Дифференциальная диагностика вирусных экзантем в практике педиатра нмо

Глава 30. Дифференциальная диагностика экзантем у детей: от морфологического элемента — к диагнозу

Термин «экзантема» был предложен Гиппократом и означает сыпь на коже, высыпание (от греч. exantheo — цвести, расцветать). Экзантемы имеют огромное значение в диагностике как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний в детском возрасте, в ряде случаев являясь основополагающими для постановки диагноза. Экзантемы хорошо заметны и при ряде заболеваний определяют клиническую картину заболевания.

Частота экзантем при различных инфекционных заболеваниях неодинакова. Среди инфекционных болезней у детей можно выделить ряд болезней, где высыпания являются патогномоничными симптомами, обязательным компонентом клинической картины, «визитной карточкой» болезни. К ним относятся так называемые первичные экзантемы. Исторически принято различать шесть «первичных экзантем»: корь — «первая болезнь», скарлатина — «вторая», краснуха — «третья», болезнь Филатова—Дьюка — «четвертая» (в настоящее время четвертая болезнь не признается отдельным заболеванием, высказывается предположение о том, что «четвертой» болезнью может быть синдром стафилококковой обожженной кожи), инфекционная эритема — «пятая» и детская (младенческая) розеола (roseola infantum), или внезапная экзантема (exanthema subitum), — «шестая». Данная последовательность отражает хронологию описания заболеваний. Описания кори и скарлатины датируются 1627 г., краснухи — 1881 г., «четвертой болезни» — 1900 г. Интересно, что «пятая» и «шестая болезни» впервые были описаны в начале XX в.: инфекционная эритема в 1905 г., детская розеола в 1910 г., в то время как их возбудители (парвовирус В19 и вирусы герпеса человека, ВГЧ, 6 и 7 типов соответственно) были открыты более чем через 70 лет (в 1975, 1986, 1990 г. соответственно) [1, 2].

При других инфекционных болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (у 50—70% больных). К ним относятся, например, сыпной и брюшной тиф.

Наконец, при ряде инфекционных заболеваний экзантема встречается относительно редко (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит В и др.). При инфекционном мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна—Барр (ЭБВ) или цитомегаловирусом (ЦМВ), экзантема развивается в случаях использования амоксициллина, цефалоспоринов. Важно иметь в виду, что в последующем лекарственная аллергия у таких пациентов не развивается. Вместе с тем вирусная и медикаментозная этиология экзантемы не исключают друг друга. Так, при цитомегаловирусной инфекции описана реакция гиперчувствительности на фенитоин; при инфекции, вызванной ВГЧ 6 типа, — реакция гиперчувствительности, включающая лихорадку и гипогаммаглобулинемию, на карбамазепин [1].

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ

Высыпания на коже встречаются как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях, последние обязательно должны включаться в дифференциально-диагностичеcкий поиск. Кроме того, у новорожденных высыпания на коже могут носить физиологический характер, являясь так называемыми физиологическими (пограничными, транзиторными, переходными) состояниями.

Инфекционный характер экзантем подтверждается рядом признаков, характеризующих инфекционный процесс. К этим признакам относятся общеинтоксикационный синдром (повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита и др.); наличие других патогномоничных для данного заболевания симптомов, например, затылочного лимфаденита при краснухе, полиморфизма клинических симптомов при псевдотуберкулезе, энантемы — высыпания на слизистых оболочках ротовой полости. Примерами энантемы могут быть пятна Бельского—Филатова—Коплика при кори, везикулы при герпетической, энтеровирусной инфекции, ветряной оспе, ограниченная гиперемия зева при скарлатине и др. Инфекционному заболеванию свойственна цикличность течения, наличие случаев заболевания в окружении больного.

Для дифференциальной диагностики инфекционных и аллергических сыпей определенное значение имеет эффект антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов при аллергических сыпях и неэффективность данных препаратов при инфекциях. При лекарственной и пищевой аллергии сыпь обычно появляется одномоментно, в то время как при инфекции почти всегда есть этапность высыпаний. После отмены причинного медикамента или аллергена лекарственная или пищевая сыпь исчезает. При проведении дифференциального диагноза высыпаний важны возраст больного, данные анамнеза о заболеваниях среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода вероятной инфекции, ранее перенесенных заболеваниях, проведенных профилактических прививках, склонности к аллергии, принимаемых медикаментах и пище, сведениях о путешествиях, контактах с животными.

Диагноз экзантемы базируется на данных осмотра, который оптимально проводить при максимальном естественном освещении. Необходимо учитывать морфологию и характер расположения сыпи, размер, количество, форму элементов, сроки появления сыпи от начала болезни, цвет элементов, наличие сгущения сыпи и ее размеры. Обязательно оцениваются показатели общего клинического анализ.

Источник

Вирусные экзантемы в практике педиатра

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март; 2016; стр.54 А.С. Боткина, к. м. н., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва

Ключевые слова: дети, вирусные заболевания, экзантема, энантема

Key words: children, viral infections, rash, enanthema

В повседневной практике педиатру часто приходится сталкиваться с различными изменениями на коже пациентов. По статистике, различные поражения кожи являются причиной почти 30% всех обращений к педиатру. Иногда это только дерматологические проблемы, иногда высыпания являются проявлениями аллергической или соматической патологии, но в последнее время существенно вырос процент дерматологических проявлений инфекционных заболеваний. Иными словами, синдром инфекционной экзантемы прочно входит в нашу практику и требует определенной осведомленности, так как порой он является одним из главных диагностических признаков, позволяющих своевременно поставить диагноз и избежать тяжелых последствий.

Единой классификации инфекционных экзантем в настоящее время не существует. Наиболее удобно их разделять на генерализованные и локализованные. Классическими называют экзантемы потому, что заболевания, относящиеся к данной группе, всегда протекают с синдромом экзантемы. Атипичные же заболевания сопровождаются высыпаниями часто, но не всегда (рис. 1, 2).

В статье речь пойдет о генерализованных вирусных атипичных экзантемах.

Рис. 1. Классификация экзантем

Фото 1. Симптом «нашлепанных» щек при инфекционной эритеме

Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-й день она возникает на лице в виде мелких красных пятен, которые быстро сливаются, образуя яркую эритему на щеках, что придает больному вид получившего пощечину (симптом «нашлепанных щек»). Через 1-4 дня сыпь на лице разрешается, и одновременно с этим на коже шеи, туловища и разгибательных поверхностях конечностей появляются округлые пятна от розового до ярко-красного цвета и папулы. Изредка поражаются ладони и подошвы. Характерно некоторое центральное просветление, придающее сыпи своеобразный сетчатый, похожий на кружево вид (симптом кружевной сыпи). В большинстве случаев высыпания сопровождаются зудом кожи. Важно помнить, что после появления сыпи вирус не определяется в секрете носоглотки и крови, поэтому больные заразны только в период до появления сыпи.

Рис. 2. Генерализованные экзантемы

Экзантема при парвовирусной инфекции постепенно исчезает в течение 5-9 дней, но при воздействии провоцирующих факторов, таких как солнечное облучение, горячая ванна, холод, физическая нагрузка и стресс, могут персистировать недели и даже месяцы. Исчезает сыпь бесследно.

У части больных на фоне сыпи или после ее исчезновения может отмечаться поражение суставов. Характерно симметричное поражение преимущественно коленных, голеностопных, межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Болевой синдром зависит от тяжести заболевания и может быть слабым или сильным, затрудняющим самостоятельное передвижение, суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь. Течение полиартритов доброкачественное.

Специфической этиотропной терапии парвовирусной инфекции не существует. В зависимости от клинической формы проводится посиндромная терапия.

Инкубационный период составляет около 14 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела. Лихорадка фебрильная, длится 3-5, а порой и 7 дней, сопровождается интоксикацией, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов, инъекцией зева и барабанных перепонок. Нередко отмечается гиперемия и отечность конъюнктивы век, придающая ребенку «сонный» вид и разрешающаяся в первый день экзантемы.

Диагноз «розеола» в большинстве случаев не вызывает затруднений и устанавливается, как правило, на основе типичной клинической картины. Для подтверждения диагноза можно использовать серологическую диагностику, однако у многих детей с первичной инфекцией не развивается необходимый для определения уровень IgM [12]. Кроме того, у большинства людей старше 2-летнего возраста имеются антитела к вирусу герпеса типа 6 и для верификации необходимы парные сыворотки: выявление четырехкратного нарастания титра IgG к вирусу герпеса типа 6 или переход отрицательного результата в положительный служат подтверждением диагноза. Также возможно применение ПЦР, с помощью которой можно выявить вирус в тканях (в крови, слюне).

Заболевание склонно к саморазрешению и в подавляющем большинстве случаев не требует специфического лечения.

Инкубационный период составляет от 2 недель до 2 месяцев. Основной симптомокомплекс включает следующие ведущие симптомы:

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр. Обычно весь симптомокомплекс разворачивается к концу первой недели. Наиболее ранними клиническими проявлениями являются: повышение температуры тела; припухание шейных лимфатических узлов; наложения на миндалинах; затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

Помимо основного симптомокомплекса, при инфекционном мононуклеозе часто отмечаются различные изменения кожи и слизистых оболочек, появляющиеся в разгар заболевания и не связанные с приемом лекарственных препаратов. Практически постоянным симптомом является одутловатость лица и отечность век, что связано с лимфостазом, возникающем при поражении носоглотки и лимфатических узлов. Также нередко на слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии. В разгар заболевания часто наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. Сыпь появляется на 3-14-й день заболевания, может держаться до 10 дней и разрешается бесследно. Отличительной чертой является ее большая интенсивность на акральных участках, где она обычно сливается и дольше держится. Экзантема не зудит и проходит бесследно.

Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев протекает гладко, без осложнений. Заболевание заканчивается через 2-4 недели. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные проявления болезни.

Этиотропнаятерапия инфекционногомононуклеоза окончательно не разработана. При среднетяжелой и тяжелой формах можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (виферон), индукторы интерферона (циклоферон), иммуномодуляторы с противовирусным эффектом (изопринозин) [17, 18]. В основном применяется патогенетическая и симптоматическая терапия [19, 20].

Фото 2. Болезнь «рук, ног и рта»

Энтеровирусная экзантема может быть вызвана различными типами энтеровирусов, а в зависимости от этиологии различается и симптоматика. Выделяют три вида энтеровирусных экзантем:

Розеолоформная экзантема (бостонская болезнь) начинается также остро, с повышения температуры до фебрильных цифр. Лихорадка сопровождается интоксикацией, першением и болью в горле, хотя при осмотре ротоглотки никаких существенных изменений, кроме усиления сосудистого рисунка, нет. В неосложненных случаях лихорадка держится 1-3 дня и резко падает до нормы. Одновременно с нормализацией температуры появляется экзантема. Она имеет вид округлых розовато-красных пятен размером от 0,5 до 1,5 см и может располагаться по всему телу, но наиболее обильной бывает на лице и груди. На конечностях, особенно на открытых участках, сыпь может отсутствовать. Сыпь сохраняется 1-5 дней и бесследно исчезает [22].

Генерализованная герпетиформная экзантема возникает при наличии иммунодефицита и характеризуется наличием мелкой везикулезной сыпи. Отличием от герпетической инфекции является отсутствие сгруппированности везикул и помутнения их содержимого.

Заболевание встречается повсеместно, болеют преимущественно дети до 10 лет, однако отмечаются случаи заболеваний и среди взрослых, особенно молодых мужчин. Так же как и при других энтеровирусных заболеваниях, встречается чаще летом и осенью.

Заболевание протекает легко и разрешается самостоятельно без осложнений в течение 7-10 дней. Однако необходимо помнить, что вирус выделяется до 6 недель после выздоровления [27, 28].

Диагностика энтеровирусных экзантем носит комплексный характер и предусматривает оценку клинических симптомов заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител) [29].

Лечение носит в большинстве симптоматический характер. Применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), интерфероногенов (циклоферон, неовир), иммуноглобулинов с высоким титром антител может потребоваться только при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита [30].

Таким образом, проблема инфекционных заболеваний, сопровождающихся экзантемами, остается актуальной по сей день. Высокая распространенность данной патологии среди населения требует повышенного внимания от врачей любой специальности.

Источник

Тест с ответами по теме «Дифференциальная диагностика вирусных экзантем в практике педиатра»

1. Апластический криз при инфекционной эритеме возникает у пациентов с

1) гломерулонефритом;
2) псориазом;
3) синдромом Жильбера;
4) талассемией.+

2. Вирусная пузырчатка конечностей и полости рта вызывается

1) вирусом герпеса 6 типа;
2) вирусом коксаки А16;+
3) парагриппом;
4) парвовирусом В19.

3. Внезапная экзантема вызывается

1) вирусом герпеса 6 типа;+
2) вирусом коксаки А16;
3) парагриппом;
4) парвовирусом В19.

4. Вторичные морфологические элементы возникают

1) в результате повреждения кожи;+
2) на неизмененной коже;
3) на неизмененной коже и слизистых;
4) на неизмененной слизистой.

5. Вторичным морфологическим элементом является

1) волдырь;
2) папула;
3) пузырь;
4) экскориация.+

6. Высыпания при герпетической экземе

1) везикулезные;+
2) папуллезные;
3) пятнистые;
4) уртикарные.

7. Высыпания при розовом лишае располагаются

1) дерматомно;
2) по линиям Блашко;
3) по линиям Лангера;+
4) хаотично.

8. Высыпной период при вирусной пузырчатке конечностей и полости рта

1) 1 – 3 дня;
2) 14 – 16 дней;
3) 4 – 7 дней;+
4) 9 – 12 дней.

9. Высыпной период при инфекционной экзантеме Джанотти–Крости продолжается

1) до 2 недель;
2) до 4 недель;
3) до 6 недель;
4) до 8 недель.+

10. Высыпной период при односторонней латеро-торакальной экзантеме

1) до 2 недель;
2) до 4 недель;
3) до 6 недель;+
4) до 8 недель.

11. Высыпной период при розовом лишае

1) до 12 недель;+
2) до 4 недель;
3) до 6 недель;
4) до 8 недель.

12. Герпетическая экзема возникает у пациентов с

1) атопическим дерматитом;+
2) витилиго;
3) крапивницей;
4) синдромом Жильбера.

13. Для синдрома Фукса характерно поражение

1) кожи и слизистых оболочек;
2) придатков кожи;
3) только кожи;
4) только слизистых оболочек.+

14. Инфекционная эритема вызывается

1) вирусом герпеса 6 типа;
2) вирусом коксаки А16;
3) парагриппом;
4) парвовирусом В19.+

15. Инфильтративным первичным морфологическим элементом является

1) волдырь;
2) папула;+
3) пузырь;
4) экскориация.

1) последовательная эволюция морфологических элементов;
2) появление морфологических элементов в виде приступов;
3) появление одновременно нескольких вторичных морфологических элементов;
4) появление одновременно нескольких первичных морфологических элементов.+

17. Какой морфологический элемент имеет полость?

1) бугорок;
2) волдырь;
3) папула;
4) пузырь.+

18. Односторонняя латеро-торакальная экзантема является

1) бактериальным заболеванием;
2) вирусным заболеванием;
3) паразитарным заболеванием;
4) параинфекционным заболеванием.+

19. Первичные морфологические элементы возникают

1) в результате повреждения кожи;
2) на неизмененной коже;
3) на неизмененной коже и слизистых;+
4) на неизмененной слизистой.

20. Первичный эпизод герпетической экземы длится

1) до 2 недель;
2) до 4 недель;
3) до 6 недель;+
4) до 8 недель.

21. Период разгара при многоформной эритеме длится

1) 1 – 5 дней;
2) 10 – 15 дней;+
3) 15 – 20 дней;
4) 5 – 10 дней.

22. При «вторичных экзантемах» высыпания

1) встречаются редко;
2) не встречаются;
3) необязательны, но встречаются часто;+
4) являются обязательным компонентом клинической картины заболевания.

23. При «первичных экзантемах»

1) высыпания встречаются редко;
2) высыпания не встречаются;
3) высыпания необязательны, но встречаются часто;
4) высыпания являются обязательным компонентом клинической картины заболевания.+

24. При «третичных экзантемах» высыпания

1) встречаются редко;+
2) не встречаются;
3) необязательны, но встречаются часто;
4) являются обязательным компонентом клинической картины заболевания.

25. При внезапной экзантеме высыпания появляются

1) до лихорадки;
2) на фоне лихорадки;
3) одновременно с лихорадкой;
4) после снижения лихорадки.+

26. При внезапной экзантеме самочувствие ребенка

1) крайне тяжелое;
2) среднетяжелое;
3) тяжелое;
4) удовлетворительное.+

27. При инфекционной эритеме больные заразны в периоде

1) высыпном;
2) инкубационном;
3) продромальном;+
4) реконвалесценции.

28. При инфекционной эритеме экзантема первично возникает

1) в полости рта;
2) на конечностях;
3) на лице;+
4) на туловище.

29. Путь передачи при вирусной пузырчатке конечностей и полости рта

1) воздушный;
2) капельный;+
3) пылевой;
4) трансмиссивный.

30. Пятна Бельского-Филатова-Коплика патогномоничны для

1) болезни Кавасаки;
2) коклюша;
3) кори;+
4) краснухи.

31. Сыпь при инфекционной экзантеме Джанотти–Крости разрешается

1) бесследно;
2) с дисхромией;+
3) с образованием корочек;
4) с шелушением.

32. Характерным для многоформной эритемы является наличие

1) «мишеневидных» очагов;+
2) кольцевидных очагов;
3) линейных очагов;
4) сгруппированных очагов.

1) последовательная эволюция морфологических элементов;+
2) появление морфологических элементов в виде приступов;
3) появление одновременно нескольких вторичных морфологических элементов;
4) появление одновременно нескольких первичных морфологических элементов.

1) общее название высыпаний на коже;+
2) общее название высыпаний на коже акральных областей;
3) общее название высыпаний на коже и слизистых;
4) общее название высыпаний на слизистых.

35. Экзантема, состоящая из волдырей, называется

1) везикулезной;
2) геморрагической;
3) уртикарной;+
4) экзантемной.

36. Экзантема, состоящая из петехий, называется

1) везикулезной;
2) геморрагической;+
3) уртикарной;
4) экзантемной.

37. Экзантема, состоящая из пузырьков, называется

1) везикулезной;+
2) геморрагической;
3) уртикарной;
4) экзантемной.

38. Экзема Капоши вызывается вирусом герпеса

1) 1,2 типа;+
2) 3 типа;
3) 4 типа;
4) 5 типа.

39. Экссудативным первичным морфологическим элементом является

1) волдырь;+
2) папула;
3) пятно;
4) экскориация.

1) общее название высыпаний на коже;
2) общее название высыпаний на коже акральных областей;
3) общее название высыпаний на коже и слизистых;
4) общее название высыпаний на слизистых.+

Если хотите поблагодарить автора за его огромный труд, полученные знания и уникальный ресурс, то можете отправить ДОНАТ (от скромной до щедрой суммы).

Источник

Инфекционные (вирусные) экзантемы в практике педиатра

Наибольшая частота инфекционных заболеваний наблюдается в детском возрасте, и соответственно, практическая деятельность педиатра требует определенных знаний в данном разделе медицины, особенно в отношении «классических детских» инфекций. Традиционно все инфекционные заболевания, сопровождающиеся высыпаниями на коже, ранее называли инфекционными экзантемами. В данную группу более 100 лет включали корь, ветряную оспу, краснуху и многие другие заболевания. В настоящее время термин инфекционные экзантемы имеет более узкое значение и объединяет группу вирусных инфекций с четкой клинической картиной, проявляющихся на определенном этапе сыпью, т. е. экзантемой. Такой подход, очевидно, рационален, потому что спутать клиническую картину ветряной оспы или кори с проявлениями других инфекций при современном уровне развития медицинских знаний довольно сложно. В своей работе мы хотим сжато представить основную информацию об известных на данный момент инфекционных экзантемах (синоним – вирусные экзантемы).

В чем именно состоит проблема? Во-первых, к сожалению, данную группу заболеваний в медицинских вузах не изучают ни в разделе детских инфекций, ни в курсах педиатрии или дерматологии. Точнее, изучают лишь кое-что. Так это или нет, проверить просто: на вопрос врачам-интернам об инфекционных вирусных экзантемах большинство называют классические детские инфекции и лишь максимум 1-2 из 100 опрошенных – внезапную экзантему (roseola infantum). А если собрать подобную статистику среди врачей.

Во-вторых, эти заболевания обычно скрываются под маской других нозологий: ошибочно диагностируют крапивницу, атопический дерматит, «аллергию на сиропы», мононуклеоз и др. Например, на практике внезапную экзантему (roseola infantum) у детей первого года жизни обычно расценивают как краснуху (используя устаревший термин коревая краснуха) или аллергию на лекарственные средства. Многие из детей, переболевших инфекционными экзантемами, несут по жизни ярлык аллергика, подвергаясь ненужным диетам и обследованиям.

В-третьих, пациенты с этими заболеваниями (не забываем – вирусными) неоправданно массово получают антибиотики, антигистамины и часто – системные стероиды.

Рисунок 1. Распределение количества случаев болезни «рука-нога-рот» (HFMD) по месяцам за 2012-2014 годы в Китае

Рисунок 1. Распределение количества случаев болезни «рука-нога-рот» (HFMD) по месяцам за 2012-2014 годы в Китае

Как часто эти заболевания встречаются в клинике? Данные официальной статистики по большинству из инфекционных экзантем отсутствуют не только в Украине, но и в других странах. Однако во многих странах, особенно это касается высокоразвитых, распространенность инфекционных вирусных экзантем значительно преобладает над распространенностью таких детских инфекций, как корь, краснуха, ветряная оспа. Считается, что 80-95% детей в возрасте до 5 лет переносят внезапную экзантему, самую распространенную из инфекционных экзантем, но данных статистики об этом нет. На сайте ВОЗ доступны данные об инфекционной экзантеме, поражающей кисти рук, стопы и полость рта (так называемая болезнь «рука-нога-рот», от англ. hand-foot-and-mouth disease (HFMD)) по Восточно-Тихоокеанскому региону, где в Китае только за 5-й месяц 2014 года диагностировано 500 тыс. случаев данного заболевания (рис. 1). Аналогичная высокая распространенность данного заболевания наблюдается и в странах с меньшим населением: за период с 7 по 13 апреля 2014 года в Японии зарегистрировано 4175 случаев, во Вьетнаме с 3 по 8 марта этого же года – 9066 (таблица). Вывод о распространенности и клиническом значении инфекционных экзантем для врача можно получить, сравнив приведенные выше данные с распространенностью классических детских инфекций в этих же странах.

Таблица. Суммарное количество случаев болезни «рука-нога-рот» (HFMD) в странах Восточно-Тихоокеанского региона в 2013-2014 гг.

Последняя тенденция*

Количество зарегистрированных случаев за последний отчетный период

Отчетный период

Количество зарегистрированных случаев за тот же отчетный период в 2013 году

Суммарное количество зарегистрированных случаев

Соотно­шение 2014/2013

2014

2013

Примечание. * Определена на основе скользящей средней за 3 недели для стран, представляющих данные еженедельно, и помесячных сравнений для последнего полного месяца для стран, представляющих данные ежемесячно.

Диагностика инфекционных экзантем главным образом основывается на логическом анализе следующих признаков:

На данный момент выделяют следующие виды инфекционных (вирусных) экзантем:

Рисунок 2. Внезапная экзантема. Ребенок 8 мес.

Рисунок 2. Внезапная экзантема. Ребенок 8 мес.

Рисунок 3. Внезапная экзантема. Ребенок 9 мес.

Рисунок 3. Внезапная экзантема. Ребенок 9 мес.

Рисунок 4. Внезапная экзантема. Ребенок 6 мес.

Рисунок 4. Внезапная экзантема. Ребенок 6 мес.

Внезапная экзантема (roseola infantum, exan­thema subitum, шестая инфекционная болезнь) – инфекционное заболевание детей раннего возраста, вызванное Herpes virus 6 или 7-го типов. После 5-15 дней инкубационного периода внезапная экзантема проявляется острым началом и обычно высокой лихорадкой [1, 2]. Заболевание возникает преимущественно в возрасте между 6 мес. и 2 годами. К 12 месяцам почти 95% детей переносят это заболевание [8]. Заболевание начинается остро, с внезапным подъемом температуры тела до 39-39,5 °С и минимальными респираторными симптомами (обычно выявляют только гиперемию зева). Несмотря на высокую температуру, ребенок обычно активен, в периоды снижения лихорадки аппетит практически не нарушен. Лихорадка держится 3-5 дней, затем резко падает и появляется пятнисто-папулезная сыпь [9]. Появление сыпи часто называют «флаг победы» над заболеванием, т. к. с этого момента исчезает лихорадка и начинается выздоровление. Сыпь сохраняется примерно столько же дней, сколько наблюдалась высокая лихорадка. Высыпания слегка приподняты над поверхностью кожи, появляются в большом количестве на туловище и шее, в меньшей степени – на лице и конечностях (рис. 2-4). Зуд отсутствует. При этом заболевании часто наблюдается увеличение затылочных лимфатических узлов, что часто приводит к ошибочной диагностике краснухи. Дифференциальную диагностику упрощает время появления сыпи – при краснухе она появляется в первые сутки заболевания (рис. 5, 6).

Рисунок 5. Эволюция симптомов и признаков при внезапной экзантеме (по T.P. Habif, 2015)

Рисунок 5. Эволюция симптомов и признаков при внезапной экзантеме (по T.P. Habif, 2015)

Рисунок 6. Эволюция симптомов и признаков при краснухе (по T.P. Habif, 2015)

Рисунок 6. Эволюция симптомов и признаков при краснухе (по T.P. Habif, 2015)

Критерии диагноза внезапной экзантемы (рис. 5):

Диагноз данного заболевания определяется клинически, на основании типичной картины. В большинстве случаев диагноз выставляется ретроспективно, т. е. только с момента появления сыпи. Ре­зультаты лабораторных исследований неспеци­фичны. Внезапная экзантема разрешается, как правило, без осложнений и считается самым без­опасным заболеванием среди инфекционных экзантем. Лечение данного заболевания отсутствует и, как правило, не требуется, применяются только жаропонижающие.

Рисунок 7. Афтозная энантема на слизистой рта при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет

Рисунок 7. Афтозная энантема на слизистой рта при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет

Рисунок 8. Афтозная энантема на слизистой языка при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет

Рисунок 8. Афтозная энантема на слизистой языка при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет

Рисунок 9. Афтозная энантема на слизистой губ, щек при болезни «рука-нога-рот». Пациентка 25 лет

Рисунок 9. Афтозная энантема на слизистой губ, щек при болезни «рука-нога-рот». Пациентка 25 лет

Болезнь «рука-нога-рот» чаще вызывается вирусом Coxsackie типа A16, реже типов A2, A5, A9, A10, B2, B3, B5 и, вероятно, энтеровирусами. Заболевание наиболее часто встречается в азиатских странах (см. рис. 1 и таблицу). Заболевание характеризируется лихорадкой, респираторными симптомами, формированием язв (афт) в полости рта (рис. 7-9) и везикулярными высыпаниями на ладонях и подошвах (рис. 10-11). Механизмы, приводящие к образованию везикул, на данный момент не известны. Везикулярная энантема на слизистой может иметь различную степень выраженности, от умеренной до значительной, приводя к отказу от еды. Высыпания на ладонях и подош­вах безболезненны.

Рисунок 10. Везикулярно-папулезная сыпь на кистях рук при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 3,5 года

Рисунок 10. Везикулярно-папулезная сыпь на кистях рук при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 3,5 года

Рисунок 11. Везикулярно-папулезная сыпь на стопах при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 2 лет

Рисунок 11. Везикулярно-папулезная сыпь на стопах при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 2 лет

Наиболее часто болеют дети дошкольного возраста, нередко заболевание имеет семейный характер. Фиксируются также случаи заболевания у взрослых, чаще у матерей или лиц, имеющих тесный контакт с детьми младшего возраста (рис. 9). Контагиозность сохраняется только в течение 2-3 дней с момента начала заболевания. Передача происходит капельным или фекально-оральным путем. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней. Пик заболеваемости приходится на лето. У заболевших наблюдается фебрильная или высокая лихорадка и умеренный синдром интоксикации. Сыпь на слизистой ротовой полости имеет «излюбленную» локализацию: слизистая губ, щек и языка. Для болезни «рука-нога-рот» не характерна афтозная энантема на мягком небе и небных дужках, как это бывает при герпангине, – момент, упрощающий дифференциальную диагностику. Вид сыпи – папулезно-везикулярная, везикулы возникают на гиперемированном фоне. Элементы сыпи не нагнаиваются и исчезают без образования корочек, что отличает течение заболевания от течения ветряной оспы. Высыпания на кистях рук и стопах всегда симметричны. На туловище и голове высыпания наблюдаются редко, а если есть, то единичные. Элементы сыпи исчезают бесследно на протяжении 4-7 дней.

Критерии диагноза болезни «рука-нога-рот»:

Рисунок 12. Эволюция симптомов и признаков при кори (по T.P. Habif, 2015)

Рисунок 12. Эволюция симптомов и признаков при кори (по T.P. Habif, 2015)

Дифференциальный диагноз при легких формах в начальной стадии заболевания проводится с ветряной оспой и укусами насекомых. Ветряная оспа сопровождается зудом, избирательные поражения конечностей не характерны. Все элементы сыпи проходят этапную трансформацию – папулезные элементы трансформируются в везикулы, а далее пустулы и корочки. Кроме того, в отличие от ветряной оспы, при болезни «рука-нога-рот» часть элементов носит характер папул, а часть – везикул, пустулы и корочки не образуются и сыпь исчезает бесследно. Реакции на укусы насекомых не проявляются на слизистых. Иногда высыпания на слизистой щек при минимальных высыпаниях на ладонях и стопах ошибочно принимают за пятна Коплика при кори. Отсутствие конъюнктивита, респираторных симптомов и четкой этапности позволяет исключить данное заболевание (рис. 12).

У иммунокомпетентных детей болезнь «рука-нога-рот» протекает без осложнений. У детей с агаммаглобулинемиями возможны кардиомио­патии и менингоэнцефалиты. Диагноз ставится клинически. Выделение вируса из промывных вод глотки возможно, но нецелесообразно. Серологическая диагностика из-за большого ко­ли­чества типов энтеровирусов не проводится. Лечение, за исключением жаропонижающих, не требуется. Болезненность в ротовой полости исчезает на протяжении суток. Применение мазевой терапии, механическая обработка слизистой ротовой полости ухудшает течение заболевания.

Латероторакальная экзантема (lateral thoracic exanthema, unilateral laterothoracic exanthema, asymmetric periflexural exanthem of childhood, асимметричная экзантема детей) – вирусная саморазрешающаяся инфекция у детей с неустановленной этиологией. Наибольшее количество случаев регистрируется весной. Заболевание поражает детей от 6 мес. до 10 лет, среди девочек наблюдается примерно в два раза чаще.

Рисунок 13. Латероторакальная экзантема. Ребенок 2,5 лет

Рисунок 13. Латероторакальная экзантема. Ребенок 2,5 лет

Рисунок 14. Латероторакальная экзантема.
Ребенок 4 лет

Рисунок 14. Латероторакальная экзантема.
Ребенок 4 лет

Заболевание обычно имеет продромальный период с вовлечением верхних дыхательных путей или органов желудочно-кишечного тракта, наблюдаются редкий кашель, конъюнктивит, диарея или рвота. Высыпания возникают в конце течения заболевания или через несколько недель (иногда через 5-7 дней) после исчезновения этих симптомов. Наибольшая интенсивность сыпи в виде пятен и папул размером 1-10 мм, розового или красного цвета, наблюдается в подмышечных впадинах и на боковой поверхности туловища (рис. 13). Клиническая особенность данного заболевания – преимущественная локализация сыпи с одной стороны туловища, на противоположной высыпания минимальны или отсутствуют. Другие части тела поражаются минимально. Сыпь обычно сохраняется 3-6 недель, в некоторых случаях до 3 мес. Возможно наличие умеренного зуда, экскориации (расчесы) отсутствуют. Заболевание никогда не осложняется и разрешается самостоятельно. Диагноз выставляется клинически на основании преимущественно одностороннего расположения сыпи на туловище (рис. 14).

Критерии диагноза латероторакальной экзан­темы:

Дифференциальный диагноз проводится с контактным дерматитом, грибковой инфекцией, розовым лишаем Жибера, инфекционной экзантемой Джанотти-Крости и лекарственной аллергией. Сыпь исчезает спонтанно. При наличии зуда применяют пероральные антигистаминные препараты, топические стероиды и эмоленты (увлажняющие средства).

Инфекционная экзантема Джанотти – Крости (Crosti – Gianotti syndromе, папулезный акродер­ма­тит у детей) – вирусное заболевание детей до­школь­ного возраста. Изначально это заболевание описывалось как экзантема, ассоциированная с гепатитом В, позднее была выделена в отдельную нозологию, не связанную с гепатитом. Точная этио­логия не установлена, предполагают возможную роль вируса герпеса 6 типа, цитомегаловируса, вируса Coxsackie, парвовируса типа В19 и парагриппа. Контагиозность невысокая, вид передачи не изучен.

Рисунок 15. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 1,8 года

Рисунок 15. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 1,8 года

Рисунок 16. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 11 мес.

Рисунок 16. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 11 мес.

Часто заболеванию предшествует инфекция верхних дыхательных путей, иногда субфеб­рильная лихорадка, гепатоспленомегалия или диарея. В дальнейшем на фоне ненарушенного общего состояния ребенка спонтанно развивается экзантема на «излюбленных» местах: разгибательных поверхностях конечностей, чаще бедер и предплечий, области ягодиц, т. е. акродерматит (рис. 15-17). Сыпь представляет собой просовидные лихеноидные красные папулы или папуло-везикулы со склонностью к слиянию. Туловище, как правило, не поражается, может наблюдаться на лице, особенно у детей старшего возраста. Сыпь симметричная, различной интенсивности (рис. 18). Зуд отсутствует или кратковременный и минимальный. Экскориации не наблюдаются. Экзантема сохраняется в течение 2-8 недель. Редко развивается генерализованная лимфаденопатия и субклинический гепатит, проявляющийся повышением активности ферментов печени.

Рисунок 17. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 3 лет

Рисунок 17. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 3 лет

Рисунок 18. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 1,2 года

Рисунок 18. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 1,2 года

Критерии диагноза инфекционной эритемы Джанотти – Крости:

Диагностика заболевания клиническая, на основании наличия типичной экзантемы симметричного характера, поражающей конечности или область ягодиц (акродерматит). Вирусологическое обследование не рекомендуется и бесполезно. Дифференциальный диагноз иногда проводится с лихеноидной лекарственной экзантемой или красным плоским лишаем, которые морфологически могут напоминать синдром Джанотти – Крости, но сопряжены с сильным зудом.

Специфическое лечение не разработано. В связи с отсутствием зуда антигистамины не показаны. При значительном объеме поражения и сухости применяются увлажняющие средства или топические стероиды (например, локоид липокрем).

Инфекционная эритема (erythema infectiosum, пятая инфекционная болезнь) – вирусная экзантема детей и взрослых молодого возраста, вызванная парвовирусом В19 типа. Заболевание широко распространено во всем мире. Данный вирус связывают и с другими проявлениями, такими как апластическая анемия, тромбоцитопения, а также «синдром носков и перчаток». Инфекционная эритема имеет пик заболеваемости в зимние месяцы и первые месяцы весны. Поражает в основном детей школьного возраста, чаще наблюдается у лиц женского пола. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-14 лет. Вирусы передаются капельным путем. Инкубационный период составляет 13-18 дней. Наибольшая контагиозность наблюдается в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания, но с момента развития экзантемы дети не заразны! Заболевание умеренно контагиозное. Более 80% взрослых имеют антитела к парвовирусу 19 типа.

Рисунок 19. Симптом «нашлепанных щек» при инфекционной эритеме

Рисунок 19. Симптом «нашлепанных щек» при инфекционной эритеме

Инфекционная экзантема возникает в среднем у 15-20% инфицированных парвовирусом В19. Первые проявления болезни – повышение температуры тела, различной степени выраженности конъюнктивит, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, кашель, миалгия. Обычно, через несколько дней появляется гомогенное покраснение щек, напоминающее следы от пощечины («slapped cheek») (рис.19). Еще через 1-3 дня появляется типичная симметричная сыпь на шее, разгибательных поверхностях конечностей, в меньшей степени поражается туловище (рис. 20-23). Характер сыпи в основном пятнистый, местами пятнисто-папулезный, патогномонична сыпь в виде гирлянд, колец и различных рисунков.

Рисунок 20. Инфекционная эритема

Рисунок 20. Инфекционная эритема

Рисунок 21. Инфекционная эритема

Рисунок 21. Инфекционная эритема

Рисунок 22. Инфекционная эритема, сыпь в виде гирлянд

Рисунок 22. Инфекционная эритема, сыпь в виде гирлянд

Рисунок 23. Инфекционная эритема

Рисунок 23. Инфекционная эритема

Частота встречаемости клинических симптомов при инфекционной эритеме у детей:

Рисунок 24. Поражение кистей рук при инфекционной эритеме

Рисунок 24. Поражение кистей рук при инфекционной эритеме

В случае наличия зуда у детей он обычно не интенсивный, экскориации отсутствуют. Также у детей наблюдается несоответствие между интенсивным объемом высыпаний и минимальным зудом. У взрослых при инфекционной эритеме, напротив, зуд часто имеет интенсивный характер. Сыпь разрешается медленно, в течение 1-4 недель. Динамика сыпи может быть волнообразной, т. е. могут чередоваться периоды уменьшения и увеличения интенсивности сыпи или изменяться ее характер, продолжительное побледнение сменяться повторным «расцветанием» (так называемые «ложные рецидивы»). Волноообразное течение сыпи может провоцироваться раздражением кожи, температурой окружающей среды (горячая ванна, солнце), эмоциональными стрессами. Подобная клиническая картина часто ошибочно расценивается как проявления острой крапивницы, соответственно, требуется дифференциальная диагностика с ней. У 10% заболевание сопровождается артралгиями или артритами суставов кистей, запястий, коленных и голеностопных суставов (рис. 24).

Рисунок 25. Эволюция симптомов и признаков при инфекционной эритеме (по T.P. Habif, 2015)

Рисунок 25. Эволюция симптомов и признаков при инфекционной эритеме (по T.P. Habif, 2015)

Критерии диагноза инфекционной эритемы (рис. 25):

Рисунок 26. Эволюция симптомов и признаков при скарлатине (по T.P. Habif, 2015)

Рисунок 26. Эволюция симптомов и признаков при скарлатине (по T.P. Habif, 2015)

Инфекционная эритема часто протекает субклинически и сопровождается только одним из симп­томов, например только эритемой щек. Иногда эритема щек требует дифференциальной диагнос­тики со скарлатиной (рис. 26).

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику инфекционной эритемы с крапивницей. Для крапивницы характерна так называемая классическая триада, отсутствие одного из компонентов которой ставит диагноз крапивницы под сомнение. Например, сохранение элемента сыпи в одном месте более 24 часов не характерно для крапивницы, при которой уртикарии относительно быстро исчезают в одном месте и появляются в другом.

Рисунок 27. Классическая уртикарная сыпь при острой крапивнице

Рисунок 27. Классическая уртикарная сыпь при острой крапивнице

Классическая триада при крапивнице:

Особенности сыпи при инфекционной эритеме:

Рисунок 28. «Синдром перчаток и носков». Ребенок 1 года

Рисунок 28. «Синдром перчаток и носков». Ребенок 1 года

Рисунок 29. «Синдром перчаток и носков». Ребенок 6 лет

Рисунок 29. «Синдром перчаток и носков». Ребенок 6 лет

Клиническим вариантом инфекции, вызванной парвовирусом В19, является разновидность инфекционной эритемы, называемая «синдром носков и перчаток». Общеклинические симптомы сходны с таковыми при инфекционной эритеме, но высыпания преимущественно располагаются на кистях и стопах. Сыпь симметричная, пятнисто-папулезная, петехиальная, иногда сплошная эритема с четкой границей между здоровой и пораженной кожей (рис. 28-29). Зуд обычно отсутствует.

В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает без осложнений. Пациенты с гемоглобинопатиями и аномалиями эритроцитов (серповидноклеточная анемия, талассемия и др.) подвержены развитию апластических и гемолитических кризов. Изредка апластическая анемия может возникать и у пациентов с нормальным гемопо­эзом, в таких случаях прогноз благоприятный.

Лечение симптоматическое, местная терапия сыпи не показана.

Инфекционная экзантема несет опасность для беременных, не болевших данным заболеванием ранее. Приблизительно 10-15% плодов инфицируются внутриутробно при инфекции матери. Эпидемиологические данные показывают, что 300-400 спонтанных абортов в год в Германии ассоциируются с парвовирусом В19. Риск развития водянки плода с опасностью внутриутробной гибели наиболее вероятен между 4 и 5-м месяцами. При контакте беременной с пациентом, страдающим инфекционной экзантемой, требуется ультразвуковой мониторинг и контроль уровня α-фетопротеина в динамике. Изолированное определение IgG к парвовирусу 19 типа клинического значения не имеет. У беременных с симптомами инфекционной экзантемы необходимо провести определение IgM и исследование методом полимеразной цепной реакции на наличие парвовируса В19. Цель исследований – выявление группы риска, лечение на данный момент не разработано.

Энтеровирусная экзантема – группа вирусных заболеваний, вызванных вирусами Coxsackie и ECHO, без четкой этапности в клинической картине. «Излюбленный» возраст не определен, заболевание наблюдается как у детей, так и у взрослых. Для заболеваний характерно наличие общеинфекционного синдрома, симптомов поражения верхних дыхательных путей (кашель, насморк, боль в горле, конъюнктивит) и/или желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота) и появление сыпи. Сыпь может появиться на любом из этапов заболевания, не имеет специфичной локализации и, как правило, не сопровождается зудом. Высыпания могут быть пятнисто-папулезными, уртикарными, везикулярными и петехиальными (рис. 30-32). Пятнисто-папулезная сыпь может появляться и на ладонях и стопах. Высыпания чаще кратковременные, сохраняются от нескольких часов до нескольких дней, пигментация после исчезновения отсутствует.

Рисунок 30. Вариант сыпи при энтеровирусной экзантеме

Рисунок 30. Вариант сыпи при энтеровирусной экзантеме

Рисунок 31. Вариант сыпи при энтеровирусной экзантеме

Источник