Дисфункция мезодиэнцефальных структур головного мозга у ребенка что это
Минимальная мозговая дисфункция
Среди легких форм детских нервно-психических расстройств особое место занимает минимальная мозговая дисфункция (ММД). Проявляется эта патология в виде нарушений речи, поведения, а также двигательных функций.
Несмотря на то, что психиатры обозначают ММД, как легкое расстройство, оно требует обязательного профессионального сопровождения. Только так можно гарантировать успешную адаптацию ребенка к школе и усвоение им знаний, что позволит затем продолжить образование в высшем учебном заведении.
Проявления патологии
Первые признаки такой патологии, как минимальная мозговая дисфункция у детей, можно заметить в самом раннем возрасте. Видоизмененная форма черепа и ушных раковин, отклонение от нормы в строении нёба и роста зубов – все это является визуальными проявлениями ММД у детей.
Клиническая картина патологии достаточно обширна. Она может иметь самые разные проявления:
Минимальная мозговая дисфункция сопровождается высокой степенью истощаемости нервных клеток, расположенных в верхних слоях коры головного мозга. Следствием этого является быстрая утомляемость, также возникают определенные сложности с памятью и формированием запаса общих понятий. Все это ведет к психическим и речевым задержкам в развитии.
Дети с ММД испытывают трудности и в социальной сфере. Они легче находят общий язык с детьми, которые младше их по возрасту, тогда как излишняя возбудимость и склонность к созданию конфликтных ситуаций не позволяет наладить контакты с ровесниками в стенах дошкольных образовательных учреждений. У таких детей могут быть проблемы с засыпанием, они часто ворочаются во сне, большинство из них страдают недержанием мочи.
Постепенно, когда малыш становится старше, клинические проявления расстройства бесследно проходят. Согласно статистике, в младшем дошкольном возрасте ММД наблюдается примерно у каждого пятого из детей, а уже в начальных классах патологию можно встретить у одного из 20 учеников. Но это возможно лишь в том случае, если воспитанию и образованию ребенка с ММД уделяется особое внимание. Лишь в очень редких случаях некоторые из проявлений расстройства сохраняются у взрослых.
Причины возникновения
Основной причиной развития ММД принято считать органическое повреждение коры головного мозга или аномалию развития. Негативно сказаться на формировании центральной нервной системы плода могут различные инфекции, соматические заболевания матери, находящиеся в стадии обострения, неправильное питание беременной женщины, различные патологии беременности, прием некоторых лекарственных средств, употребление алкоголя, наркотических препаратов и курение.
Привести к развитию этого расстройства могут и различные травмы, нанесенные ребенку в момент его появления на свет. Кроме того, спровоцировать патологию могут такие факторы, как слабовыраженная родовая деятельность и последующая стимуляция специальными средствами, стремительные роды, оперативное родоразрешение, гипоксия плода, неполное раскрытие родовых путей у женщины, слишком крупный плод, а также использование медперсоналом специального родовспомогательного инструмента (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор и т.д.).
К развитию ММД в неонатальном периоде могут привести нейроинфекции и травмы, приведшие к повреждению центральной нервной системы. Если расстройство формируется в возрасте от 3 до 6 лет, то его причиной, скорее всего, является педагогическая и социальная запущенность. Подобное состояние ребенка является воспитанием в неблагополучной семье.
Особенности диагностики
Для того чтобы диагностировать ММД у детей, врач должен провести всестороннее обследование при помощи существующих на сегодняшний день методов исследования.
При осмотре младенцев специалисты, прежде всего, обращают внимание на рефлексы, а также симметричность их выраженности. В возрасте от 3 до 6 лет врач уже может отследить динамику клинических проявлений, а также их тяжесть. При работе со школьниками используются методы психодиагностики, поскольку объективное обследование в этом возрасте не дает полной картины патологии.
Диагностируется минимальная мозговая дисфункция у детей при помощи систем Гордона, теста Векслера, «Лурия-90» и т.д. Эти методы дают возможность врачу (педиатру или невропатологу) оценить степень развития ребенка и его психическое состояние, а также выявить особенности поведения.
Из инструментальных методов наиболее информативными при диагностике ММД являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, эхоэнцефалография, нейросонография и другие. Обычные клинические анализы отклонений от нормы не выявляют. Томография позволяет определить уменьшение коры головного мозга в области темени и левой части лба, повреждения передней области (медиальной и глазной), а также значительное уменьшение в размерах мозжечка. Использование рентгена позволяет исключить переломы черепа.
При диагностике минимальной мозговой дисфункции у детей практикуется дифференциальный подход. Зависит это, прежде всего, от возраста ребенка, а также от момента, в который проявились первичные симптомы. В ходе диагностических мероприятий потребуется исключить черепно-мозговую травму, нейроинфекции, детский церебральный паралич, эпилепсию и заболевания с ней схожие, шизофрению, острое отравление тяжелыми металлами (свинцом) и другие патологии, имеющие схожие проявления.
Подбор схемы лечения
Коррекция минимальной мозговой дисфункции у детей требует комплексного подхода. Обычно для каждого ребенка составляется индивидуальная программа, которая учитывает особенности клинической картины и этиологию.
Терапия ММД ведется по нескольким направлениям:
Специалисты в большинстве случаев дают положительные прогнозы для детей с ММД. Примерно 50% пациентов «перерастают» свое заболевание, при этом в подростковом и взрослом периоде жизни симптомы патологии исчезают полностью. Тем не менее, у ряда больных некоторые из проявлений заболевания остаются на всю жизнь.
Для людей с ММД характерна невнимательность и нетерпеливость, они испытывают затруднения в общении с окружающими людьми, нередко у них возникают проблемы в личной жизни и при попытках создать полноценную семью, сложно им обучаться профессиональным навыкам.
Советы родителям
Как уже отмечалось выше, успех лечения в большей мере зависит от того, в какой психологической обстановке растет и воспитывается ребенок. Ему необходимо особое внимание родителей и педагогов. С малышом должны работать специалисты различных специальностей: психолог, лингвист и логопед, остеопат, невропатолог и т.д.
Конечно, здоровых детей тоже нужно постоянно воспитывать и учить, но малыши с ММД нуждаются в этом особенно. Соблюдение нижеперечисленных рекомендаций позволит достичь полного выздоровления в кратчайшие сроки:
Чтобы предупредить развитие минимальной мозговой дисфункции необходимо особое внимание уделить питанию будущей матери. Кроме того, она должна полностью отказаться от вредных привычек. Регулярное посещение женской консультации позволит врачам вылечить сопутствующие заболевания, исключить возможность развития патологий беременности, а также выбрать наиболее подходящий способ родоразрешения.
Диагностировать минимальную мозговую дисфункцию специалист может в том случае, если у малыша наблюдается несколько из симптомов заболевания в течение длительного времени. Но если поведение вашего ребенка кажется вам странным, вы замечаете, что у него возникают конфликты с ровесниками, ему трудно запоминать новую информацию, то обязательно проконсультируйтесь с врачом: психологом, психотерапевтом, невропатологом или неврологом. Даже если у него не будет обнаружено психологическое расстройство, советы специалиста помогут нормализовать его поведение и решить другие проблемы.
Минимальная мозговая дисфункция у детей
Минимальная мозговая дисфункция у детей (ММД) – это синдром, включающий в себя комплекс нарушений психоэмоциональной сферы, которые возникают на фоне недостаточности функций ЦНС. В младенчестве основными проявлениями являются малые неврологические симптомы. У старших детей ММД характеризуется задержкой психического развития, гиперактивностью, социальной дезадаптацией. Диагностика основывается на психологических тестах (система Гордона, «Лурия-90») и инструментальных методах: КТ, МРТ, ЭЭГ и т. д. Лечение включает в себе педагогические, психотерапевтические, фармакологические и физиотерапевтические средства.
Общие сведения
Минимальная мозговая дисфункция у детей, легкая детская энцефалопатия или гиперкинетический хронический мозговой синдром – это патологическое состояние, возникающее при нарушении регуляции ЦНС, проявляющееся отклонениями в поведении, восприятии, эмоциональной сфере и вегетативных функциях. Впервые описано С. Клеменсом в 1966 году. ММД – одна из самых распространенных нервно-психических патологий. Она встречается у 5% детей младших классов, среди дошкольников заболеваемость составляет 22%. Прогноз, как правило, благоприятный, но во многом зависит от этиологии. Практически у половины детей в процессе взросления все клинические проявления бесследно исчезают. Задержка психического развития при условии полноценного лечения почти всегда носит обратимый характер.
Причины
На данный момент ММД у детей раннего возраста расценивается как результат повреждений ограниченных участков коры головного мозга или аномалий развития ЦНС различного происхождения. Формирование данной патологии в 3-6 лет зачастую связано с педагогической или социальной запущенностью ребенка. В зависимости от момента воздействия все этиологические факторы минимальной мозговой дисфункции у детей можно разделить на антенатальные, интранатальные и постнатальные.
К первой группе относятся острые вирусные заболевания или обострения хронических соматических патологий матери, которые сопровождаются состоянием длительной интоксикации, неправильное питание, нарушения обмена белков, жиров и углеводов (в т. ч. сахарный диабет), патологии беременности – преэклампсия, эклампсия, угрозы самопроизвольного прерывания беременности. В этот список также входят загрязненная окружающая среда (в т. ч. усиленный радиационный фон), нерациональный прием медикаментов, употребление алкогольных напитков, табачных изделий и наркотических препаратов, TORCH-инфекции, недоношенность ребенка.
Спровоцировать минимальную мозговую дисфункцию у детей непосредственно во время родов могут такие факторы, как стремительные роды, слабость сократительной деятельности матки и последующая ее стимуляция медикаментозными препаратами, кесарево сечение, интранатальная гипоксия (в т. ч. при обвитии пуповиной), использование акушерских пособий (вакуум-экстрактора или акушерских щипцов), неполное раскрытие родовых путей при родах, крупный плод – масса ребенка свыше 4 кг. Этиологическими факторами развития ММД в неонатологии и педиатрии являются нейроинфекции и травматические повреждения ЦНС. В возрасте 3-6 лет ММД может быть результатом воспитания в неблагополучной семье – педагогической и социальной запущенности.
Симптомы ММД у детей
Первые клинические проявления минимальной мозговой дисфункции у детей могут развиваться как непосредственно после родов, так и дошкольном или школьном возрасте. Независимо от момента манифестации определяются характерные для каждой возрастной категории симптомы.
Клиническая картина на протяжении первых 12 месяцев жизни ребенка характеризуется малыми неврологическими симптомами. В неонатальном периоде ММД проявляется нарушением тонуса скелетной мускулатуры – стойкими миоклоническими сокращениями, тремором, гиперкинезией. Симптомы возникают спонтанно, на осознанную моторную активность влияния не оказывают, с эмоциональным фоном не связаны, в отдельных случаях усиливаются при плаче. Характерны нарушения сна, аппетита, зрительной координации и задержка в психическом развитии. В 8-12 месяцев проявляется патология предметно-манипулятивных движений. Зачастую развиваются дисфункция черепно-мозговых нервов, асимметрия рефлекторной деятельности, гипертензионный синдром. На фоне гипервозбудимости стенок ЖКТ наблюдается чередование диареи и запоров, частое срыгивание и рвота.
В возрасте от 12 месяцев до 3 лет минимальная мозговая дисфункция у детей характеризуется повышенной возбудимостью, чрезмерной моторной активностью, снижением или потерей аппетита, нарушением сна (медленное засыпание, беспокойство во время сна, ранее пробуждение), замедленной прибавкой в массе тела, запоздалым развитием речи и дислексией, энурезом. В 3 года определяются неуклюжесть, чрезмерная утомляемость, импульсивность, негативизм. Ребенок неспособен долго находиться в неподвижном состоянии и длительное время концентрировать внимание на конкретном задании или игре, легко отвлекается на любые внешние раздражители, совершает большое количество осознанных движений, в т. ч. бесполезных и хаотичных. Может наблюдаться непереносимость яркого света, сильного шума, душных помещений и жаркой погоды. Таких детей часто «укачивает» в транспорте – быстро возникает тошнота с последующей рвотой.
Наибольшая выраженность минимальной мозговой дисфункции у детей наблюдается при первом попадании в коллектив – в 4-6 лет. Клиническая картина характеризуется гипервозбудимостью, моторной гиперактивностью или заторможенностью, рассеянностью, сниженной памятью, трудностью в освоении детсадовской или школьной программы. Такие дети неспособны полноценно овладеть навыками письма, чтения и элементарными математическими расчетами. С началом посещения школы ребенок все сильнее акцентирует собственное внимание на неудачах, формируется заниженная самооценка, отсутствие уверенности в себе и своих силах. Также определяются характерные черты в поведении: эгоизм, стремление к уединению, склонность к конфликтам, отказ от только что данных обещаний. Среди сверстников ребенок старается исполнять роль лидера или полностью отстраниться от коллектива. В результате на фоне ММД могут развиваться, социальная дезадаптация, психические отклонения, вегето-сосудистая дистония.
Диагностика
Диагностика ММД заключается в сборе анамнестических данных, физикальном обследовании, лабораторных и инструментальных методах исследования. Анамнез позволяет определить возможную этиологию и выявить первичные симптомы, а в возрасте 3-6 лет – проследить динамику клинических проявлений и их тяжесть. При осмотре младенца больше внимания уделяется проверке рефлексов, их симметричности.
Объективное обследование в школьном возрасте малоинформативно, ведущую роль играет психодиагностика. Она позволяет педиатру определить особенности поведения ребенка, его психическое состояние и степень развития. Чаще всего для диагностики минимальной мозговой дисфункции у детей применяются система Гордона, тест Векслера, «Лурия-90» и другие. Общие лабораторные анализы (ОАМ, ОАК) отклонений от нормы не выявляют.
Для оценки состояния тканей ЦНС и мозгового кровообращения проводятся ЭЭГ, рео- и эхоэнцефалография, нейросонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. КТ и МРТ при ММД зачастую определяют уменьшение объема коры головного мозга в левой лобной и теменной области, фокальные повреждения медиальной и глазничной части фронтальной области, уменьшение размеров мозжечка. Для исключения переломов проводится рентгенография костей черепа.
Дифференциальная диагностика минимальной мозговой дисфункции у детей зависит от возраста ребенка и момента проявления первичных симптомов. Она осуществляется с такими патологиями, как черепно-мозговая травма, нейроинфекции, детский церебральный паралич, эпилептиформные заболевания, шизофрения, острое отравление свинцом и др.
Лечение минимальной мозговой дисфункции у детей
Лечение ММД включает в себя педагогический и психотерапевтический методы коррекции, фармакологические средства и физиотерапию. Как правило, используется комбинированный подход – составляется индивидуальная программа для ребенка с учетом этиологии и особенностей клиники. Приемы педагогики и психотерапии применяются для коррекции задержки психического развития, социальной и педагогической запущенности, а также для адаптации ребенка в коллективе.
Важную роль при лечении минимальной мозговой дисфункции у детей играет психологический микроклимат в семье – так называемая «позитивная модель общения». Она включает в себя акцентирование внимания на успехах ребенка и их поощрение, избегание частых повторений слов «нет» и «нельзя», мягкую, спокойную и сдержанную манеру разговора. Использование компьютера и просмотр телевизора ограничиваются до 30-60 минут в день. В развлечениях преимущество отдается тем видам игр и занятий, которые требуют внимания и концентрации: конструкторы, пазлы, чтение, рисование.
Фармакологические препараты назначаются с целью купирования отдельных симптомов. В зависимости от клинических проявлений могут применяться седативные, транквилизаторы, антидепрессанты. Физиотерапия при минимальной мозговой дисфункции у детей направлена на улучшение работы центральной и периферической нервных систем, максимальное восстановление их функций. Наиболее часто используются массаж, гидрокинезотерапия, ЛФК. Постепенно вводятся спортивные дисциплины, требующие координации движений и ловкости: плавание, бег, лыжный и велосипедный спорт.
Прогноз и профилактика
Прогноз для детей с ММД, как правило, благоприятный. В 30-50% случаев наблюдается «перерастание» заболевания – в подростковом и взрослом возрасте все симптомы полностью исчезают. Однако у некоторых больных определенные проявления остаются на всю жизнь. Нарушения психики на фоне лечения возникают редко. Для людей с ММД характерны нетерпеливость, невнимательность, недостаточная социальная адаптация, проблемы при формировании полноценной семьи и обретении профессиональных навыков.
Неспецифическая профилактика минимальной мозговой дисфункции у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов. Профилактические мероприятия включают рациональное питание матери, отказ от вредных привычек, регулярное посещение женской консультации для мониторинга беременности и лечения сопутствующих патологий, полноценное обследование с целью выбора наиболее подходящего метода родоразрешения.
Минимальная дисфункция мозга как фактор кризиса дезадаптации у детей
Детские психологи и психотерапевты сталкиваются с проблемами минимальных дисфункций мозга (МДМ) у детей и подростков в самых разных ее проявлениях. Для успешной психотерапии этих проблем мало полагаться на запрос, с которым приходят к специалисту родители детей с МДМ, поскольку запрос может оказаться только вершиной айсберга или относиться не к той проблеме, которую озвучивают родители.
Очень важным моментом для выдвижения гипотезы и выбора психотерапевтического инструментария при проявлениях МДМ является изучение всех вопросов, касающихся протекания беременности матери, особенностей самих родов, послеродовых осложнений или инфекций, перенесенных ребенком, а также развития ребенка до 1 года относительно общепринятых норм развития.
Изучение перинатальной истории ребенка с МДМ важно и для того, чтобы определиться, можно ли разрешить проблемы ребенка без медикаментозной терапии или надо проводить психотерапию одновременно с наблюдением и лечением у детского невролога или психиатра.
Родители детей с МДМ часто очень болезненно относятся к понятию возрастных норм, видя явное отставание своих детей от норм развития. Некоторые родители таких детей часто категорично заявляют о том, что возрастные нормы устарели, и каждый ребенок имеет право на индивидуальную норму развития, нередко ссылаясь на врачей или зарубежных специалистов и авторов.
Вопрос о пересмотре существующих возрастных норм остро встал в последние десятилетия в связи с ростом самых различных видов отклоняющегося развития у детей от 0 до 7 лет. Среди причин такого явления многие авторы называют резкие цивилизационные скачки в самом широком смысле, последствия разрушительных войн, экологические проблемы, снижение фактора естественного отбора населения.
Сторонники расширения диапазона нормы в сторону снижения нормативных требований есть и среди врачей, и среди психологов и нейропсихологов.
Снижение нормативных требований возрастных норм у детей до 7 лет, на наш взгляд, является необоснованным, поскольку возрастные нормы развития должны служить тем ориентиром, который помогает своевременно определить, диагностировать отклонения в развитии с тем, чтобы принять незамедлительные меры для восстановления нарушенных функций мозговых структур.
С другой стороны, даже если процент психически и соматически здоровых детей в последние годы снизился, то вряд ли это устойчивая тенденция, учитывая компенсаторные и адаптационные возможности развивающегося мозга к экзогенным реалиям и современные возможности организации ранней диагностики причин отклоняющегося развития, дезадаптационных кризисов детей с последующей медикаментозной, физиотерапевтической, психологической коррекцией.
Самыми важными, базовыми в жизни индивида являются первые 3 стадии развития: 0 – 1, 1 – 3, 3 – 6(7), поскольку именно эти стадии являются определяющими будущее психическое и соматическое здоровье, характер, эмоционально-волевые качества, морально-этические принципы, поведенческие стереотипы. Именно в период развития ребенка до 7 лет происходит самое активное развитие мозга, пик нейропластичности, который способствует накапливанию и наращиванию адаптивных механизмов мозга и в целом ЦНС.
Считается, что каждая стадия развития для ребенка становится базой для следующего этапа развития, нацеленного на дальнейшее развитие адаптационных механизмов. И, собственно, понятие нормы оценивается как способность ребенка к адаптации к среде, независимо от социального, этнического происхождения и в соответствии задачами возрастной стадии, которые в современной отечественной психологии определяются тремя факторами: социальной ситуацией развития, структурой сознания и ведущим типом деятельности.
Кризис дезадаптации мозговых структур, принимаемый за возрастной кризис
Детским психологам и психотерапевтам, работающим над преодолением различных негативных проявлений МДМ у детей дошкольного возраста, часто приходится консультировать родителей, которые жалуются, что поведение их детей похоже на один нескончаемый кризис. Пытаясь разобраться, в чем же дело, родители начинают ходить по разным специалистам, чтобы понять действительную природу дезадаптации ребенка.
Другие родители, наоборот, бывают озабочены тем, что у их детей не было никаких возрастных кризисов и начинают беспокоиться о том, что гармоничное развитие их детей до 6 лет может потом, в подростковом возрасте, привести к какому-нибудь «суперкризису», раз они не «переболели» возрастными кризисами младшего возраста. На самом деле, то, что т.н. возрастные кризисы – это не норма, доказывают развитие и поведение детей, которые благополучно проживают детство без всяких возрастных кризисов.
В начале 30-х годов прошлого столетия периодические кризисы дезадаптации у детей были названы известным ученым Л. С. Выготским возрастными кризисами, через которые должен проходить каждый ребенок. Возрастные кризисы были описаны ученым в соответствии с выделенными им стадиями развития ребенка: 0 – 1 год, 1 – 3 года, 3 – 7 лет. Несмотря на то что такие известные ученые-психологи, как Д.Б. Эльконин [15], А.Н. Леонтьев [9], в последующие годы признали, что возрастные кризисы не являются неизбежными спутниками психического развития ребенка, что здоровые дети при разумно управляемом воспитательном процессе обходятся без проявлений возрастного кризиса, к сожалению, до настоящего времени в отечественной психологии возрастные кризисы многими традиционно признаются нормой.
Это, на наш взгляд, возможно, связано тем, что большинство клинических психологов, детских психологов и нейропсихологов сталкиваются в силу специфики своей работы не со здоровыми детьми, а с детьми с минимальной дисфункцией мозга (МДМ). Кроме того, они традиционно воспринимают дезадаптационные кризисы в качестве возрастной нормы и часто как результат средовых воздействий, а не как неврологическую проблему срыва компенсаторных, адаптационных механизмов мозга, ЦНС, связанных с проблемой нарушения морфофункциональной возможности мозга при возможном влиянии и средовых факторов.
Л.С. Выготский объяснял понятие возрастных кризисов тем, что онтогенез является регулярным процессом смены стабильных и критических возрастов, понимая развитие ребенка как дискретное, революционное, а не эволюционное и непрерывное. Возрастной кризис как необходимый переход на более высокую ступень развития, в следующий психологический возраст, обусловливается, по Л.С. Выготскому, разрушением привычной социальной ситуации развития и возникновения другой [3].
Как отмечают многие исследователи, пики кризисов дезадаптации, в том числе проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, нередко приходятся примерно на 3 года и 6 лет. Это связано, по всей вероятности, не с проблемой разрушения социальной ситуации развития предыдущего периода, как считал Л.С. Выготский, а с невозможностью разрешения задач следующего этапа развития.
Неспособность мозга, в целом ЦНС справляться с новыми требованиями к ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок объясняется, на наш взгляд, срывом компенсаторных механизмов мозговых структур по причине полученных ребенком минимальных родовых повреждений, которые проявляются у детей до 7 лет разными синдромами и в разной интенсивности.
Многоликие проявления дезадаптации при МДМ
Впервые термин МДМ появился в 30-40 годах прошлого столетия. Официальное признание термин МДМ получил на конференции Оксфордской международной группы изучения проблем детской неврологии в 1962 году. В эту категорию было рекомендовано относить детей с легкими неврологическими нарушениями, с проблемами в обучении, поведении, с расстройствами внимания при сохранном интеллекте, но с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций.
До 1994 года МДМ рассматривался в МКБ как клинический диагноз. В связи с многообразием и неоднородностью клинических проявлений МДМ как диагностический и клинический критерий в новой редакции МКБ-10 был исключен, и его различные проявления для удобства формальной классификации были разбросаны по разным разделам.
В результате наблюдения за большим контингентом детей и подростков группой ученых во главе с профессором В.М.Трошиным в девяностых годах было отмечено, что МДМ можно рассматривать как диффузную церебральную дизрегуляцию, которая обусловливает задержку созревания связей между разными структурами головного мозга. По итогам этого исследования О.В. Халецкой, В.М. Трошиным было дано определение МДМ, как «исхода легкого органического повреждения головного мозга, на фоне которого наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, нарушения созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные нарушения»[14].
Последующими исследованиями, например, под руководством профессора Б.Р. Яременко, было признано, что МДМ является органической почвой дисгармоничного развития высших психических функций, различных вегетативных и соматических нарушений, нейроиммунологических реакций, специфических нарушений развития опорно-двигательного аппарата, связанных с пренатальными повреждениями и натальными повреждениями шейных позвонков [16]. Некоторые ученые (Фесенко Ю.А.) [13] считают МДМ причиной всех пограничных нервно-психических расстройств.
Таким образом, в отечественной неврологии МДМ чаще всего продолжает рассматриваться и изучаться учеными в качестве важной клинической категории как сложная клиническая проблема и как этиологический фактор различных клинических проявлений в то время как во многих западных странах он рассматривается лишь в рамках синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
Роль нейропластичности при МДМ
Морфофункциональная готовность мозга к адаптации к среде, его нейробиологическая зрелость на основе филогенетического наследия тесно связана с пластичностью – одним из важнейших свойств головного мозга и в целом нервной системы, которая позволяет адекватно реагировать на действия раздражителей среды, способствует развитию адаптационных процессов. Пластичность лежит в основе формирования рефлексов, процессов обучения, восстановления и замещения функционального дефекта нервной системы после полученных повреждений, в том числе после родовых повреждений в виде МДМ.
Пластические перестройки не ограничиваются морфологическим субстратом, влияя на структурно-функциональные процессы, обеспечивая постоянные пластические изменения под влиянием среды. Однако не всегда пластичность мозга может осуществить компенсаторные перестройки и обеспечить перекрытие нарушенных функций. Это происходит, в частности, по причине количественной и качественной дизрегуляции, например, из-за хронической гипоксии мозга, вовлекающей мозг в патологическое развитие внутрисистемных, межсистемных и межполушарных связей.
В связи с тем, что пластичность регулирует не только компенсаторные механизмы мозга, но и развитие патологических процессов, образуя генерации патологически усиленного возбуждения – патологическую систему, то последние ведут к формированию нейропатологического синдрома, или кризиса дизрегуляции.
Как результат нейропластичности «патологическая система может формироваться из первично и вторично измененных отделов поврежденных систем, превращаясь уже в эндогенные механизмы дальнейшего развития патологического процесса» [8].
При всех патологических процессах наблюдаются нарушения метаболизма и функции соответствующих мозговых структур. В таком понимании дизрегуляционных, или дезадаптационных, кризисов как патологической системы ни эпиприступы, ни системные неврозы нельзя объяснить проявлением компенсаторных механизмов мозга, как это пытаются доказать некоторые ученые.
Как пример такой попытки «оправдать» компенсаторными механизмами дизрегуляционный кризис, является, на наш взгляд, такое заявление: «Гиперактивность является своего рода защитным механизмом, временно восстанавливающим нормальные связи в коре головного мозга и тем самым сохранить интеллектуальное развитие ребенка» [13] или: «Гипотеза компенсаторного механизма энуреза: до определенного времени акт непроизвольного мочеиспускания «нужен» организму для нормализации функций сна, так как с его помощью происходит «переключение» стадий сна» [13].
Наоборот, дизрегуляционные, или дезадаптационные, кризисы, в какой бы форме они ни проявлялись (гиперактивность, энурезы, логоневрозы, алалии, навязчивые движения, онихофагии, тики, аффективные реакции, агрессивность, заикания и др.), как правило, являются показателем срыва компенсорных возможностей ЦНС. И в то же время свидетельствуют о том, что малозаметные признаки МДМ до 1 года не были диагностированы, пролечены, что постепенно привело к дизрегуляционным кризисам из-за образования патологических систем, или детерминант, которые пикируют примерно в 3 – 6 лет.
МДМ считается исходом органические поражения мозга у детей, однако в настоящую резидуальную (остаточную) стадию он переходит, фактически, благодаря высокой нейропластичности и заместительным способностям мозга, только после первого года жизни ребенка. От 1 года до 7 лет, пока мозг и ЦНС продолжают оставаться достаточно пластичными и отзывчивыми к проводимым регулярным комплексным реабилитационным мероприятиям, последние самым положительным образом влияют на восстановление последствий поврежденных структур мозга и функциональных связей между ними.
Однако та же высокая нейропластичность на фоне МДМ при хронической гипоксии мозга, гипертензии, гидроцефалии без эффективного лечения способна образовать патологические системы, дизрегуляционные механизмы, лежащие в основе развития неврозов, психогений, пароксизмов, моторных, поведенческих, когнитивных, речевых и других нарушений.
МДМ – мина замедленного действия
Если использовать термин «родовые повреждения», имея в виду все неблагоприятные факторы развития от внутриутробных до послеродовых осложнений ребенка, то, как известно, родовые повреждения различной степени получают практически все новорожденные. Благодаря нейропластичности ЦНС, часть детей с микроповреждениями мозгового субстрата полностью восстанавливаются без вмешательства извне при благоприятном средовом окружении. Считается, что именно такие дети имеют возможность эволюционного поступательного развития без каких-либо дизрегуляционных, или дезадаптационных, кризисов, что считается признаком здорового психического и физического развития, или нормой.
Учитывая большую распространенность МДМ как остаточных явлений родовых повреждений в пренатальном, натальном и постнатальном периоде (по разным исследованиям, от 21 до 99%), которая обусловливает в будущем примерно до 80% различных нервно-психических, соматических, когнитивных расстройств детей и взрослых, важно отметить своевременность определения симптомов риска развития МДМ.
Минимальными симптомы считаются таковыми только потому, что малозаметны, а в действительности представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Различные негрубые неврологические нарушения на первых месяцах жизни ребенка не привлекают, к сожалению, внимания специалистов, тем более неопытных родителей.
Однако по мере роста и развития ребенка родовые повреждения постепенно могут проявляться в разных клинических формах. Например, в виде вялого сосательного рефлекса, отсутствия аппетита, беспокойного сна, частого беспричинного плача, пониженного или повышенного тонуса мышц, асимметрии половин туловища, необычных поз, большего или меньшего, чем по норме, веса, любым отставанием от общепринятых норм возрастного развития.
В большинстве случаев МДМ диагностируется только примерно в 3 – 6 лет, когда уже сформировались патологические детерминанты и для минимизаций последствий МДМ требуется долгое и упорное лечение в зависимости от клинического варианта патологического процесса. Если реабилитационные меры при таком проявлении МДМ как синдром гиперактивности применяются специалистами к детям с 2-3 лет, то, чаще всего, к 7 годам удается преодолеть большинство дезадаптационных проявлений.
Если дети начинают получать необходимое лечение позже, в 6-7 лет, то, к сожалению, у детей с МДМ, имеющих отставание в психическом, речевом развитии, проблемы гиперактивности и нарушения внимания, в младшем школьном и подростковом возрасте может развиться школьная и социальная дезадаптация или появиться необходимость учебы в коррекционных классах разного уровня.
Как отмечает большинство исследователей, диагностика и лечение клинических проявлений МДМ должны быть как можно более ранними, когда еще велики компенсаторные возможности мозга, пока не успел сформироваться патологический стереотип. Многие ученые и практики подчеркивают необходимость диспансерного наблюдения детей с МДМ с рождения вплоть до 8 лет.
Поводом для постановки на диспансерный учет у невролога служат любые осложненные роды. Должны насторожить все так называемые условно косвенные признаки МДМ. Среди них, например, можно отметить такие: гидроцефальный и гипертензионный синдромы, кривошея, неправильное предлежание плода, отсутствие крика или слабый крик после родов, асфиксия разной природы и интенсивности, стремительные роды, тугое обвитие пуповиной, длительный безводный период, кесарево сечение, многоплодие, резус-несовместимость, недоношенность или переношенность плода, слишком большой или маленький вес, нестабильность шейных позвонков, тяжелое течение беременности, внутриутробная инфекция и др.
МДМ считается наиболее легким исходом перинатальных повреждений по сравнению с двумя другими вариантами клинических проявлений в зависимости от степени тяжести поражения мозга и локализации: ДЦП с тяжелыми нарушения моторики, который может сопровождаться дефектами интеллекта различной степени, и органическое поражение ЦНС с выраженным когнитивным дефектом и/или проявлениями РДА с легкими нарушениями моторики.
Родовые травмы, или родовые повреждения, полученные детьми с ДЦП и детьми с МДМ, оцениваются как диффузные поражения мозга и имеют одинаковые причины происхождения, отличаясь только тяжестью поражения. В связи с тем, что большинство детей с ДЦП начинают получать необходимое регулярное лечение сразу после рождения, то, особенно при средних и легких формах ДЦП, у больных детей восстанавливается большинство нарушенных структур мозга. Как показывают многочисленные исследования, это свидетельствует об огромных компенсаторных возможностях мозга, связанных с пластичностью, которые можно задействовать при помощи грамотно подобранного лечения. При комплексном регулярном лечении легких форм ДЦП, начатых сразу после рождения, последствия ДЦП минимальны или совсем незаметны.
В то же время опыт наблюдения за детьми с МДМ до семилетнего возраста в условиях пребывания в санатории психоневрологического профиля показывает, что среди них практически нет детей, получивших какое-либо лечение до 1 года. Чаще всего они не получают по месту жительства никакого лечения, не говоря о необходимом комплексном лечении. При обследовании в условиях санатория у них часто обнаруживается множество проявлений МДМ.
Таким образом, учитывая те негативные последствия, к которым приводит МДМ, считаем необходимым обратить внимание на важность ранней диагностики МДМ как по косвенным признакам в соответствии с нормами развития ребенка, так и с применением современных методов аппаратной диагностики, а также на организацию комплексного регулярного лечения в течение первого года жизни ребенка и диспансерного наблюдения у невролога за детьми с МДМ до 8 лет.
Как известно, исключение из МКБ-10 диагностического и клинического термина МДМ, позволившее растворить его в различных синдромальных проявлениях, не означает, что такого диагноза не существует. Рассмотрение МДМ только в формате синдрома дефицита внимания с гиперактивностью сужает проблему до поведенческих и когнитивных расстройств, когда другие его клинические проявления рассматриваются как сопутствующие или отдельные нозологические формы, а не как негативный результат одного патологического процесса. Это в целом меняет картину понимания этиологии МДМ и необходимости индивидуального подхода к лечению МДМ в зависимости от особенностей проявления синдрома или сочетания синдромов в рамках одного диагноза.
Для того чтобы своевременно начать коррекционные занятия с привлечением разных специалистов, вовремя оказать адекватную психотерапевтическую помощь детям с МДМ, важно рассматривать дезадаптационные, или дизрегулятивные, кризисы именно как проявления срыва компенсаторных механизмов мозга у детей с МДМ, а не воспринимать это как обязательное проявление возрастного кризиса, как считалось ранее.
Хочется надеяться, что своевременная диагностика и лечение МДМ как важной медицинской и социальной проблемы, наконец, станет приоритетной в современной неонатологии, детской неврологии, психиатрии, психологии, психотерапии и педиатрии с учетом междисциплинарного подхода.
Тезисы доклада на Международной конференции в Москве опубликованы в журнале «Психотерапия» (2012 г.)