общем количестве бактерий. Оценивается в абсолютных значениях. Обычно эта величина составляет 106 – 108. Величина ОБМ большая, чем 108, свидетельствует об избыточном микробном обсеменении биоматериала. Чем больше величина ОБМ, тем больше величина микробной массы в образце. Величина показателя ОБМ меньшая, чем 105 соответствует сниженному количеству микроорганизмов в образце, что может быть следствием атрофических процессов или антибиотикотерапии.
Оценка нормобиоты.
Главным представителем нормофлоры урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста являются представители рода Lactobacillus (ЛБ).
Оценка нормобиоты производится как в абсолютных значениях, так и относительно общей бактериальной массы. В норме абсолютное количество лактобацилл практически не отличается от общего количества бактерий, то есть составляет 106–108
Относительное количество лактобацилл – разница между Lg10 общей бактериальной массы (ОБМ) и Lg10 лактобацилл (ЛБ). Например, если общее количество бактерий составляет 107, Lg10 этого количества будет равен 7. В норме разница логарифмов (порядков) ОБМ и ЛБ не должна превышать 0,5, что определяется погрешностью метода.
Умеренно сниженный уровень лактобацилл – при разнице логарифмов (порядков) от 0,5 до 1.
Значительно сниженный уровень лактобацилл–при разнице логарифмов (порядков) больше чем 1.
Чем меньшую долю в ОБМ составляют лактобациллы, тем сильнее угнетена нормальная флора.
Оценка аэробной и анаэробной условно-патогенной микрофлоры.
Количественный уровень аэробной и анаэробной условно-патогенной микрофлоры можно оценить как в абсолютных, так и относительных значениях. Абсолютные количества соответствуют показателям при бактериологичесих исследованиях. Например, количество микроорганизма Gardnerella vaginalis составляет 103.
Относительное количество того или иного микроорганизма вычисляется по отношению к количеству Lactobacillus spp., по разнице между Lg10 лактобацилл и Lg10 конкретного микроорганизма аналогично тому, как вычисляется относительное количество самих лактобацилл по отношению к общему количеству бактерий (ОБМ).
В урогенитальном тракте женщин репродуктивного возраста как аэробные, так и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы могут быть причиной патологических процессов в урогенитальном тракте.
Оценка микоплазм, уреаплазм и грибов рода Candida.
Показания к назначению анализа
Материал для исследования
Для исследования используют соскобы эпителиальных клеток
Критерии количественной оценки биоты
Абсолютный показатель является ориентировочным, зависит от техники взятия биоматериала и способа выделения ДНК.
Нормоценоз
Состояние нормоценоза характеризуется следующими показателями:
Умеренный дисбиоз
Выраженный дисбиоз.
Состояние выраженного дисбиоза характеризуется следующими показателями:
Этиологическая структура выявленного дисбаланса:
Анаэробный, если дисбаланс вызван анаэробными микроорганизмами: Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp /Leptotrihia spp/Fusobacterium spp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp
Аэробный, если дисбаланс, вызван аэробной микрофлорой: Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp
Смешанный если дисбаланс, вызван любым сочетанием аэробной, анаэробной флоры и грибами рода Candida.
Инфекционный процесс, вызванный грибами рода Candida, может протекать без дисбиотических нарушений со стороны условно-патогенной флоры, а также может сочетаться с дисбиозом.
Гинекологический мазок на биоценоз — фемофлор 16 показателей
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz.jpg?fit=450%2C291&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz.jpg?fit=849%2C550&ssl=1″ />
Биоценоз в гинекологии — это совокупность всех видов бактерий, живущих на слизистых оболочках женских половых органов (влагалище, матка, яичники, вульва). Больше всего представителей микрофлоры находится во влагалище. Мазок на биоценоз показывает состав микрофлоры, включающей полезные бактерии и патогенные микроорганизмы.
Зачем сдавать мазок на биоценоз
Стерильным влагалище женщины бывает лишь первые несколько часов жизни после появления на свет. Потом его начинают заселять различные микроорганизмы. Полезные бактерии образуют на слизистой защитную биоплёнку, препятствующую проникновению внутрь болезнетворных бактерий и поддерживающую местную иммунную систему для сохранения детородной функции. При нарушении количественного и качественного состава биофлоры, слизистую заселяют патогены, вызывающие гинекологические заболевания.
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz.jpg?fit=450%2C291&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz.jpg?fit=849%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz-849×550.jpg?resize=790%2C512″ alt=»мазок на биоценоз» width=»790″ height=»512″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz.jpg?resize=849%2C550&ssl=1 849w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz.jpg?resize=450%2C291&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz.jpg?resize=768%2C497&ssl=1 768w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/mazok-na-biotsenoz.jpg?w=851&ssl=1 851w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
В результате женщина чувствует боль, зуд, неприятный запах, развивается воспаление, приводящее к серьезным осложнениям, например, к бесплодию.
Что представляет собой биоценоз влагалища
Микрофлора есть у каждой женщины, но она непостоянна по своему составу, и меняется на протяжении жизни. Организм женщины населяют следующие группы микрофлоры:
Грамположительные облигатно-анаэробные
Пропионобактерии, лактобактерии, клостридии, молочнокислые лактобактерии, пептострептококки.
Грамположительные бактерии чаще других являются возбудителями заболеваний. Грамположительными их назвали за способность впитывать синий краситель в клеточную стенку и сохранять фиолетовую окраску при промывке спиртовым раствором по методу Грама. Обозначается такая флора Грам (+).
К патогенам человека относят как минимум 6 родов грамположительных микроорганизмов. Кокки — стрептококки, стафилококки — имеют шаровидную форму. Остальные — похожи на палочки. Они в свою очередь делятся на не образующие споры: Corynebacterium, Листерия и образующие споры: Бациллы, Клостридии.
Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии
Фузобактерии, бактериоиды, порфиромонасы, превотеллы, порфиромонасы, вейлонеллы). Они не окрашиваются в синий цвет во время теста Грама, не образуют споры, но в некоторых случаях являются возбудителями заболеваний и выделяют опасные для жизни токсины. Грамотрицательные бактерии относят к условно-патогенной флоре, которая активизируется и становится опасной лишь при определенных условиях, например, при резком ослаблении иммунитета.
Заболевания, вызванные грамотрицательными бактериями, сложно лечить, потому что они, имея толстую оболочку, устойчивы к антибиотикам.
Факультативно-анаэробные
Микоплазмы, грибок Candida (молочница), стрептококки, стафилококки, энтеробактерии. Они прекрасно адаптируются, поэтому могут существовать как в бескислородной среде, так и в присутствии кислорода. Некоторые из них, например, кандида, также относится к условно-патогенным микроорганизмам.
грамположительные палочки в мазке
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/grampolozhitelnyie-palochki-v-mazke.jpg?fit=450%2C284&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/grampolozhitelnyie-palochki-v-mazke.jpg?fit=757%2C478&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/grampolozhitelnyie-palochki-v-mazke.jpg?resize=757%2C478″ alt=»грамположительные палочки в мазке» width=»757″ height=»478″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/grampolozhitelnyie-palochki-v-mazke.jpg?w=757&ssl=1 757w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/grampolozhitelnyie-palochki-v-mazke.jpg?resize=450%2C284&ssl=1 450w» sizes=»(max-width: 757px) 100vw, 757px» data-recalc-dims=»1″ />
Лактобактерия — основная часть здоровой флоры
Важнейшая из всех бактерий — лактобактерия. Ее колонии составляют примерно 95% нормальной микрофлоры у здоровой женщины. Именно лактобактерия поддерживает высокий уровень противостояния биоценоза влагалища к инородным инфекциям.
Таким образом, нормальный биоценоз можно рассматривать как отсутствие грамотрицательных клеток и доминация лактобактерий. Количество анаэробных микроорганизмов к аэробным определяется пропорцией от 2:1 до 5:1.
Когда число лактобактерий уменьшается либо полностью исчезает, возникает бактериальный вагиноз. Это заболевание характеризуется преобладанием кокков, резким увеличением численности анаэробов.
Как меняется биоценоз на протяжении жизни женщины
Для определённого периода жизни женщины характерно доминирование той или иной группы микроорганизмов. У новорождённой малышки микроорганизмы во влагалище начинают появляться на второй день жизни. Полученные от матери гормоны эстрогены поддерживают кислую среду во влагалище. Его стенки выделяют гликоген — полисахарид, являющийся прекрасной средой для размножения молочнокислых бактерий (лактобактерий, бифидум бактерий).
Условно-патогенные микроорганизмы появляются после третьей недели жизни, потому что иммунитет, полученный от матери, постепенно ослабевает. Защитные свойства биоценоза девочки не отличаются стабильностью, поэтому важное значение играет девственная плева, не впускающая внутрь патогенную микрофлору.
В подростковом возрасте организм девушки сам вырабатывает эстрогены, поддерживающие оптимальную кислую среду во влагалище. Условно-патогенная микрофлора вымывается активно выделяющейся слизью. К 16 годам уже сформирован уникальный биоценоз, который сохраняется весь детородный период.
В возрасте от 16 до 45-50 лет (до наступления менопаузы) во влагалище здоровой женщины присутствует около 40 различных микроорганизмов, 95% которых относится к группе молочнокислых непатогенных, а 5% принадлежат к условно-патогенным.
В период менопаузы прекращается выработка женского гормона эстрогена, поддерживающего кислую среду влагалища. В этот период молочнокислые бактерии погибают, уступая место стафилококкам, кандидам, кишечным палочкам. Вот почему у пожилых женщин нередки случаи вагинита (воспаления стенок влагалища), молочница и дисбиоз.
Какой состав биофлоры влагалища считается нормальным
В норме в микрофлоре влагалища соотношение анаэробных к аэробным бактериям должно быть от 2:1 до 5:1. При воспалениях микрофлора меняется до показателей от 100:1 до 1000:1. Также в норме отсутствуют лейкоцитарные и эпителиальные клетки.
Нарушить нормальный биоценоз влагалища могут различные факторы:
Как понять, что биоценоз нарушен
Нарушение биоценоза встречается не только у взрослых женщин, но и у детей дошкольного возраста. В советское время все дети носили неэластичные колготки из хлопка, потому что другие изделия просто не продавались. Зато нарушение микрофлоры у девочки было редкостью
Сегодня все половозрелые женщины в той или иной степени испытали нарушение микрофлоры. Об отклонении биоценоза от нормы свидетельствуют следующие факты:
Какой анализ на биоценоз самый информативный: мазок фемофлор 16
Самым популярным является мазок на микрофлору, известный как Фемофлор 16. Он помогает выявить 16 бактерий, обитающих на стенках влагалища, и разделить здоровый микробиот и патогенные микроорганизмы. Этот анализ представляет собой соскоб со слизистых стенок влагалища.
У несовершеннолетних детей до 16 лет производить забор материала для изучения можно только под наблюдением взрослого. Беременным женщинам при сроке беременности больше 22 недель мазок на биофлору не берут из-за высокой вероятности осложнений.
Когда проводится процедура?
Исследование биоценоза влагалища назначается в тех случаях, когда необходимо:
Подготовка к взятию мазка
Подготовка к исследованию включает в себя те же этапы, которые проводятся при подготовке к любой другой гинекологической процедуре. Материал сдается для изучения примерно на 5-7 день менструального цикла. Во время месячных взятие мазка не проводится из-за изменения заселенности влагалища микробной флорой по причине выделений крови.
Перед процедурой забора мазка женщина должна исключить половые контакты за 2 дня до посещения врача, не спринцеваться, не пользоваться ежедневными прокладками, мазями и пр. Результат исследования будет признан правильным, если количество эпителия в мазке будет приблизительно 105 ед., а общее число бактерий 106-108 ед.
Каких возбудителей выделяет анализ мазка на биоценоз и какие данные получают из анализа?
Результатом проведения исследования мазка на биофлору может стать определение таких микроорганизмов, как:
Проводя анализ мазка на биофлору, врач получает информацию:
Исследование на чувствительность микрофлоры к антибиотикам не проводится при росте и сопутствующей и условно-патогенной флоры в низком титре.
Микробиоценоз влагалища и факторы, влияющие на его состояние
Причины возникновения нарушений микробиоценоза влагалища
Учение о биоценозе влагалища в настоящее время находится в центре внимания не только клинических микробиологов, но и широкого круга специалистов клинического профиля, т. к. функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем, отражает их функциональное состояние и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды. Поломка в одном из этих звеньев неизменно вызывает нарушение микроэкологии влагалища, которое в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта [1, 7, 20].
На сегодняшний день установлено, что бактериальный вагиноз является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов.
Биоценоз влагалища представляет собой микроэкосистему, особенности которой определяются не только вагинальной микрофлорой, но и анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости [5, 10, 14]. Известно, что слизистая влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием без желез, состоящим из нескольких слоев клеток: базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных. При цитолизе поверхностных клеток гликоген высвобождается из цитоплазмы и становится питательным субстратом для обеспечения энергетических и пластических процессов нормальной микрофлоры влагалища [6, 12, 18].
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатные микроорганизмы в обязательном порядке входят в ее состав, препятствуют развитию попавших во влагалище патогенных микробов. Представители факультативных микроорганизмов (непатогенные и условно-патогенные) достаточно часто, но не всегда встречаются у здоровых женщин. Транзиторные микроорганизмы (непатогенные, условно-патогенные, патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из окружающей среды. В условиях нормального биотопа они пребывают во влагалище короткое время и быстро удаляются с током слизи и за счет деятельности мукоцилиарного эпителия. В случае нарушения защитных механизмов патогенные или условно-патогенные микроорганизмы транзиторной или факультативной флоры прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия (адгезия) с последующим размножением и повреждением тканей, следствием чего является развитие воспалительной реакции [2, 5, 13, 18, 20].
Основными представителями облигатной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста являются лактобактерии (палочки Додерлейна). Они играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к большинству патогенных и условно-патогенных бактерий [1, 3, 5, 19]. Лактобактерии метаболизируют гликоген до глюкозы и в конечном счете до молочной кислоты, которая поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (pH 3,8–4,4), необходимую для роста самих лактобактерий. [7, 9, 11, 19].
Материалы и методы исследования
Видовой состав лактобактерий у женщин различен [4, 10, 12, 18]. К видам молочнокислых бактерий (Lactobacillus), полученных из вагинальных образцов здоровых женщин относятся: L. acidophilus, L. jensenii, L. casei, L. gasseri, L. crispatus, L. plantarum, L. fermentum, L. cellobiosus, L. brevis и L. Salivarius [5, 13, 20]. Чаще всего встречаются микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, реже – анаэробные виды лактобактерий [2, 7, 13, 16]. Особое значение в поддержании нормального микробиоценоза влагалища принадлежит лактобактериям, вырабатывающим перекись водорода, частота выявления которых колеблется от 46,5 до 100%. Количество их во влагалище в норме составляет 105–109 КОЕ/мл [5, 10, 13, 18]. Именно перекись водорода, продуцируемая лактобактериями, совместно с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляет размножение многих патогенных микроорганизмов [7, 12]. Так, по данным В.Н. Прилепской и Г.Р. Байрамовой [6], перекись продуцирующие лактобактерии выявляются у 5% женщин с бактериальным вагинозом, у 37% – с промежуточным типом биоценоза и у 61% – с нормоценозом. Таким образом, ацидофильная микрофлора является естественным микроэкологическим барьером на пути проникновения экзогенных микроорганизмов во влагалище.
Защитные свойства эндогенной микрофлоры влагалища реализуются посредством следующих механизмов [6]:
Сопутствующая микрофлора представлена в основном аэробными, факультативно-анаэробными и строгими анаэробными микроорганизмами. При культуральном исследовании во влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста можно выявить более 30 видов микроорганизмов [3, 11, 13]. Следует отметить, что применение современных молекулярно-генетических методов идентификации позволяет выявить во влагалище здоровой женщины более 300 видов микроорганизмов. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов [7, 16] показано, что у некоторых женщин нормальная микрофлора поддерживается и в отсутствие лактобактерий. В качестве доминирующего микроорганизма в микрофлоре могут быть бактерии Atopobium, Megasphaera и Leptotrichia, которые являются продуцентами молочной кислоты так же, как и Lactobacillus. Это возможно, когда доля лактобактерий в вагинальной микрофлоре снижается вследствие каких-либо причин, в этом случае другие лактат-продуцирующие бактерии занимают их нишу в микроценозе влагалища.
Многими учеными проведено несколько независимых исследований для характеристики вагинальных микробных сообществ у женщин репродуктивного возраста [1, 12, 19]. При этом авторами установлено, что понятие нормы относительно индивидуально, и зависит от этнической принадлежности и географического положения места проживания [13, 15].
На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, а также беременностью. В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. В течение первых суток происходит его заселение лактобациллами, а также другими аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами из кишечника. Под влиянием материнских эстрогенов клетки вагинального эпителия накапливают гликоген, который расщепляется до лактата, создавая кислую среду. В этот период микрофлора влагалища у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой здоровых взрослых женщин. Через 3 недели материнские эстрогены полностью метаболизируются, эпителий становится тонким. Общая обсемененность и количество лактобактерий во влагалище снижается, кислая среда сменяется на нейтральную, в микрофлоре начинают доминировать строгие анаэробы, микробное число уменьшается. В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления эндогенных эстрогенов увеличивается толщина эпителия влагалища, повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. Лактобациллы становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище [3, 6, 19].
Наибольшая толщина влагалищного эпителия отмечается при максимальном уровне эстрогенов – у женщин репродуктивного периода в середине менструального цикла. При этом в цитоплазме клеток содержится большое количество гликогена. С вступлением женщины в период постменопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и бифидобактерий. Качественный состав микрофлоры становится скудным с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. В этот период рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения [6, 13].
Некоторые авторы считают, что состав флоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста достаточно стабилен и практически не изменяется даже во время менструаций [3, 6, 17]. Однако, по мнению других исследователей, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры подвержен различным изменениям. Например, в течение менструального цикла в связи с колебаниями в секреции половых гормонов дни доминирования лактобацилл сменяются днями преобладания гарднерелл и бактероидов [1, 3, 20].
Для оценки состояния микрофлоры влагалища A.F. Heurlein в 1910 г. предложил бактериологическую классификацию четырех степеней чистоты влагалища с учетом количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, лактобацилл.
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кира [3] разработал классификацию биоценоза влагалища, в которой представлена микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища соответствующая основным нозологическим формам:
В 1991 г. R.P. Nugent и соавт. [16] предложили лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза, которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине. В их основе лежит система баллов (очков), комбинация которых оценивает степень бактериального вагиноза по трем бактериальным морфотипам влагалища: А – лактобациллы – большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods); B – вагинальная гарднерелла и бактероиды – мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species: small gram-variable or gram-negative rods); C – мобилункус – изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species: curved gram-variable rods). Вагинальные мазки из влагалища окрашивают по Граму и оценивают по 10-балльной шкале на основании присутствия или отсутствия морфологических типов Lactobacillus при масляной иммерсии (1 000-кратное увеличение). Количество баллов от 0 до 3 свидетельствует о преобладании нормальной грамположительной микрофлоры, 4–6 – промежуточное состояние, 7–10 – состояние, соответствующее бактериальному вагинозу, когда в образце преобладают мелкие грамотрицательные палочки, прямые и изогнутые палочки с различной окраской по Граму.
На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции. Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании внутриматочных контрацептивов, антибиотиков, антибактериальных веществ, после хирургических вмешательств, при «гормональном стрессе», связанном с абортом, при наличии опухолевых процессов и др. [2, 4, 8, 15].
Особенно остро стоит проблема дисбиоза влагалища при беременности, т. к. оказывает существенное влияние на здоровье и микрофлору новорожденного, а также на течение послеродового периода у родильниц. В ряде работ установлено, что при прогрессировании беременности увеличивается частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов. По данным российских авторов, патогенная и условно-патогенная флора к концу беременности составляют до 51,4% [1, 5], а частота нарушений микробиоценоза родовых путей у женщин группы риска акушерской патологии во время беременности составляет в среднем 40–65% [7].
По сведениям, имеющимся в литературе, можно сделать вывод, что микрофлора влагалища существенно влияет на течение гестационного процесса. По данным B. Anderson [9], у 84,6% беременных с задержкой развития плода был обнаружен бактериальный вагиноз в сочетании с инфекциями передающимися половым путем (ИППП). Существуют данные, свидетельствующие о том, что внутриутробная инфекция (ВУИ) является одним из важных механизмов, который может объяснить генез 25–40% преждевременных родов [3, 9, 18]. Преждевременные роды являются ведущей причиной неонатальной смертности в мире [2, 5, 21], но этиология их возникновения остается в значительной степени неизвестной. Ряд научных работ свидетельствует о потенциальной связи между спектром выявленных бактерий в амниотической жидкости и микробиотой влагалища, причем последняя является постоянным резервуаром и потенциальным источником заражения [13, 18, 20]. Нет сомнения, что микрофлора влагалища влияет как на течение беременности и послеродового периода, так и на здоровье новорожденного [2, 8, 12]. Во время родов происходит первичная контаминация организма ребенка вагинальной микрофлорой. Состав вагинальной микрофлоры роженицы определяет микрофлору конъюнктивы, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов новорожденного, которые становятся идентичными микрофлоре родового канала матери [4, 7, 17].
Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему. Их частота, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 5 до 26%, а в структуре причин материнской смертности в РФ они занимают 2–4-е место. При этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13–15% [2, 7].
Профилактика послеродовой инфекции включает определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний, санацию очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции, в т. ч. и вагинитов, рациональное ведение родов и должна начинаться в женской консультации и продолжаться в родильном доме. Частота послеродовых осложнений не имеет явной тенденции к снижению, что связано с увеличением числа женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией, индуцированной беременностью, гормональным лечением и хирургической коррекцией ИЦН при привычном невынашивании, увеличением частоты оперативного родоразрешения, широким (иногда нерациональным) применением антибиотиков и др. [1, 6, 8, 15].
Возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ), обусловленных аутофлорой, является наиболее известным, хотя и не единственным последствием нарушения иммуно и/или микробиологического равновесия человеческого организма. Среди основных причин, приводящих к росту оппортунистических инфекций, большинство авторов единодушно считают агрессивную антибактериальную терапию и расширение контингента иммунодефицитных лиц, в т. ч. и среди беременных [18]. В настоящее время считается доказанным, что главная причина развития заболеваний, связанных с нарушением нормального микробного пейзажа слизистых, состоит в неблагополучии иммунобиологического гомеостаза макроорганизма [7, 12, 21]. Так, с одной стороны, нарушение нормоценоза вызывает угнетение местных иммунных реакций, а с другой – на фоне снижения иммунобиологической защиты возникают условия для реализации патогенного действия комменсалов, что, в свою очередь, еще более усугубляет иммунологическую несостоятельность организма [9, 16].
Успешное лечение бактериального вагиноза
Успешное лечение бактериального вагиноза, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Исходя из представлений, что вагиноз является не воспалительным, но все же инфекционным процессом, многие практические врачи используют прежде всего антибактериальные средства с различными механизмами действия.
Основные направления лечения бактериального вагиноза – селективная деконтаминация (выборочное устранение возбудителей заболевания) и восстановление нормальной микрофлоры влагалища с целью купирования клинических симптомов, нормализации лабораторных показателей, предотвращения развития возможных осложнений в период беременности, а также в послеродовом периоде и при выполнении инвазивных гинекологических процедур.
В настоящее время предлагается много методик для коррекции вагинальной микрофлоры. Несмотря на многочисленные схемы и подходы, поиски эффективного метода лечения ведутся и по сей день.
Для восстановления микрофлоры используют три группы средств: пробиотики, пребиотики и синбиотики. Пробиотики – пищевые продукты, лекарственные средства или биологически активные добавки в виде монокультур или комбинированных культур на основе живых представителей резидентной микрофлоры (бифидобактерий, лактобацилл, энтерококков) или непатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет.
Исследование L. Krauss-Silva и соавт. [13] доказало целесообразность применения пробиотиков для коррекции нарушений микробиоценоза влагалища в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в которое были включены 125 женщин в возрасте от 18 до 44 лет с диагнозом «бактериальный вагиноз», установленным на основании клинических признаков, по критериям Nugent и по наличию фермента сиалидазы. Все женщины получали перорально метронидазол (2 г) один раз в день с 1-го по 7-й день и пробиотики – Lactobacillus rhamnosus GR-1 (2,5 x 109) и L. reuteri RC-14 (2,5 x 109) либо плацебо два раза в день с 1-го по 30-й день лечения. К 30-му дню исследования у 30% женщин в группе плацебо сохранился бактериальный вагиноз, в группе пробиотиков его не было обнаружено, в то время как 30% в группе плацебо и 12% в группе пробиотиков были отнесены к промежуточной категории на основании баллов Nugent, результатов теста на сиалидазу и клинических признаков. Также было обнаружено увеличение количества Lactobacillus sp. (>105 КОЕ/мл) во влагалище у 96% женщин, получавших пробиотик, и у 53% – в контрольной группе. Таким образом, была доказана эффективность использования лактобактерий в сочетании с антибиотиком при лечении бактериального вагиноза.
Пребиотики – это натуральные или синтетические средства немикробного происхождения: лекарственные средства, пищевые продукты и биологически активные добавки, селективно стимулирующие рост и/или метаболическую активность одного или нескольких видов микрофлоры [22–23]. Пребиотики не всасываются в тонкой кишке, подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке. Лактулоза – синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы, относится к группе пребиотиков- олигосахаридов и реализует свое действие только в толстой кишке. С 1957 г. лактулоза используется в медицинской практике как пребиотик. Долгая история использования и полусинтетическая природа вещества объясняют прочный статус лактулозы в ряду медицинских препаратов в отличие от других пребиотиков, рассматриваемых как компоненты пищи или биоактивные добавки.
Лактулоза – единственный пребиотик, включенный в Европейскую фармакопею 4.0 (2001).
Лактулоза гидролизуется главным образом бифидобактериями и лактобациллами, для которых служит питательным субстратом, что приводит к их росту. Усиление роста бифидобактерий под влиянием лактулозы было доказано в исследовании, проведенном Bouchnic Y. [24], который доказал, что лактулоза потенцирует позитивные эффекты пробиотических лакто- и бифидобактерий, нормализует баланс и восстанавливает функции микрофлоры [25].
На основе этого потенцирующего сочетания формируются биологические активные добавки и лекарственные препараты, относящиеся к симбиотикам.
Пребиотические эффекты лактулозы могут влиять на иммунную систему как прямо, так и косвенно – как результат кишечной ферментации и обеспечения роста определенных членов биоценоза пищеварительного тракта. Поддерживая кишечную микроэкологию, лактулоза стимулирует собственный иммунитет за счет роста нормальной микрофлоры кишечника и способствует поддержанию антиинфекционной зашиты макроорганизма.
По данным исследования С.И. Титовой, Н.Г. Гончаровой, прием препарата лактулозы в комбинации с метронидазолом при лечении бактериального вагиноза оказывал более выраженный эффект по сравнению с монотерапией метронидазолом. В сравнительное рандомизированное исследование были включены 50 женщин с диагнозом «бактериальный вагиноз» в возрасте от 18 до 45 лет. Было показано, что включение лактулозы в терапию позволяет увеличить количество лактобацилл во влагалище, более радикально подавить рост условно-патогенной флоры и избежать клинических и микробиологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, развивающихся на фоне приема метронидазола [3]. Исследование В.В. Каминского и соавт. на 68 женщинах репродуктивного возраста с диагнозом «бактериальный вагиноз» показало, что включение препарата лактулозы к стандартной терапии обеспечивает высокий уровень клинического и микробиологического выздоровления и снижает процент рецидивов по микробиологическим показателям [4].
Выводы
Лактулоза в инновационной форме ангидро содержит 97–99% чистой лактулозы, а количество примесей в ней суммарно не превышает 3%. Лактулоза ангидро стимулирует рост и жизнедеятельность собственной полезной микрофлоры организма, является идеальным субстратом и источником энергии для бифидобактерий и лактобацилл, составляющих ее основу. Поддерживая кишечную микроэкологию, лактулоза ангидро стимулирует и собственный иммунитет.
По противомикробной активности экоантибиотики биоэквивалентны традиционным антибиотикам, а по безопасности значительно превосходят их.
Включение экоантибиотиков в повседневную практику врачей-гинекологов открывает новые возможности антибактериальной терапии инфекций урогенитального тракта и коррекции дисбиоза влагалища.
Нас как акушеров-гинекологов интересует перспектива изучения экоантибиотиков в качестве лечения дисбиотических состояний у женщин различного возраста и их включение в комплекс прегравидарной подготовки у пациенток группы высокого инфекционного риска.
Литература
1. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища, диагностика оппортунистических вагинитов. Медицинская технология. М.: ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, 2011.
2. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учебное пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. 80 с.
3. Титова С.И., Гончарова Н.Г. Оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости комбинации пребиотика и энтеросорбента в терапии бактериального вагиноза // Лечащий врач. 2008. №10.
4. Каминский В.В., Однокоз Т.А. и соавт. Сборник клинических исследований препаратов Лактофильтрум и Фильтрум. М., 2008.
5. Ворошилина Е.В., Тумбинская Л.В., Донников А.Е., Плотко Е.Э., Хаютин Л.В. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: изменения и коррекция во время беременности // Инфекции в гинекологии. 2010. Т. 68. №3. С. 108–111.
6. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: ООО «Нева-Люкс», 2001. 364 c.
7. Липова Е.В., Болдырева М.Н., Трофимов Д.Ю., Витвицкая Ю.Г. Урогенитальные инфекции, обусловленные условно-патогенной биотой у женщин репродуктивного возраста (клинико-лабораторная диагностика) // Пособие для врачей. М., 2009. С. 30.
8. Плотко Е.Э., Донников А.Е., Ворошилина Е.С., Хаютин Л.В., Тумбинская Л.В. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: что есть норма? // Акушерство и гинекология. 2011. №1. С. 66–70.
9. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М.: ООО «ГЭОТАР-Медиа», 2010. 80 c.
10. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология. 2006. Т.8. №1. С. 14–16.
8. Сидорова И.С. Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. 2005. №2. С. 7–9.
9. Malazy O.T., Shariat M., Heshmat R., Majlesi F. et al. Vulvovaginal candidiasis and its related factors in diabetic women // Taiwan J Obstet Gynecol. 2007, 46(4): 399–404.
10. Anderson B.L., Cu-Uvin S., Raker C.A. et al. Subtle perturbations of genital microflora alter mucosal immunity among low-risk pregnant women // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011. Vol. 90, №5. P. 510.
11. Blum S., Schiffrin E.J. Intestinal microflora and homeostasis of the mucosal immune response: implications for probiotic bacteria? // Current issues in intestinal microbiology. 2003. Vol. 4, №2. P. 53–60.
12. Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K. et al. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy // The Journal of infectious diseases. 2006. Vol. 194, №6. P. 828–836.
13. Donders G.G., Bellen G., Mendling W. Management of recurrent vulvo-vaginal candidosis as a chronic illness // Gynecologic and obstetric investigation. 2010. Vol. 70, №4. P. 306–321.
14. Krauss-Silva L., Moreira M.E., Alves M.B. et al. Randomized controlled trial of probiotics for the prevention of spontaneous preterm delivery associated with intrauterine infection: study protocol // Reproductive health. 2010. Vol. 7. P. 14.
15. Levison M.E., Corman L.C., Carrington E.R., Kaye D. Quantitative microflora of the vagina // American journal of obstetrics and gynecology. 1977. Vol.127, №1. P. 80–85.
16. Linhares I.M., Giraldo P.C., Baracat E.C. New findings about vaginal bacterial flora // Revista da Associacao Medica Brasileira. 2010. Vol.56, №3. P. 370–374.
17. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. // Journal of clinical microbiology.-1991.- Vol.29, № 2.- P. 297-301.
18. Orendi J.M., Coetzee N., Ellington M. J. et al. Community and nosocomial transmission of Panton-Valentine leucocidin-positive community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus: implications for healthcare. // The Journal of hospital infection.-2010.- Vol.75, № 4.- P. 258-264.
19. Roberts C.L., Morris J.M., Rickard K.R. et al. Protocol for a randomised controlled trial of treatment of asymptomatic candidiasis for the prevention of preterm birth. // BMC pregnancy and childbirth.-2011.- Vol. 11.- P. 19.
20. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. // International journal of STD & AIDS.-2011.- Vol.22, № 8.- P. 421-429.
21. Verhelst R., Verstraelen H., Claeys G. et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. // BMC microbiology.-2004.- Vol.4.- P. 16.
22. Zodzika J., Rezeberga D., Jermakova I. et al. Factors related to elevated vaginal pH in the first trimester of pregnancy. // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2011. Vol. 90, №1. P. 41–46.