Сакрализация позвонка в поясничном отделе что это
Сакрализация позвонка в поясничном отделе что это
Синдром Бертолотти был впервые детально описан в 1917 году врачом-рентгенологом из Италии Мario Bertolotti (годы жизни 1876-1958) и назван его именем. Данный синдром включает в себя клинические симптомы нескольких вариантов аномалий перехода в люмбосакральной области позвоночника. Это, как правило, врожденный порок развития позвоночника, при котором наблюдаются аномалии развития позвоночного столба в пояснично-крестцовой области.
Переходный люмбосакральный позвонок у детей и подростков
До сегодняшнего дня медицина не нашла объяснения возникновения данной врожденной патологии, и этиология синдрома Бертолотти остается пока неизвестной. Не открыт также патогенетический механизм развития данного заболевания, неизвестна точная схема передачи болезни.
Сакрализация и люмбализация (изменение количества позвонков поясничной области) – это аномалии развития позвоночника, которые объединены в понятие переходного люмбосакрального позвонка. «Переходный» позвонок – это позвонок поясничного отдела позвоночника, который частично или полностью срастается с крестцом, возникает так называемая сакрализация. Иногда в поясничном отделе формируется лишний позвонок, имеющий большую подвижность и являющийся основной причиной возникающих у человека болей в спине, – так проявляется люмбализация позвонка.
Симптоматика и диагностика синдрома Бертолотти у детей и подростков
Сергей Валентинович Виссарионов, руководитель отделением патологии позвоночника и нейрохирургии НИДОИ им. Г.И. Турнера, в процессе врачебной практики наблюдая пациентов с синдромом Бертолотти и выполняя оперативное лечение пациентов с врожденными деформациями позвоночника, утверждает, что в большинстве случаев у пациентов детского и подросткового возраста синдром Бертолотти не проявляется никакой явной клинической симптоматикой.
1. Основные симптомы переходного люмбосакрального позвонка – боли. Но следует учитывать, что боли при синдроме Бертолотти могут иметь также различный характер и интенсивность, поэтому на стадии диагностики от специалистов требуется большое внимание к обследованию больного, чтобы точно поставить диагноз и дифференцировать его от других, похожих по симптоматике заболеваний.
2. Боли при синдроме Бертолотти усиливаются при длительном стоянии человека, при поднятии и переносе тяжелых предметов, при поворотах и наклонах.
3. В месте патологического переходного люмбосакрального позвонка врач может пропальпировать мышечные уплотнения, очень болезненные при воздействии на них.
4. Боли при синдроме Бертолотти всегда прогрессируют и со временем могут стать невыносимыми. В свою очередь, болевые ощущения могут сопровождаться мышечно-тоническими рефлекторными симптомами в нижних конечностях.
Переходный люмбосакральный позвонок при синдроме Бертолотти хорошо диагностируется при проведении рентгенографического исследования позвоночника пациента. На снимке можно увидеть явные признаки полного или неполного сращения поясничного позвонка L5 с крестцом и крыльями подвздошной кости. Врачебный осмотр пациента позволяет выявить боль в области сращения поперечного отростка поясничного позвонка L5 с крестцом.
Как лечить переходный люмбосакральный позвонок у детей и подростков?
Медицинская помощь пациенту в таких случаях направлена на обезболивание, с включением противовоспалительной терапии. В лечение синдрома Бертолотти входят также специальный медицинский массаж поясничного отдела позвоночника, физиотерапевтические процедуры на поясничную область, лечебная физкультура, бальнеолечение. Больному рекомендуется пользоваться ортопедическим корсетом для того, чтобы уменьшить нагрузку на позвоночник и не провоцировать возникновение болей при движении и наклонах, длительном стоянии и сидении. Пациенту противопоказано поднятие тяжестей и тяжелая физическая работа.
Сергей Валентинович Виссарионов в своей практике часто сталкивается с осложнениями синдрома Бертолотти, когда у пациента развивается радикулит, деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника. Поэтому профессор Виссарионов утверждает, что лечение синдрома Бертолотти у маленьких пациентов должно начаться, как можно раньше, чтобы избежать таких серьезных последствий в дальнейшем. Решение о тактике лечения принимается на основании тщательного обследования пациента и дифференциальной диагностике с другой патологией этой области.
После проведенного лечения ребенка можно будет оценить результат, который был достигнут, а так же выбрать путь дальнейшей поддерживающей терапии пациента с переходным люмбосакральным позвонком, а также комплекс реабилитационных мероприятий для улучшения качества жизни маленького пациента и избавления от болей в позвоночнике.
Последние новости
Совсем недавно стартовала уникальная программа Союзного государства помощи детям с патологиями и деформацией позвоночника, разработанная ведущими специалистами в области вертебрологии из России и Беларуси.
Сегодня эти планы воплотились на практике, подарив первым маленьким пациентам здоровое будущее, без болей и ограничений.
В выпуске новостей телеканала Диёр 24 вышел репортаж из Наманганской области республики Узбекистан о визите в областную больницу врачей-травматологов из НИИ Травматологии и ортопедии, г. Ташкент, и профессора С.В. Виссарионова из НИИ детской ортопедии, г. Санкт-Петербург.
г. Пушкин (пригород г. Санкт- Петербурга), Парковая улица 64-68, ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера»
Сакрализация
Сакрализация – это врожденная аномалия позвоночника, при которой V поясничный позвонок полностью или частично срастается с крестцом. Является противоположностью люмбализации и вместе с ней относится к порокам развития типа «переходный пояснично-крестцовый позвонок». Широко распространена, часто протекает бессимптомно, реже сопровождается болевым синдромом. Может провоцировать ускоренное развитие остеохондроза и спондилоартроза. Диагноз выставляют на основании рентгенографии и КТ. Лечение обычно консервативное: ЛФК, физиотерапия, массаж.
МКБ-10
Общие сведения
Сакрализация – врожденный порок развития, уменьшение количества поясничных позвонков вследствие сращения V поясничного позвонка с крестцом. Противоположность люмбализации, при которой I крестцовый позвонок не срастается с остальными, и у пациента образуется шесть поясничных и 4 крестцовых позвонка. Сакрализация является достаточно широко распространенной аномалией и часто сочетается с другими пороками развития позвоночника.
Различные формы сакрализации выявляются у 15% мужчин и 7% женщин, а тенденция к сакрализации просматривается почти у половины людей, прошедших рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника. При этом данная патология в большинстве случаев протекает бессимптомно и становится причиной развития болевого синдрома всего в 2% случаев от общего количества пациентов, обратившихся за медицинской помощью из-за болей в спине. Лечением сакрализации занимаются врачи-вертебрологи, ортопеды-травматологи.
Причины сакрализации
Непосредственная причина возникновения переходных пояснично-крестцовых позвонков (сакрализации и люмбализации) пока точно не установлена. Некоторые исследователи полагают, что данные аномалии развития формируются в результате нарушения закладок точек окостенения в эмбриональном периоде. При возникновении лишних точек окостенения образуется сакрализация, при недостатке таких точек – люмбализация.
Классификация
В травматологии и ортопедии различаюют следующие формы сакрализации:
При костной сакрализации межпозвонковый диск либо отсутствует, либо представлен в рудиментарном виде, дугоотростчатые суставы заращены. Из-за одно- или двухстороннего костного сращения движения в сегменте полностью исключаются. При хрящевой форме патологии межпозвонковый диск, как правило, присутствует, но имеет рудиментарный вид. Хрящевое сращение, особенно двухстороннее, в большинстве случаев обеспечивает неподвижность сегмента.
При суставной сакрализации межпозвонковый диск присутствует, его высота несколько снижена по сравнению с нормой. Дугоотростчатые суставы сохранены. Сегмент в большинстве случаев сохраняет подвижность. При односторонней хрящевой и, особенно, суставной сакрализации нередко наблюдается сколиоз, обусловленный клиновидной боковой деформацией тела V поясничного позвонка, существует более высокая предрасположенность к раннему возникновению дистрофических изменений в области позвонков и межпозвоночных дисков.
Кроме истинной сакрализации в отдельных случаях может выявляться ложная сакрализация, обусловленная патологическими процессами в поясничном отделе позвоночника и сопровождающаяся оссификацией связок. Характерными особенностями данной формы сакрализации являются старческий возраст пациента, позднее возникновение симптомов и наличие предшествующих заболеваний позвоночника (перелома поясничного отдела позвоночника, остеохондроза позвоночника, поясничного спондилеза или спондилоартроза).
Симптомы сакрализации
Возможно три варианта течения патологии: бессимптомный (аномалия становится случайной находкой при проведении рентгенографии по другому поводу), с ранним и поздним началом. Бессимптомное течение, как правило, наблюдается при неподвижном позвонке. При подвижном позвонке клинические проявления возникают достаточно рано, чаще выявляется седалищная или смешанная форма, обусловленная ущемлением или ушибом нерва. Начало приходится на возраст около 20 лет, впервые болевой синдром появляется после чрезмерной физической нагрузки, резкого бокового перегиба туловища, падения на ноги или прыжка.
Для раннего начала характерны боли, иррадиирующие в нижние конечности, иногда болям предшествуют парестезии. Типичным признаком является ослабление болей при пребывании в положении лежа и усиление болевого синдрома при опускании на пятки, прыжке или пребывании в положении стоя. Позднее возникновение болевого синдрома обусловлено вторичными изменениями в суставах и позвонке. Боли появляются в среднем либо преклонном возрасте и, в отличие от предыдущего варианта, локализуются только в поясничной области. Ишиалгический синдром наблюдается редко.
Диагностика
Основной методикой, используемой для подтверждения диагноза сакрализация, является рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Следует учитывать, что рентгенологически сакрализация и люмбализация выглядят практически идентично, для определения типа переходного позвонка необходимо посчитать количество поясничных и крестцовых позвонков. Формы сакрализации могут быть различными, на снимках может выявляться увеличение поперечных отростков, принимающих вид крыла бабочки или веера, полное или частичное соединение тела и отростков с крестцом.
Характерной особенностью является уменьшение высоты переходного позвонка и сужение или отсутствие промежутка между переходным позвонком и крестцом. Выявляется укорочение остистого отростка, который может упираться в гребешок крестцовой кости либо сливаться с ним вместе с несущей дужкой. Пространства выхода нервов могут оставаться неизмененными либо приобретать вид отверстий, аналогичных отверстиям в крестце. При наличии неоартрозов во вновь образованных суставах часто выявляются признаки артроза, дегенерация суставных отростков и образование оссификатов по краям сочленения. Перечисленные патологические изменения особенно ярко выражены при сколиозе.
Используя рентгеновские снимки, можно дифференцировать истинную сакрализацию от псевдосакрализации. При ложной сакрализации сохраняется межпозвоночный промежуток, частично затушеванный оссифицированными связками. На рентгенограммах видны тени окостеневших связок, проходящих от подвздошных костей к поперечным отросткам. На теле позвонка выявляются множественные оссификаты.
Лечение сакрализации
При бессимптомном течении специальное лечение не требуется. При болевом синдроме проводят консервативные мероприятия: назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином, ультразвук, парафиновые аппликации), лечебную физкультуру и массаж пояснично-крестцовой области, выполняют блокады с новокаином и кортикостероидными препаратами. Пациента по возможности направляют на санаторно-курортное лечение. Рекомендуют использовать специальный корсет и исключить тяжелый физический труд. При необходимости назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Показанием к операции являются стойкие боли, не поддающиеся коррекции с использованием консервативных методов лечения. Хирургическое вмешательство проводят в плановом порядке в условиях ортопедического или вертебрологического отделения. В ходе операции врач удаляет увеличенный поперечный отросток, образующий подвижное сочленение с крестцом, и осуществляет спондилодез с использованием костного трансплантата. В послеоперационном периоде назначают физиолечение, ЛФК, антибиотики и обезболивающие средства.
Сакрализация позвоночника: симптомы и лечение
Такое патологическое состояние, как сакрализация позвоночника в большинстве случаев представляет собой врожденное заболевание, которое характеризуется срастанием поясничного позвонка с крестцовой частью спины. Очень часто данная аномалия развивается без в
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Развитие сакрализации иногда протекает на фоне некоторых заболеваний, среди которых наиболее распространенными являются такие болезни позвоночника, как остеохондроз поясничного или грудного отдела спины и спондилоартроз. Определить и подтвердить наличие заболевания можно исключительно при проведении компьютерной томографии.
Особенности заболевания
Нужно отметить, что зачастую при сакрализации поражается позвонок, расположенный между крестцовой областью и поясницей. Этот позвонок играет важную роль для человеческого организма:
Иными словами, когда происходит повреждение «ответственного» за вышеперечисленные задачи позвонка, то основная нагрузка вследствие этого переходит на другие позвонки. Со временем, в особенности из-за чрезмерных физических нагрузок, развивается болевой синдром.
Разновидности патологии
При сакрализации различают несколько вариантов аномалии:
Помимо этого, нужно отметить, что существует несколько разновидностей процесса срастания позвонков. К примеру, при протекании истинной формы сакрализации проявляются все вышеперечисленные симптомы, которые и позволяют диагностировать заболевание. Ложная форма сакрализации отличается возникновением оссификации, когда повышенное количество кальция откладывается между пораженными позвонками. Чтобы не ошибиться с диагнозом и определить точную форму заболевания, необходимо помимо компьютерной томографии проводить еще и рентгенографию.
Основные признаки болезни
Современная медицина выделяет несколько разновидностей сакрализации, каждая из которых характеризуется конкретными проявлениями или полным их отсутствием. К примеру, одна из форм заболевания отличается абсолютно бессимптомным протеканием. При этом определить наличие воспалительного процесса можно лишь случайным образом при проведении полного обследования области позвоночника. Также существует ранняя и поздняя форма заболевания, которые отличаются между собой интенсивностью развития патологического состояния и характером болевых ощущений.
Когда пораженный позвонок не теряет своей подвижности, то симптомы можно обнаружить на ранней стадии развития заболевания (особенно при физических нагрузках и постоянном движении). В том случае, если позвонок не имеет возможности двигаться, признаки сакрализации, как правило, отсутствуют, но патологические процессы постепенно развиваются.
В числе наиболее встречаемых симптомов находятся следующие:
При своевременном лечении (как правило, это консервативная терапия), воспалительный процесс можно полностью остановить.
Аномалии развития пояснично-крестцового перехода
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ПЕРЕХОДА
САКРАЛИЗАЦИЯ И ЛЮМБАЛИЗАЦИЯ ПОЗВОНКОВ
(переходный люмбосакральный позвонок)
Сакрализацией называют переход V поясничного позвонка в крестцовый, вследствие чего количество поясничных позвонков уменьшается, количество же крестцовых на один позвонок увеличивается. При люмбализации, наоборот, I крестцовый позвонок, отделяясь от крестца, превращается в поясничный (VI). По рентгенограмме сакрализация и люмбализация имеют один и тот же вид, и вопрос о том, является ли в данном случае аномалия сакрализацией или люмбализацией, решается путем сосчитывания крестцовых или, лучше, поясничных позвонков. Формы указанной аномалии могут быть различны: от увеличения поперечных отростков, которые принимают вид веера или крыла бабочки, до соприкосновения с крестцом, где образуется истинное сочленение или спаяние отростков с крестцом. Размеры переходного позвонка по вертикали уменьшены, промежуток между ним и крестцом сужен, а иногда отсутствует. Остистый отросток укорочен и упирается в гребешок крестцовой кости или сливается с последним, как и несущая его дужка. В зависимости от степени аномалии, пространства для выхода нервов оказываются или измененными; в своих размерах, или превращаются во вновь образованные отверстия, подобные отверстиям крестца.
Как сакрализация, так и люмбализация могут быть полными, когда все элементы переходного позвонка сливаются с крестцом или отделяются от него, или неполными, если превращение носит частичный характер. При образовании сочленений между поперечными, отростками и крестцом переходный позвонок сохраняет подвижность, при двустороннем или одностороннем спаянии отростков с крестцом он становится неподвижным.
Некоторые авторы считают сакрализацией глубокое расположение V поясничного позвонка между подвздошными костями. Мы не можем считать это истинной сакрализацией и относим такое положение позвонка к вариантам в развитии пояснично-крестцовой области, но должны признать, что этот вариант также может служить причиной появления болевого синдрома.
От истинной сакрализации необходимо отличать ложную, развивающуюся в результате патологических процессов в области V поясничного позвонка, которые ведут к оссификащии связок ilio-lumbale и sacro-iliaca. Эта оссификация связок сочетается иногда с истинным рахитическим изменением позвоночника. Полная псевдосакрализация наблюдается очень редко и обычно в преклонном возрасте, сопровождаясь нередко отложением остеофитов на теле позвонка.
На рентгенограмме псевдосакрализащия отличается от истинной: при первой межпозвоночный промежуток хотя и затушеван окостеневшими связками, но все же намечен, и тени связок протянуты от поперечных отростков к подвздошным костям. Переходный позвонок может явиться причиной вторичных изменений в позвонке вследствие образования сколиоза и связанного с ним перемещения центра тяжести, а также от повышенной и длительной нагрузки на позвоночник. Эти изменения заключаются в артрозе вновь образованного сочленения, дегенерации суставных отростков с отложением на них и на краях сочленения остеофитов, в остеохондрозе. Возникновение указанных изменений имеет место главным образом при асимметричном переходном и подвижном позвонке (И. Л. Тагер).
Переходный люмбосакральный позвонок встречается нечасто. По данным ряда авторов, он наблюдается у здоровых в 2—4%. По нашим наблюдениям, среди больных ишиасом сакрализация имела место у 5,7%, среди здоровых — у 2%. Люмбализацию мы нашли у больных в 2,3%, у здоровых же не обнаружили ни разу. Если причислять к переходному позвонку и относительное увеличение поперечных отростков позвонка (решить, имеется ли в таких случаях отклонение от нормы, не всегда легко), то процент этой аномалии придется значительно повысить. Во всяком случае такие вызывающие сомнения аномалии нужно весьма осторожно оценивать в отношении патогенеза возникающих у больного пояснично-седалищных болей.
Патогенез поясничных болей при переходном позвонке, повидимому, различен. В одних случаях причиной их могут явиться вторичные изменения впозвонке и суставах, но и в этих случаях роль аномалии в патогенезе болей надо рассматривать как основную, поскольку развитие вторичных изменений является следствием аномалии. Боли в подобных случаях локализуются преимущественно в поясничной области и лишь в редких случаях носят характер ишиалгического, синдрома. Возникают боли чаще в среднем и преклонном возрасте. В других случаях аномалия является непосредственной причиной пояснично-седалищных болей. Чтобы уяснить это, необходимо учесть местные анатомические соотношения. В норме длина поперечных отростков V поясничного позвонка колеблется от 2,5 до 3 см; от подвздошной кости их отделяет расстояние в 2 см; расстояние между нижним краем отростка и верхним краем крестца равно 1,5—2 см; проходящий под отростком нерв имеет в диаметре около 1 см. При увеличении отростка во всех направлениях расстояние для выхода нерва может оказаться настолько уменьшенным, что отросток будет касаться нерва и при определенных условиях сдавливать и ушибать его. При сочленении или срастании отростка с крестцом вновь образованное отверстие для выхода нерва может оказаться несоответствующим размерам нерва. Сужение этого отверстия может быть обусловлено также изменениями суставной сумки, окружающей вновь образованное сочленение. При неподвижном позвонке и соответствии выходного отверстия с диаметром нерва болевые явления могут никогда не возникнуть. Подвижность позвонка создает наиболее благоприятные условия для ушиба или ущемления нерва. Возникновению болей при переходном позвонке способствует также нагрузка на позвоночник и его неправильные перемещения при движениях туловища. И то, и другое может быть вызвано физической работой, чрезмерным физическим напряжением и другими причинами (прыжки, падение на ноги, боковой перегиб туловища и т. п.).
Переходный позвонок устанавливается в окончательном и истинном виде уже после срастания крестцовых позвонков, т. е. после 20 лет. В этом возрасте или несколько позднее обычно и наблюдается развитие синдрома; значительно реже он возникает в пожилом возрасте. У детей переходный позвонок рентгенографически обнаруживается так же часто, как и у взрослых, или даже чаще (люмбализация), болевой же синдром встречается как редкость.
В зависимости от локализации болей можно выделить две формы: поясничную и седалищную. Поясничная форма связана преимущественно со вторичными изменениями переходного позвонка и его суставов, По мнению некоторых авторов, поясничные боли могут возникать в результате давления поперечного отростка на крестец и сдавления межпозвоночного диска. Седалищная и смешанная формы являются следствием тех воздействий, которые может оказывать аномалия на нерв.
Развитие болей в основных чертах протекает так же, как и при spina bifida. Острое развитие болей наблюдается чаще и обычно связано с травмой (падение на ноги) или чрезмерной нагрузкой на позвоночник. Иногда появлению болей предшествуют парестезии в ноге в виде жжения, анемения. Характерно ослабление болей в горизонтальном положении больного и усиление их при вертикальном, а также возникновение их при спуске с лестницы, в то время как подъем на лестницу безболезнен. Патогномоничным считается появление или усиление болей при прыжке на месте со сдвинутыми ногами и опускании на пятки.
Движения позвоночника, главным образом боковые, в сторону пораженной конечности, болезненны. Нормальный лордоз сглажен; при асимметричном переходном позвонке обычно наблюдается сколиоз. Болевая точка локализуется сбоку от V поясничного позвонка. В острых случаях болезненны все точки Валла, причем особенно верхние.
Другие симптомы не так постоямны, как вышеописанные, и все укладываются в симптомокомплеке верхнего ишиаса. Поясничная форма, по Лери, чаще наблюдается при люмбализации. Переходный позвонок нередко комбинируется со скрытым расщеплением дужки его и соседних позвонков.
Аномалия, носящая название спондилолиза, представляет собой врожденное незаращение межсуставных частей дужки в результате неполного окостенения ее задних отделов. Дефект окостенения заполнен хрящом; возможно, что на месте дефекта образуются и ложные суставы. Незаращение может быть односторонним, но чаще оно бывает двусторонним. Наиболее часто спондилолиз встречается в V поясничном и I (люмбализованном) крестцовом позвонке, значительно реже — в IV поясничном. Иногда дефект обнаруживается в обоих поясничных позвонках. Спондилолиз может сочетаться со spina bifida occulta (отсутствие окостенения в средней части дужки).
По данным Чаусова, спондилолиз встречается у 5% взрослых людей.
Сам по себе спондилолиз не ведет к возникновению ни поясничных, ни седалищных болей. Однако при определенных условиях он нередко является причиной спондилолистеза.
Спондилолистезом называют постепенно или внезапно развивающееся вентральное смещение позвонка, обычно V поясничного или люмбализованного I крестцового, или обоих вместе. Описаны и мы сами наблюдали редкие случаи, где смещенными оказывались IV и V поясничные позвонки.
Различают три степени спондилолистеза:
а) выстояние над мысом крестца тела позвонка Lv с частичным обнажением основания крестца;
б) сильный наклон позвонка, сдвинутого кпереди;
в) опущение позвонка в малый таз и полное обнажение площадки крестца.
Одни авторы считают спондилолистез врожденной аномалией и в развитии нервных явлений приписывают ему не большее значение, чем другим аномалиям позвонка. Другие, наоборот, предполагают, что он обусловлен травмой или тяжелой физической нагрузкой на позвоночник. Наиболее вероятным надо считать предположение, что не спондилолистез — врожденный дефект, а врожденными являются условия, способствующие смещению позвонка; к таким условиям причисляют неправильности в развитии позвонка, его дужек и суставов и связочного аппарата. Многие авторы считают основным, если не единственным, условием для возникновения спондилолистеза описанную выше аномалию — спондилолиз (Г. И. Турнер, А. К. Шенк и др.). Другими компонентами, присоединяющимися к спондилолизу и способствующими возникновению спондилолиетеза, А. К. Шенк и И. Л. Тагер причисляют дегенеративные изменения диска (остеохондроз) и суставов (деформирующий артроз). Сочетание всех трех компонентов создает наиболее благоприятные условия для возникновения спондилолиетеза.
Повидимому, аномалии другого порядка, как, например, аплазия суставных отростков, могут служить причиной, способствующей спондилолистезу. Наконец, имеются наблюдения, когда опондилолистез возникал при отсутствия упомянутых аномалий. Лери связывает смещение I сакрального позвонка с его люмбализацией. Обычно неправильные форма и положение люмбализо-ванного позвонка способствуют его соскальзыванию под влиянием даже незначительных причин. Тяжелая травма может вызвать смещение позвонка и при отсутствии указанных аномалий. Чаще это имеет место у детей и лиц молодого возраста. Смещение позвонков наблюдается у людей всех возрастов, в том числе и у детей. У последних смещению может подвергнуться ряд позвонков (I—II крестцовые, IV—V поясничные).
Изредка — при остром начале болезни — развиваются парезы или параличи конечностей — одной или обеих — и расстройство сфинктеров. Так, в одном из наблюдавшихся нами случаев у 15-летней девочки после падения при катании на лыжах внезапно появились сильные боли в пояснице, и вскоре после этого развился вялый паралич ног с отсутствием ахилловых рефлексов, снижением чувствительности в области Liv — Sv корешков и явлениями легкой задержки мочи. Боли в пояснице и ногах были очень сильными; в постели характерное полусидячее положение. На рентгенограмме обнаружено вентральное смещение Lv — S1 позвонков.
Наконец, в отдельных случаях субъективные расстройства настолько незначительны, что больной остается трудоспособным, только не в состоянии выполнять физическую работу. Наиболее характерным в клинике спондилолиетеза надо считать изменение конфигурации туловища. Талия представляется укороченной, по бокам образуются складки. Поясничный лордоз удлинен как кверху, так и книзу; внизу круто обрывается над выступающим назад крестцом. Над крестцом заметно западение, причем выстоящую площадку крестца можно прощупать. Остистый отросток LI или DXII позвонка кифотически выступает (симптом Чиркина). При сгибании туловища вперед лордоз не переходит в кифоз и сглаживается незначительно; при огибании назад лордоз резко усиливается, причем ощущается боль в пояснице. Большинство движений позвоночника совершается лишь грудной частью. Ягодицы резко выступают, и верхняя их часть образует нечто вроде площадок. Иногда отмечается выпячивание живота.
При надавливании на пораженную область позвоночника можно отметить податливость позвонка. Со стороны живота (при дряблой мускулатуре) удается отметить Тело смещенного позвонка, что можно установить также при исследовании через прямую кишку и через влагалище. В острых случаях больной лежит в постели в характерной позе: колени согнуты, спина и шея подняты высоко на подушку; лежать на спине он не может из-за болей.
Ходьба при резких субъективных расстройствах затруднена, так же как и стояние, особенно на носках. При слабых субъективных симптомах или отсутствии последних походка сохранена, но она не очень плавна, несколько напоминает утиную. При наличии алгического синдрома отмечается ряд признаков, характерных для верхнего ишиаса: болевые точки, симптом Ласега, прямой и перекрестный, симптом Нери, изменение ахилловых рефлексов, мышечные атрофии и т. д.
Поражения локализуются обычно в области Liv-Lv-S1 корешков.
Распознавание болезни по указанным выше признакам и по разрешающим заболевание моментам (травма, подъем тяжести, тяжелая физическая работа) не представляет больших затруднений. Существенную помощь в диагностике оказывают рентгеновские снимки. На фасном снимке, вследствие возникающего при спондилолистезе гиперлордоза, дужка позвонка запрокинута кверху и тело V поясничного позвонка нроицируется яа крестец. На профильных снимках тело смещенного позвонка заходит в той или другой степени за линии, соединяющие поясничные и крестцовые позвонки, или же смещенный позвонок определяется у внутренней поверхности крестца на уровне его I—II позвонков. Спондилолиз лучше всего устанавливается на полубоковых снимках. В этой же проекции определяют состояние межпозвоночных суставов.
Мы считаем нужным подчеркнуть здесь, что и в отношении тех аномалий, которые здесь описаны, нельзя безоговорочно и всегда приписывать им главную и единственную роль в развитии ишиаса. Нередко, несмотря на наличие той или другой аномалии, люди остаются свободными от болей в течение всей жизни. Следовательно, и у носителей аномалии ишиас может возникнуть от других причин. При этиологическом диагнозе ишиаса нельзя руководствоваться только тем, что при рентгенологическом исследовании обнаружена та или другая аномалия, как нельзя целиком основываться на степени выраженности аномалии. Может случиться, что при полной сакрализации боли не возникают, а при увеличении поперечного отростка проявляются очень ярко. Точно так же нельзя придавать исключительного значения форме и отчасти размерам дефекта при spina bifida occulta.
Для диагноза прежде всего необходимо установить топику поражения нерва. Раз установлена корешковая форма ишиаса, внимание врача должно быть направлено на исследование позвоночника, так как корешковый ишиас чаще является вторичным. Затем связь развития болезни с внешними моментами, возраст больного, течение болезни и клинические особенности каждого отдельного случая должны руководить врачом при установлении истинной природы заболевания. В ряде случаев причина ишиалгий устанавливается путем исключений; иногда приходится прибегать к длительному наблюдению над больным. Однако детальное знание клиники заболевания и накопленный опыт почти всегда помогают врачу разобраться в причинах и сущности болезненных явлений.