Сердечные гликозиды это что за препарат

Сердечные гликозиды

К сердечным гликозидам (могут быть растительного, полусинтетического или синтетического происхождения) относятся соединения специфической химической структуры, которые при гидролизе расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны или генины). Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях (наперстянка, горицвет, желтушник, строфант, олеандр, морозник, ландыш, обвойник), хотя большинство из них в настоящее время исключено из номенклатуры лекарственных средств. В клинической практике применяются в основном гликозиды наперстянки, строфанта и ландыша

Фармакологическое действие

Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено свойствами входящих в состав молекулы агликонов. Остатки сахаров кардиотонической активностью не обладают, но влияют на степень растворимости гликозидов, способность проникать через клеточные мембраны, связываться с белками плазмы крови и тканей и, соответственно, на токсичность.

По физико-химическим свойствам сердечные гликозиды подразделяют на полярные и неполярные. Полярные (основной представитель — строфантин) плохо всасываются в пищеварительном тракте, поэтому их применяют внутривенно. В основном выделяются почками, поэтому при нарушении выделительной функции дозу снижают. Оказывают относительно кратковременное действие.

Неполярные (липофильные) гликозиды (основной представитель — дигитоксин) хорошо всасываются в кишечнике и выводятся с желчью. Применяются перорально или ректально (в форме суппозиториев).

Промежуточные гликозиды (основной представитель — дигоксин) хорошо всасываются в пищеварительном тракте, в основном мере выделяются почками. Можно применять как перорально, так и внутривенно.

Таким образом, сердечные гликозиды:

Показания к применению и способ введения

Выбор препарата и способа введения зависит от показаний. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, внезапно возникшей декомпенсации и в других случаях, когда необходима немедленная помощь, сердечные гликозиды вводят внутривенно.

При хронической сердечной недостаточности, а также для поддерживающей терапии после устранения явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют пероральные препараты (дигитоксин, дигоксин).

Обычно при хронической сердечной недостаточности лечение проводят в 2 фазы:

I фаза («насыщающая») — достижение компенсации сердечной деятельности; назначают парентеральные или пероральные препараты;

II фаза («поддерживающая») — поддержание достигнутой компенсации; назначают пероральные средства; эта фаза может быть длительной, иногда пожизненной.

Побочное действие

Применяемые в высоких дозах сердечные гликозиды могут вызвать тошноту и рвоту, что обусловлено их непосредственным влиянием на рвотный центр и хемочувствительные рецепторные зоны, а также раздражающим действием на слизистую оболочку желудка. Рвотный эффект может быть обусловлен рефлексами, возникающими при возбуждении рецепторов сердца. Возможны потеря аппетита, понос, нарушения со стороны ЦНС (головная боль, беспокойство, бессонница, депрессивные явления, нарушения зрения).

При введении в подкожную жировую клетчатку растворы сердечных гликозидов оказывают раздражающее действие.

Общие противопоказания к применению сердечных гликозидов

Выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада различной степени, синдром Адамса — Стокса — Морганьи, стенокардия (относительное противопоказание). С осторожностью назначают при инфаркте миокарда (применение возможно только при выраженной сердечной недостаточности с дилатацией миокарда).

При шоке или отсутствии признаков сердечной недостаточности сердечные гликозиды противопоказаны.

NB! Препараты сердечных гликозидов относятся к категории сильнодействующих, поэтому при их применении необходима осторожность! В связи со способностью к кумуляции токсическое действие может проявляться при длительном применении в обычных дозах

Токсичность сердечных гликозидов

Передозировка сердечных гликозидов может привести к резкой брадикардии, политопной экстрасистолии, бигеминии или тригеминии, замедлению предсердно-желудочковой проводимости. Токсические дозы могут вызвать трепетание желудочков и остановку сердца.

Применение препаратов кальция повышает токсичность сердечных гликозидов, а препаратов калия — снижает. Соответственно, одновременное длительное применение калий-истощающих диуретиков повышает риск токсичности сердечных гликозидов, применение калийсберегающих диуретиков — снижает.

NB! Препараты сердечных гликозидов обладают высоким потенциалом межмедикаментозных взаимодействий с серьезными, иногда опасными для жизни последствиями.
Перед применением внимательно ознакомьтесь с инструкцией!

Источник

Сердечные гликозиды это что за препарат

Никифоров В. С.,Свистов А. С.

СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Внимание клиницистов всего мира к данной проблеме связано с неуклонным ростом числа случаев ХСН. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10% и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2/3 до 3/4 всех расходов на лечение больных с ХСН. После появления первых ее симптомов менее половины больных живут больше 5 лет, а при развитии ХСН III стадии около половины пациентов умирает в течение года. Риск внезапной смерти у больных ХСН в 5 раз выше, чем в популяции.

Рациональная терапия СН базируется на анализе клинических проявлений этого состояния, послуживших основой используемых классификаций.

Согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935) в развитии ХСН наблюдаются три стадии:

В последние годы получила распространение классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), состоящая из четырех функциональных классов (ФК):

Понятие «функционального класса» сердечной недостаточности динамично и под влиянием адекватной терапии возможно его изменение в лучшую сторону.

Цели лечения сердечной недостаточности:

Крупномасштабные рандомизированные исследования, выполненные в 90-е годы, позволили уточнить место различных лекарственных препаратов в медикаментозной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка.

В настоящее время в качестве основных средств для длительного лечения больных с ХСН рекомендуется использовать 4 группы лекарственных препаратов:

1. Ингибиторы АПФ.
2. Петлевые и тиазидные диуретики.
3. Бета-адреноблокаторы.
4. Сердечные гликозиды.

Дополнительно по особым показаниям применяются блокаторы альдостероновых рецепторов, блокаторы рецепторов АТ II, некоторые прямые вазодилататоры и негликозидные средства.

Эффекты основных средств лечения ХСН:

I. ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Ингибиторы АПФ остаются самым большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть ХХ века. Под действием ингибиторов АПФ тормозится образование мощного вазоконстриктора ангиотензина II, что приводит к уменьшению активности симпатической нервной системы, РААС и антидиуретического гормона. Ингибиторы АПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, эффектами и позволяют снижать пролиферацию клеток в органах-мишенях.

Более чем в 30 плацебо-контролируемых исследованиях, в которых принимали участие более 7000 больных, доказана способность ингибиторов АПФ улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от пола и возраста, этиологии ХСН, функционального класса и степени дисфункции левого желудочка. Кроме того, ингибиторы АПФ ослабляют симптомы ХСН, улучшают клиническое состояние и самочувствие больных с ХСН.

Благодаря высокой эффективности, способности улучшать прогноз больных и малому числу побочных реакций ингибиторы АПФ заслуженно занимают первую позицию среди препаратов, используемых в лечении ХСН.

Принципы терапии ингибиторами АПФ

Начинать лечение ингибиторами АПФ необходимо с малых доз с последующим их удвоением каждые 1-2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Дозу ингибиторов АПФ при условии их хорошей переносимости следует доводить до целевого уровня, который использовался в крупных контролируемых клинических испытаниях и достижение которого сопровождалось достоверным снижением заболеваемости и смертности. По достижении симптоматического улучшения титрование препаратов не должно прекращаться.

В том случае, если из-за плохой переносимости «целевые» дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, поскольку различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).

Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с бета-адреноблокатором. Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких. Ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ХСН, чем блокаторы рецепторов АТ II или комбинация прямых вазодилаторов (например, гидралазина и изосорбида динитрата).

К основным побочным реакциям, связанным с приемом ингибиторов АПФ, относят гипотонию, синкопальные состояния, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемию и ангионевротический отек. Риск возникновения гипотонии и почечной недостаточности увеличивается у больных с тяжелой ХСН, получающих высокие дозы диуретиков, у пожилых и у пациентов с нарушением функции почек или гипонатриемией.

Функциональная почечная недостаточность на фоне лечения ингибиторами АПФ обусловлена устранением констрикции эфферентных артериол почечных клубочков, благодаря которой клубочковая фильтрация поддерживается на должном уровне в условиях гипоперфузии почек. Риск развития азотемии особенно высок у больных с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы, которая обеспечивает нормальное функционирование почек (т.е. у больных с ХСН IV функционального класса или с гипонатриемией). Значимое повышение сывороточного креатинина (больше чем на 0,3 мг/дл) при назначении ингибиторов АПФ наблюдается у 15-30% больных с тяжелой ХСН, но лишь у 5-15% больных с легкой и умеренной степенями ХСН. Риск азотемии также повышен у больных с двусторонними стенозами почечных артерий или у тех, кто принимает нестероидные противовоспалительные средства. Функция почек обычно улучшается после уменьшения дозы совместно принимаемого диуретика, что позволяет продолжать терапию ингибиторами АПФ. Однако, если снизить дозу диуретика у больного с задержкой жидкости невозможно, терапию ингибиторами АПФ следует продолжать, несмотря на умеренную степень азотемии.

Гиперкалиемия, которая встречается при лечении ингибиторами АПФ может вызывать нарушения внутрисердечной проводимости. Как правило, гиперкалиемия развивается у больных с нарушенной функцией почек или у тех, кто получает препараты калия или калийсберегающие диуретики, особенно если они страдают сахарным диабетом.

Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения.

Для снижения риска развития гипотонии в начале лечения ингибиторами АПФ необходимо придерживаться следующих правил.

Взаимодействие ингибиторов АПФ с другими препаратами

Нестероидные противовоспалительные средства, в частности аспирин, могут ослаблять благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и усиливать их нежелательные эффекты у больных с ХСН. Поэтому у больных ХСН по возможности следует избегать использования НПВС. Альтернативой аспирину может служить антитромбоцитарный препарат клопидогрел (плавикс), который не ослабляет гемодинамических эффектов ингибиторов АПФ.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с декомпенсацией ХСН гипотензивные эффекты ингибиторов АПФ могут ослаблять натрийуретическое действие петлевых и тиазидных диуретиков и противодействовать прессорным эффектам вазоконстрикторных препаратов, вводимых внутривенно. Поэтому у такого рода больных лучше на время отменить ингибиторы АПФ; после стабилизации клинического состояния терапию ингибиторами АПФ возобновляют.

II. ДИУРЕТИКИ

Диуретики (мочегонные) в настоящее время относятся к числу основных лекарственных средств, используемых в лечении ХСН. Только этот класс препаратов позволяет эффективно контролировать задержку жидкости в организме.

Механизм их действия связан со снижением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах. Вызванное ими увеличение диуреза позволяет снизить объем циркулирующей крови, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), а также уменьшить периферические отеки и застойные явления во внутренних органах.

Важным преимуществом диуретиков является то, что они вызывают субъективное улучшение быстрее других препаратов, используемых при лечении ХСН. Под влиянием диуретиков влажные застойные хрипы в легких и периферические отеки исчезают в течение нескольких часов или дней, тогда как клинические эффекты сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов могут проявляться лишь спустя недели или месяцы.

Необходимо отметить, что действие мочегонных симптоматическое, поскольку они не оказывают влияния на основной патологический процесс в миокарде при ХСН. Применение одних диуретиков не может поддерживать стабильное клиническое состояние больных с ХСН в течение длительного времени, что требует их назначения в комбинации с дигоксином, ингибитором АПФ и бета-адреноблокатором.

В настоящее время для лечения больных ХСН используются петлевые, тиазидные и тиазидо-подобные диуретики. При наличии у пациентов гипокалиемии могут применяться калийсберегающие диуретики. Блокаторы альдостероновых рецепторов, которые также относятся к калийсберегающим диуретикам рассматриваются в качестве отдельной группы лекарственных препаратов, используемых при ХСН.

Эффективность мочегонных зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными являются петлевые диуретики (фуросемид и урегит), так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. При выборе диуретика для лечения ХНК предпочтение отдается слабейшему из эффективных у данного больного.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ГИДРОХЛОРТИАЗИДА

Для перорального применения:
ГИПОТИАЗИД (Sanofi-Synthelabo, Chinoin) 25, 50 и 100 мг.

Режим дозирования:
Начальная суточная доза обычно составляет 25-100 мг в течение нескольких дней, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром. В дозах до 25 мг вызывает минимум побочных эффектов и электролитных нарушений. В дозах выше 75 мг число побочных эффектов возрастает.

ИНДАПАМИД ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИНДАПАМИДА
Для перорального применения:
АРИФОН (Лаборатории Сервье), ИНДАП (Pro. Med. CS Praha), ИНДАПАМИД (Hemofarm) 2,5 мг, АРИФОН-ретард (Лаборатории Сервье) 1,5 мг.
Комбинированные препараты:
НОЛИПРЕЛ индапамид 625 мкг и периндоприл 2 мг.
Режим дозирования: 2,5 мг 1 раз в сутки.

Тактика лечения диуретиками
Целесообразно назначать слабейший из эффективных у данного больного диуретиков. При начальных стадиях сердечной недостаточности диуретики применять не следует. При умеренной ХСН (II-III ФК по NYHA, IIA стадия по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско) и сохраненной функции почек средством выбора могут быть тиазидные диуретики. С нарастанием тяжести декомпенсации приходится переходить к применению более сильных петлевых диуретиков или комбинации двух и более препаратов. В самых тяжелых стадиях целесообразно сочетание петлевого диуретика с тиазидным или двух петлевых мочегонных плюс антагонист альдостерона + ингибитор карбоангидразы 1 раз в 2 недели 3 дня. Важную роль играют анамнестические сведения, позволяющие оценить успешность диуретической терапии в прошлом.

Выбор оптимальной дозы диуретика важен для успешного применения других препаратов в комплексной терапии ХСН. Использование неоправданно низких доз диуретиков может привести к задержке жидкости, которая ослабляет эффективность ингибиторов АПФ и увеличить риск декомпенсации при лечении бета-адреноблокаторами. В случае применения неоправданно высоких доз диуретиков может уменьшиться объем циркулирующей крови и, тем самым, увеличиться риск развития гипотонии при лечении ингибиторами АПФ и вазодилататорами, риск почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов АТ II, а также риск развития гемоконцентрации и, как следствие, тромботичских осложнений.

Мочегонные препараты всегда целесообразно назначать на фоне ИАПФ. Такая комбинация очень эффективна и безопасна, так как позволяет избежать многих побочных реакций, свойственных диуретической терапии.

Полезна комбинация тиазидных или петлевых диуретиков с ингибиторами карбоангидразы. После двух недель лечения мочегонными развивается метаболический алкалоз. В этих условиях эффективность тиазидов и петлевых мочегонных падает, а диуретические свойства ингибиторов карбоангидразы увеличиваются. Поэтому назначение диакарба в дозе 0,25 г 3 раза в день на 3-4 сут. может быть полезным как за счет непосредственного диуретического действия, так и за счет изменения рН мочи в кислую сторону и восстановления хорошего эффекта активных мочегонных препаратов.

Выгодной является комбинация диуретиков с калийсберегающими препаратами, действующими на дистальные канальцы. Спиронолактон или триамтерен предотвращают развитие электролитных расстройств и подкисляют среду, что усиливает эффект активных диуретиков.

Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может осложниться обезвоживанием, гипокалиемией (мышечная слабость, анорексиия, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца T, появление высокой волны U), гипонатриемией. Поэтому по мере улучшения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.

III. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Основной механизм действия бета-адреноблокаторов при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации симпатической нервной системы. На ранних стадиях ХСН активация симпатической нервной системы направлена на поддержание деятельности пораженного сердца, однако длительная активация этой системы дает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки.

В ранней фазе своего действия БАБ за счет отрицательного инотропного действия могут незначительно снижать сердечный выброс. Однако, при этом как за счет уменьшения сократимости, так и за счет уменьшения ЧСС и токсического влияния катехоламинов БАБ экономят кислород. Это позволяет включиться в активный сократительный процесс тем кардиомиоцитам, которые были в спячке, и улучшить диастолическое расслабление тех, которые оставались живы и сокращались. В итоге зона сократительного миокарда увеличивается и за счет этого сердечный выброс начинает расти. Многочисленные плацебо-контролируемые исследования у больных с ХСН показали, что БАБ при длительном лечении не только не снижают, но и повышают (ФВ ЛЖ).

Кроме этого к основным положительным эффектам терапии БАБ при ХСН относятся: уменьшение ЧСС (тахикардии), антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда, блокирование процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение размеров полостей сердца), нормализация диастолической функции ЛЖ, уменьшение ишемии и гипоксии миокарда, опосредованное уменьшение выраженности застойных явлений (через блокаду РААС), восстановление чувствительности бета-рецепторов к внешним стимулам, уменьшение гибели кардиомиоцитов (пути некроза и апоптоза), уменьшение фиброза миокарда и деградации коллагенового матрикса.

Более чем в 20 плацебо-контролируемых клинических исследованиях продемонстрирована способность БАБ улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, получающих ингибиторы АПФ и диуретики в комбинации с дигоксином или без него. Эффективность применявшихся БАБ не зависела от пола и возраста больных, этиологии ХСН, функционального класса и степени дисфункции ЛЖ. Кроме того, БАБ, подобно ингибиторам АПФ, могут ослаблять симптомы ХСН, улучшать клиническое состояние и общее самочувствие больных с ХСН.

1. КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
МЕТОПРОЛОЛ
Метопролол относится к жирорастворимым препаратам. Этим свойством объясняется органопротекторное действие (связывание с белками и прохождение в органы и ткани). При этом метопролол обладает большой вариабельностью воздействия на организм, связанной с тем, что он метаболизируется в печени. Кроме того с липофильностью препарата связана способность преодолевать гематоэнцефалический барьер, что способствует возникновению побочных реакций в виде заторможенности, депрессии, рассеивания внимания.

Следует помнить, что положительные свойства метопролола в лечении ХСН доказаны лишь для формы с медленным высвобождением, а результаты применения короткодействующего метопролола неоднозначны.

2. НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
КАРВЕДИЛОЛ Карведилол по сравнению с другими БАБ обладает дополнительным альфа-блокирующим, вазодилатирующим, антиоксидантным и антипролиферативным действием. Вазодилатация при ХСН, вызванная карведилолом, способствует снижению посленагрузки и облегчению опорожнения ЛЖ. Это свойство позволяет рекомендовать препарат при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, высокой артериальной гипертензии. Антипролиферативная активность карведилола может дополнительно блокировать гипертрофию и ремоделирование кардиомиоцитов, а антиоксидантные свойства способны замедлить развитие оксидативного стресса.

В то же время, необходима осторожность в применении карведилола вследствие вазодилатации у больных с гипотонией.

Для терапии БАБ не подходят больные, госпитализированные в палату интенсивной терапии или недавно получавшие внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов.

Перед началом лечения БАБ необходимо оптимально подготовить больного. Пациент должен находиться на стабильной дозе ИАПФ, не вызывающей снижения систолического АД ниже 85-90 мм рт. ст. До назначения БАБ следует провести активную диуретическую терапию и достичь относительной стабильности состояния. Необходимо критически пересмотреть терапию и по возможности отменить все дополнительные препараты, снижающие АД, прежде всего вазодилататоры (нитраты). При гипотонии возможно включение в комплекс терапии стероидных гормонов. Целесообразно провести исследование функции внешнего дыхания или хотя бы выслушать пациента на форсированном выдохе, что особенно важно у курящих больных.

Терапию БАБ следует начинать с 1/8 средней терапевтической дозы (для карведилола 3,125 мг, для бисопролола 1,25 мг, для метопролола 12,5 мг). После применения маленькой стартовой дозы оптимально, если пациент сможет 2-3 ч находиться в состоянии покоя с возможностью принять горизонтальное положение.

В первые дни лечения целесообразно назначать БАБ в разное время с ИАПФ и мочегонными (с перерывом 2-3 ч), что уменьшает риск снижения АД. В этот же период при снижении АД можно попробовать дополнительное применение кордиамина. В первые дни лечения необходим тщательный контроль величины диуреза и динамики массы тела больного. При необходимости можно откорригировать дозу мочегонных.

При длительном лечении достигаются оптимальные («целевые») суточные дозы БАБ (для карведилола 25 мг дважды в день, для бисопролола до 10 мг в сутки и для метопролола до 150 мг в сутки). следует помнить, что указанные «целевые» дозы не догма и если нет возможности их достичь, больной может и должен получать максимально переносимую дозу.

Соблюдение перечисленных принципов и тщательное наблюдение за больным в первые 2-4 недели лечения, как правило, позволяет безопасно назначать БАБ большинству пациентов с ХСН.

Как и в случае с ингибиторами АПФ, клиническое улучшение может проявиться лишь через 2-3 мес. после начала терапии БАБ. Даже если клинического улучшения не наступает, терапию БАБ необходимо продолжить в «целевых» или максимально переносимых дозах, поскольку БАБ снижают риск декомпенсации и продлевают жизнь пациентов с ХСН. Не следует допускать внезапного прекращения терапии БАБ, поскольку оно может привести к острой декомпенсации ХСН.

В случае появления у больного признаков задержки жидкости целесообразно продолжать терапию БАБ и одновременно повысить дозу диуретика. Лишь при выраженной декомпенсации, которая проявляется гипоперфузией или требует внутривенного введения негликозидных инотропных препаратов, БАБ временно отменяют до стабилизации состояния больного. Для внутривенной инфузионной терапии лучше использовать негликозидные инотропные препараты, которые действуют независимо от БАБ (например, ингибитор фосфодиэстеразы милринон). После стабилизации состояния больного терапию БАБ возобновляют.

IV. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Применение сердечных гликозидов в клинической практике насчитывает более 200 лет. Наиболее изученными до последнего времени были положительное инотропное и отрицательное хронотропное действие этих препаратов. В начале 90-х годов была доказана способность сердечных гликозидов оказывать влияние на нейрогормоны и модулировать барорефлекс, что послужило дополнительным важным аргументом в пользу назначения их у больных ХСН.

Ранее в практике существовало до 200 препаратов этого класса, в настоящее время единственным актуальным препаратом этого класса остался дигоксин. Положительное клиническое действие дигоксина в большей степени зависит от нейрогуморальных эффектов и может наблюдаться при использовании невысоких доз препарата. Дигоксин улучшает симптоматику, клинический статус и снижает риск госпитализации по поводу обострения хронической ХСН без влияния на прогноз заболевания.

Большинство негативных свойств дигоксина (в частности, проаритмическое действие и опасность увеличения риска внезапной смерти) тесно связано с его высокими концентрациями и выраженным инотропным действием. Однако, развитие гликозидной интоксикации и ухудшение выживаемости больных с ХСН могут наблюдаться при использовании даже невысоких доз сердечных гликозидов. Эти факты обусловливают необходимость крайне осторожного применения дигоксина у больных с ХСН и синусовым ритмом, особенно при ИБС.

В начале лечения дигоксином его содержание в организме постепенно нарастает и достигает максимума приблизительно через 5 периодов полувыведения (на 8-й день лечения). В этот момент наступает состояние равновесия, когда назначаемая доза препарата равна той, которая выводится из организма. До достижения состояния равновесия (в 1-ю неделю терапии) назначаемая доза дигоксина считается насыщающей. К 8-10-му дню лечения дигоксином его ежедневная доза становится поддерживающей.

При переводе пациентов с внутривенной дозы дигоксина на пероральную последняя должна быть увеличена на четверть.

Повышение концентрации дигоксина в плазме к 8-му дню лечения требует тщательного наблюдения за больным через неделю терапии, прежде всего за нарушениями сердечного ритма и проводимости (особенно в ночные часы). Идеально при возможности провести суточное мониторирование ЭКГ.

Гликозидная интоксикация
Грозным побочным эффектом терапии дигиталисом является гликозидная интоксикация. Гликозидной интоксикации могут способствовать: гипокалиемия, нарушение функции почек, пожилой и старческий возраст больного, обширный постинфарктный кардиосклероз, воспаление сердечной мышцы, сопутствующее применение хинидина, верапамила или амиодарона (кордарона).

Клиническими проявлениями гликозидной интоксикации являются: тошнота, рвота, неврологические (заторможенность, апатия, психотическое состояние вплоть до делирия) и глазные (двоение, появление ободка вокруг светящихся предметов, прокрашивание изображений в желто-зеленые оттенки) симптомы, появление (или усугубление) нарушений сердечного ритма, проводимости.

Наиболее типичными симптомами гликозидной интоксикации являются появление (или усугубление) нарушений проводимости с развитием атриовентрикулярных блокад разной степени, развитие брадикардии и появление замедленных идиовентрикулярных ритмов. Кроме этого, в большинстве случаев регистрируется повышенная эктопическая активность, сопровождающаяся развитием разнообразных нарушений сердечного ритма, наиболее опасными из которых являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Следует помнить, что при гликозидной интоксикации возможно появление любых нарушений сердечного ритма в сочетании с блокадами во всех отделах проводящей системы сердца. Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ доказывает действие дигоксина и не является проявлением интоксикации. Однако, появление подобных изменений на ЭКГ должно насторожить врача.

В случае развития гликозидной интоксикации необходима немедленная отмена вызвавшего ее препарата. Следует проконтролировать и добиться нормализации уровня калия (при имевшейся гипокалиемии). Обычно внутривенно капельно вводится 2-4 г калия либо в виде хлорида калия (2 или 4%), либо панангина. В состав одной ампулы (10 мл) панангина входит 0,452 г калия аспарагината и 0,4 г магния аспарагината, поэтому препарат должен вводиться в количестве не менее 60-100 мл. Введение панангина предпочтительно во всех случаях и благодаря содержащимся в его составе солям магния, обладающим антиаритмическими свойствами.

Для лечения дигиталисных нарушений сердечного ритма наиболее эффективными являются инфузии лидокаина (100 мл болюсом, а затем капельная инфузия со скоростью 1-2 мг/мин). С этой целью также может внутривенно применяться амиодарон (из расчета 5 мг/кг в течение 15-30 мин), который устраняет большинство желудочковых нарушений сердечного ритма. Однако следует помнить о взаимодействии амиодарона и дигоксина, при котором концентрация последнего может повышаться. Для купирования желудочковых нарушений ритма может использоваться бретилия тозилат (орнид) внутривенно в дозе 5 мг/кг за 10-30 мин. При необходимости можно использовать внутривенное введение БАБ (индерал 1-5 мг, медленно, со скоростью не выше 1 мг/мин). БАБ обладают менее выраженными антиаритмическими свойствами, но позволяют надеяться на предотвращение развития фибрилляции желудочков. Недостатком является их способность замедлять проводимость, что опасно при гликозидной интоксикации. Возможно применение дифенина (дифенилгидантоин натрий). Этот препарат наряду с антиаритмическими свойствами улучшает атриовентрикулярную проводимость. При внутривенном введении используется доза 100-150 мг и при необходимости инфузия может быть повторена через 20-30 мин. При развитии фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию, которая более эффективна на фоне применения солей калия и магния и применения дифенина. Для лечения нарушений атриовентрикулярной проводимости показано проведение временной или постоянной кардиостимуляции.

При опасной для жизни гликозидной интоксикации возможно использование специфических бычьих антител к дигоксину (препарат дигибайнд) или введение донаторов SH-групп (унитиола).

V. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АТ II

В то же время, имеющиеся на сегодняшний день результаты длительных многоцентровых рандомизированных исследований не дают убедительных аргументов в пользу того, что блокаторы рецепторов АТ II по эффективности эквивалентны или превосходят ингибиторы АПФ при ХСН.

В связи с этим, блокаторы рецепторов АТ II не следует использовать для лечения ХСН у больных, которые раньше не получали ингибиторов АПФ, и ими нельзя заменять ингибиторы АПФ при хорошей переносимости последних. Блокаторы рецепторов АТ II могут использоваться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ в случае их непереносимости (ангионевротический отек или мучительный кашель). Однако, следует помнить о том, что подобно ингибиторам АПФ, блокаторы рецепторов АТ II вызывают гипотонию, нарушение функции почек и гиперкалиемию.

ЛОЗАРТАН

Лозартан в настоящее время является единственным представителем блокаторов рецепторов АТ II, для которого доказана эффективность при длительном лечении ХСН (исследования ELITE, ELITE-II).

VI. АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА

В отдельную группу средств, используемых в лечении ХСН, относятся антагонисты альдостерона, которые одновременно являются калийсберегающими диуретиками. Основным представителем этой группы является спиронолактон, который на сегодняшний день единственный конкурентный антагонист альдостерона, доступный в широкой клинической практике.

Мочегонное действие спиронолактона не очень сильное, так как в дистальных канальцах реабсорбируется малое количество натрия. Однако при применении вместе с петлевыми и тиазидными мочегонными действие альдактона существенно усиливается.

Показания: комплексная терапия больных ХСН III-IV ФК по NYHA в дополнение к дигоксину, диуретикам, ингибиторам АПФ и бета-адреноблокаторам при недостаточной эффективности последних.
Побочное действие: гиперкалиемия, гинекомастия.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ СПИРОНОЛАКТОНА
Для перорального применения:
АЛЬДАКТОН (Searle division of Monsanto), ВЕРОШПИРОН (Gedeon Richter), ВЕРО-СПИРОНОЛАКТОН (Верофарм) таб. 25 мг, 50 мг и 100 мг.

Следует помнить, что применение высоких доз спиронолактона более 4-6 нед чревато осложнениями. При достижении состояния субкомпенсации доза препарата должна быть снижена до поддерживающей, равной 25-50 мг/сут.

При длительном поддерживающем лечении совместно с ингибиторами АПФ спиронолактон используется в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с ХСН.

Во время лечения спиронолактоном необходимо тщательно наблюдать за уровнем калия и креатинина крови. Развитие на фоне терапии гиперкалиемии может привести к угрожающим жизни брадиаритмиям. Поэтому в начале лечения спиронолактоном следует отменить препараты калия или уменьшить их дозу. Если уровни калия в крови повысятся более 5,4 ммоль/л, дозу спиронолактона необходимо уменьшить.

VII. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

В настоящее время вазодилататоры не относятся к основным средствам для лечения ХСН. К вазодилататорам, которые могут быть рекомендованы при ХСН относятся нитраты и гидралазин. Особенности применения ингибиторов АПФ и антагонистов рецептороа АТ II, также обладающих вазодилатирующим действием, рассмотрены отдельно.

Основанием для комбинирования изосорбида динитрата и гидралазина при ХСН послужили синергизм их сосудорасширяющих эффектов на периферические артерии. Существует и патогенетическое обоснование их применения при ХСН. Нитраты могут тормозить аномальный рост миокарда и сосудов и тем самым ослаблять процесс ремоделирования желудочков, а гидралазин теоретически может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за прогрессирование ХСН, а также способствовать предупреждению толерантности к нитратам.

Нитраты и гидралазин могут использоваться в качестве дополнительных средств при лечении сопутствующей стенокардии и/или артериальной гипертензии.

Кроме того, комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может рассматриваться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при их непереносимости или наличии противопоказаний, что, однако, менее предпочтительно, чем использование АРА-II.

Не следует применять комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата для лечения ХСН у больных, которые ранее не получали ингибитора АПФ. Не рекомендуется также назначать эту комбинацию вместо ингибитора АПФ больным, у которых нет непереносимости ингибиторов АПФ.

Использование гидралазина и изосорбида динитрата может сопровождаться развитием побочных эффектов (главным образом головной болью и желудочно-кишечными расстройствами).

Следет помнить о возможности развития гемодинамической толерантности (тахифилаксии) к нитратам при частом приеме (каждые 4-6 ч). Во избежание этого необходимо соблюдать интервал между приемом нитропрепарата от 8 до 12 ч или одновременно использовать ингибиторы АПФ или гидралазин.

VIII. НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ

В настоящее время известно несколько классов лекарственных средств, обладающих положительным инотропным действием. К ним относятся бета-стимуляторы, альфа-стимуляторы, ингибиторы фосфодиэстеразы, препараты, влияющие на электролитные каналы, сенситизаторы кальция. Многочисленными многоцентровыми рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями показано, что негликозидные инотропные стимуляторы негативно влияют на прогноз больных с ХСН. Такое воздействие этих препаратов связано с усилением гипоксии миокарда, проаритмическим действием, усугублением коронарной недостаточности и, как следствие, с повышением риска внезапной смерти. Причем, чем сильнее инотропный эффект этих средств, тем в большей степени они увеличивают смертность больных с ХСН при длительном лечении.

В соответствии с рекомедациями американских и европейских экспертов положительные инотропные средства могут применяться только у больных с тяжелой декомпенсацией сердечной деятельности в виде коротких курсов (не более 10-14 дней) с целью повышения сердечного выброса и увеличения диуреза.

В настоящее время для коррекции гемодинамических расстройств чаще всего используется внутривенное введение допамина или добутамина.

Источник