Дневник по практике смп фельдшер
Дневник по практике на СМП
Автор: Сергей Демин, 07 Июня 2010 в 14:46, практическая работа
Описание работы
Дневник итоговой практики на станции скорой медицинской помощи
Работал в выездной бригаде скорой медицинской помощи.
Ознакомился с обязанностями фельдшера скорой медицинской помощи, оснащением машин СМП, оборудованием, лекарственными препаратами в фельдшерской сумке.
Были вызовы к больным с диагнозами:
Обострение хронического гастрита;
Мерцательная аритмия;
Транзиторная ишемическая атака;
Острый холецистит;
ИБС, стенокардия напряжения;
ГБ – II, гипертонический криз неосложненный;
Острый аппендицит;
Прокопьев А.С. 20 лет.
Жалобы:
На тупые боли в правой подвздошной области, постоянную тошноту.
Аллергоанамнез без особенностей.
Работа содержит 1 файл
скорая дневничекк.doc
Отделение скорой помощи.
| Дата | Содержание практики |
| День первый | Работал в выездной бригаде скорой медицинской помощи. |
Ознакомился с обязанностями фельдшера скорой медицинской помощи, оснащением машин СМП, оборудованием, лекарственными препаратами в фельдшерской сумке.
Были вызовы к больным с диагнозами:
Прокопьев А.С. 20 лет.
На тупые боли в правой подвздошной области, постоянную тошноту.
Аллергоанамнез без особенностей.
6 часов назад появились боли в эпигастральной области внезапно, утром. Через 3 часа после появления боли усилились и переместились в правую подвздошную область. Была однократная рвота, не принесшая облегчения.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное на спине ноги согнуты в коленях и подведены к животу, кожные покровы бледные, сухие, Т=37,3, ЧДД = 20’, дыхание ритмичное, поверхностное, везикулярное, хрипов нет.
Ps = 85’, ритм правильный, симметричный (на обеих руках), удовлетворительного наполнения. ЧСС = 85’, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, густо обложен белым налетом. При пальпации живота напряжение мышц и боль в правой подвздошной области, Щеткина – Блюмберга (+), Ровзинга (+), Ситковского (+), Воскресенского (+), Образцова (+), печень не пальпируется. Рвота однократная съеденной пищей, задержка отхождения кишечных газов и стула. Менингиальные симптомы отсутствуют. Диурез в норме.
Госпитализирован во 2 горбольницу.
Sol. No-Spa 2ml в\м, Novocainamidi 10 ml в\в на NaCl 0,9% 10ml медленно, Mixedoli 4ml на NaCl 0,9% в\в, MgSO4 25% 10ml на NaCl 0,9% 10ml, Drotaverini 2 ml на NaCl 0,9%, sol.Nitroglicerini в виде спрея 2 дозы п\я.
Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверял менингиальные симптомы, измерял температуру больным, АД, Ps, ЧСС, ЧДД, осуществлял транспортировку больных на носилках, заполнял карты вызовов и сопроводительные листы.
Савельева Н.Г. 12 лет.
На сильные боли в области голеностопного сустава.
Аллергологический анамнез без особенностей.
На уроке физкультуры прыгнула со скамьи на бетонную дорожку на пятки, после чего возникла резкая боль в области голеностопного сустава, отек голеностопного сустава, боль при движении.
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа влажная физиологической окраски, температура в норме. ЧДД – 22’, АД – 120/70, Ps – 90’, ЧСС – 90’, дыхание ритмичное, глубокое, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется, тошноты, рвоты нет.
Менингиальных симптомов нет, стул и диурез в норме. При пальпации правого голеностопного сустава локальная болезненность, отек, значительная боль при движении сустава, болезненность при пальпации лодыжки.
Analgini 50%-2ml+Cloropyramin 1ml в\м.
Транспортная иммобилизация шиной Крамера.
Госпитализация в детский травмпункт.
Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверял менингиальные симптомы, измерял температуру больным, АД, Ps, ЧСС, ЧДД, транспортировал больного на руках, заполнял карты вызовов и сопроводительные листы.
На экспираторную одышку, троекратный прием беротека в течении часа не помог.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Частые повторные пневмонии в течении нескольких лет.
В течении последних 7 лет отмечаются приступы бронхиальной астмы купируемые беротеком.
Состояние тяжёлое, сознание ясное, положение ортопноэ, кожные покровы сухие, бледные. Температура 36,8, ЧДД – 25, одышка экспираторная, дыхание шумное, сопровождающееся дистанционными хрипами. При аускультации распространенные сухие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
Перкуторно отмечается коробочный звук. Приступообразный кашель при ходьбе. Мокрота вязкая, стекловидная. Ps – 85’, ЧСС – 85’, АД – 150/90, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется, тошноты, рвоты нет, стул и диурез в норме, менингиальных симптомов нет.
Prednisoloni 90 mg в\в\медленно на NaCl 0,9% 10 ml
Транспортировка во 2 горбольницу в положении сидя
Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверял менингиальные симптомы, измерял температуру больным, АД, Ps, ЧСС, ЧДД.
Самохина А.Е. 56 лет.
На сильную головную боль в области затылка, сердцебиение, головокружение, нарушение сна.
Аллергоанамнез без особенностей.
Артериальной гипертензией страдает около 10 лет. Рабочее АД = 140/90. Для снятия приступов обычно использует анаприлин 40мг под язык.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы влажные, бледные. Температура 36.4, отмечается возбужденное состояние, дрожь, тахикардия, сухость во рту. АД = 200/120, Ps = 100, ЧСС = 100, ЧДД = 22.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Небольшая тошнота, рвоты нет. Стул в норме, диурез чаше чем обычно (со слов пациентки). Моча светло-желтая, прозрачная, без посторонних примесей. Симптом Пастернацкого отрицательный. Печень не пальпируется. Менингиальных симптомов не наблюдается.
Egilock 50 mg сублингвально;
Рекомендовано обратиться к участковому врачу;
Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверял менингиальные симптомы, измерял температуру больным, проводил катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером, измерял АД, Ps, ЧСС, ЧДД.
Селезнева М.Н. 25 лет.
На тупые ноющие боли в эпигастральной области.
Аллергоанамнез без особенностей.
Утром появились боли в эпигастральной области. Перед этим вечером ела пиццу, жареные котлеты. Утром после появления болей обратилась к врачу. Был установлен диагноз обострение хронического гастрита. Было назначено лечение: Цыпрофлоксацин 500мг 2 раза, Омепразол в капсулах по 1 капсуле 3 раза. Больная назначение врача не выполняла. В 2007 году была проведена операция по поводу аппендицита.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы сухие, физиологической окраски. Температура 36,9, АД – 125/80, Ps – 70, ЧСС – 70, ЧДД – 18. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот напряжен в эпигастральной области и по средней линии живота ниже пупка на 2 см. При пальпации определяется болезненность и мышечная защита в эпигастральной области, по средней линии живота ниже пупка на 2 см. При пальпации в правой и левой подвздошной области болезненности не выявляется. При пальпации надлобковой области болезненности нет. Тошноты, рвоты нет. Печень не пальпируется. Менингиальных симптомов не наблюдается.
Даны рекомендации по поводу диеты.
Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверял менингиальные симптомы, измерял температуру больным, АД, Ps, ЧСС, ЧДД.
Селиванов А.И. 75 лет.
На давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, подмышечную область.
Аллергоанамнез без особенностей.
Боль появилась внезапно после похода в магазин. Принял нитроглицерин 1 таблетку, не помогло. Заболевание длиться около 8 лет. Рабочее АД – 135/90.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное, лежит на кровати, на спине. Кожные покровы бледные, влажные. Головокружение. Пульсация и набухание шейных вен. Температура 36,7, АД – 100/70, Ps – 160, ЧСС – 160, ЧДД – 24, тоны сердца глухие, аритмичные.
ЭКГ: косонисходящая депрессия сегмента ST. Изменения постоянные. QRS расширен, деформирован. Зубец P наслаивается на QRS.
Живот мягкий, безболезненный. Тошнота. Рвоты нет, стул, диурез в норме. Печень не пальпируется. Менингиальных симптомов нет.
Рекомендовано обратиться к участковому терапевту.
Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверял менингиальные симптомы, измерял температуру больным, АД, Ps, ЧСС, ЧДД.
На общее недомогание, боль в горле, насморк, температуру.
Аллергоанамнез без особенностей.
Первые признаки заболевания появились накануне вечером, появилась температура 37,5, насморк, боль в горле. Выпили 0,5 таблетки парацетамола. Появление заболевания связывают с простудой.
Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, влажные, положение активное. Зев гиперемирован незначительно, наблюдаются слизистые выделения из носа.
Температура 38,7, ЧДД = 22, ЧСС = 85, Ps =85, АД =110/65.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Тошноты, рвоты нет. Стул, диурез в норме. Печень не пальпируется. Менингиальных симптомов не выявлено.
Рекомендовано обратиться к участковому педиатру.
Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверял менингиальные симптомы, измерял температуру больным, АД, Ps, ЧСС, ЧДД.
Были вызовы к больным с диагнозами:
Богданов А.И. 45 лет.
Тошнота, рвота, слабость, разлитая боль в эпигастральной области.
Аллергоанамнез без особенности.
Употреблял алкоголь в течение 2 недель. Ни чего не ел уже 3 дня. С утра постоянная рвота, не приносящая облегчения. Пил водку некачественную, пиво, покупал в аптеке настойки боярышника, перцовки.
Состояние тяжелое, положение пассивное, лежит на диване, сознание спутанное, на вопросы отвечает с трудом, невпопад, кожа бледная, липкая. Реакция зрачков на свет слабая. Температура 35, 7, ЧДД = 24, дыхание поверхностное, живот в дыхании не участвует. ЧСС = 180, Ps = 180, АД = 80/50. Тоны сердца глухие, аритмичные. Живот напряжен, умеренно вздут, печень увеличена, границы смещены вниз на 5 см. При пальпации ощущается мышечное напряжение в эпигастральной области, правой и левой подвздошной области. Тошнота, рвота желчью. Стула не было примерно 5 дней, мочится 1 раз в сутки под себя (со слов жены). Менингиальных симптомов не выявлено.
Зондовое промывание желудка.
Периферический катетер в правую и левую локтевые вены.
Система с Volyuveni 400 ml в/в/к
Транспортировка на носилках в отделение реанимации;
Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверял менингиальные симптомы, измерял температуру больным, АД, Ps, ЧСС, ЧДД, осуществлял транспортировку больных на носилках.
Дана, Демину Сергею Викторовичу, студенту 5 курса ЮМУ отделения «Лечебное дело» в том, что он действительно проходил практику в отделении скорой медицинской помощи на центральной станции.
За время практики показал себя с лучшей стороны. Выезжал на вызовы с линейными и специальными бригадами. Участвовал в постановке диагноза, оказывал первую и неотложную помощь пациентам под руководством врача и фельдшера бригады скорой помощи. Выполнял в/в, в/м, п/к инъекции, катетеризацию мочевого пузыря. Осуществлял транспортировку пациентов на носилках, осуществлял транспортную иммобилизацию. Проводил пальпацию, перкуссию, аускультацию, измерял пульс, артериальное давление, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, температуру тела больным. На практику приходил вовремя. Одевался всегда по форме. С больными и персоналом станции СМП вежлив.
Дневник по скорой помощи
Исаков Альберт Тихонович,58 лет
Больной жалуется на боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, иррадиирующие в спину, левую лопатку, плечо. Боль возникла сегодня утром, внезапно, при вставании с кровати. Вчера вечером подвергся длительному переохлаждению на фоне физической нагрузки.
Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное. Т-36.7 Кожа бледная, сухая, слизистые обычного, розового цвета. Грудная клетка симметрична, левая половина отстает при дыхании. В легких дыхание везикулярное, жесткое. Ч Д 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД-140\80 мм рт ст.(нормальное 130-140\80-90). При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры печени по Курлову 10-9-7см. селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез в норме. Рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Патологические рефлексы не определяются, менингиальных симптомов нет.
Местный статус. Пальпация по ходу 3-4-го ребра резко болезненна, выраженная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне С5-С10. Осевая нагрузка на позвоночник болезненна в грудном отделе.
С целью исключения острой коронарной патологии была снята ЭКГ.
На ЭКГ: ритм синусовый. Правильное положение электрической оси сердца. ЧСС 88 ударов в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.
Диагноз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Торакоалгия.
Даны рекомендации по дальнейшему лечению.
Семенов Иван Петрович 59.
Больного беспокоит приступ удушья на протяжении 2-х часов, сопровождающийся сильным, непродуктивным кашлем, затрудненным выдохом. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной с 1975 года страдает аллергической бронхиальной астмой, гормоннезависимой. Пользуется сальбутамолом для купирования приступов. Приступы возникают 2-3 раза в месяц и обычно хорошо купируются ингаляторами. Данный приступ возник около 2-ух часов назад, не купируется ингаляцией сальбутамола.
Диагноз. Бронхиальная астма, аллергическая, гормоннезависимая, затянувшийся приступ.
Sol. Euphillini 2.4%-10.0
После инъекции состояние больного улучшилось, пропала экспираторная одышка, появился продуктивный кашель с отделением незначительного количества вязкой мокроты. В легких дыхание жесткое, количество сухих хрипов значительно уменьшилось. ЧД 18 в минуту.
Марченко Валерия Николаекна 67 лет
Жалобы на головную боль, особенно в затылочной области, пульсирующую, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей, головокружение, шум в ушах. Данное состояние около 2-ух часов. Приняла одну таблетку адельфана, спустя час одну таблетку эналаприла без эффекта. По данным амбулаторной карты страдает симптоматической артериальной гипертензией второй стадии, отмечает подъём артериального давления до 240/120мм рт ст. Нормальным считает давление 160/90 мм рт ст. Регулярно таблетки не принимает. У участкового врача не наблюдается.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, кожные покровы гиперемированы, видимые слизистые обычного цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Больная избыточного питания. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Ч Д 16 в минуту. При топографической перкуссии легких границы в пределах нормы. При сравнительной перкуссии по всем легочнам полям ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой. Патологических шумов не выслушивается. При топографической перкуссии сердца определяется расширение границ сердца влево на 2 см. АД 220/ 110 мм рт ст. Пульс 68 в минуту, напряжен. Дефицита пульса нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не пальпируется из-за выраженного подкожно жирового слоя. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Цвет мочи не изменен. Неврологический статус: Реакция зрачков на свет прямая и содружественная D=S. Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингиальные знаки не определяются. Сила мышечных групп одинаковая справа и слева.
На ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. ЧСС 68 ударов в минуту. Признаки гипертрофии левых отделов сердца( отклонениеЭОС влево; R1>10mm;R V5-V6 > 16 mm;TV1>TV6; смещение переходной зоны в V4-V5 ) Данных за острую коронарную патологию нет.
Диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. Гипертонический криз.
Sol. Clophelini 0.01%-1 ml +
Sol. Natrii Chloridi 0.9%-10 ml в/в медленно, под контролем АД.
Sol. Furosemidi 1%-2ml в/м.
Спустя 10 минут АД 180/90 мм рт ст. Состояние больной значительно улучшилось. Больной назначен строгий постельный режим в течении ближайших 2-ух часов во избежании ортостатического коллапса. От предложенной госпитализации больная отказалась.
Сергеев Андрей Петрович 39 лет
Жалобы на режущие, колющие боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту, отрыжку кислым, слабость, головокружение. Боли появились около 3-ёх часов назад. Тошнота, отрыжка кислым беспокоит уже около недели. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной страдает язвенной болезнью тела желудка с доброкачественным течением с 1995 года. Операций не было. Больной отмечает, что уже около недели изменился характар стула- стул стал дёгтеобразный.
Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Больной пониженного питания. Положение в постели у больного вынужденное – больной лежит на боку, с приведенными к животу коленками. Кожные покровы бледные, влажные, видимые сизистые бледно-розового цвета. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. При топографической перкуссии легких границы легких в пределах нормы. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД 110/80 мм рт ст. ( нормальным считает давление 130-140/80 мм рт ст.) Пульс слабого наполнения, напряжения Частота 90 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье, нормальной площади, высоты, силы.
Язык обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, пупок втянут.при пальпации живота определяется мышечная защита в эпигастральной области.Пальпация живота в этой области резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Стул черный. Печень по краю реберной дуги, край печени гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см.
Поколачивание по поясничной области безболезненно. Цвет мочи не изменен. Дизурических расстройств нет.
Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются.
С целью исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда была снята ЭКГ:
Ритм синусовый, правильное положение ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.
Диагноз: Язвенная болезнь желудка, с локализацией язвы в фундальном отделе, обострение.
Осложнение: Желудочное кровотечение. Перфорация стенки желудка.
Толстова Марина Николаевна 27 лет
Жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38,9 С, кашель с отделением незначительного количества мокроты. Данное состояние длится около 5-ти дней. Принимала парацетамол, анальгин с незначительным и кратковременным эффектом. С сегодняшнего дня появились боли в грудной клетке в нижних отделах справа.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Больная пониженного питания. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Периферические л/у не пальпируются. Конфигурация суставов не изменена.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Правая половина отстает в акте дыхания.ЧД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, пальпация грудной клетки болезненна справа. Голосовое дрожание усилено в правых отделах, на уровне 8-12 ребра, по линиям средней, задней подмышечной, лопаточной. При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук, в нижних отделах справа притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Экскурсия легочного края снижена до 4 см справа. При аускультации в нижних отделах справа выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Бронхофония в этих отделах усилена.
АД 120/80 мм рт ст. Пульс 84 удара в минуту удовлетворительных свойств.Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Живот правильной, округлой формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы, сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон, патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются.
Диагноз: Острая очаговая пневмония в нижних отделах справа?
Дежурство 15 февраля 18 часов
Рабочий –боли в животе
Жалобы на резкие боли в животе режущего характера, интенсивные, распространенные по всему животу, особенно интенсивные в надчревной и околопупочной областях, головокружение, слабость, адинамию.
Резкие боли в животе появились около 6 часов назад, больной принял 2 таб. Пенталгина-Н, боли не уменьшились. Со слов больного умеренные боли отмечает уже около недели, по вечерам была тошнота, около 2 дней назад однократная рвота( цвет рвотных масс со слов больного обычный).
Указаний на язвенную болезнь в амбулаторной карте нет, раннее подобных жалоб не предявлял. Травм не было. Аппендэктомия в 99 г. без осложнений.
Объективно состояние средней степени тяжести, адекватен, ориентирован. В постели лежит стараясь не двигаться. Кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые бледно-розовые. Переферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет.
Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах. Границы легких в норме, при перкуссии отмечается легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется норм. везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту.
Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 94 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.
Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота резко болезненна, определяется мышечная ригидность в надчревной области, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При ректальном исследовании стул черный-дегтеобразный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно, дизурических расстройств не отмечается.
Рефлексы живые, патологических рефлексов не отмечается.
D.S.: Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение. Спонтанная перфорация стенки желудка.
Sol. Glucosae 5%-400 ml.+ 4 ml кордиамина = в/в капельно
Больной госпитализирован на носилках в хирургическое отделение г/б №4
Ребров Виктор Васильевич
Жалобы на головокружение, тошноту, неоднократную рвоту не приносящую облегчения, головную боль умеренной интенсивности, локализующуюся в лобной части головы, онемение и затруднение движения в правой руке и ноге.
Похожей симптоматики ранее больной не отмечал. В анамнезе ИБС в течении 15 лет, обширный трансмуральный инфаркт миокарда 3 года назад, по данным амбулаторной карты НК 2 степени последние 2 года.
Обьективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах, Границы легких в норме, при перкуссии отмечается нормальный легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется нормальное везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту.
Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.
Живот мягкий, симметричный, безболезненный, поверхностная и глубокая пальпация без патологии. Печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный
Отмечается нарушение кожной чувстительности на всех учасках кожи правых конечностей. Рефлексы живые.
Отмечается умеренная мыжечная ригидность затылочных мыжц, симптом Бабинского – положительный. Зрачки одинаковой формы, реакция на свет- прямая, сотружественная.
D.S. : ОНМК в бассейне правой мозговой артерии. Переф. гемипарез правых конечностей
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК 2 ст.
Старов Василий Михайлович
Жалобы на боли в области лица, головокружение, тошноту
Из анамнеза известно, что больной был избит около 2 часа назад, удары в основном пришлись на мягкие ткани лица и волосистую часть головы, во время драки терял сознание, хронологию событий вспоминает с трудом.
Обьективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен, контакт с больным умеренно нарушен, больной заторможен. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Лимфатические узлы не пальпируются, отмечается умеренный отек мягких тканей лица.
Грудная клетка без ушибов, границы легких в норме, при перкуссии определяется нормальный легочный звук. Аускультативно во всех точках аускультации определяется нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., границы сердца в норме.
Язык влажный, не обложен. Живот без ушибов и ссадин, симметричный, мягкий, безблезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10*8*7, селезенка не пальпируется, перкуссия живота без патологии во всех отделах определяется кишечный тимпанит, при аускультации определяются обычные кишечные шумы. Симптом Пастернацкого отрицательный, почки не пальпируются.
Патологических рефлексов не отмечается, изменения кожной чувствительности нет, нормальные рефлексы живые. Зрачки нормальной формы реакция на свет прямая, сотружественная, нистагма не отмечается.
Садкова Елена Сергеевна
79 лет, пенсионерка
Контакт с больной затруднен, со слов родственников вызвала СМП для транспорта больной в нейро-хирургическое отделение 4 городской больницы по направлению учаскового врача.
An. Morbi: С 6/03 около 10 часов больная была обнаружена родственниками без сознания на полу с разбитой головой. Был вызван участковый терапевт.
St. presents: Общее состояние тяжелое, больная в сопоре, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, ритмичное, тоны сердца приглушены. ЧСС 84 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения, напряжения. АД 130/80 мм. Рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются.