Что значит слово отстрапонить

Полное руководство по страпонам для начинающих

Руководство для начинающих по страпону

В этой статье рассматриваются:

Что такое страпон-фаллоимитатор? И что делать с ним?

Что делает ремень уникальным, так это различные типы накладываемых на него фаллоимитаторов и различный спектр действий, которые вы можете выполнять с ними.

Ремешок надевается на бедра и ягодицы и позволяет удерживать фаллоимитатор на месте и использовать его, толкая бедра, как если бы вы делали это с пенисом во время проникающего секса.

Какие существуют различные типы фаллоимитаторов со страпоном?

Давайте кратко рассмотрим основные виды накладных фаллоимитаторов:

Страпоны-фаллоимитаторы для начинающих

Начиная с самого простого, эти силиконовые фаллоимитаторы на ремешках отлично подходят для начинающих, поскольку они маленькие, гладкие и оставляют место для ошибок.

Страпоны-фаллоимитаторы с вибрацией

Если вы новичок, но все еще ищете дополнительную стимуляцию, вибрирующие страпоны с ремешком выводят ваши приключения на новый уровень. Посмотрим правде в глаза, все лучше, когда вибрирует.

Женщина на женщину

Здесь все становится более интересным: эти женские фаллоимитаторы на женских страпонах изогнуты, чтобы стимулировать ее, когда она вставляет их во влагалище, пока ее партнер чувствует ощущения проникновения.

Хотя эти фаллоимитаторы с ремнем предназначены в основном для партнеров-женщин, они могут использоваться женщиной с мужчиной, но это обычно необычно, поскольку фаллоимитаторы с ремнем безопасности остаются более неповрежденными для привязки.

Что такое привязка (пеггинг)?

Термин «привязка», также называемый «согнись над парнем», когда используется в сексуальном контексте, используется для описания анального секса, а точнее, для описания анального проникновения женщины в мужчину с помощью надетого фаллоимитатора.

Как и большинство других форм анального проникновения, привязка полностью безопасна и доставляет очень большое удовольствие. Однако делать это нужно правильно.

Полые страпоны

Большинство полых фаллоимитаторов с ремешком подходят всем, поэтому все, что вам нужно сделать, это закрепить их, и все готово.

Фаллоимитаторы со страпоном Vac-U-Lock

В отличие от большинства ремешков в форме уплотнительного кольца, Vac-U-Lock имеет уникальную систему заглушек, которая надежно удерживает насадку на месте в течение всего необходимого вам времени проникновения.

Источник

Что такое СТРАПОНТЕН

Сегодня в боте Дептранспорта Москвы узнал новое слово, а оказывается оно не такое и новое и использовалось ранее в театрах 🤣🤣🤣

Баяны

183K постов 12.1K подписчиков

Правила сообщества

Сообщество для постов, которые ранее были на Пикабу.

и ещё 100500 постов

Где-то на пикабу тоже было.

Если предложат отстрапонить, помни, это не на откидном кресле посидеть.

У меня сосед по ночам иногда так орет, а оказывается ему жена страпонтен прописывает.

Слишком холодно для праведности

Бывает.

Муж купил снегоход. Я возмутилась:
— А ничего, что ипотека?!
Свекровь:
— У мужчин должны быть свои игрушки.

Я купила себе оверлок. Шью и давно мечтала об этом аппарате. А тут как раз предпраздничная скидка.
Свекровь:
— И нафига? Нет бы что полезное в дом. Тем более, у вас ипотека!
— Второй снегоход, например?

Бесплатное кафе

Анонимный опрос

А у нас в МВТУ им. Баумана проводили анкетирование на тему какой интересный предмет мы бы хотели изучать. Младшекурсники конечно захотели кто астрономию кто курс аэродинамики и т.д. и т.п. А мы шестикурсники, не сговариваясь, отметили хоровое пение. Декан не ругался. Только вздохнул тяжело и сказал что не надо было выпускной курс опрашивать.

Нашел себе календарь

Участковый

Несколько дней назад приезжаю утром в офис, задаю охраннику дежурные вопросы, типа всё ли в порядке, и выясняется, что нет, не всё. Пойдемте, говорит, покажу.

Спускаемся в его кабинет, он показывает видео с камер, на которых видно, как около офиса стоят два парня, один из которых пьет пиво из стеклянной бутылки.

Допив, кидает бутылку в стену нашего офиса и разбивает одну из облицовочных плиток, после чего оба парня убегают.

Тут же был вызван участковый, который посмотрел запись, взял свой телефон, набрал номер, и… «Вася (имя изменено), ты нахера бутылку в здание бросил?» Тот, судя по всему, начал оправдываться, участковый снова: «У тебя 30 минут, жду у себя в кабинете». И ушёл.

Ровно через час приходит тот парень, извиняется, берет образец плитки, едет, покупает новую и ставит на место, после чего извиняется еще раз и уходит.

Так я к чему? Хороший участковый знает всех алкашей и гопников на своем участке. Наш, судя по всему, знает).

p.s. опорный пункт полиции находится ровно в 10 метрах от нашего офиса.

Русская хтонь

Ничего святого

Принадлежит Цветкову Роману Игоревичу 1998 года рождения. Передал полицейскому, дежуревшему на станции.

Давайте попробуем поднять пост, может человек увидит и ему не придется нервничать перед новым годом и делать новый.

В Одинцово смуглый бородатый курьер напал на Сергея с 7-летней дочкой после сделанного замечания о парковке

В полицию обратился житель подмосковного Одинцово Сергей В.* Мужчина рассказал оперативникам, что стал жертвой нападения водителя одного из сервисов по доставке. Происшествие случилось еще 18 ноября, однако известно об этом стало только сейчас. В тот вечер Сергей закончил работу и поехал за 7-летней дочкой Ксюшей* в детский сад. Мужчина забрал ребенка и решил вместе с ней прогуляться до дома, идти было недалеко. Папа с дочкой прошли всего несколько метров, когда впереди заметили большую машину сервиса, водитель которой заехал на тротуар и решил припарковаться прямо посреди пешеходной дорожки.

Сергей подошел ближе к автомобилю, сделал замечание водителю и попросил убрать авто, однако в ответ услышал отказ в грубой форме.

Мужчина решил не связываться с агрессивным водителем и, взяв дочку за руку, попытался протиснуться рядом с припаркованным на тротуаре авто. Места было настолько мало, что Сергей задел курткой автомобиль. Водитель, наблюдавший за действиями мужчины из салона, внезапно выскочил на улицу. Разъяренный курьер подбежал к мужчине с ребенком и сильно ударил Сергея по голове. Сергей оттолкнул агрессивного курьера в сторону и загородил собой дочку. Курьер выкрикивал оскорбления и угрожал избить мужчину, если тот сейчас же не уйдет.

Слушай песеля

Экспертиза за 382 000 рублей для студента

Подал на меня в суд сосед с требованием снять отопительный котел (полностью оформленный по всем правилам).

Ленинский районный суд г. Пензы назначил строительно-техническую экспертизу в лаборатории в Саранске. Организация при Минюсте РФ. Специалист выдал заключение, что переустройство соответствует строительным нормам и правилам; а установленный котел не угрожает жизни и здоровью других людей. Обошлась эта экспертиза в 25 тысяч рублей.

Суд усомнился в правильности данного заключения (интересно почему. )

В итоге суд назначает повторную экспертизу, на этот раз ее должна провести частная московская фирма АНО «Центр технических экспертиз». Стоимость заключения — 300 тысяч рублей. Что в 12 раз превышает рыночную. На слушаниях мы настаивали на том, чтобы провести экспертизу в других организациях по рыночной цене. Но судья И. Егорова вынесла вердикт, чтобы все проверяли по новой, и именно в московской лаборатории. Ее не смутили наши доводы, что цена данной экспертизы явно завышена, и что я — студент, ее просто по деньгам не потяну.

Московские эксперты, такие «эксперты»

В итоге стоимость проведения экспертизы от столичных специалистов увеличилась с изначально заявленных 300 тысяч рублей до 382 с лишним тысяч. Ну, подумаешь, мелочь какая. Москвичи такие копейки не считают.

Суд удовлетворило представленное заключение. Оно, понятное дело, не в мою пользу. Суд постановил снять котел из квартиры, что уже сделано.

Однако это не снимает ряда вопросов к московским «экспертам» из АНО «ЦТЭ».

1) Почему они так и не дали ответа по соответствию индивидуального газового котла санитарным и противопожарным нормам. Это, собственно, тот пункт, из-за которого и назначалась повторная экспертиза.

2) Из чего сложилась столь баснословная сумма за исследование — 382 100 рублей?

Несколько месяцев назад я обратился в ФАС, чтобы узнать финансово-экономическое обоснование стоимости экспертизы.

И получил обескураживающий ответ.

Экспертиза за бешеные деньги

В представленной калькуляции затрат при производстве, мягко скажем, спорной экспертизы 10 пунктов. В статьи затрат включены пункты работ, которые не проводились, и это было озвучено в суде. Например, за «выезд специалиста на осмотр» «Центр технических экспертиз» выставил 70 000 рублей, но этого по факту не было, так как меня даже в городе не было.

Идем дальше. 60 тысяч рублей в лаборатории запросили за то, что якобы они проводили исследование «с целью ответа на вопрос о соответствии переустройства системы отопления санитарным и противопожарным нормам и правилам». Оно, как понимаем, точно также не проводилось, и это подтверждено специалистами лаборатории в суде.

Еще 30 тысяч АНО «ЦТЭ» решила «содрать» за исследование с целью фиксации последствий отключения. Как вы уже поняли, его тоже никто не проводил.

И еще в итоговый прайс внесено несколько пунктов, которые специалисты не выполняли.

Таким образом, несуществующую работу московская лаборатория оценила в 292 100 рублей. Неплохо, согласитесь.

Но и по оставшимся трем, имевшим место пунктам, есть вопросы. Их лаборатория оценила в скромные 90 тысяч рублей.

Чтобы доказать абсурдность выставленного счета московской лабораторией, был отправлен запрос в АНО «ЦТЭ» от другого человека, с вопросом, сколько будет стоить аналогичная проверка оборудования.

Нам ответили, что цена экспертизы составит 32 тысячи 100 рублей.

Сейчас дело находится на обжаловании в саратовском суде. Сейчас с меня по решению суда хотят взыскать порядка 430 тысяч рублей. 382 100 — за «экспертизу» от московских товарищей, остальная сумма — судебные расходы.

На суды надежды мало, разве что на огласку.

Экзамен автоматом

Инвалиды и толерастия

У меня дико подгорело.

Давеча ввязался в дискуссию о том, как следует называть инвалидов. Мол, термин «инвалид» оскорбляет чувства верующих инвалидов и его применять некошерно. Нужно заменять эфемизмами. «Люди с особенностями», «солнечные дети», «люди с особыми потребностями».

Весь цимес в том, что решения о том, оскорбляет ли термин «инвалид» инвалидов принимают НЕ инвалиды, а вполне себе здоровые (хотя и вкрай охуевшие) личности.

Обе ноги парализованы выше колена. Вторая группа пожизненно. Это к вопросу, с чего это я тут так развыступался.

При этом, у меня 15 лет стажа работы на руководящих должностях в ИТ, 11 лет педагогического стажа на должности зав. кафедрой.

Очень хорошо мои чувства к этому вопросу выразил Владимир Абрамов у книге «Дедушка П»:

Так что, как минимум, я не один в своих убеждениях.

Источник

Что такое экстраполяция простыми словами

Экстраполяция простыми словами — это способ сделать предположения о будущем или о некоторой гипотетической ситуации на основе данных, которые вам уже известны. Вы в основном делаете своё «лучшее предположение». Например, предположим, что ваша заработная плата увеличивается в среднем на две тысячи рублей в год. Можете экстраполировать и сказать, что через 10 лет ваша заработная плата должна быть примерно на двадцать тысяч рублей выше, чем сегодня.

Процесс, в котором вы оцениваете значение заданных данных за пределами их диапазона, называется методом экстраполяции.

Где применяется термин

Использование в реальной жизни

Вы до некоторой степени экстраполируете свою повседневную жизнь. Например, можете рассчитывать на ежемесячную зарплату и предполагать, что получите её на основе известных данных (того факта, что вам платили ежемесячно и вовремя за последний год). Но что, если ваша компания обанкротится? Или рынок рушится? Или банк по ошибке замораживает ваш банковский счёт? В этом конкретном случае экстраполяция имеет достаточную степень уверенности (вы, вероятно, получите свою заработную плату), но это не всегда так.

Использование в статистике

В статистике этот термин может означать несколько вещей, но все они связаны с предположениями (экстраполяция — это далеко не точная наука!):

Другое практическое использование

Также термин используется во многих областях науки, например, в химии и технике, где он часто бывает необходим. К примеру, если вам известны текущие напряжения конкретной системы, вы можете экстраполировать эти значения, чтобы предсказать, как система может реагировать на более высокие напряжения.

Способы экстраполяции

Линейный

Если хотите предсказать значение, которое не слишком далеко от существующих данных, линейная экстраполяция поможет вам для любой линейной функции. Когда вам предоставлен график, вы используете этот метод, чтобы провести касательную линию в последней точке и расширить эту линию за её пределы.

Конический

Этот тип помогает создать конический разрез с последними пятью конечными точками данных. Когда у вас есть пара или гипербола, кривая конического сечения расположена относительно оси х и не изгибается, но в случае эллипса или круга она изгибается сама по себе.

Полиномиальный

Можете создать полиномиальную кривую, используя все предоставленные вам точки данных. Этот метод применяется с использованием системы конечных рядов Ньютона или интерполяции Лагранжа. С помощью связанных точек вы можете найти необходимые данные.

Кто и когда придумал термин

Термин также носит название экстраполяцией Ричардсона или же методом Ромберга. Однако данные названия не совсем корректны, так как задолго до появления этих учёных уже были подобные численные способы решения аналогичных задач. По этой причине экстраполяция Ричардсона не считается первой. Похожий способ применялся в расчётах Гюйгенса ещё в 1654 году. Само понятие «экстраполяция» впервые ввёл Кларесон в 1959 году.

Источник

Что такое «расхолодка» и «стонота». Слова из русских диалектов, которых нам не хватало всю жизнь

В диалектах русского языка найдётся много малоизвестных слов, которых многим из нас не хватало всю жизнь. Как описать разбавление чая холодной водой, долгие прогулки без цели и недовольных людей, которые ничего не меняют в своей жизни, выяснил Medialeaks.

Слово № 1. Расхолодка

Добавляете ли вы в горячий чай холодную воду? Защитники неразбавленного чая назовут это действие сатанинским обрядом и издевательством над напитком, а ярославцы — расхолодкой.

Расхолодку можно сделать не только для чая, но и для любого горячего напитка — кофе или обычного кипятка.

Наливаю полкружки горячей воды, завариваю чай и доливаю полкружки холодной, я же не один делаю этот сатанинский обряд?

В Ярославской области это называется «в расхолодку», и никто не боится уже.

Объяснение слова «расхолодка» принесло тиктокерше whoisilaha почти 800 тысяч просмотров. Ведь многие зрители поняли — именно этого слова им не хватало всю жизнь.

Слово № 2. Неработь

Почти в каждой компании есть человек, у которого нет постоянной работы или который всячески отлынивает от важных дел. В Кировской и Вологодской областях, Удмуртской Республике и Пермском крае таких людей называют «неработь».

Неработь — так моя бабушка лентяев называла.

Часто пользователи Сети так говорят про творческих личностей, которые находятся в вечном поиске себя, вдохновения и развлечений. Их все любят, но никто не воспринимает всерьёз.

Давайте говорить правильно. Не творческая личность, а мамкина неработь.

У вас — стихи, у них — обязанности. (А как вы хотели?) Неработь.

Слово № 3. Стонота

Как одним словом назвать человека, который вечно недоволен своей жизнью, но ничего не хочет менять и только жалуется и критикует всё вокруг? В Пермском крае и Свердловской области таких людей называют говорящим словом «стонота».

А для кого-то стонота — это состояние души.

Я ленивая стонота, которая ждёт чего-то и не делает при этом [ничего]. Пора уже собрать себя и прекратить процесс разложения.

Также словом «стонота» называют людей, которые любят прибедняться и осыпать себя оскорблениями.

Люди: Люби себя, ты лучше всех.
Я: Я чмо, я тупая, я страшная.
Люди: Не прибедняйся! Нытик! Стонота!

Слово № 4. Пастик

Жители Архангельской и Вологодской областей придумали, как назвать стержень с чернилами, который можно вынимать из шариковых и гелевых ручек. Вместо пространных объяснений продавцу канцтоваров они используют одно слово — «пастик».

Я обошла пять канцелярских, чтобы найти пастик красной гельки. В итоге нигде он не продавался, и мне пришлось купить ручку.
Но я не сдалась и перелила в прошлый пастик чернила.

Слово № 5. Блондиться

Любите долгие ленивые прогулки под музыку из наушников без конкретного маршрута? Тогда вы, как сказали бы жители Ярославской и Ивановской областей, не бесцельно шатаетесь по городу, а блондитесь.

Обожаю блондиться под дождём, а потом тёплый дом и кроватка.

Блондиться можно не только на улице, но и в помещении. Например, ходить по дому ночью без цели и заглядывать во все уголки.

Нахожусь дома уже три месяца после полутора лет в общаге. И я не могу понять, как я жил дома всю свою жизнь? Иногда мне становится тут так тошно, что прям невыносимо. Я хочу снова блондиться по общаге, сидеть ночью в коридоре, гулять каждый день, ходить в гости к друзьям.

Слово № 6. Другалёк

У каждого из нас есть среди знакомых человек, для которого не находится точного определения. Он уже больше, чем приятель, но недостаточно близок, чтобы считаться другом. В Волгоградской области таких людей называют другальками.

Ну всё, мой другалёк поступил в вуз, и теперь ему некогда гулять со мной на Чистых прудах.

Так ещё пренебрежительно говорят о приятеле, который постоянно попадает в передряги и хитрит. Он не вызывает доверия, а вот желание проучить его — вполне.

Вот этот вот мой другалёк, которому я хочу [морду начистить].

Многие из нас всю жизнь делали расхолодку, покупали пастики и вели себя как стоноты, но не знали, что для всего этого давно есть названия в русском языке. Эти понятия встречаются в словарях диалектизмов и активно употребляются в различных областях нашей страны.

Ранее Medialeaks рассказывал, чем отличается вехотка от мочалки и почему это вопрос на засыпку.

Много вопросов у пользователей Сети вызвало слово «мультифора». Незнакомое понятие оказалось синонимом файла для бумаг родом из Сибири.

Источник

Острая стрептококковая инфекция ротоглотки в педиатрической практике – проблема и пути решения

Чрезвычайная распространенность стрептококка группы А (СГА) как респираторного патогена, множество его серотипов, строго типоспецифическое формирование постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют тотальную распространенность стрептококковых инфекций у детей, особенно в организованных коллективах [1]. Существуют стандарты лечения скарлатины, а также ангины (последняя имеет стрептококковую природу в 70% случаев по данным инфекционного стационара Новосибирска) на основе использования этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Многочисленными исследованиями показано, что СГА уже более 50 лет остается чувствительным к препаратам пенициллинового ряда вследствие того, что не выделяет пенициллиназу, как другие возбудители. Вместе с тем в случаях микст-инфицирования пенициллины малоэффективны; при нерациональной терапии либо в случаях частого реинфицирования новыми серотипами СГА при генотипически обусловленных особенностях реактивности детского организма (сенсибилизации с развитием иммунопатологических реакций) возможно развитие осложнений в виде ревматизма, гломерулонефрита и других иммуновоспалительных процессов.

Инфекционные и иммуноопосредованные болезни, связанные со стрептококком:

По характеру гемолиза в кровяном агаре стрептококки классифицируют на альфа, бета и гамма. Альфа- (зеленящие) и гамма-стрептококки не лизируют эритроциты и называются негемолитическими, т. о. они непатогенны для человека. Они широко представлены в нормальной микрофлоре ротовой полости (оральные) и толстом кишечнике (энтерококки). Бета-гемолитические стрептококки относят к пиогенным, т. е. являются болезнетворными. Редко выделяются от здоровых и являются потенциальной угрозой для хозяина.

Иммунитет человека к стрептококковым инфекциям обусловлен антителами к М-антигену. Выделяют более 80 серотипов СГА по М-протеину, при этом антибактериальный иммунитет носит узкий типоспецифический характер. На каждый М-серотип вырабатываются свои агглютинины, преципитины, комплементсвязывающие антитела, почему возможны реинфекции, т. е. повторные заболевания в результате заражения новыми серотипами.

Количество госпитализированных детей с ангиной по данным детской городской клинической больницы № 3 Новосибирска в 2008 г. составило 740, в 2009 г. — 1190, в 2010 г. — 1438 человек, т. е. 11% от всех нозологических форм. В равной мере болеют как мальчики, так и девочки. Интересным оказалось распределение больных по возрасту: меньше поступало детей в возрасте 7–10 лет и старше (возможно, они лечились на участке). Интересно увеличение доли детей первых трех лет жизни за последние три года (учитывая несовершенство лимфоидно-глоточного кольца данной возрастной категории). До настоящего времени ангина у них была нехарактерным, почти казуистическим явлением, особенно у детей первого года жизни. В 2010 г. больные до трех лет составили 45% госпитализированных, включая 9% детей до года.

Традиционно бактериологическая диагностика Streptococcus pyogenes (рутинный метод) включает:

В 2009 г. мы провели ретроспективный анализ 300 историй болезней детей с диагнозом «лакунарная ангина». Уровень высева S. pyogenes составил около 20%, другая часть бета-гемолитических стрептококков с использованием рутинных методик не могла быть идентифицирована до вида, и их диагностическая значимость обычно остается неясной. Американской академией педиатрии для выявления S. pyogenes у детей с острым тонзиллофаригитом ввиду недостаточной информативности рутинного метода бактериологической диагностики рекомендован метод экспресс-диагностики с дублирующим микробиологическим исследованием материала с помощью теста OSOM Ultra Strep A Test либо метод двух последовательных экспресс-тестов [2].

В России экспресс-методы доступны не каждой лаборатории, поэтому для улучшения диагностики S. pyogenes и других бета-гемолитических стрептококков в стационаре мы проводим двойное последовательное микробиологическое исследование. В качестве системы обогащения используем Brain Heart infusion Broth HiMedia (сердечно-мозговой бульон), с помощью которого обычно культивируют «привередливые» микроорганизмы. Для идентификации большинства стрептококков до вида предназначены микротест-системы СТРЕПТОтест 16 Pliva-Lachema, компьютерная программа ВАСТ v 3,5.

Первичный высев S. pyogenes составил 60 из 254–20,4%. При пересеве через среду обогащения дополнительно получено еще 36 штаммов, что составило еще 14,2%. Таким образом, всего получено 96 штаммов S. pyogenes и общий уровень высеваемости — 37,4% (табл. 1).

Благодаря тест-системам СТРЕПТО­тест 16 удалось идентифицировать дополнительных представителей бета-гемолизирующих стрептококков, а с помощью дополнительного пересева и использования программы BACT получить также представителей родов Moraxella spp., Haemophilus spp., S. pneumoniae [3]. Возможности повышения эффективности микробиологической диагностики стрептококковой инфекции ротоглотки у детей заключаются в использовании метода повторного высева на среды обогащения. Таким образом, гемолитический стрептококк гораздо чаще является этиологическим агентом ангины у детей, чем это подтверждается рутинным бактериологическим методом (у каждого третьего госпитализированного больного).

На следующем этапе исследования из 254 детей мы отобрали 96 с высевом S. pyogenes (табл. 2). У 75% детей со стрептококковой ангиной пиогенный стрептококк сочетался с возбудителями, выделяющими бета-лактамазы (золотистый стафилококк, пневмококк, гемофил, моракселла, синегнойная палочка, условно-патогенные энтеробактерии, коагулазонегативный стафилококк, кандиды), что может способствовать неудачам пенициллинотерапии.

Антибактериальная терапия

Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация возбудителя, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и к предотвращению ее распространения, предупреждает ранние и поздние осложнения. Паратонзиллярный абсцесс и гнойный шейный лимфаденит в допенициллиновую эру развивались у 13% госпитализированных больных, в настоящее время встречаются редко. Вероятность развития ревматизма составляла в 40-х годах 2,1%, а с появлением антибактериального лечения — 0,3% [1]. Назначение антибиотиков предотвращает распространение стрептококковой инфекции, снижается число носителей возбудителя.

Показаны пенициллины, аминопенициллины, цефалоспорины. У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамы сдедует применять макролиды, а при непереносимости последних — линкосамиды. СГА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам.

Путь введения при системной антибиотикотерапии должен обеспечить необходимую концентрацию препарата в очаге инфекции, быть простым и не тягостным для ребенка. Амбулаторным больным антибиотики обычно назначают внутрь, за исключением тех случаев, когда достаточно бывает одной внутримышечной инъекции. В стационаре антибиотик часто вводится внутримышечно (в отсутствие нарушений свертывания крови), а при тяжелых формах и возможности венозной катетеризации — внутривенно. К парентеральному введению антибиотиков необходимо прибегать в начале лечения, а как только состояние больного улучшится, перейти на прием препарата внутрь. В педиатрии это положение особенно важно для сокращения негативных реакций со стороны ребенка.

Препаратами первого ряда в лечении инфекционных процессов, вызванных пиогенным стрептококком, как в России, так и за рубежом являются пенициллины. В связи с тем, что СГА наиболее вероятен для ангины как этиологический ее агент, с одного из данных препаратов необходимо начинать терапию (эмпирически), а с получением результатов бакпосевов из зева проводить дальнейшую ее корректировку. Пенициллины используются в дозе 100–150 тыс ед/кг/сут. Не получено данных о резистентности СГА к пенициллинам. Основа действия пенициллинов и бета-лактамов — ингибирование синтеза клеточной стенки и бактерицидный эффект. Бензилпенициллин используется парентерально 6 раз в сутки, что невозможно обеспечить в амбулаторных условиях. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) назначается энтерально за час до еды либо через 2 ч после еды (при взаимодействии с пищей наблюдается снижение бактерицидной концентрации в плазме) по 0,375 г в 2 приема ( 25 кг).

Уровень амоксициллина в миндалинах в 3 раза выше, чем уровень равных доз феноксиметилпенициллина и ампициллина. Имеет больший период полувыведения, поэтому назначается 2–3 раза в сутки. Пища не влияет на биодоступность препарата. Лекарственная форма амоксициллина Флемоксин Солютаб хорошо проникает в ткань миндалин, назначается по 0,375 г в 2 приема ( 25 кг).

Амоксициллин-клавунат — наличие ингибитора бета-лактамаз клавулановой кислоты препятствует ферментативной деградации амоксициллина, повышает активность препарата в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и ана­эробных микроорганизмов, продуцирующих эти ферменты. Амоксиклав (Lek, Словения), Аугментин (SmithKline Beecham, Великобритания).

Используя в лечении аминопенициллины, необходимо помнить, что в детской практике существует противопоказание к назначению — инфекционный мононуклеоз. Имеется высокий риск появления сыпи (90–100%) иммунокомплексного генеза вследствие образования иммунных комплексов из аминогруппы антибиотика (гаптен), IgM к вирусу Эпштейна–Барр и иммунных комплексов. Ангина является одним из первых симптомов инфекционного мононуклеоза, поэтому нередко является первоначальным диагнозом. При терапии аминопенициллином не сразу, а спустя несколько дней (когда начнут появляться антитела к вирусу) возникает генерализованная пятнисто-папулезная сыпь, ухудшается состояние больного. Поэтому важна ранняя дифференциальная диагностика ангины и инфекционного мононуклеоза для рационального выбора лекарственного препарата.

Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения — антибиотики, имеющие в своем составе лактамное кольцо. Тормозят синтез пептидогликанов клеточной стенки. Спектр действия — большинство грамположительных бактерий, в том числе не только стрептококки, но и стафилококки. С каждым следующим поколением в отношении грам­отрицательных бактерий их активность возрастает, а в отношении кокков убывает (исключение — цефтриаксон, высокоактивный в отношении кокков). Препараты 1-го поколения действуют только на кокковую флору. В настоящее время используются редко. Препараты 2-го поколения имеют более широкий спектр: помимо кокков они подавляют рост некоторых штаммов, устойчивых к ампициллину возбудителей (M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae). Цефуроксим-аксетин (2-е поколение) назначается 30 мг/кг/сут в/м, в/в или внутрь 2 раза в день. В таблетках выпускается по 125, 250 и 500 мг.

Обычно больным стрептококковой ангиной нет необходимости назначать цефалоспорины 3-го поколения, однако ежегодно наблюдаются 2–3 случая тяжелого поражения зева с обширными гнойными наложениями и некрозами. При этом отмечается низкая эффективность использования пенициллинов и цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения — сохранение лихорадки, гнойно-воспалительного процесса в воротах инфекции. Посевы из зева дают мало информации: выделяется пиогенный стрептококк, чувствительный к традиционным препаратам, однако эффекта в терапии не наблюдается. Причиной тому, по нашим данным, является ассоциированная со стрептококковой другая бактериальная инфекция с бета-лактамазной активностью (пневмококки, кандиды, моракселлы, гемофил и др.) либо анаэробная (бактериоды, в том числе пептококки, пептострептококки, фузобактерии и др.) и снижение «мукозального» иммунитета.

Препараты 3-го поколения — цефотаксим, цефтазидим и цефтриаксон — обладают выраженной активностью в отношении M. catarrhalis, H. influenzae, в том числе штаммов со сниженной чувствительностью вне зависимости от типа лактамазы.

Цефтазидим (Фортум), чаще в комбинации с аминогликозидами, является препаратом первого выбора при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой. Назначается в/в, в/м 100–150 мг/кг/сут однократно. 19% детей с синдромом ангины помимо гемолитического стрептококка выделяли из зева Pseudomonas aeruginosa (табл. 2). Большой интерес представляет тот факт, что эти дети госпитализировались не из других стационаров, где обычно распространяется синегнойная инфекция, а с места жительства, где у них был контакт с длительно болеющими родственниками (бабушками, дедушками, получавшими курсы лечения антибиотиками), также выделяющими из зева данный возбудитель.

Цефтриаксон имеет период полувыведения 7 ч и может вводиться 1 раз в сутки в/в, в/м 20–80 мг/кг/сут.

Цефотаксим — в/в, в/м 50–100 мг/кг/сут при инфекциях, вызванных любым типом лактамаз, а также больным, получавшим ранее антибиотики.

Цефиксим (Cупракс) — препарат для перорального применения в виде капсул либо суспензии, удобен для применения в детской практике, в том числе и при ангине в случаях наличия нескольких инфекционных агентов в ротоглотке. Детям в возрасте до 12 лет препарат назначают в суспензии в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или 4 мг/кг каждые 12 часов. Детям от 6 мес до года суточная доза составляет 2,5–4 мл; от 2–4 лет — 5 мл; с 6–11 лет — 6–10 мл суспензии. Для взрослых и детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг суточная доза составляет 400 мг 1 раз в сутки, или по 200 мг/2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения 7–10 дней.

Макролиды активны в отношении кокковой флоры, возбудителей дифтерии, анаэробов (кроме B. fragilis), однако все они, кроме азитромицина, неактивны в отношении гемофильной палочки. Хорошо накапливаются в клетках, где их концентрация превышает таковую в сыворотке крови.

Азитромицин (Cумамед) — разновидность азалидов, устойчив к кислой среде желудка, создает высокие концентрации в миндалинах. Особенность фармакокинетики — длительный период полувыведения из тканей (ингибирование цитохрома Р450 в печени). Бактерицидные концентрации в миндалинах сохраняются еще 7 дней после отмены препарата. Назначается 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг, со 2-го дня 5 мг/кг в течение 5 дней. Пища замедляет всасывание (рекомендуется принимать за час до еды или через 2 ч после).

Джозамицин, мидекамицин (Макро­пен) — 40–50 мг/кг/сут.

Кларитромицин, рокситромицин — 6–8 мг/кг/сут внутрь.

Спирамицин (Ровамицин) — 100 ЕД/кг 2 раза в сутки внутрь.

Эритромицин — в/в 20–50 мг/кг/сут, внутрь 50 мг/кг/сут, максимум 1–2 г/сут.

Курс антибактериальной терапии при синдроме ангины с выделением бета-гемолитического стрептококка — не менее 10 дней. Менее продолжительные курсы нередко приводят к рецидивам острого тонзиллита и повторной госпитализации больных.

Местные антибактериальные средства

В связи с тем, что невозможно дать детальный обзор препаратов местного действия, мы остановимся на тех средствах, эффективность которых подтверждена собственным опытом.

Препараты местного действия при ангине обязательно должны быть дополнением к системе антимикробной терапии, т. е. их роль второстепенна.

Фузафунгин (Биопарокс) — местный ингаляционный антимикробный препарат может назначаться с первого дня заболевания до получения результатов микробиологического исследования. Обладает широким спектром антимикробного действия, собственными противовоспалительными свойствами, отсутствием абсорбции со слизистой оболочки, низкой аллергенностью, т. е. отвечает всем требованиям к местным антибактериальным средствам. Самым оптимальным является использование препарата от 1 до 4 доз в зависимости от возраста каждые 4 часа в течение 10 дней.

Тонзилгон Н — является комбинированным препаратом растительного происхождения. Компоненты ромашки, алтея и хвоща, входящие в его состав, стимулируют защитные силы организма за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов. Препарат обладает противовоспалительным, иммуностимулирующим, противоотечным и противовирусным действием, ускоряет процесс выздоровления, в дальнейшем может использоваться для профилактики рецидивов ангины. Побочных эффектов при использовании препарата не отмечено. Тонзилгон Н выпускается в двух формах: капель для приема внутрь и драже. Взрослым препарат назначают по 25 капель или 2 драже 5–6 раз в день, детям до 5 лет по 5–10 капель, от 6–10 лет 15 капель, 11–16 лет — 20 капель 5–6 раз в день. После исчезновения острых проявлений заболевания кратность приема Тонзилгона Н сокращается до 3 раз в день. Длительность базисной терапии у ЧБД при рецидивах ангины и хроническом тонзиллите может продолжаться 4–6 недель.

Гексетидин (Гексорал) выпускается как в виде раствора для полоскания, так и аэрозоля. В отличие от хлоргексидина, препарат малотоксичен. Активен в отношении большинства бактерий — возбудителей тонзиллофарингита, а также грибков. Помимо антимикробного, обладает крово­останавливающим, анальгезирующим и дезодорирующим действием.

Октенисепт — антисептик для слизистых оболочек с наиболее широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие и даже вирусы семейства герпеса. Действие препарата начинается уже через минуту и длится в течение часа. Он нетоксичен и не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. Препарат можно распылять на слизистые оболочки с помощью инсуфлятора (для полосканий или распылений растворять 1:10).

Аква Марис — спрей для горла и носа для очищения, снятия раздражения и защиты слизистой оболочки носоглотки. Состав: флакон содержит 30 мл стерильного гипертонического раствора воды Адриатического моря.

Способ назначения: взрослым и детям 4–6 раз в сутки по 3–4 впрыскивания, направляя распылитель на заднюю стенку глотки.

Стрепсилс — таблетки для рассасывания, содержит амилметакрезол и дихлорбензиловый спирт, обладающие антисептическим, противовоспалительным и обезболивающим свойствами, а также ментол и эвкалипт, масло аниса, мед, лимон, витамин С. Активен в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Способ применения:

Безусловно, самые эффективные местные препараты не заменят полностью потребности в системном введении антибиотиков при ангине. Вместе с тем при нежелательных эффектах общей антибиотикотерапии местное назначение препаратов с широким спектром антимикробной активности является методом выбора.

Противовоспалительные и жаропонижающие средства

Лихорадка и болевой синдром, связанные с развитием воспалительных проявлений в зеве, являются основными клиническими признаками ангины. Лихорадка с температурой менее 39 °C у здоровых детей в основном не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине лихорадка часто манифестирует и сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно ухудшает самочувствие больных.

Жаропонижающая терапия показана:

Назначение с этой целью ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) детям и подросткам запрещено в США с 70-х годов, а в России — с конца 90-х, ввиду доказанной связи их применения с развитием синдрома Рея, летальность при котором высокая (приказ Фармкомитета от 25.03.1999); Аспирин остается в практике как препарат, эффективный при ревматологических нарушениях.

В качестве безрецептурного жаропонижающего не используется Анальгин, что связано с опасностью развития агранулоцитоза и коллапса с гипотермией; этот препарат назначается только как обезболивающее или для быстрого снижения температуры по особым показаниям в составе литической смеси: в/м Анальгин 50% р-р 0,1–0,2 мл/10 кг + папаверин 0,1–0,2 мл 2% р-ра.

Парацетамол — часто применяемый антипиретик и легкий анальгетик у детей, производное фенацетина, но значительно менее токсичен, чем последний. Основной механизм жаропонижающего эффекта — угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклоксигеназы в гипоталамусе. В большей степени парацетамол угнетает «церебральный» синтез простагландинов, чем «периферический», не обладает антитромбоцитарным эффектом, не вызывает кровоточивость, как Аспирин.

Парацетамол метаболизируется в печени, малотоксичен в рекомендуемых дозировках. Ежедневная суммарная доза парацетамола при пероральном или ректальном применении не должна превышать 100 мг/кг в день у детей старше года, 75 мг/кг — у грудных детей. Не рекомендуется в комбинации с препаратами, которые, как и сам парацетамол, под влиянием цитохрома Р 450 способны превращаться в печени и почках в «реактивные метаболиты» и повреждать последние (рифампицин, фенобарбитал, противоэпилептические средства). Противопоказан при заболеваниях печени. Превышение рекомендуемых доз может приводить к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии за счет образования избытка «реактивного метаболита». Возможна также острая почечная недостаточность (острый канальцевый некроз почек). Педиатров может поразить, насколько часто безрецептурные антипиретики используются в практике. По данным проведенного анкетирования матерей в США в 1994–2000 гг., более половины матерей давали безрецептурные антипиретики и анальгетики детям раннего возраста в течение последних 30 дней до анкетирования, при этом 2/3 детей получали Ацетаминофен (парацетамол). Установлено, что родители не способны измерять точные дозы жидких препаратов, которые в лечении маленьких детей используются наиболее часто. Они считали, что антипиретики, предназначенные для детей первых трех лет жизни, менее концентрированы (т. е. содержат меньше активного вещества в растворе), чем те, которые используются у детей старших возрастных групп. На самом деле они были более концентрированы, чтобы облегчить измерение малых доз, необходимых для детей раннего возраста доз. Описанная «путаница» привела к передозировкам и даже к смерти детей [4]. В России данная проблема не менее актуальна, потому что при упорной лихорадке и коротком периоде апирексии родители завышают дозы парацетамола детям в 40% случаев, желая получить более быстрый и продолжительный обезболивающий результат [5]. Безопасность парацетамола для детей может быть обеспечена только строгим соблюдением инструкции по его применению.

Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) — производное пропионовой кислоты — обладает жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. В настоящее время применяется более чем в 30 странах. Нурофен для детей (ибупрофен) является нестероидным противовоспалительным лекарственным средством (НПВС) и показан для снижения высокой температуры, а также для снятия слабой или умеренной боли, например, боли в горле при ангине, головной боли как симптоме ангины. Фебрильная лихорадка является одним из ведущих проявлений болезни при острой СГА-инфекции (ангине, скарлатине), по­этому часто возникает необходимость получения жаропонижающего эффекта. Но, кроме того, имеются выраженные воспалительные проявления в зеве: 1) яркая гиперемия миндалин, дужек, язычка, задней стенки глотки; 2) гипертрофия миндалин, связанная преимущественно с их инфильтрацией полинуклеарами и в меньшей степени с отеком; 3) налеты на миндалинах в качестве экссудативного компонента местной воспалительной реакции; 4) болевой синдром из-за воспалительных проявлений в зеве. В случаях выраженного воспаления в ротоглотке и региональных лимфатических узлах, а также при рецидивировании острого тонзиллита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком, патогенетически оправдано включение в комплекс средств терапии противовоспалительных средств. С этой целью в настоящее время в клинической практике широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Они обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего механизмов действия. В основе терапевтического действия нестероидных противовоспалительных препаратов лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклоксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины.

Нурофен выпускается в виде: 1) суспензии (во флаконе 100 мл и мерный шприц) с приятным апельсиновым или клубничным вкусом, в которой содержится 100 мг/5 мл ибупрофена (отсутствуют сахар, алкоголь и искусственные красители); 2) таблетки, покрытые оболочкой (200 мг ибупрофена в 1 таблетке); 3) суппозитории ректальные (60 мг ибупрофена в 1 супп.).

При развитии острой стрептококковой инфекции 7–10-дневный курс антибактериальной терапии обеспечивает санацию организма от возбудителя, но провоспалительная активность эндогенной усилительной системы организма (цитокиновый «каскад», синтез простагландинов, лейкотриенов, активных форм кислорода и т. д.) может способствовать значительному повреждению тканей в очаге воспаления и последующему длительному сохранению воспалительного процесса. Изучение противовоспалительного эффекта нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексе средств терапии острой стрептококковой инфекции у детей представляет несомненный интерес. В 2010 г. нами проведено исследование по изучению противовоспалительного действия ибупрофена у детей, больных острой стрептококковой инфекцией ротоглотки, в зависимости от разных схем терапии: 10-дневной антибактериальной с включением курса Нурофена для детей в первые 5 дней терапии (исследуемая группа из 30 человек в возрасте от 3 до 12 лет) либо без него (контрольная группа из 26 человек того же возраста) [6].

Безопасность Нурофена для детей обусловлена:

Помимо антибактериальных препаратов, Нурофен для детей применяли пациентам опытной группы 3–4 раза в сутки в течение первых 5 дней терапии в стандартной разовой дозе 5–10 мг/кг, что чаще составляло от 2,5 до 5 мл суспензии на прием. Оценивались жаропонижающий и противо­воспалительный эффекты Нурофена, а также его безопасность. Дети контрольной группы при появлении лихорадки выше 38,5 °С получали парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, т. е. в виде симптоматической терапии по мере необходимости. Как известно, парацетамол не является нестероидным противовоспалительным препаратом, а относится к группе «простых анальгетиков», поскольку обладает жаропонижающим и обезболивающим действием, а противовоспалительная активность его незначительна. У детей, получавших Нурофен, стабильная нормализация температуры, очищение небных миндалин от налетов, уменьшение степени гипертрофии миндалин, регресс регионарного лимфаденита происходили в более быстрые сроки, чем в группе сравнения. Осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса у одного ребенка 8 лет со стрептококковой ангиной и острого гайморита у одного ребенка 6 лет с микст-инфекцией отмечены во второй группе, в то время как в первой осложнений не наблюдалось. Нежелательные явления (аллергическая сыпь) были отмечены у одного больного первой группы и одного больного — второй. Таким образом, Нурофен представляется высокоэффективным жаропонижающим и противовоспалительным средством, используемым при ангине у детей.

Нурофен для детей в форме суспензии дают детям 3–12 мес по 2,5 мл не более 3–4 раз в сутки (не более 200 мг/сут); 1–3 лет — 5 мл 3 раза в сутки (не более 300 мг/сут); 4–6 лет — 7,5 мл 3 раза в сутки (не более 450 мг/сут); 7–9 лет — 10 мл 3 раза в сутки (не более 600 мг/сут); 10–12 лет — 15 мл 3 раза в сутки (не более 900 мг/сут). Таблетированная форма Нурофена применяется у детей старше 6 лет с массой тела более 20 кг в тех же дозах, что и сироп, но не более 4 таблеток/800 мг ибупрофена в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка.

При наличии аллергических заболеваний в анамнезе и сопутствующей патологии органов пищеварения рационально использование парацетамола или Нурофена в свечах в связи с отсутствием в ректальной форме вкусовых добавок и прямого воздействия на слизистую оболочку желудка.

Нурофен для детей выпускается в суппозиториях по 60 мг/1 супп. Предназначены к употреблению у детей от 3 месяцев, разовая доза составляет 5–10 мг/кг. Если лихорадка не является кратковременным эпизодом и сохраняется в течение суток и более, Нурофен детям от 3 до 9 месяцев жизни назначают по 1 свече 3 раза в сутки (не более 180 мг в сутки), от 9 месяцев до 2 лет — по 1 свече 4 раза в сутки (не более 240 мг/сутки).

У детей с синдромом срыгиваний и рвоты применение ибупрофена желательно именно в ректальной форме, что исключает прямое воздействие на слизистую оболочку желудка и возможность передозировки препарата. Отсутствие вкусовых добавок в свечах предупреждает развитие аллергических реакций у детей с неблагоприятным аллерго­анамнезом.

Профилактика рецидивов стрептококковой инфекции

В 50-е годы 20-го века в связи с преобладающей циркуляцией ревматогенных штаммов СГА МЗ РФ был издан приказ об обязательной однократной бициллинопрофилактике всех детей, перенесших стрептококковую ангину либо скарлатину после проведения 10-дневного курса лечения антибиотиками. Данный приказ не отменен до настоящего времени, несмотря на то, что случаи ревматизма в последние годы регистрируются редко, отечественные бициллины-3 и 5 являются многокомпонентными и требуют усовершенствования (их введение приводит к образованию пиковых концентраций в крови в первые дни с быстрой утратой бактерицидного эффекта в динамике). В справочнике по лекарственной терапии В. К. Таточенко «Педиатру на каждый день» (стр. 125) появилось Решение антибиотической комиссии МЗ РФ и РАМН «Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (острого) и фарингита». Методические рекомендации. М., 1999: «Бициллины назначают при невозможности провести 10-дневный курс лечения, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках инфекции, вызванной бета-гемолитическими стрептококками группы А, в коллективах. При остром А-стрептококковом тонзиллите у больных, имеющих факторы риска развития острой ревматической лихорадки (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), целесообразно применение бензилпенициллина 10 дней с последующей однократной инъекцией бензатилбензилпенициллина. В остальных случаях необходимо проводить только 10-дневный курс антибиотиков». Однако в регионы не поступало регламентирующих указаний об отмене старого приказа, в связи с чем во многих поликлиниках и стационарах продолжают его выполнять. Использование иммуномодуляторов, в том числе бактериальных лизатов, а также средств, нормализующих биоценоз полости рта, является важнейшим способом профилактики рецидивов стрептококковой инфекции ротоглотки.

Литература

Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор
С. О. Кретьен
А. В. Васюнин, доктор медицинских наук, профессор

НГМУ, Новосибирск

Источник