Селезенка не пальпируется что это значит

Селезенка не пальпируется что это значит

Главным физическим методом исследования селезенки несомненно является прощупывание. Оно производится обычно в лежачем положении больного на спине или же, что еще удобнее, в правом боковом или диагональном положении (Sahli, Schuster). Этот прием также очень удобен при пальпации средне увеличенных селезенок, но при огромных селезенках (лейкэмия, малярия, morbus Vaquez-Osler’a, motbus Banti и пр.) она бывает излишня.

Тогда мы ведем самое обычное прощупывание селезенки, передвигая по ней концы пальцев, между прочим и в области прощупывающегося края, и таким образом знакомимся не только со свойствами края, но и с характером ее консистенции, поверхности и проч.

Принято считать, что нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается, и что раз она пальпируется, то, следовательно, увеличена. Это мнение вполне согласуется с нашими сведениями о положении ее передненижнего края—он обычно не заходит дальше l. costoarticularis.

Однако, при проверке оказывается, что высказанное мнение не для всех случаев правильно и у некоторых людей при нормальной величине органа все-таки прощупать его удается. Это относится к тем субъектам, у которых имеется очень нежное строение тела, в большинстве случаев к женщинам, имеющим habitus asthenicus, у которых благодаря более низкому стоянию диафрагмы и малому объему левого подреберья селезенка расположена ниже и ближе кпереди.

Пальпация селезенки.
А. Бимануальная пальпация: врач располагается справа от лежащего на спине обследуемого, левую руку кладет на левые нижние ребра, правой пальпирует селезенку.
Б. Положение руки врача при «баллотирующей» пальпации селезенки.
В. Пальпация селезенки сверху.

У них при глубоких дыхательных движениях бывает возможно прощупать селезенку. Точно так же удается прощупать нормальную селезенку при опущении левого купола диафрагмы под влиянием плеврита, эксудата— пневмоторакса, при значительном энтероптозе, когда она, как у больного с нежным сложением, но без явного энтероптоза, пальпируется тонким, гладким, мягким краем, при чем имеет более отвесное положение; передненижний конец ее прощупывается не в области 9-10 ребра, как при небольшом увеличении селезенки, а больше кзади в области 10-11-12 ребер.

Но в большинстве случаев раз селезенка прощупывается, то значит она увеличена. При этом обыкновенно свойства ее нижнепереднего прощупавающегося конца становятся другими, чем у нормального органа, и в некоторых случаях прощупывающаяся селезенка делается чувствительной.

В зависимости от степени увеличения всего органа прощупывающаяся часть бывает то большей, то меньшей величины, и по тому, насколько селезенка выходит из под реберного края, можно до известной степени судить о том, насколько увеличился весь орган.

Сравнительно небольшое увеличение селезенки, когда она выходит своим краем из подреберья на 2-5-7 сан., мы наблюдаем при острых инфекционных болезнях (брюшной тиф, возвратная горячка, сыпной тиф, малярия, септические процессы, иногда грипп, крупозная пневмония, цереброспинальный менингит и пр.), а также при хронических застоях у сердечных больных и страдающих циррозами печени, при хронических заболеваниях крови (злокачественная анемия, лейкемия, эритремия), при псевдолейкэмических заболеваниях и, наконец, ее увеличение бывает иногда просто неизвестного происхождения, чаще всего у молодых субъектов, где возможной причиной может быть наследственный сифилис, рахит или status lymphaticus. По степени плотности края увеличенной селезенки можно до известной степени знать о давности ее существования. Чем увеличение селезенки держится больше, тем консистенция ее паренхимы становится тверже и плотнее, так что при острых процессах селезенка мягче, чем при хронических.
В этих случаях селезенка уже прощупывается не только во время глубокого вздоха, но и при среднем дыхательном положении диафрагмы и грудной клетки.

Большие и чрезмерно большие селезенки, когда иногда селезенка своим нижним полюсом спускается в полость таза, пальпируются всевремя. Здесь мы получаем для опознания селезенки в пальпируемой опухоли новый диагностический признак—это зазубрины, числом от 1 до 4, на ее срединном крае (margo crenatus).

Их мы находим в случаях спленомегалии при амилоиде, при лейкэмии, особенно хронической миэлогенной,при псевдолейкэмии, при morbus Banti, при anaemia splenica, при болезни Gaucher, болезни Vaquez’a, при хронической малярии и, наконец, при эндотелиомах и кистах. В этих случаях мы получаем возможность с помощью пальпации изучить свойства поверхности селезенки, убедиться иногда в отложении фибрина при периспленитах, найти выпячивания, как при эхинококке, серозных и геморрагических кистах и абсцесах (при которых, между прочим, удается иногда обнаружить и зыбление), а также составить представление о степени плотности ткани селезенки. Все найденные признаки являются весьма ценными как для диагноза заболеваний самой селезенки, так, равным образом, для распознавания тех болезней, при которых спленомегалии вообще наблюдаются.

Источник

Что покажет УЗИ селезенки: норма, процедура и расшифровка

УЗИ селезенки в большинстве случаев делают как составную часть комплексного УЗИ брюшной полости. Изучать состояние только селезенки на УЗИ изолированно при многих заболеваниях не совсем рационально. При комплексном УЗИ брюшной полости диагностической информации получено будет значительно больше. Поэтому чаще врачи медицинских центров Санкт-Петербурга назначают одновременное обследование селезенки и брюшной полости. Такая процедура длится примерно 15 минут. Сразу после скрининга пациенту выдаются результаты на руки.

Процедура

Само обследование осуществляется следующим образом.

Человек оголяет живот и укладывается на кушетку в положении лежа на спине. Врач наносит специальный гель на область исследования и на датчик для улучшения скольжения. Сперва сканирование проходит посередине линии живота, а затем смещается влево на 10 см. Таким образом врач постепенно меняет направление и последовательно водит датчиком по области сканирования. На экране аппарата появляются подробные изображения селезенки и соседних тканей.

Если у больного аномалия развития селезенки, могут возникнуть сложности в проведении ультразвукового сканирования. В таком случае доктор меняет положение пациента. Решением проблемы будет позиция лежа на правом боку. Левую руку пациент поднимает за голову, глубоко вдыхает, и на задержке дыхания врач сканирует селезенку через межреберное пространство.

Как выглядит селезенка на УЗИ?

УЗИ селезенки: норма

Что покажет УЗИ селезенки

Признаками гематомы на УЗИ будет смешанная или анэхогенная эхо-структура.

К сожалению, не все заболевания селезенки можно увидеть с помощью УЗИ. Например, онкологические патологии потребуют проведения КТ или МРТ брюшной полости с контрастом. Однако, если в медицинском центре установлен УЗИ аппарат экспертного класса, доктор может определить опухолевые образования по площади наибольшего среза. Для этого наибольший линейный размер врач умножает на наименьший. У здорового органа показатель равен 15,5 – 23,5 см2. Если есть отклонения от нормы, следует заподозрить образование.

Результаты

Однако информативность МРТ селезенки, безусловно, выше ультразвукового исследования. Поэтому в случае обнаружения тревожных признаков воспаления или опухолевого поражения пациента направят на дообследование на МРТ брюшной полости.

Источник

Печень и желчный пузырь. Пальпация.

Но предварительно одно замечание общего порядка. Некоторые врачи полагают, что все эти тонкости пальпации теперь не нужны: ведь стоит лишь приложить к брюшной стенке ультразвуковой датчик, и на экране появятся не только размеры внутренних органов с точностью до миллиметра, но также их внутреннее строение, наличие камней и, вообще, масса важных сведений, о которых прежде доктора могли только мечтать. Всё это верно, но есть одно большое НО. Воспользоваться этими аппаратными благами уже при первой встрече с пациентом можно только в приемном покое крупной больницы. В поликлинике это исследование придется ждать несколько дней. Что же тогда говорить о больных, прикованных к постели у себя дома, а также о сотнях тысяч пациентов, проживающих в отдаленных районах, куда еще не дошли все достижения медицинского прогресса? Врач должен быть готов к встрече с больным в любых условиях! Кстати, вся эта процедура (если её делают для общей ориентировки) занимает всего одну – две минуты…

Что же касается популярного совета определять нижний край печени с помощью перкуссии, то для его оценки вспомним некоторые анатомические факты. Печень в сагиттальной плоскости напоминает острый клин, верхушкой обращенный кпереди и книзу. Только на значительном удалении от края толщина печени становится достаточной, чтобы вызвать притупление перкуторного звука. Если к тому же учесть, что изменение оттенка звука приходится искать на фоне громкого кишечного тимпанита, то становится ясной вся сомнительность, можно даже сказать – безнадежность этого диагностического приема. И действительно, если не полениться и найти край печени с помощью пальпации, то он обязательно окажется, по крайней мере, на 2-3 см ниже, чем это представляется по данным перкуссии. Вот почему я лично никогда не пользуюсь перкуссией с этой целью.

Если печень увеличена хотя бы на два сантиметра, ее можно прощупать почти всегда. Как же это сделать? Для предварительной ориентировки мягко положим правую ладонь плашмя на живот в правом подреберье так, чтобы направление пальцев совпало с длинником туловища, а их концы легли чуть ниже реберной дуги. Затем слегка погрузим несколько раз в живот чуть согнутые ногтевые фаланги II-IV пальцев. Если печень выступает из-под реберного края, то мы ощутим некоторое сопротивление, резистентность. Тотчас, пока не забыто это ощущение, перенесем ладонь в симметричный участок левого подреберья и повторим тот же маневр. Вы сразу почувствуете, что на сей раз погружение происходит гораздо легче, и это не удивительно – здесь пальцам противостоят лишь петли кишок или желудок. Снова вернемся в правое подреберье, но теперь положим руку чуть ниже (ближе к тазу) и повторно слегка вдавим пальцы в живот. Такая попеременная легкая поверхностная пальпация с обеих сторон по направлению от реберных дуг вниз, к тазу позволяет быстро и совершенно безболезненно определить примерное положение нижнего края печени: это граница между нормальной и увеличенной резистентностью. Само собой разумеется, если печень не увеличена, то никакой дополнительной резистентности в правом подреберье не будет, и пальпаторные ощущения справа и слева будут одинаковыми.

Можно поступить несколько иначе. Попытаемся погрузить пальцы, как было только что описано, непосредственно под правой реберной дугой, а затем сразу перенесем пальпирующую руку как можно ниже в правую подвздошную область и снова повторим этот маневр. Здесь, внизу, пальцы заведомо не встретят сопротивления. Приняв это последнее ощущение за «эталон», начнем постепенно передвигать руку вверх, по направлению к искомому краю печени, всякий раз лишь слегка погружая кончики пальцев. Как только ногтевые фаланги лягут на переднюю поверхность печени, мы сразу и отчетливо ощутим, что резистентность увеличилась.

Между прочим, любой вор-карманник предпочитает совершать кражу в густой толпе, в условиях давки: он отлично знает, что на фоне сильного давления добавочное легкое прикосновение почти незаметно. Вот почему, если пальпирующая рука давит сильно, то пальцы не ощутят дополнительного легкого перемещения искомого органа под ними!

А теперь проверим себя. Положим ладонь на живот таким образом, чтобы ногтевые фаланги II-IV пальцев оказались чуть ниже найденной нами границы печени и вновь погрузим их в живот, но на сей раз чуть поглубже. Зафиксировав погруженные пальцы, попросим больного глубоко вдохнуть (все предыдущие маневры проводят при спокойном спонтанном дыхании). Как только больной по нашей команде вдохнет, мы сразу почувствуем, как что-то плотное проскользнуло под нашими пальцами. Чтобы сделать это ощущение более отчетливым, сделаем встречное движение: как только начнется вдох, быстро сместим пальцы вверх, к ребрам, вместе с кожей; при этом пальцы должны по-прежнему оставаться полусогнутыми и слегка погруженными в живот. А во время следующего выдоха вновь сдвинем полусогнутые ногтевые фаланги, но теперь уже вниз, к тазу. При этом последнем маневре часто возникает ощущение, будто пальцы соскальзывают с какой-то ступенечки.

Описанные приемы позволяют легко и совершенно безболезненно найти край печени даже при очень толстой брюшной стенке. Если обнаруженный таким образом край выступает из-под ребер намного (3–5 см или больше), то надо сразу же обследовать и переднюю (верхнюю) поверхность печени – гладкая ли она или бугристая. С этой целью положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки на переднюю поверхность печени, то есть между найденным краем и реберной дугой и вновь сделаем несколько скользящих движений: при вдохе вверх (к ребрам), а при выдохе вниз (к тазу). При этом давление пальцев также должно быть небольшим, чтобы не притупить тактильные ощущения; пальцы должны смещаться вместе с кожей. Перемещая таким образом пальцы, мы легко обнаружим даже небольшие неровности на поверхности печени.

При пальпации в области прямых мышц живота иногда можно прощупать западения, обусловленные поперечными сухожильными перемычками, характерными для этих мышц. Чтобы выяснить, принадлежит ли эта неровность печени или же брюшной стенке, достаточно предложить лежащему больному слегка приподнять голову. Мышцы брюшного пресса напрягутся, и, если неровность останется, значит, она находится в прямой мышце.

Обнаружив, таким образом, край печени, то есть её нижнюю границу, постараемся затем выяснить свойства этого края – острый он или нет, степень его плотности и чувствительности. Для этого используют несколько иные пальпаторные приемы. Положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки чуть ниже предполагаемого края печени. Во время спокойного выдоха плавно погрузим поглубже полусогнутые пальцы и зафиксируем их в этом положении: в первые мгновения последующего глубокого вдоха наши пальцы должны остаться неподвижными, то есть оказать некоторое (впрочем, умеренное!) сопротивление начинающей уже вздыматься брюшной стенке. За это время край печени опустится и упрется в кончики пальцев; если брюшная стенка дряблая, а пальцы погружены достаточно глубоко, то движущийся вниз, к тазу, край печени ляжет на ногтевую поверхность концевых фаланг. Обычно это касание ощутимо, хотя и не очень отчетливое. Даже если мы его почувствовали, надо спустя несколько мгновений от начала вдоха сделать быстрое разгибательное движение пальцами и всей кистью (но не отрывая пальцы от кожи живота!) и затем сразу подать по-прежнему полусогнутые пальцы вверх, по направлению к реберной дуге. Получится траектория, напоминающая «ход конем» в шахматах. При этом маневре, который, кстати, очень прост и легок, несмотря на громоздкое описание, край печени, продолжая свое движение вниз, к тазу, проскальзывает вокруг кончиков пальцев, так что в конце вдоха ладонные поверхности (подушечки) ногтевых фаланг оказываются на передней поверхности печени, чуть выше её края. Еще раз подчеркну, что на протяжении всего этого маневра пальцы ни на мгновение не отрываются от брюшной стенки: они всё время остаются погруженными в живот. Просто в конце они располагаются не столь глубоко, как вначале. Кроме того, снова напомню, что без правильного, то есть более глубокого, чем в норме, но не форсированного дыхания, пальпация печени редко дает желаемые результаты.

Само проскальзывание занимает лишь мгновение, но ощущение при этом бывает настолько отчетливым, что сразу можно дать развернутую характеристику края печени: острый он или закругленный, мягкий или твердый, болезненный или нет, ровный или зазубренный. Независимо от того, обнаружили мы указанным способом край печени или нет, надо затем сделать обратное движение: как только начнется следующий выдох, следует сдвинуть пальцы вместе с кожей вниз (к тазу) и вглубь. При этом возникает ощущение, что пальцы как бы соскальзывают с какой-то ступенечки. Нередко только на этом втором этапе, то есть уже во время выдоха, удается прощупать край печени.

Естественно, овладеть этими приемами легче всего под руководством опытного врача. Увы, не всегда молодому врачу везет в этом отношении, но отчаиваться не стоит. В этом случае надо самому найти подходящий объект для начальной тренировки. Необходимо сочетание гепатомегалии с достаточно тонкой и мягкой брюшной стенкой. Конечно, в таких условиях печень и её край можно прощупать и без вышеописанных манипуляций, просто методом «тыка». Но врач, желающий научиться пальпировать по-настоящему в любых условиях, сможет именно в такой, облегченной ситуации изучить технику скользящей пальпации, поскольку здесь возможен постоянный самоконтроль.

Перейдем теперь к диагностическим заключениям, которые может дать пальпация печени. У здорового человека край печени либо совсем не прощупывается, либо, самое большее, чуть-чуть выходит на высоте вдоха из-под правой реберной дуги. В таком случае он безболезнен, мягко эластичен и слегка закруглен. Если же край печени выступает на один поперечный палец или еще ниже, то это явное отклонение от нормы.

Первое, что надо выяснить в таком случае – увеличена ли печень на самом деле, или же она просто опущена, отдавлена вниз. Последнее нередко бывает при выраженной эмфиземе легких, поскольку при этом заболевании диафрагма уплощается и стоит очень низко. Здесь помогает перкуторное определение верхней границы печени, что, кстати, гораздо более надежно, чем перкуссия нижней границы. Расстояние между прощупываемым нижним краем печени и её верхней (перкуторной) границей по правой срединно-ключичной линии не должно превышать 10-12 см (примерно ширина ладони). Если печень отдавлена правосторонним массивным гидротораксом, то, естественно, перкуссия здесь не поможет. Но когда печень просто опущена, то её край сохраняет нормальную мягко-эластичную консистенцию, он безболезнен, да и выступает ненамного – максимум, на 3-4 см. Если же край печени выступает значительно – на два-три поперечных пальца или еще больше, то сомневаться не приходится: печень увеличена, имеется гепатомегалия.

Причин увеличения печени много, но в повседневной работе врача общей практики первые диагностические соображения должны быть следующими. Общее состояние больного вполне удовлетворительное (нет похудания, болей в животе, желтухи, диспепсических жалоб), печень увеличена умеренно (на два-три сантиметра), её край нормальной консистенции и безболезненный. В этой ситуации надо подумать о сердечной недостаточности, алкоголизме, сахарном диабете. Непременно надо поискать селезенку: ее увеличение сразу направит диагностический поиск в сторону цирроза печени или болезней крови. Однако довольно часто ни одно из только что упомянутых предположений не подтверждается; функциональные пробы печени и ультразвуковое исследование оказываются нормальными. В таком случае можно временно воздержаться от дальнейших, более трудоемких и сложных исследований и ограничиться наблюдением за больным.

Печень увеличена значительно (на два-три поперечных пальца и более). Чаще всего это оказывается результатом давней тяжелой недостаточности сердца. При такой застойной индурации край печени заострен, плотен, безболезненный. Селезенка либо не пальпируется (чаще всего), либо слегка выступает из-под левой реберной дуги. Другими, уже более редкими причинами являются хронический гепатит, жировая дистрофия печени на почве хронического алкоголизма или диабета и, наконец, метастазы злокачественной опухоли (кстати, при этом печень не обязательно бывает бугристой). В только что перечисленных случаях селезенка не пальпируется.

Наоборот, если селезенка также увеличена, то диагностический поиск направляется в сторону болезней крови (хронический миелолейкоз, миелофиброз) и цирроза печени. Разумеется, здесь перечислены только наиболее частые причины гепатомегалии, о которых следует подумать в первую очередь, тут же у постели больного, еще в процессе непосредственного физикального исследования. Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов могут дать новую пищу для диагностических размышлений.

По-другому приходится искать печень при большом асците. Уложим больного на спину. Поднесем свою правую кисть к правому подреберью больного и чуть коснемся брюшной стенки концами слегка согнутых II-IV пальцев (при этом ладонь остается на весу и не касается стенки живота!). Затем резко, отрывисто толкнем брюшную стенку перпендикулярно вглубь и оставим кончики пальцев в соприкосновении с кожей. Если в этом месте под пальцами находится печень, то от нашего толчка она сначала уйдет в глубину – «утонет», а затем снова всплывет. Именно в момент её возвращения в исходное положение наши пальцы почувствуют легкий толчок. Там же, где позади брюшной стенки печени нет, и плавают лишь кишечные петли, описанная толчкообразная пальпация не дает такого ощущения. Этот прием показал мне мой учитель В.А.Каневский; он называл это «феномен всплывающей льдинки». Передвигая постепенно руку вниз от реберной дуги к тазу и повторяя толчки, можно получить приблизительное представление о степени увеличения печени, хотя край печени прощупать при асците не удается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Если отток желчи из желчного пузыря нарушен, он набухает, растягивается и выходит из-под края печени. Тогда его нередко можно прощупать. При значительном увеличении желчный пузырь определяется как гладкое эластичное тело с четкой округлой нижней границей (дно пузыря). Его тело прощупывается уже не столь ясно, хотя и создается впечатление, что оно уходит куда-то вглубь, под правую реберную дугу или – если печень увеличена – под её край. Иногда пузырь увеличивается настолько, что наощупь он напоминает маленький баклажан. В этом случае он смещается не только при дыхании вместе с печенью (краниально и каудально), но его можно даже сдвинуть пальпирующей рукой вправо и влево. От увеличенной почки это тело отличается тем, что при бимануальной пальпации его ощущает только передняя рука, лежащая на животе, тогда как другая ладонь, расположенная сзади, в поясничной области, его не чувствует. Однако такие громадные размеры желчного пузыря встречаются редко.

Чаще можно прощупать лишь дно пузыря, выступающее из-под печени на один-три сантиметра. Если при этом увеличена и сама печень, то нередко при пальпации её передней поверхности можно обнаружить возле её края как бы небольшую припухлость: создается впечатление, что непосредственно под нижним краем печени имеется какое-то небольшое округлое тело, вроде сливы, приподнимающее довольно тонкий языкообразный край печени. Сам край при этом также образует небольшой округлый выступ. Чтобы выяснить, имеем ли мы дело просто с неровностью печеночного края, или же этот выступ образован дном желчного пузыря, полезен прием, которому меня научил доктор А.С. Вольфсон. Исходное положение пальпирующей руки такое же, как и при обычной пальпации края печени (ладонь плашмя на животе, концевые фаланги II-IV пальцев чуть ниже края печени). Теперь раздвинем третий и четвертый пальцы таким образом, чтобы интересующий нас «выступ» оказался в проеме между ними, и попросим больного глубоко вдохнуть. Если этот выступ является дном желчного пузыря, то есть шаровидного образования, то при вдохе, когда пузырь опустится, этот «шарик» еще больше раздвинет наши пальцы. Если же имеется всего лишь неровность печеночного края, то все пальцы будут просто оттеснены вниз, к тазу, но мы не почувствуем дополнительного раздвигания третьего и четвертого пальцев.

Между прочим, следует заметить, что при пальпации желчный пузырь очень часто оказывается не в традиционной «точке желчного пузыря», а гораздо латеральнее, вправо от правой среднеключичной линии. Конечно, желчный пузырь прощупывается не так часто, как край печени, но всё же гораздо чаще, чем кажется врачам, не владеющим техникой скользящей пальпации. Поэтому я очень советую не пожалеть нескольких десятков секунд и поискать желчный пузырь в каждом случае, когда мы предполагаем возможность его заболевания.

Желчный пузырь прощупывается в нескольких ситуациях. Если пузырь болезненный, и если, к тому же, заболевание острое (недавно возникшие боли в правом подреберье, лихорадка), то диагноз острого холецистита становится весьма вероятным. Если же пузырь безболезненный, то надо подумать о хронической водянке желчного пузыря, причем здесь встречаются два совершенно разных варианта.

Увеличенный безболезненный желчный пузырь без желтухи указывает на давнюю закупорку (камнем) шейки пузыря или пузырного протока (ductus cysticus). В этом случае желчь из печени продолжает оттекать в двенадцатиперстную кишку, как и положено, по общему желчному протоку (ductus choledochus) в обход желчного пузыря, и желтуха не возникает.

Если же мы находим безболезненный увеличенный желчный пузырь на фоне желтухи, это значит, что закрыт общий желчный проток. Такая ситуация чаще всего обусловлена опухолью головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье). Кстати, при подозрении на рак поджелудочной железы полезно приложить фонендоскоп к брюшной стенке в эпигастрии по срединной линии примерно на уровне поджелудочной железы. Дело в том, что иногда раковая опухоль сдавливает крупную артерию, пронизывающую длинник поджелудочной железы, и тогда во время систолы можно услышать стенотический сосудистый шум. Если такой шум обнаружен, то возникает вопрос, где он образуется – в склеротически измененной брюшной аорте или же действительно в панкреатической артерии, которая сдавлена опухолью? Чтобы выяснить это, сместим головку фонендоскопа влево от срединной линии. Если шум вызван стенозом панкреатической артерии, то он будет распространяться по её ходу, то есть влево. Если же шум возникает в аорте, то он будет распространяться только вниз по срединной линии, то есть по ходу аорты, а справа и слева от аорты мы его не услышим. Этот феномен я несколько раз встретил в собственной практике.

В заключение еще одно замечание. Все диагностические манипуляции, которые собственноручно выполняет лечащий врач, не только снабжают его важными сведениями. Кроме того, каждая такая манипуляция способствует установлению симпатии и доверительных отношений между пациентом и врачом. Её проведение убеждает больного лучше любого диплома, висящего на стене кабинета, что перед ним не чиновник в белом халате, а настоящий доктор; в этот момент он буквально своей кожей ощущает, что попал в теплые, умелые и добрые руки…

Кстати, хочу предостеречь от проведения пальпации только для вида в надежде, что больной всё равно ничего в этом не понимает. Наблюдательность и смышлёность наших пациентов иногда просто поражает. Вот памятный пример из времен моей учебы в клинической ординатуре.

Как-то Борис Евгеньевич Вотчал подошел во время своего профессорского обхода к кардиологической больной, которую курировал я. Он внимательно выслушал её сердце и уже собирался перейти к соседней больной, но я сказал ему: «Б.Е., у неё увеличена печень». Профессор положил руку на живот больной, сделал несколько пальпирующих движений и внушительно произнес: «Да, печень увеличена». Я-то увидел, что он не пропальпировал печень, но я понимал, что профессор устал к концу рабочего дня, а вопрос – увеличена ли печень, в данном случае не имел никакого значения; просто мне хотелось, чтобы профессор проверил мои пальпаторные данные, ведь он знал толк в пальпации. Так что это вызвало у меня только легкое сожаление. Но после обхода больная подозвала меня к себе и прошептала разочарованно: «Н.А., а ведь профессор не прощупал мою печень». Действительно, момент проскальзывания края печени мимо пальцев врача больные ощущают очень отчетливо. Мне стало ужасно стыдно за всю нашу медицину…

Использованы материалы из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств», М. 2014 г.

Источник