Синдром эозинофилии миалгии что это
Синдром эозинофилии миалгии что это
Эозинофильная миалгия впервые зарегистрирована в Нью-Мехико и Миннесоте (США) как эпидемия в 1989 г. у людей, принимавших L-триптофан («Showa Denko», Япония). L-триптофан — незаменимая аминокислота, содержащаяся во многих продуктах, применяется при бессоннице, депрессиях, предменструальном синдроме.
Всего в США в период с 1989 по 1991 г. заболели от 5000 до 10 000 человек. Описаны случаи заболевания в других странах. После изъятия с рынка в ноябре 1989 г. данной партии L-триптофана заболеваемость резко снизилась.
Критериями для диагностики эозинофильной миалгии, выработанными после начала эпидемии в США, являлись:
1) содержание эозинофилов крови более 1•10 9 /л;
2) тяжелая миалгия;
3) отсутствие инфекции или опухоли.
Причина, почему определенная партия L-триптофана вызвала эозинофильную миалгию, осталась неизвестной. Заболевание протекало довольно тяжело, смертность составила 2—6 %. Для клинической картины характерны тяжелая рецидивирующая миалгия, разрывы мышц, спазмы, отеки в области конечностей, лица, артралгии, алопеция, кожная сыпь, кашель, парестезии, диспепсия, дисфагия, диарея.
Эти симптомы наблюдались от нескольких нед до 1 года. Через год после прекращения приема триптофана больных продолжали беспокоить рецидивирующая миалгия, мышечная слабость, боли в суставах, парестезии, ухудшение памяти, персистирующие склероподобные изменения на коже. Эти симптомы сохранялись спустя 4 года, и только 10 % больных считали себя полностью выздоровевшими.
Большинство больных принимали триптофан от 2 нед до 9 лет, в среднем 6 мес. Ежедневная доза составляла в среднем 1250 мг.
Следует отметить, что эозинофильная миалгия развилось только у 56 % людей, принимавших триптофан данной партии, остальные 44 % оказались невосприимчивыми. Кроме того, заболевание наблюдалось у пациентов, принимавших другие пищевые добавки (5-гидрокситриптофан, L-лизин, ниацин).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эозинофилия ( по материалам статьи Anna Kovalszki and Peter F. Weller. Prim Care. 2016 Dec; 43 (4): 607–617. ) 2016)
Эозинофилия представляет собой повышенное количество эозинофилов в тканях и / или крови. Подсчет количества эозинофилов в тканях требует биопсии, однако, количество эозинофилов в крови измеряется более легко и регулярно. Абсолютное количество эозинофилов, превышающее от 450 до 550 клеток / мкл, в зависимости от лабораторных стандартов, считается повышенным. Процент, как правило, превышающий 5% от нормы, считается повышенным в большинстве учреждений, хотя абсолютное значение следует рассчитывать до определения эозинофилии. Это делается путем умножения общего количества белых клеток на процент эозинофилов.
Легкая эозинофилия часто встречается у пациентов с аллергическим заболеванием ( 1500 клеток / мкл ). Аллергический ринит и астма часто вызывают легкую эозинофилию. Атопический дерматит может вызывать более значительную эозинофилию, если он поражает большую часть тела и связан со значительной атопией. Эозинофильный эзофагит, а также другие эозинофильные желудочно-кишечные заболевания могут вызывать легкую периферическую эозинофилию. Хронический синусит, особенно полиповидной разновидности, наблюдаемой при респираторном заболевании, обостренном аспирином, вызывает более выраженный эозинофильный ответ, который может быть в диапазоне от легкой до умеренной. Часто эти пациенты начинают с аллергии на нос и астмы, но затем развивают аномальные каскады, метаболизирующие арахидоновую кислоту, и, следовательно, имеют более драматическое течение заболевания, так и большую выраженность эозинофилии.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез, связанный как с грибком (Aspergillus), так и с сенсибилизацией у аллергического / астматического хозяина, может также вызывать различные и иногда значительные степени эозинофилии, а также повышенный общий иммуноглобулин (Ig) E. Хроническая эозинофильная пневмония часто начинается у сенсибилизированного, астматического организма человека. Хотя эти пациенты могут иметь более легкую периферическую эозинофилию в начале заболевания, они часто демонстрируют более умеренную эозинофилию в дальнейшем. У них также есть жидкость бронхоальвеолярного лаважа, которая содержит по крайней мере 40% эозинофилов в до 80% случаев. Эта форма эозинофильной пневмонии может быть предвестником более позднего развития эозинофильного васкулита, эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (EGPA), ранее известного как васкулит Churg-Strauss.
Аллергия на лекарства может вызывать эозинофилию от легкой до тяжелой степени, часто быстро нарастает и остепенно замедляется; эозинофилия от аллергии на лекарства может пройти за несколько месяцев. Обычно есть, хотя и не всегда, связанная лекарственная сыпь диффузного / макулопапулезного характера. Пациенты могут также иметь бессимптомную эозинофилию из-за лекарств, особенно пенициллинов, цефалоспоринов или хинолонов. Легочные инфильтраты и периферическая эозинофилия связаны с различными препаратами, включая нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламидные препараты и нитрофурантоин. Лекарственные заболевания других органов также могут вызывать эозинофилию тканей и крови (например, интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными препаратами).
Нематоды
Висцеральная личинка мигранта
филариоз
Тропическая легочная эозинофилия
плавники
Протозойные инфекции
В России паразиты, которых можно заразить без каких-либо поездок в зарубежные страны, включают стронгилоиды, трихинеллы, аскариды, анкилостомы и мигрирующих личинок внутренних органов (Toxocara от собак / кошек). При оценке состояния пациента на предмет возможной глистной этиологии эозинофилии необходимо проводить тестирование на стронгилоиды, поскольку, уникальное среди гельминтов, оно может сохраняться даже спустя десятилетия после первоначальной инфекции. Стронгилоиды могут быть бессимптомными или вызывать мимолетные расстройства, дерматографию, ангионевротический отек и / или боль в животе. Если пациент с недиагностированной стронгилоидной инфекцией получает высокие дозы системных кортикостероидов, может развиться диссеминированный стронгилоидоз. Это иногда связано с кишечным бактериальным сепсисом и может быть смертельным. Анализ иммуноферментного антитела на ферментативную связь является чувствительным тестом на стронгилоиды. Исследования кала на личинки нечувствительны. Серологические или другие доказательства продолжающегося стронгилоидоза заслуживают лечения ивермектином, особенно у пациентов с эозинофилией, которых в конечном итоге можно лечить кортикостероидами.
Ретровирус, человеческий Т-клеточный лимфоцитарный вирус-1, является одним из немногих вирусов, связанных с эозинофилией. Он распространен в Японии, Африке, на Карибских островах и в Южной Америке, а также недавно обнаружен в Восточной Европе и на Ближнем Востоке. У пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека-1, может быть эозинофилия, не связанная напрямую с инфекцией, но вызванная вторичными явлениями (лекарственная аллергия, эозинофильный фолликулит).
EGPA, ранее известный как синдром Churg-Strauss, возникает, как правило, у атопического индивидуума и вызывает различные заболевания пазух, заболеваний легких и почек, а также может вызывать множественный мононеврит и сосудистые заболевания. EGPA ассоциируется со значительной эозинофилией, повышенными маркерами воспаления и тканевой эозинофилией в пораженных областях. Он имеет общее в дифференциальном диагнозе и разделяет многие аспекты с гиперэозинофильными синдромами. Васкулит часто выявляется на поздних стадиях заболевания, особенно если почка не поражена. EGPA с эозинофилией и преимущественно негеморрагическими проявлениями в легких имеет значительно более низкую распространенность позитивности антинейтрофильных цитоплазматических антител (перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител), чем EGPA с вовлечением почек. EGPA вызывает эозинофилию и симптомы, несопоставимые с обычными аллергическими осложнениями, с поражением пазух, легких и других органов. В первоначальной оценке пациентов с возможным EGPA в последних согласованных рекомендациях от 2015 года предлагается серологическое тестирование на токсокароз и вирус иммунодефицита человека, специфические IgE и IgG для Aspergillus spp., Поиск Aspergillus spp. в мокроте и / или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (для оценки аллергического бронхолегочного аспергиллеза), триптазы и витамина B12 уровни (для оценки миелопролиферативного гиперэозинофильного синдрома), мазок периферической крови (для выявления диспластических эозинофилов или бластов, наводящих на мысль о первичном эозинофильном процессе костного мозга) и компьютерная томография грудной клетки (для оценки поражения легких). Дополнительная проработка должна руководствоваться презентацией. Рекомендуется направление для более конкретной оценки квалифицированным ревматологом или иммунологом в центр, который лечит пациентов с васкулитом, учитывая стертый характер EGPA, а также клинические последствия, если он недостаточно пролечен.
Соединительная ткань / аутоиммунные заболевания в различной степени могут быть связаны с периферической эозинофилией. Эозинофилы присутствуют как часть общей воспалительной среды, даже если они не являются типами клеток, вовлеченных в патогенез заболевания. Степень эозинофилии в этих случаях не установлена. Например, в ретроспективном анализе было выявлено, что легкие степени эозинофилии связаны с определенными ревматическими расстройствами, но авторы считают, что лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и кортикостероидами нарушает частоту обнаруженной эозинофилии. В одном случае тяжелого ревматоидного артрита было отмечено до 24 000 эозинофилов / мм. 3
При воспалительных заболеваниях кишечника уровень эозинофилов в крови может быть повышен, однако роль эозинофилов в желудочно-кишечных заболеваниях все еще выясняется. Например, уровни эозинофил-рекрутирующего хемокина, эотаксина-1, в тканях коррелировали с тканевой эозинофилией пациентов с язвенным колитом в активном состоянии заболевания. При саркоидозе легкая периферическая эозинофилия была обычным явлением, даже без других атопических заболеваний, присутствующих в ретроспективной когорте пациентов с саркоидозом. При заболевании, связанном с IgG4, относительно недавно признанном, о котором известно, что он вызывает инфильтрацию тканей и опухолевидное разрушение определенных желез, органов и лимфатических узлов, эозинофилия в крови может присутствовать примерно в 25%, и повышение уровня IgE и эозинофилия в крови от легкой до умеренной степени встречаются также. Несмотря на то, что эти расстройства в некоторой степени могут быть связаны с эозинофилией, часто пациенты принимают много лекарств, и необходимо исключить более распространенные причины эозинофилии, такие как лекарственная аллергия.
Эозинофилия, связанная с соединительной тканью, ревматологические и аутоиммунные заболевания
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (васкулитом Штрауса)
Эозинофилия
Эозинофилия имеет признаки иммунного ответа: такой агент, как Trichinella spiralis, вызывает первичный ответ с относительно низким уровнем эозинофилов, тогда как повторное воздействие приводит к усиленному или вторичному эозинофильному ответу. Несколько соединений, выделяемых тучными клетками и базофилами, индуцируют IgE-опосредованную продукцию эозинофилов. Такие вещества включают эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии, лейкотриен B4, комплекс комплемента (C5-C6-C7) и гистамин (в узком диапазоне концентраций).
Из гематологических опухолей лимфома Ходжкина может вызывать выраженную эозинофилию, тогда как эозинофилия реже встречается при другой лимфоме, хроническом миелоидном лейкозе и остром лимфобластном лейкозе.
Легочные инфильтраты с эозинофильным синдромом включают в себя спектр клинических проявлений, характеризующихся периферической эозинофилией и эозинофильными легочными инфильтратами, но обычно по неизвестной причине.
Медикаментозная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) является редким синдромом, характеризующимся лихорадкой, сыпью, эозинофилией, атипичным лимфоцитозом, лимфаденопатией, а также признаками и симптомами, связанными с поражением органов (как правило, сердца, легких, селезенки, кожи, нервной системы).
. Системные симптомы указывают на то, что незначительная аллергическая или лекарственная причина менее вероятна, и следует провести детальную оценку инфекционной, неопластической, соединительной ткани или другого системного расстройства. Другие важные части анамнеза включают семейный анамнез дисплазий крови и полный обзор систем, включая симптомы аллергии и легочной, сердечной, желудочно-кишечного тракта и неврологической дисфункции. Некоторые физические данные могут указывать на причины или связанные с эозинофилией расстройства. Примеры включают сыпь (аллергические, дерматологические или васкулитические расстройства), патологические изменения в легких (астма, инфекции легких или синдромы легочной инфильтрации с эозинофилией) и генерализованную лимфаденопатию или спленомегалию (миелопролиферативные расстройства или рак).
В целом, если на основании клинических данных не подозревается лекарственная или аллергическая причина, необходимо исследовать 3 образца стула на наличие яйцеклеток и паразитов; однако отрицательные результаты не исключают паразитарную причину (например, трихинеллез требует биопсии мышц; токсокароз и филариальные инфекции требуют других биопсий тканей; для исключения специфических паразитов могут потребоваться аспираты двенадцатиперстной кишки, например, Strongyloides sp.
Астму, опосредованную эозинофилами, иногда можно лечить антителами против IL-5 (например, мелолизумаб, реслизумаб) или антителами против рецептора IL-5, такими как берализумаб. Краткое назначение с низкими дозами кортикостероидов может снизить количество эозинофилов, если эозинофилия является вторичной (например, аллергия, заболевания соединительной ткани или паразитарная инфекция), а не первичной.
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы
Причины
Нормативный ответ
FDA ослабило свои ограничения на продажу и маркетинг триптофана в феврале 2001 года, но продолжало ограничивать импорт триптофана, не предназначенного для использования в исключительных случаях, до 2005 года.
Лечение заключается в отмене продуктов, содержащих L-триптофан, и приеме глюкокортикоидов. Большинство пациентов полностью выздоравливают, остаются стабильными или выздоравливают медленно, но болезнь заканчивается смертельным исходом у 5% пациентов.
История
О первом случае синдрома эозинофилии-миалгии было сообщено Центрам по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в ноябре 1989 г., хотя некоторые случаи имели место уже за 2–3 года до этого. В общей сложности в CDC было зарегистрировано более 1500 случаев неотложной медицинской помощи, а также не менее 37 смертей, связанных с неотложной медицинской помощью. После того, как предварительное расследование показало, что вспышка была связана с приемом триптофана, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) отозвало добавки триптофана в 1989 году и запретило большинство публичных продаж в 1990 году, и другие страны последовали их примеру. Это ограничение FDA было снято в 2001 году и полностью снято в 2005 году. После первоначального запрета на L-триптофан, нормальный метаболит этого соединения у млекопитающих, 5-гидрокстриптофан (5-HTP) стал популярной заменой диетической добавки.
Синдром эозинофилии-миалгии
Синдром эозинофилии-миалгии – редкое состояние, обусловленное приемом некоторых препаратов с содержанием аминокислоты триптофана и характеризующееся выраженными системными поражениями (легких, мышечной системы, суставов и фасций). Симптомами являются кашель, затрудненное дыхание, повышенная утомляемость, боли в мышцах, неврологические нарушения и воспаления суставов. Диагностика проводится посредством лабораторных анализов (общий анализ крови), рентгенологических методик и изучения анамнеза больного. Лечение заключается в отмене приема провоцирующего лекарства и проведении симптоматической терапии.
Общие сведения
Синдром эозинофилии-миалгии был впервые диагностирован и выделен как отдельная нозологическая единица в середине 80-х годов XX века. В те годы возникла вспышка данной патологии, обусловленная широким распространением препарата на основе триптофана, выпускаемого одним из японских фармацевтических предприятий. В настоящее время средства с содержанием такой аминокислоты в мире практически не выпускаются, однако случаи заболевания все равно встречаются. Обычно его причиной становится использование фальсификатов некоторых продуктов (рапсового масла) и лекарственных средств, содержащих в своем составе вредные примеси. Синдром с равной долей вероятности поражает как мужчин, так и женщин, представляет потенциальную опасность для жизни.
Причины
Расследование, проведенное вскоре после обнаружения патологии, показало, что ее причиной является не сам триптофан (жизненно важная аминокислота), а некоторые примеси в лекарственном средстве. Они попадали в препарат в процессе химического синтеза основных компонентов и считались условно безопасными по причине ничтожной концентрации. Предположительно эти примеси запускали необычные аллергические процессы, приводящие к поражению легких, резкому увеличению количества эозинофилов в крови, болезненности мышц и другим нарушениям. Развитие синдрома послужило основным поводом для запрета таких лекарственных препаратов.
Существует также предположение, что основной причиной развития патологии являлись метаболиты триптофана – соединения под условными названиями ЕВТ и МТСА. Еще несколько веществ подозреваются в участии в патогенезе синдрома. Однако исследования, проведенные с чистыми вариантами данных соединений, имели неоднозначные результаты, поэтому их роль в этиологии заболевания оспаривается некоторыми учеными. Помимо них в тех партиях лекарственных средств, использование которых связывают с патологическим состоянием, было найдено еще более 60 примесей. Ряд исследователей считают, что возникновение нарушений обусловлено сочетанным действием сразу множества веществ.
Существует мнение, что и сам L-триптофан при попадании в организм в повышенных дозах мог спровоцировать развитие эозинофилии, миалгии и иных нарушений. Установлено, что это аминокислота в чистом виде способна замедлять деградацию гистаминоподобных соединений, участвующих во многих воспалительных и аллергических реакциях. Лишь у некоторых больных, принимающих триптофан, развитие синдрома объясняется наличием особенностей реактивности или других механизмов предрасположенности. В тоже время, такая точка зрения не объясняет, из-за чего возникает патология при употреблении иных продуктов или лекарств (например, схожую симптоматику имеет синдром токсического масла).
Патогенез
Патогенетические процессы при синдроме эозинофилии-миалгии изучены еще хуже, чем его этиология, поскольку достоверно не определено соединение, провоцирующее заболевание. На основании клинических данных можно предположить, что определенный фактор провоцирует увеличение образования или замедление распада стимуляторов воспаления – гистамина, некоторых интерлейкинов и простагландинов. Это вызывает иммунную воспалительную реакцию в легких, фасциях мышц, суставах и нервах. Пораженные ткани инфильтрируются макрофагами и лимфоцитами, что еще больше усугубляет патологический процесс. Развитие эозинофилии, согласно данной гипотезе, связано с увеличением концентрации гистамина – эозинофилы играют центральную роль в процессах его распада.
Согласно другой теории патогенеза болезни, первопричиной, напротив, является именно активация эозинофилов, которые начинают проникать в ткани и способствовать накоплению в них токсических продуктов. Это, в свою очередь, провоцирует возникновение воспаления с вовлечением иных иммунокомпетентных клеток и развитием лимфоцитарной инфильтрации. Но, как и в предыдущей гипотезе, пусковой фактор заболевания остается неизвестным. Данные гистохимических исследований могут интерпретироваться в качестве доказательств как первого, так и второго предположения, поэтому изучение синдрома продолжается.
Симптомы
Проявления синдрома возникают после употребления лекарственных средств или других продуктов, содержащих триптофан и его метаболиты. Сроки развития заболевания могут сильно различаться – от нескольких дней до 3-5 месяцев после начала приема. Первоначально отмечается повышенная утомляемость и разбитость, которая сменяется выраженными болями в мышцах, усиливающимися при движениях. Одновременно появляются жалобы на слабость мышечной системы – пациент становится неспособен выдерживать привычные для него нагрузки. Миалгия может сочетаться с неприятными ощущениями в области сердца, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс миокарда.
Более чем у половины больных наблюдаются поражения дыхательной системы, проявляющиеся кашлем, хрипами при дыхании, одышкой. Течение патологии иногда осложняется симптомами плеврита – болями в груди при дыхании, усилением сухого кашля. Респираторные нарушения могут сохраняться в течение нескольких недель или даже месяцев. Зачастую определяются отеки подкожной жировой клетчатки на кистях или стопах. В особенно тяжелых случаях возникает накопление жидкости в полостях тела – брюшной, плевральной, перикардиальной. У ряда больных эозинофилией-миалгией отмечаются неврологические симптомы в виде нарушений чувствительности пальцев, кистей, стоп.
Кожные покровы пациента обычно бледные или цианотичные, что говорит о недостаточной оксигенации крови и нарушенной легочной функции. Иногда выявляется поражение суставов, сопровождающееся болями при движениях, отеками, покраснением области сочленения. Но чаще единственным признаком вовлечения суставов в процесс заболевания становится артралгия. Системные нарушения (повышение температуры, лихорадка, головные боли, рвота) возникают только у части больных с данным синдромом.
Осложнения
Эозинофилия-миалгия, по данным медицинской статистики, примерно в 4-5% случаев приводит к летальному исходу. Причиной смерти становится тяжелая дыхательная недостаточность или нарушения работы сердца, обусловленные миокардитом и накоплением жидкости в перикардиальной полости (гидроперикард). При длительном течении заболевания происходит уменьшение дыхательного объема легких за счет фиброза, что снижает качество жизни и трудоспособность пациента. Описаны случаи, когда после развития синдрома возникал ревматоидный полиартрит. Это свидетельствует о возможности иммунологических нарушений вследствие заболевания, но достоверной взаимосвязи между этими двумя патологиями пока не обнаружено.
Диагностика
Для определения синдрома эозинофилии-миалгии используют множество диагностических методик – опрос больного, рентгенографические исследования, общие лабораторные анализы. При возникновении затруднений могут дополнительно производить микроскопическое исследование мокроты, гистологические исследования пораженных тканей. Однозначным признаком патологии является использование пациентом лекарств либо продуктов, содержащих синтезированный свободный триптофан. Поэтапно диагностика состояния производится следующим образом:
Дифференциальную диагностику проводят с инфекционно-воспалительными поражениями легких (бронхит, пневмония), заболеваниями сердца и системными аутоиммунными состояниями – некоторыми формами ревматизма и полиартритов. Главными признаками синдрома являются наличие в анамнезе приема лекарств или продуктов с триптофаном, отсутствие признаков инфекции по анализам крови.
Лечение синдрома эозинофилии-миалгии
Основным условием успешного лечения заболевания является исключение триптофан-содержащего препарата или продукта, вызвавшего патологический процесс. Поэтому в ходе диагностики важно определить, откуда больной получает провоцирующие вещества. Для уменьшения симптомов назначаются кортикостероидные средства, обладающие выраженным противовоспалительным действием. Схема и длительность их использования зависит от конкретной клинической ситуации. Примерно у половины пациентов симптомы патологии исчезают через несколько дней после начала лечения, тогда как у других сохраняются на протяжении 2-3 недель.
Симптоматические мероприятия требуются редко, при сильном кашле могут применяться лекарства, уменьшающие активность кашлевого центра. Отеки устраняют посредством использования диуретических препаратов. Антигистаминные средства не используют по причине их неоднозначного и слабого эффекта при данной патологии. Иногда назначают поддерживающее лечение с использованием поливитаминных препаратов.
Прогноз и профилактика
Прогноз синдрома эозинофилии-миалгии условно благоприятный при раннем обнаружении и своевременном обращении к специалисту. После исключения провоцирующего вещества и проведения кортикостероидной терапии симптомы исчезают без последствий. В случае длительного течения в легких могут развиваться склеротические процессы, снижающие жизненную емкость и поверхность газообмена. Это приводит к одышке при умеренной физической нагрузке, цианотичности кожи и прочим нарушениям. Профилактика синдрома заключается в отказе от использования препаратов, содержащих триптофан, особенно сомнительного происхождения. Следует как можно быстрее отменить прием таких средств, если на фоне их применения возникает болезненность мышц, кашель, одышка.