Дневник практики поликлиника терапевт

ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ в качестве помощника врача-терапевта участкового

студента 5 курса лечебного факультета

ФИО__________________________________________________________________

№ группы______________________________

Сроки прохождения практики: с_______по________

Место прохождения практики: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование лечебного учреждения)

Руководитель ПП в поликлинике (заместитель главного врача по лечебной работе) _____________________________________________________________________

Ассистент, ответственный за ПП_________________________________

Врач, ответственный за ПП_______________________________________

Оценка за ПП:

____________________

подпись заместителя главного врача

по лечебной работе

Гербовая Печать ЛПУ

На первой странице в первый трудовой день составляется график, где указываются часы работы с учетом приема в поликлинике и посещений больных на участке. График утверждается базовым руководителем практики.

В первый день производственной практики дается краткая характеристика поликлиники: численность обслуживаемого населения, количество врачебных участков, наличие специализированных кабинетов, среднедневная нагрузка участкового врача на приеме и на участке. В первый же день дается характеристика закрепленного участка обслуживания: возрастной и половой состав населения, структура заболеваемости на участке, характеристика диспансерной группы. В последующие дни дневник должен отражать основное содержание рабочего дня с описанием наиболее значительных моментов во время приема больных, посещения их на дому (см. приложение № 1), участие в работе ВК, в диспансеризации, противоэпидемической работе и других профилактических мероприятиях, проведении санитарно-просветительной работы на участке, чтении лекций

и т.д. Каждый день один из осмотренных на приёме или на дому больных (указываются его инициалы и возраст) описывается в дневнике подробно с оформлением записи, соответствующей записям в амбулаторной карте (приложение № 3), с описанием жалоб, анамнеза, статуса, методов постановки диагноза, назначенного лечения и тактики дальнейшего ведения больного. У остальных больных, обслуженных в этот день, указываются только диагнозы. Особое внимание следует обратить на оформление диагнозов. Они должны соответствовать принятым классификациям и быть по возможности более полными. Вы должны быть готовы к тому, что на зачёте члены комиссии могут задать вам вопросы по критериям установления диагноза, стадии заболевания и т.д. Если вы расходитесь с врачом во мнениях по диагнозу, лечению или тактике ведения больного, то должны в дневнике указать наряду с мнением врача свои взгляды на данную проблему.

Дневник заполняется ежедневно и подписывается врачом, к которому прикреплён студент. Подпись врача подтверждается личной печатью врача.

Образец оформления записи в дневнике за день работы

В дневнике оформляются все дни практики, включая субботы.

В конце дневника оформляется:

Сводный отчет по практике в качестве помощника участкового врача- терапевта.

При написании характеристики должны быть отражены следующие показатели:

а) уровень теоретической подготовки;

б) владение практическими навыками;

в) знание рецептуры;

г) выполнение основ деонтологии;

д) авторитет студента среди больных, взаимоотношения студентов с больными, родственниками больных и сотрудниками.

е) сан. просвет. работа

Подпись врача, печать врача

Образец оформления титульного листа дневника производственной практики по скорой медицинской помощи

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

«АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

в качестве помощника врача-СМП

студента 5 курса лечебного факультета

Сроки прохождения практики: с_______________ по__________________

Место прохождения практики:____________________________________

(наименование лечебного учреждения)

Руководитель ПП на ССМП (заместитель главного врача по лечебной

Ассистент, ответственный за ПП________________________________

подпись заместителя главного врача

по лечебной работе

Инструктаж по технике безопасности при прохождении практики в ЛПУ

Инструктаж по технике безопасности прошел

Подпись непосредственного руководителя практики_______________

Образец оформления дневника по скорой медицинской помощи

После описания третьего дежурства пишется «Сводный отчет» по практике на ССМП.

Образец оформления сводного отчета по итогам прохождения практики на станции скорой медицинской помощи

После сводного отчета по ССМП оформляется характеристика, которая пишется врачом последней бригады, с которой работал студент.

В характеристике должны быть отражены:

а) уровень теоретической подготовки

б) владение практическими навыками

в) знание рецептуры

г) умение устанавливать контакт с пациентами, их родственниками, авторитет среди пациентов и медицинского персонала

д) оценка по производственной практике по пятибалльной системе

е) подпись на характеристике врача последней бригады и подпись ассистента – руководителя.

После завершения практики на ССМП базовый руководитель (зам. главного врача по лечебной работе) заверяет дневник подписью и печатью учреждения.

Учебно-исследовательская работа (УИРС)

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Источник

Дневник практики поликлиника терапевт

1) Вел прием пациентов с врачом

2) Выписка рецептов

3) Измерение АД, Т тела

4) Заполнение бланков на открытие и закрытие больничного листа

5) Пальпация живота, аускультация легких

6) Оформление санаторно-курортной карты

7) Обход пациентов на участке

Пациент 34 года.

Жалобы: на головную боль, преимущественно в затылочной области, тошноту.

Анамнез заболевания : Ухудшение состояния вчера днем на месторождении. Обратился к фельдшеру: АД 190/100 мм.рт.ст. Лечение: каптоприл 25 мг под язык дважды, магния сульфат 25% 10,0 в/в стр. Без значительного эффекта АД 170/90 мм.рт.ст. Ранее повышения АД не отмечал.

Направлен в ОКБ г. Ханты-Мнсийска.

Алергоанамнез: без особенностей

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, на лице и шее гиперемия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 160/80 мм.рт.ст. Ps 82 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

DS: Артериальная гипертензия 2 стадия, 3 степень, риск 2.

Явка на прием 9 июля.

1) Вел прием пациентов с врачом

2) Выписка рецептов

3) Измерение АД, Т тела

4) Заполнение бланков на открытие и закрытие больничного листа

5) Пальпация живота, аускультация легких

6) Передача экстренного извещения в СЭС

Пациентка 45 лет.

Жалобы: на боли в шее, спине. Усиливаются при поворотах головы и туловища. Головные боли.

Анамнез заболевания : Боли беспокоят в течение последних 5 дней. Подобные жалобы повторяются 2-3 раз в год. В анамнезе Остеохондроз шейного, грудного отдела позвоночника 5 лет.

Алергоанамнез : не отягощен

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. Ps 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

DS: Вертеброгенная торакалгия, цервикалгия.

В ЛВН не нуждается.

Повторный прием 13.07.12 г.

1) Вел прием пациентов

2) Аускультация легких, пальпация живота

3) Выписка рецептов

4) Обход пациентов на участке

5) Измерение АД, Т тела

Пациент 23 года.

Жалобы: на боли в животе, тошноту, рвоту до 3х раз в сутки, учащенный стул до 4х раз в сутки, снижение аппетита.

Анамнез заболевания: Заболел остро неделю назад, когда возникли выше перечисленные жалобы. В это время находился на отдыхе в Египте. Питался в отеле.

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Т тела 36.6 С. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/75 мм.рт.ст. Ps 74 в минуту. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, чувствительный в левом подреберье. Симптом Щ-Б отрицательный. Симптом Ортнера положительный. Печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул кашицеобразный 4-5 раза в день, коричневого цвета.

DS: Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Хронический холецистит, обострение.

1) Вел прием пациентов

2) Обход пациентов на участке

3) Измерение АД, Т тела

4) Выписка рецептов

5) Оформление санаторно-курортной карты

Пациент 41 год.

Жалобы: на боли при глотании, головную боль, повышение температуры тела до 38 С, сухой кашель, заложенность носа, слабость.

Анамнез заболевания : заболел вчера, когда возникли выше перечисленные жалобы. Самостоятельно принимал парацетамол, сосудосуживающие капли – кратковременный эффект.

Алергоанамнез : не отягощен

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, горячие на ощупь. Т тела 37.7 С. Инъекция сосудов склер. В зеве слизистые гиперемированные. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна. Носовое дыхание затруднено.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 125/70 мм.рт.ст. Ps 67 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

DS: ОРВИ, средней степени тяжести.

Повторный прием 16.07.12 г.

1) Вел прием пациентов

2) Обход пациентов на участке

3) Измерение АД, Т тела

4) Выписка рецептов

5) Оформление санаторно-курортной карты

Пациентка 38 лет.

Жалобы: на боли в животе, тошноту, однократную рвоту пищей, горечь во рту.

Анамнез заболевания : заболела 2 дня назад, когда возникли выше перечисленные жалобы. Принимала но-шпу – незначительное улучшение. Погрешностей в питании не было. Питается дома. Алкоголь не употребляет.

Эпидемиологический анамнез : 1.5 недели назад ела вяленного язя.

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры чистые. Т тела 36.7 С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Ps 67 в минуту. Живот резко безболезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Симптом Щ-Б, Ортнера, отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

DS: Основной: Опистрохоз, острая фаза

Сопутствующий: Хронический хлецистохолангит, обострение.

Повторный прием 16.07.12 г.

1) Вел прием пациентов

2) Обход пациентов на участке

3) Измерение АД, Т тела

4) Выписка рецептов

5) Оформление санаторно-курортной карты

6) Аускультация легких, пальпация живота

Пациент 26 лет

Жалобы: на боли при глотании, головную боль, повышение температуры тела до 38,5 С, слабость.

Анамнез заболевания : болеет 2 дня. Самостоятельно принимал парацетамол, ингалипт – с незначительным эффектом.

Алергоанамнез : не отягощен

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, горячие на ощупь. Т тела 37.9 С. Инъекция сосудов склер. Носовое дыхание не затруднено. В зеве миндалины увеличены до 1 степени, гиперемированны, налетовв нет. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Ps 67 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

DS: Катаральная ангина, среднетяжелое течение.

Повторный прием 16.07.12 г.

1) Вел прием пациентов

2) Обход пациентов на участке

3) Измерение АД, Т тела

4) Выписка рецептов

5) Оформление санаторно-курортной карты

Повторный прием

Пациент 41 год.

На фоне лечения улучшение состояния, боли в горле отсутствуют, носовое дыхание улучшилось, температура тела до 37.1 С, влажный кашель с отхождением прозрачной мокроты, сохраняется слабость.

Анамнез заболевания : заболел 10.07.12 г., когда возникли выше перечисленные жалобы. Самостоятельно принимал парацетамол, сосудосуживающие капли – кратковременный эффект.

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Т тела 36.7 С. В зеве слизистые бледно-розового цвета. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115/65 мм.рт.ст. Ps 66 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

DS: ОРВИ, стадия реконвалисценции.

1. Продолжить прием ингавирина 90 мг 1 капс. 1 раз в день, до 7 дней

2. Амброксол 1 таб. 3 раза в день

ЛВН продлен до 18.07.12 г.

Повторный прием 18.07.12 г.

1) Вел прием пациентов с врачом

2) Выписка рецептов

3) Измерение АД, Т тела

4) Заполнение бланков на открытие и закрытие больничного листа

5) Передача экстренного извещения в СЭС

6) Обход пациентов на участке

Пациентка 54 лет.

Жалобы: на боли в спине с иррадиацией в левую руку усиливаются при поворотах туловища, Нарушение чувствительности, «ползание мурашек» в пальцах левой руки.

Анамнез заболевания : Боли беспокоят в течение последних 3х дней. Обострения 2-3 раз в год. В анамнезе Остеохондроз грудного отдела позвоночника 3 года.

Артериальная гипертония 2 стадия, 2 степени, риск 3 в течение 10 лет.

Алергоанамнез: новокаин – анафилактический шок.

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст. Ps 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

DS: Вертеброгенная торакалгия.

1) Вел прием пациентов

2) Аускультация легких, пальпация живота

3) Выписка рецептов

4) Обход пациентов на участке

5) Измерение АД, Т тела

Пациент 31 года.

Жалобы: на боли в животе, тошноту, рвоту до 3х раз в сутки, учащенный стул до 3х раз в сутки, снижение аппетита.

Анамнез заболевания: Заболел остро 3 дня назад, когда возникли выше перечисленные жалобы.

Алергоанамнез: не отягощен

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Т тела 36.6 С. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 125/75 мм.рт.ст. Ps 81 в минуту. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, левой фланковой области. Симптом Щ-Б отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул кашицеобразный 4-5 раза в день, коричневого цвета.

DS: Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.

1) Вел прием пациентов с врачом

2) Выписка рецептов

3) Измерение АД, Т тела

4) Заполнение бланков на открытие и закрытие больничного листа

5) Передача экстренного извещения в СЭС

6) Обход пациентов на участке

Пациент 45 лет.

Жалобы: на головную боль в течение дня, слабость, мелькание мушек перед глазами, подъем артериального давления до 180/95 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания : Ухудшение состояния в течение 2 дней. В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией. Максимальный подъем 190/110 мм.рт.ст. Постоянно принимает: энап 10 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут.

Перенесенный ИМ без з.Q в 2005 году.

Алергоанамнез: Анальгин – крапивница.

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, на лице и шее гиперемия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 170/80 мм.рт.ст. Ps 85 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.

DS: Артериальная гипертензия 3 стадия, 3 степень, риск 4. Перенесенный ИМ без з.Q в 2005 году.

В ЛВН не нуждается.

Явка на прием 24 июля.

1) Вел прием пациентов с врачом

2) Выписка рецептов

3) Заполнение бланков на открытие больничного листа

4) Взятие мазка из уретры

5) Осмотр пациента под лампой Вуда

6) Проведение диф. Диагноза с помощью проб с йодом.

Пациент 21 год

Жалобы: на выделения из уретры в течение 2х месяцев. Лечился в Тобольске по поводу хламидиоза, трихомониаза.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное

Локальный статус: Кожные покровы чистые. Наружные половые органы без высыпаний. Паховые л/у не увеличены. В препуциальном мешке патологии нет. Губки уретры умеренно гиперемированны, свободных выделений нет.

Предварительный: Неспецифический уретрит

Источник

дневник по практике 5й курс помошник врача-терапевта. Дневник практики

Дневник практики.

База практики: 136 поликлиника г. Москва

Время практики: с 11.07.11 по 29.07.11

МОСКВА 2011 г.

Дмитриева Ольга Валентиновна

На головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, одышку.

Головная боль ноющего характера в области затылка, появляется при повышении артериального давления.

Головокружение и слабость присутствуют постоянно, усиливаются при повышении артериального давления.

Шум в ушах – постоянный, не мешает различать отдельный звуки, усиливается при повышении артериального давления.

Сердцебиение, чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходят после отдыха.

Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиируют в левый сосок, ключицу, лопатку, возникают после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), снимаются Верапамилом. Так же появляются в ночное время, нарушая сон, купируются Верапамилом.

Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), ходьба на 500 м, проходящая после отдыха

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз (январь 2008 года, поражение задней стенки левого желудочка), синусовая аритмия, недостаточность кровообращения I степени. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3.

Х.р. холецистит