Сероконверсия гепатита в что это
Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит В (HBV) – воспалительное заболевание печени, которое вызывается ДНК-содержащим вирусом гепатита В. Ежегодно в мире регистрируется около 58 миллионов больных только острой формой инфекции. Всего же, по оценке экспертов ВОЗ, в разных странах мира общая численность больных гепатитом В и носителей превышает 1млрд. А по данным Центра по изучению клиники и болезней, предающихся, половым путем (Франция), в настоящее время в мире гепатитом В заражено более 2 млрд. человек.
В подавляющем большинстве случаев при условии своевременной диагностики и адекватного лечения больные острым гепатитом B успешно выздоравливают и приобретают пожизненный иммунитет к повторному заражению. Но если же у инфицированного человека снижен иммунитет, острый период болезни проходит незамеченным, то постепенно течение инфекции затягивается и становится хроническим. В этом случае заболевание медленно прогрессирует и может в дальнейшем перейти в цирроз печени (риск 10-20%) и даже рак печени.
Источником инфекции при гепатите В является больной человек или вирусоноситель. Передается вирус с любой биологической жидкостью организма, но в первую очередь с кровью. Передача вируса происходит через нарушенные кожные и слизистые покровы, при гемотрансфузиях инфицированной кровью, использовании препаратов из зараженной крови и плохо стерилизованного инструментария. Возможна также передача гепатита В новорожденному от инфицированной матери при родах или после. HBV отличается исключительно высокой инфекционностью.
В организме больного вирусом гепатита В обнаруживаются лабораторным методом маркеры – антигены и антитела, определение которых дает разную информацию, в том числе диагностическую и прогностическую. В зависимости от сочетания этих маркеров можно судить об активности и опасности процесса. При активном вирусном процессе естественное течение заболевания, чаще всего, приводит к формированию в печени фиброза с переходом в цирроз или первичный рак печени.
Маркеры гепатита В
Поверхностный антиген (HBsAg, австралийский антиген) является основным серологическим маркером BГВ. Он может быть обнаружен в крови при остром или хроническом гепатите. Этот антиген, чаще всего, вызывает образование антител к HBsAg, как часть нормальной иммунной реакции на инфекцию.
Положительный анализ крови на HBs антиген означает наличие острой или хронической HBV-инфекции (носительство HBs антигена) и возможность передачи вируса здоровым людям.
Отрицательный тест означает с большой долей вероятности отсутствие вируса гепатита В в крови.
Антитела к поверхностному антигену (анти-HBsAg) представляют собой протекционные антитела, которые вырабатываются в ответ на попадание в организм поверхностного антигена гепатита B.
Положительный тест означает, что человек защищен иммунитетом от попадания вируса гепатита В по одной из двух причин:
Ядерный «е» антиген гепатита B (HBeAg) является белком, который свидетельствует об активной репликации HBV в тканях печени.
Положительный тест означает высокую инфекционность крови и высокий риск передачи вируса другим людям. Так, его обнаружение в крови беременной указывает на высокую опасность инфицирования новорожденного HBV. Этот маркер используется также для контроля эффективности лечения хронического гепатита В. У большинства больных хроническим гепатитом с высокой активностью процесса HBeAg сохраняется на длительный срок (до нескольких лет).
Антитела к HBeAg (анти-HBe) представляют собой белки, которые образуются в организме в ответ на «e» антиген гепатита B.
В случае благоприятного развития вируса гепатита В у больных постепенно происходит замещение в крови HBеAg на антитела к нему (сероконверсия HBеAg – анти-HBе). На ранней стадии сероконверсии оба эти маркёра могут обнаруживаться одновременно.
Исчезновение HBeAg и быстрое нарастание титра анти-HBе у больного практически исключает угрозу хронизации HBV. Отсутствие такой динамики и выявление монотонно низких концентраций анти-НВе, наоборот, может свидетельствовать о развитии хронического HBV с невысокой репликативной активностью (HBeAg-негативный хронический HBV).
Длительное сохранение HBеAg в крови больного и отсутствие анти-HBе может быть показателем угрозы развития хронического гепатита с высокой репликативной активностью HBV (HBеAg-позитивный хронический ГВ). Таким образом, динамический контроль за системой HBeAg – антиНВе позволяет уже в острую стадию гепатита В надежно прогнозировать его исход.
Антитела к сердцевинному антигену (анти-HBcоr) представляет собой антитела, которые вырабатываются в организме в ответ на присутствие в организме части вируса гепатита, называемого «основной антиген» или «сердцевинный антиген». Смысл этого теста часто зависит от результатов двух других тестов: анти-HBs и HBsAg.
IgM антитела к сердцевинному антигену (анти-HBcorM) используется для выявления острой инфекции.
Положительный тест означает инфицированность вирусом гепатита В в течение последних 6-12 месяцев или обострение хронической инфекции.
Описанные маркеры HBV определяются в клинической практике методом ИФА и позволяют правильно определить тактику лечения острого и хронического гепатита В.
Определение ДНК вирусного гепатита В
Определение ДНК HBV – тест на присутствие ДНК вируса гепатита В у пациента в крови методом ПЦР.
Положительный тест означает, что вирус активно размножается в организме человека и такой человек несет потенциальную опасность заражения вирусом гепатита В.
Количественное определение ДНК HBV (вирусная нагрузка) – это тест на определение количества единиц ДНК вируса гепатита В, которые присутствуют в определенном объеме крови.
Количественный метод определения содержания ДНК вируса в плазме дает важную информацию об интенсивности развития заболевания, об эффективности лекарственной терапии и о развитии резистентности к антивирусным препаратам. От вирусной нагрузки зависят не только дозы препаратов, но и длительность лечения и прогнозы.
Лечение вирусного гепатита В
Основу лечения вирусного гепатита В составляют противовирусные препараты. Цель этого лечения – подавление размножения вируса, снижение воспаления и регресс фиброзного процесса, профилактика цирроза и рака.
Для лечения хронического гепатита В используются препараты интерферона и аналоги нуклеозидов. Тактику лечения теми или иными препаратами определяет лечащий врач в зависимости от целого ряда обстоятельств, в первую очередь, активности вирусного процесса, а также состояния печени по данным биохимических анализов, УЗИ и степени фиброза. Для определения степени фиброза существуют безопасные и информативные методы – эластометерия (на специальном аппарате) и фибротест (по маркерам фиброза в крови).
В настоящее время в клиническую практику внедрены современные противовирусные препараты прямого антивирусного действия – аналоги нуклеозидов, которые вводятся в виде таблеток, быстро и эффективно подавляют размножение вируса. Большинство из них не имеет выраженных побочных действий, что выгодно отличает их от интерферонов.
Вирус гепатита В может сопровождаться вирусом D, который попадает в организм человека только вместе с вирусом В. Этот вирус быстро и часто вызывает в печени необратимые изменения и требует назначения противовирусной терапии как можно раньше для предотвращения формирования цирроза.
Лечение вирусного гепатита В длительное, повторяющимися курсами, если вирус активируется после успешно проведенного курса противовирусного лечения. Вирус гепатита В требует пожизненного контроля. Только в этом случае можно сохранить навсегда нормальную здоровую печень без цирроза или рака печени. С вирусным гепатитом В можно успешно бороться.
В медицинском центре «Биомедика» нашим пациентам могут быть выполнены все необходимые лабораторные исследования на определение вируса гепатита В, сделаны УЗИ органов брюшной полости и проведена консультация врача-инфекциониста (гепатолога). Наши специалисты имеют высшую квалификационную категорию, регулярно участвуют в международных конференциях гепатологов и имеют клинический опыт современной терапии хронического гепатита В.
Маркеры гепатита В (HBeAg, anti-HBcoreM, anti-HBe, Anti-HBcore)
Гепатит В – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), протекающее в различных клинических вариантах: от бессимптомных форм до злокачественных (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). На долю ГВ приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических.
Схематично строение вирусной частицы гепатита В можно изобразить так:
Рис.1. Структура вируса гепатита В.
Белок внешней оболочки ВГВ является его поверхностным антигеном – HBsAg. HBsAg – это основной маркёр ГВ. При остром гепатите HBsAg может быть выявлен в крови обследуемых уже в инкубационный период в первые 4–6 недель от начала клинического периода. Присутствие HBsAg более 6 мес рассматривается как фактор перехода болезни в хроническую стадию.
Следует отметить, что только часть HBsAg, образующегося при размножении вируса, используется для построения новых вирусных частиц, основное же его количество поступает в кровь инфицированных лиц, где и определяется HBsAg- антиген.
Это четвертый маркер активной репликации вируса наряду с ДНК, HBs Ag и антиHBc –IgM.
Исчезновение HBeAg и быстрое нарастание титра анти-HBе у больного практически исключает угрозу хронизации ГВ. Отсутствие такой динамики и выявление монотонно низких концентраций анти-НВе, наоборот, может свидетельствовать о развитии хронического ГВ с невысокой активностью (HBeAg-негативный хронический ГВ).
анти-HBs определяют для оценки течения инфекционного процесса и благоприятности его исхода. Факт появления анти-HBs рассматривается как надежный критерий развития постинфекционного иммунитета, т.е. выздоровления после гепатита В. Хотя при хроническом гепатите В HBsAg и анти-HBs могут иногда обнаруживаются одновременно.
Период, в который отсутствуют и HBsAg, и анти-HBs, называется фазой серологического «окна». Сроки появления анти-HBs зависят от особенностей иммунологического статуса больного. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3–4 мес. с колебаниями до года.
Анти-HBs могут сохраняться пожизненно. Анти-HBs обладают протективными (защитными) свойствами. Этот факт лежит в основе вакцинопрофилактики. В настоящее время в качестве вакцины против ГВ, в основном, применяют препараты рекомбинантного HBsAg. Эффективность иммунизации оценивают по концентрации антител к HBsAg у вакцинированных лиц. Согласно данным ВОЗ, общепринятым критерием успешной вакцинации считается концентрация антител, превышающая 10 мМЕ/мл.
При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. Основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген Поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag и антител к коровскому белку и анти- HBe Ag.
Рис. 2. Динамика серологических маркёров при остром гепатите В.
Сероконверсия гепатита в что это
Эпидемиологические данные позволяют констатировать, что всего в мире насчитывается около 350 млн человек, имеющих признаки хронической HBV-инфекции. Эпидемиологические исследования, проведенные в США, демонстрируют, что 1,25 млн человек имеют позитивные тесты на HBsAg с длительностью персистенции более 6 месяцев. Констатируется рост числа циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы, этиологически связанных с HBV-инфекцией. Все это способствует рассматривать HBV-обусловленный хронический гепатит (ХГВ) как серьезную медицинскую и социальную проблему.
Повсеместное распространение HBV позволяет говорить о высоком (> 8 %), умеренном (2–7 %) и низком ( 8 log10 МЕ/мл).
Определенные вопросы зачастую возникают в отношении профессиональной адаптации специалистов медицинских учреждений, имеющих HBsAg-позитивные тесты. В некоторых странах основным критерием допуска специалистов к проведению медицинских манипуляций априори является определение уровня вирусной нагрузки (от 200 до 20 тыс. МЕ/мл), однако до сих пор не ясно, как часто необходимо использовать этот тест и насколько он корректен.
Основным этапом профилактики HBV-инфекции является вакцинация. Периодичность и сроки HBV-специфической вакцинации оговорены национальными органами здравоохранения во многих странах мира, но нередко они не соблюдаются из-за отсутствия соответствующей материальной базы. Вот почему чрезвычайно важно выяснение самого факта вакцинации, ее обстоятельств и сроков проведения. Теоретически любой индивидуум в случае отсутствия прямых противопоказаний и наличия HBsAg может и должен быть объектом вакцинации, если таковая еще не была выполнена. Особая популяционная группа, нуждающаяся в обязательной вакцинации, – это группа риска, включающая здоровых индивидуумов, находящихся среди лиц с носительством HBsAg; работников медицинских, детских дошкольных и школьных учреждений, пенетенциарных учреждений, учреждений для лиц с отставанием в физическом и умственном развитии. Особого внимания в этом смысле требует и группа пациентов с изолированным определением anti-HBcore. Если в этом случае речь идет об индивидууме, проживающем в регионе с низкой персистенцией HBsAg, и у него в анамнезе отсутствовали факторы риска возможной передачи HBV-инфекции, такой пациент должен быть вакцинирован по полной программе трехкратного введения вакцины по классической схеме.
Эффективность вакцинации должна оцениваться при помощи количественного определения anti-HBs.
Пациентам с HBsAg также необходимо рекомендовать строгую абстиненцию или по крайней мере значительное ограничение потребления алкоголя.
К настоящему моменту идентифицировано восемь генотипов HBV, обозначаемых от A до H; определение генотипа HBV еще не стало рутинным методом в диагностике HBV-инфекции. Однако в ряде случаев определение генотипа HBV могло бы быть принципиальным в отношении решения вопроса о предстоящей терапии. Так, известно, что генотипы А и В HBV значительно лучше отвечают на терапию интерфероном альфа по сравнению с другими генотипами. И в этом смысле рекомендации по внедрению в практику рутинного обследования пациента с хроническим гепатитом В являются совершенно очевидными.
Естественное течение хронического HBV-гепатита
Дефиниции
Хронический гепатит В: хроническое воспалительное заболевание печени, обусловленное персистенцией HBV; ХГВ может быть разделен на две клинико-иммунологические формы: HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный.
Неактивное носительство HBsAg: персистирующая HBV-инфекция без существенного воспалительного повреждения печени.
Самопроизвольное разрешение HBV-инфекции: имевшаяся в анамнезе HBV-инфекция без последующих вирусологических (отсутствие HBV ДНК и HBsAg), биохимических и гистологических проявлений продолжающегося воспалительного процесса в печени.
Острая HBV-инфекция: значительное повышение уровня трансаминаз (более 10 норм с определением маркеров HBV).
Реактивация гепатита В: появление признаков активного воспалительного процесса в печени у пациента, расцениваемого ранее как неактивный носитель.
Клиренс HBeAg: исчезновение HBeAg у пациента, у которого ранее определялся данный маркер.
HBeAg-сероконверсия: исчезновение HBeAg и появление anti-HBe у пациентов, у которых HBeAg ранее определялся.
HBeAg-реверсия: появление HBeAg в сыворотке крови пациента, ранее негативного по данному маркеру и имевшего anti-HBe.
Диагностические критерии
Хронический гепатит В:
Неактивное носительcтво HBsAg:
“Неактивные” носители HBsAg
Исследование на HBV ДНК
Определение HBV ДНК в сыворотке крови – не только краеугольный камень интерпретации естественного течения заболевания, но и неотъемлемый компонент критериев принятия решения о лечении, а также мониторинга его эффективности. В большинстве лечебных учреждений для определения уровня HBV ДНК в сыворотке крови используется метод ПЦР с нижней границей детекции 50–200 МЕ/мл (250–1000 копий/мл). Верхняя граница определения обычно составляет 4–5 log10 МЕ/мл. Недавнее внедрение в практику метода “ПЦР в реальном времени” значительно расширило диапазон определения HBV ДНК в сторону как минимума (5–10 МЕ/мл), так и максимума (8–9 log10 МЕ/мл). Самая большая проблема при интерпретации уровня HBV ДНК состоит в том, как вообще относиться к данным о виремии. Известно, например, что в небольших количествах HBV ДНК может определяться даже у пациентов с так называемым выздоровлением и появлением anti-HBs, что в отсутствие выраженного морфологического воспаления ставит под сомнение реалистичность клиренса HBV в процессе терапии. Арбитражный показатель виремии 20 тыс. МЕ/мл (> 10 5 копий/мл) в качестве диагностического критерия ХГВ был выбран Национальным институтом здоровья США в 2000 г. В то же время продемонстрирована возможность выявления и хронического гепатита, и цирроза, и ГЦК у лиц с более низкой виремией. Более того, у ряда пациентов в силу пока не совсем ясных причин возможна динамика виремии от неопределяемого уровня до 2 млн МЕ/мл. Таким образом, данные динамики уровня HBV ДНК становятся значительно более важной и полезной информацией, чем некоторое однократное “референсное” значение виремии.
Биопсия печени
Биопсия печени должна выполняться пациентам с персистирующим уровнем АЛТ и более или менее длительной историей заболевания (нет необходимости в биопсии в течение, например, первого года после документированной острой HBV-инфекции независимо от уровня АЛТ, HBV ДНК и профиля по HBeAg). В остальных случаях врач принимает решение о выполнении биопсии индивидуально, после комплексного, более или менее длительного наблюдения за пациентом, оценивая его соматический статус, динамику показателей трансаминаз, виремии, профиль по HBeAg. Воздержаться от биопсии можно у лиц с “неактивным” носительством HBsAg, а также у пациентов как с anti-HBe и стабильно нормальными показателями при виремии 20 тыс. МЕ/мл или показателя, предшествующего достижению вирусологического ответа в процессе продолжающегося лечения.
Биохимический прорыв: повышение уровня АЛТ выше нормы после достижения биохимического ответа в процессе продолжающейся терапии.
Генотипическая резистентность: выявление специфической мутации in vitro, сопряженной с назначением нуклеозидного аналога и не определявшейся ранее – до начала терапии.
Фенотипическая резистентность: определяемая in vitro мутация, демонстрирующая ослабление противовирусного действия и связанная с назначаемым нуклеозидным аналогом.
Противовирусная терапии хронического гепатита В
Интерферон альфа (ИФ-А)
ИФ-А обладает прямым противовирусным, иммуномодулирующим и антипролиферативным действием. Он также продемонстрировал эффективную супрессию репликации HBV. В различных клинических группах пациентов с ХГВ эффективность ИФ-А неодинакова. Стандартная схема терапии ХГВ предполагает применение ИФ-А по 5–6 млн МЕ ежедневно на протяжении 6–12 месяцев.
При HBeAg-позитивном гепатите ответ на ИФ имеет следующие особенности:
При HBeAg-негативном гепатите мета-анализ многих клинических исследований демонстрирует, что частота вирусологического ответа в конце курса терапии ИФ-А может составлять от 40 до 90 % по сравнению с 0–37 % в контрольной группе нелеченых пациентов. Правда и то, что практически половина из получавших ИФ-А пациентов впоследствии демонстрируют рецидив. Имеются данные, что более продолжительная терапия (24 месяца) ассоциирована с меньшей частотой рецидивов по сравнению со стандартными схемами (6–12 месяцев). Также показано, что повторные курсы ИФ-А у пациентов с предшествовавшим рецидивом на его применение может привести к стойкому вирусологическому ответу.
Около 20–40 % пациентов с хроническим HBeAg-негативным гепатитом имеют признаки развивающегося цирроза печени. При наличии признаков декомпенсации терапия ИФ-А сопряжена с рядом серьезных побочных эффектов (усугубление декомпенсации, бактериальный перитонит и т. д.) даже при использовании небольших доз препарата. Однако имеются данные, демонстрирующие эффективность ИФ-А на ранних стадиях цирроза; декомпенсации у таких пациентов в последующем значительно ниже по сравнению с нелечеными больными.
Пегилированный ИФ-А обладает всеми эффектами обычного интерферона, однако в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики характеризуется более выраженным подавляющим действием на вирусную репликацию. В США для лечения ХГВ разрешен к применению только пегилированный ИФ-А-2а (Пегасис). Частота сероконверсии по HBeAg у позитивных пациентов при его применении может достигать 38 %. Частота комбинированного ответа на лечение (неопределяемый уровень HBV ДНК и нормальный уровень АЛТ) у HBeAg-негативных пациентов может составлять до 20 %. Терапия пегилированным ИФ-А-2а у пациентов с генотипами А и В значительно эффективнее, чем при генотипах C и D.
К побочным эффектам ИФ-А относятся нейтропения, тромбоцитопения, депрессии, кожный зуд и др. У части пациентов имеет место усугубление цитолиза.
Ламивудин (Эпивир 3ТС, Зеффикс)
Монотерапия ламивудином эффективно подавляет вирусную репликацию HBV. HBeAg-сероконверсия после года терапии ламивудином сопоставима по частоте с 16-недельным курсом терапии стандартным ИФ-А, но слабее, чем при годичном курсе лечения пегилированным ИФ-А.
При HBeAg-позитивном гепатите ответ на ИФ имеет следующие особенности:
При HBeAg-негативном варианте ХГВ использование ламивудина, по данным многочисленных исследований, ассоциируется с 65–70 %-ной частотой подавления репликации HBV ДНК в конце первого года терапии. Однако почти 90 % пациентов после отмены лечения демонстрировали возврат репликации вируса. Попытки увеличения продолжительности лечения в целом не влияли на частоту рецидивов после отмены лечения.
У пациентов, резистентных к лечению стандартным ИФ-А, по данным многоцентровых исследований, не было отмечено достоверных различий по частоте HBeAg-сероконверсии при применении ламивудина в режиме монотерапии и в комбинации со стандартным ИФ-А (18 и 13 % соответственно, при использовании плацебо – 12 %).
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ламивудин назначался 651 пациенту азиатского происхождения, позитивному по HBeAg, с виремией более 10 5 МЕ/мл и проявлениями мостовидного фиброза или цирроза с компенсированной функцией печени. Ухудшение по градации Chaild–Turcotte–Pugh при применении ламивудина и в контрольной группе определялось c частотой 7,8 и 17,7 % (р = 0,001) соответственно, а частота развития ГЦК – 3,9 и 7,4 % (р = 0,047) соответственно. Клинические данные свидетельствуют, что около 51 % пациентов демонстрировали стойкое подавление репликации HBV ДНК после отмены терапии. Таким образом, назначение ламивудина в указанной HBeAg-позитивной популяции пациентов с продвинутой морфологической стадией заболевания представляется весьма оправданным.
У пациентов с декомпенсированным циррозом ламивудин характеризуется хорошей переносимостью и может стабилизировать прогрессирующее ухудшение функции печени, в т. ч. у больных, ожидающих трансплантацию печени. Однако частота развития ГЦК в этой группе пациентов не уменьшалась даже при улучшении функции печени на фоне лечения.
Данные клинических исследований свидетельствуют, что в среднестатистической популяции назначение ламивудина группе пациентов, достигавших сероконверсии по HBeAg в 77 % случаев, сопровождалось комбинированным ответом со средней продолжительностью 37 месяцев (5–46 месяцев). В группах азиатских пациентов этот показатель был несколько ниже, хотя дизайн некоторых исследований свидетельствует, что это, возможно, связано с меньшей продолжительностью лечения в этих группах. В целом же длительность ответа на лечение ламивудином прямо пропорциональна частоте достижения HBeAg-сероконверсии.
Среди HBeAg-негативных пациентов частота сопоставимого по длительности комбинированного ответа после года лечения ламивудином не превышала 10 %.
Важной клинической проблемой является резистентность к ламивудину. Наиболее специфичной и распространенной мутацией, ассоциированной с назначением ламивудина, является мутация в цепи тирозин–метионин–аспартат–аспартат полимеразы HBV ДНК–YMDD-мутация. Генотипическая резистентность может быть выявлена с частотой 14–32 % после года лечения ламивудином и 50–70 % после 5 лет терапии. К факторам, ассоциированным с развитием мутации и, соответственно, резистентности, относятся длительность терапии, высокий уровень HBV ДНК на старте лечения, сохраняющийся высокий уровень виремии на начальных этапах проводимой терапии (отсутствие быстрых темпов снижения виремии). С развитием резистентности связан вирусологический прорыв на фоне терапии, сопровождающийся биохимическим и морфологическим ухудшением.
Обычно ламивудин назначается по 100 мг ежедневно, доза может быть снижена в зависимости от уровня клубочковой фильтрации. Конечная цель лечения HBeAg-позитивного гепатита – сероконверсия в anti-HВe. Обычно после появления антител и исчезновения антигена терапию продолжают в среднем 6–8 месяцев (консолидирующая терапия). Более длительное, но, к сожалению, неопределенное по времени лечение может быть рекомендовано пациентам, у которых не происходит сероконверсии, однако при этом необходимо помнить о селекции мутантных штаммов. Вот почему периодическая детекция ламивудин-резистентных штаммов имеет весьма ценное практическое значение.
Адефовира дипивоксил (Гепсера)
Адефовира дипивоксил – пероральный препарат, пролекарство адефовира, является нуклеозидным аналогом аденозина монофосфата. Обладает способностью ингибировать и обратную транскриптазу, и HBV-полимеразу. В исследованиях in vitro препарат проявлял эффективность в отношении как дикого варианта, так и ламивудин-резистентного варианта HBV.
В исследованиях III фазы, включавших 515 HBeAg-позитивных пациентов, рандомизированных к приему адефовира (10 и 30 мг) или плацебо, продолжительностью 48 недель гистологическое улучшение отмечено у 53 и 59 % больных в группах адефовира против 25 % в группе плацебо (р 20 тыс. МЕ/мл. Данная категория пациентов подлежит лечению.
2. Уровень АЛТ в норме или незначительно повышен ( 20 тыс. МЕ/мл, уровень АЛТ > 2 норм)
Данная категория пациентов подлежит лечению.
Пациенты с отсутствием ответа на ИФ-А (стандартный или пегилированный)
Пациенты данной категории могут быть пролечены нуклеозидными аналогами, если они отвечают приведенным выше критериям.
Пациенты с отсутствием ответа к 6 месяцам лечения (снижение уровня HBV ДНК менее чем на 2 log10 копий/мл) при использовании нуклеозидных аналогов
Лечение у данной категории больных должно быть приостановлено до появления альтернативных методов терапии.
Пациенты с вирусологическим прорывом на фоне терапии нуклеозидными аналогами
Лечение пациентов с развившейся резистентностью к ламивудину
Лечение пациентов с развившейся резистентностью к адефовиру
Лечение пациентов с развившейся резистентностью к энтекавиру
Возможно альтернативное использование адефовира.
Лечение пациентов с компенсированным циррозом печени
Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом
Лечение следует начинать с нуклеозидных аналогов, рассчитывая на быстрое подавление репликации HBV ДНК, снижая риск развития резистентности.
Пациенты с “неактивным носительством” HBsAg
Данная категория пациентов не подлежит специфическому противовирусному лечению, но им следует проводить активный мониторинг.
Режимы дозирования противовирусных препаратов
Стандартный и пегилированный
ИФ-А назначаются подкожно
Ламивудин назначается перорально