Синдром медиопателлярной складки коленного сустава что это
Синдром медиопателлярной складки
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Одной из причин болей в коленным суставе является воспалительно-фиброзные изменения в рудиментарной структуре — остатке эмбриологической мембраны, которая сохранилась после рождения. Синдром медиопателлярной складки регистрируют у 50% пациентов, преимущественно у подростков и людей трудоспособного возраста. Основные проявления: боль в колене, появление звуковых феноменов в области сочленеия при физической активности. Лечением синдрома патологической медиопателлярной складки занимаются ортопеды: тактика может быть консервативной и оперативной. Для быстрого восстановления удовлетворительной функции конечности требуется реабилитация.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 07 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины синдрома медиопателлярной складки
Во время эмбрионального развития колено разделено синовиальной оболочкой на три отдела. К третьему или четвертому месяцу внутриутробной жизни синовии рассасываются, и сустав становится единой структурой. Иногда мембраны нивелируются неполностью, образуя перегородки. Синовиальные складки в колене не рассматривают, как болезненное состояние, присутствие рудиментарных структур обнаруживают у 70 % людей. Примерно у половины из них под влиянием провоцирующих факторов разовьется синдром патологической медиапателлярной складки. Первоначально возникает воспалительный процесс, который инициирует:
К этиологическим аспектам относят:
Менее распространенные причины включают ревматоидный артрит, кровотечение в сустав, связанное с гемофилией, объемные поражения внутри колена
Симптомы синдрома медиопателлярной складки
Клинические проявления при синдроме включают:
Стадии развития синдрома медиопателлярной складки
Стадия гиперплазии медиальной надколенниковой складки коррелирует со степенью ее проникновения в область пателлофеморального сустава:
Диагностика
Ортопед-травматолог дифференцирует синдром патологической медиопателлярной складки с болезненными состояниями структур, которые граничат с утолщением и имеют сходные признаки. При острых травмах исключают:
Инструментальное обследование:
Магнитно-резонансное сканирование. Синдром медиопателлярной складки коленного сустава на МРТ представлен синовиальной оболочкой в виде темной линии на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Неизмененная структура на снимках не видна.Косвенные признаками — визуализация дефектов суставных поверхностей, обнаружение на снимке МРТ хондромаляции (деструкции хряща) надколенника или зон вдавления на внутреннем мыщелке бедра от контакта с абразивной (из-за фиброза) медиальной складкой. Изменения сложно выявить в неоссифицированных костях у детей в период пубертата, для чего проводят комплексную диагностику: УЗИ, МРТ, артроскопию.
Компьютерная томография. КТ используют для диагностики патологических изменений в костной ткани для исключения патологий костной ткани.
Артроскопия. Вместе с высокой информативностью эндоскопический (с помощью оптических инструментов) осмотр внутренних структур коленного сустава — инвазивная процедура. Диагностику проводят при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Во время артроскопии врач может удалить патологическое утолщение.
МРТ синовиальных складок колена
МРТ диагностика синовиальных складок коленного сустава
Филистеев Павел Анатольевич, заведующий отделением МРТ диагностического центра MED-7, врач отделения рентгеновской диагностики и томографии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой » Управления делами Президента РФ
Синовиальные складки коленного сустава являются частью его нормальной анатомии и иногда способны вызывать клинические проявления. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-артрография позволяют неинвазивно оценить состояние синовиальных складок, провести дифференциальную диагностику причины болевого синдрома в коленном суставе. Синовиальные складки на МР-изображениях выглядят как линейные гипоинтенсивные тяжи на фоне окружающей жидкости и жира. Т2- и протонно-взвешенные импульсные последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани признаны оптимальными для визуализации синовиальных складок.
Введение
Складка коленного сустава представляет собой дупликатуру синовиальной оболочки, выстилающей полость сустава. Структура синовиальных складок тонкая, пленчатая, с зонами васкуляризации. С эмбриогенетической точки зрения складки являются частично рудиментированными синовиальными мембранами и обнаруживаются в коленных суставах здоровых людей. Точная функция синовиальных складок неизвестна. Ряд авторов считает, что синовиальные складки подобно глазным векам способствуют улучшению смазки сустава синовиальной жидкостью.
Наиболее часто возникают изменения медиопателлярной складки, однако точная оценка распространенности ССС затруднена по причине отсутствия четких критериев диагностики.
На МРТ интактные синовиальные складки представляют собой тонкие гипоинтенсивные линейные структуры, исходящие из синовиальной выстилки. Их визуализация значительно улучшается при наличии жидкости в суставе (суставного выпота, крови или контрастного препарата при проведении МР-артрографии).
Эмбриогенез
В настоящее время распространено мнение, что коленный сустав первоначально состоит из трех отсеков – медиального, латерального и супрапателлярного, разделенных синовиальными перегородками. Неполное рассасывание этих перегородок приводит к формированию хорошо развитых синовиальных складок, занимающих пространство между дистальными отделами эпифиза бедренной кости и проксимальными отделами большеберцовой кости. Внутриутробное движение в коленном суставе у плода может одновременно способствовать рассасыванию складок и формированию полости сустава. Эта теория позволяет объяснить наличие супрапателлярной и инфрапателлярной складок, но безосновательна для латеральной и медиальной складок, так как пателло-феморальный сустав ни на одном из этапов эмбриогенеза не разделен на полости в плоскости этих складок (то есть, во фронтальной). Эмбриологические работы S. Ogata и H.K. Uhthoff показали, что медиопателлярнная складка не является остатком синовиальной перегородки. Вероятно, она имеет мезенхимальное происхождение и связана с внутриутробной латерализацией надколенника, о чем говорит преобладание мезенхимы именно в медиопателлярной зоне.
Возможности МРТ в диагностике синовиальных складок
Синовиальные складки на МР-изображениях выглядят как гипоинтенсивные тяжи на фоне жидкости и жира по периферии. Наиболее информативными импульсными последовательностями в диагностике синовиальных складок из-за высокого сигнала от жидкости признаны градиентные Т2-взвешенные импульсные последовательности, а также Т2- или протонно-взвешенные последовательности с использованием жироподавления. МР-артрография применима в случае недостаточного количества внутрисуставной жидкости и наличии выраженных клинических симптомов манифестирующей складки. Контрастный агент обеспечивает высокий межтканевой контраст суставных поверхностей, растягивает капсулу сустава, что в совокупности помогает визуализировать все складки коленного сустава, верифицировать или исключить их патологические изменения.
Размеры и морфологическая перестройка синовиальных складок не являются достоверным признаком их клинической значимости. При наличии стойких клинических симптомов и отсутствии других возможных причин похожего симптомокомплекса (например, повреждения медиального мениска или внутренней боковой связки, пателло-феморального артроза, артроз медиальных отделов сустава) характерными признаками синдрома патологической складки является локальный синовит, эрозии суставного хряща надколенника и пателлярной поверхности бедренной кости.
Супрапателлярная складка
В литературе существует несколько синонимов супрапателлярной складки: супрапателлярная перегородка, верхняя складка, надколенниковая складка.
Супрапателлярная складка локализована между супрапателлярной сумкой и полостью коленного сустава, имеет косо-нисходящий ход, начинаясь от синовиальной оболочки на передней поверхности метафиза бедра и заканчиваясь в области задней части сухожилия четырехглавой мышцы в зоне прикрепления к надколеннику. До конца 4 месяца внутриутробного развития плода супрапателлярная складка полностью отделяет полость коленного сустава от супрапателлярной сумки, а уже к концу 5 месяца ее форма не отличается от таковой у взрослого человека.
Считается, что ключевым фактором, обеспечивающим степень редукции складки, является механический. В зависимости от объема движений в коленном суставе может сформироваться как небольшая перфорация в складке, так и ее частичное или полное отсутствие. T. Zidorn классифицировал степень «развития», или более точно – редукции, супрапателлярной складки на 4 группы в зависимости морфологических особенностей:
МР-томограмма коленного сустава в Т2 В.И., сагиттальная плоскость
При II типе складки зоны ее перфорации, обеспечивающие циркуляцию суставной жидкости в область заворота, получили название ворот.
Супрапателлярная складка персистирует очень часто – до 89% случаев по данным аутопсий. При МРТ коленного сустава складка лучше всего определяется в сагиттальной плоскости как линейный гипоинтенсивный тяж, кзади и сверху от надколенника.
При артроскопии полностью нередуцированную супрапателлярную складку можно заподозрить только по уменьшению объема супрапателлярного кармана. Иногда диагноз устанавливается случайно при пункции сустава, когда инъекционная игла оказывается в супрапателлярной сумке, а не в полости сустава.
Инфрапателлярная складка
Инфрапателлярная складка, или ligamentum mucosum – самая распространенная складка коленного сустава. Ее формирование происходит с 8 по 12 неделю гестации и зависит от степени инволюции примитивной эмбриональной мембраны, разделяющей медиальные и латеральные отделы сустава. Форма складки легла в основу ее артрокопической классификации S. Kim and W. Choe:
Инфрапателлярная складка начинается в передних отделах межмыщелкового углубления бедренной кости, расширяется вперед и вниз, прикрепляется к нижнему полюсу надколенника. Толщина складки широко варьирует от субмиллиметровой вплоть до размера передней крестообразной связки.
Инфрапателлярную складку легко обнаружить на сагиттальных МР-томограммах, как линейную гипоинтенсивную структуру, идущую через жировое тело Гоффа в плоскости, параллельной передней крестообразной связке. В ряде случаев, особенно у пациентов с полным разрывом передней крестообразной связки, хорошо развитая инфрапателлярная складка может симулировать ее сохраненные пучки. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику инфрапателлярной складки с локальным узелковым синовитом, послеоперационными изменениями и свободным телом в области жировой подушки Гоффа. Осведомленность врачей-рентгенологов о существовании данной анатомической структуры позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз.
Медиопателлярная складка
Медиопателлярную складку также называют медиальной складкой, синовиальной надколенниковой складкой, крыловидной складкой, пателлярным мениском, синовиальным выступом. Медиопателлярная складка начинается в области медиальной стенки коленного сустава, идет косо вниз и вплетается в синовий вокруг жирового тела Гоффа. Она может соединяться с супрапателлярной складкой, но чаще имеет раздельное прикрепление. В случае избыточного развития, медиопателлярная складка может распространяться на медиальную поверхность блока бедерной кости и медиальную фасетку надколенника.
МР-томограммы, аксиальная плоскость, протонно-взвешенный режим с подавлением сигнала от жировой ткани
J. Sakakibara, основываясь на форме и величине, выделил 4 типа медиопателлярной складки:
Данная классификация получила всеобщее признание и одобрение, так как проста в использовании и клинически востребована. Типы A и B медиопателлярной складки бессимптомны. Типы C и D могут ущемляться между медиальным мыщелком бедренной кости и надколенником с последующим утолщением и уплотнением, повреждая хрящ в области пателло-феморального сочленения. Основным механизмом воздействия складки является компрессия суставного хряща медиальной фасетки надколенника при сгибании и пателлярной поверхности медиального мыщелка бедренной кости при разгибании. Ряд авторов придерживается точки зрения, что фенестрированная медиопателлярная складка (тип D) чаще вызывает повреждение (импинджмент) суставного хряща медиальных отделов пателло-феморального сустава.
Для визуализации медиопателлярной складки с помощью МРТ наиболее информативными считают Т2- или протонно-взвешенные изображения в сагиттальной и аксиальной плоскости с использованием режима жироподавления или без него. Медиопателлярная складка имеет низкий МР-сигнал и без труда распознается в типичном месте на фоне небольшого количества внутрисуставной жидкости. С другой стороны, следует всегда обращать внимание не только на размер складки и ее расположение относительно медиального мыщелка, но также на состояние суставного хряща в медиальной фасетке надколенника, мыщелке бедра и на жалобы пациента. При массивном внутрисуставном выпоте может произойти боковое смещение складки, осложняющее дифференциальную диагностику типов B и С. Крупный размер медиопателлярной складки может затруднить осмотр медиальных отделов сустава при артроскопии.
Латеральная пателлярная складка
Схематическое изображение анатомических структур латерального кармана коленного сустава (норма)
Латеральная пателлярная складка – наиболее редко встречающаяся складка коленного сустава. Чаще всего она имеет продольную форму, очень тонкая и расположена на 1-2 см латеральнее надколенника.Латеральная пателлярная складка берет свое начало на латеральной стенке и прикрепляется к инфрапателлярному жировому телу. S. Ogata и H.K. Uhthoff выдвинули гипотезу, что редкая персистенция латеральной пателлярной складки связана с латеральным смещением надколенника, не оставляющим места для нее в латеральном кармане. Латеральная складка может затруднять проведение артроскопии коленного сустава через передне-латеральный доступ.
Латеральную пателлярную складку не следует путать с более часто встречающимися крыловидной, верхнелатеральной, поперечной дугообразной складками.
Латеральная крыловидная складка расположена вплотную к надколеннику по наружной стенке, верхнелатеральная складка представляет собой разновидность дислоцированной кнаружи супрапателлярной складки. Поперечная дугообразная синовиальная складка часто обнаруживается на стыке вертикальной и переднезадней частей латерального кармана.
Патогенез и клинические проявления
МР-томограмма коленного сустава
Пациент А., 18 лет. МР-томограмма коленного сустава, протонно-взвешенный режим с подавлением жира (аксиальная плоскость) и артроскопические слайды. Жалобы на боль во внутренних отделах коленного сустава. Определяется удлинение, утолщение, фибрилляция медиальной пателлярной складки, которая достигает медиального мыщелка бедра (тип С по Sakakibara). Стрелкой указана зона «растрескивания» и хондромаляции суставного хряща медиальной фасетки надколенника.
Синдром медиопателлярной складки чаще диагностируется у подростков, чем у взрослых, в связи с более редким сопутствующим поражением менисков и связок. Наиболее типичным является возникновение симптомов после тупой травмы колена. Основной жалобой пациентов являются боли в медиальных отделах сустава, которые могут возникать как при нагрузке, так и в покое, и усиливаются при повторяющемся сгибании/разгибании. Боль локализуется кнутри от надколенника, выше линии суставной щели коленного сустава. Неспецифические признаки включают крепитацию, выскакивание, щелчки, псевдозаклинивание и выпот. Дифференцировать ССС чаще всего приходится с разрывом медиального мениска и пателлярной нестабильностью. В случае пальпации медиальнее надколенника плотного болезненного тяжа диагноз синдрома медиопателлярной складки становится более вероятным.
МР-томограмма коленного сустава (сагиттальная плоскость)
МР-томограмма коленного сустава (сагиттальная плоскость) в режиме Т2- взвешенности с жироподавлением до контрастирования (А) и Т1-взвешенности после внутривенного введения контрастного препарата (Б). Определяется полностью нередуцированная супрапателлярная складка с формированием замкнутой супрапателлярной сумки. Отмечается утолщение синовиальной оболочки сумки (признаки бурсита), пролабирование нижнего полюса сумки в верхние отделы пателло-феморального сочленения с явлениями компрессии.
Как правило, оба патологических состояния встречаются при полностью нередуцированной складке (I тип) с формированием замкнутой супрапателлярной (субквадриципитальной) полости.
Латеральная пателлярная складка встречается крайне редко и обычно асипмтоматична. Клинические и МР-признаки латерального ССС идентичны таковым при синдроме медиопателлярной складки. Проявлениями латерального ССС могут быть болезненность в латеральной области сустава и щелчки. Пальпируемый жгутоподобный болезненный тяж соответствующей локализации является патогномоничным симптомом.
Лечение
На первом этапе лечения ССС обычно применяют консервативные методики, такие как ограничение физической активности, массаж, физиотерапию, растяжение подколенных мышц и укрепление четырехглавой мышцы бедра. Медикаментозная терапия заключается в накожном, пероральном или внутрисуставном введении нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов.
В случае неэффективности консервативной терапии выполняется артроскопическая резекция синовиальной складки. Радикальная операция предполагает полное удаление складки от основания. При нерадикальной операции, например, при разделении складки ножницами, может произойти ее самостоятельная репарация с повторным возникновением симптомов.
Интересным представляется исследование D.S. Tearse с соавт., который по данным выполненных 3000 артроскопий коленного сустава обнаружил латеральные складки у 21 пациента. Из них 14 были утолщены, фиброзно изменены и коррелировали со степенью выраженности жалоб. У 13 пациентов резекция складки сопровождалась полным выздоровлением.
Заключение
Синовиальные складки коленного сустава являются его естественными составляющими и могут наблюдаться в норме при отсутствии клинической симптоматики. Основной причиной развития синдрома синовиальной складки является медиопателлярная складка. Несмотря на неоднозначность клинических и МР-признаков ССС, выявление измененной синовиальной складки должно рассматриваться как одна из возможных причин болевого синдрома в области коленного сустава, требующего специфического лечения.
Синдром медиопаттелярной плики
Синдром медиопателлярной складки
Синдром медиопателлярной складки или плики — это проблема, при которой боль возникает во вроде бы здоровом коленном суставе. Сама по себе медиопателлярная складка не является проявлением какой-либо патологии. Медиопателлярная складка становится источником боли в коленном суставе лишь после травмы или в результате чрезмерных нагрузок.
Диагноз синдром медиапаттелярной складки зачастую поставить затруднительно, но если источником боли является она, Вас можно достаточно легко вылечить. Данная статья поможет Вам лучше понять, что такое медиопателлярная складка, когда она может стать источником боли, и как врачи на современно уровне лечат это заболевание.
Медиопателлярная складка является рудиментом перегородки, которая в эмбриональном периоде разделяет сустав. В том случае, если по каким-либо причинам складка не исчезал в эмбриональном периоде, она может выявляться и у взрослого человека. Медиопателлярная складка обнаруживается у 50 процентов взрослых, но большинству из них не доставляет какого-либо дискомфорта.
Коленный сустав находится как-бы в водонепроницаемом мешке, который называется капсула сустава. Внутреннюю поверхность капсулы коленного сустава выстилает специальная оболочка, которая называется синовиальной. Синовиальная оболочка — это тонкая мембрана, которая продуцирует синовиальную жидкость (смазку сустава) и богато снабжена кровеносными сосудами и нервами.
Медиопателлярная складка выглядит как тяж или утолщение синовиальной оболочки соединяющий надколенник и бедренную кость.
Медиопателлярная складка доставляет проблемы пациенту, когда она воспалена и утолщена. Воспаление может формироваться, в тех случаях, когда складка длительно раздражается при определенных многократно повторяющихся движениях в коленном суставе. При беге, езде на велосипеде, занятиях фитнессом, коленный сустав неоднократно сгибается и разгибается. При подобной деятельности медиопателлярная складка воспаляется и соответственно увеличивается в размерах. Утолщенная набухшая складка начинает напоминать натянутую струну, которая воздействует при движениях на суставной хрящ мыщелка бедра и разрушает его.
Также гипертрофированная складка раздражает окружающую ее синовиальную оболочку, которая тоже воспаляется и рубцово видоизменяется.
Иногда медиопателлярная складка воспаляется после прямого удара по внутренней поверхности коленного сустава, например, при игре в футбол или при дорожно-транспортном происшествии.
В некоторых случаях застарелые повреждения менисков и передней крестообразно связки вызывают воспаление синовиальной оболочки, приводящее к отеку и образованию грубых плотных рубцов в области медиопателлярной складки.
Основным проявлением синдрома медиопателлярной складки является боль и щелчки по внутренней поверхности коленного сустава. Синдром чаще всего распространен среди молодых пациентов. У худощавых пациентов иногда представляется возможным пропальпировать складку под кожей.
Симптомы могут усиливаться при физической нагрузке и ходьбе по лестницам.
Врач травматолог-ортопед подробно выясняет анамнез заболевания. Чаще всего пациент отмечает ранее перенесенные травмы коленного сустава или значительные перенесенные нагрузки накануне. Далее врач осматривает пациента и проводит клинические тесты на коленном суставе.
На рентгенограммах медиопателлярная складка не видна, поэтому при подозрении на ее увеличение проводится МРТ коленного сустава. МРТ безболезненный и очень информативный метод обследования коленного сустава.
Если данные клинического осмотра и МРТ убедительно свидетельствуют о синдроме медиопателлярной складки, пациенту может быть предложена артроскопия коленного сустава. Во время артроскопии, через проколы кожи в полость сустава вводится минивидеокамера и специальные инструменты. С помощью камеры сустав можно осмотреть изнутри. При этой операции можно не только подтвердить диагноз, но и устранить саму проблему. Также во время артроскопии можно обследовать другие отделы сустава и устранить сопутствующие повреждения менисков и хрящей.
На ранних стадиях у пациентов с синдромом медиопателлярной плики или складки можно попробовать обойтись без хирургического вмешательства. Основной целью лечения является уменьшение воспаления в области складки. Этого можно добиться путем уменьшения физических нагрузок и применения противовоспалительных препаратов.
Если консервативное лечение не увенчалось успехом, пациенту может быть предложена операция. Обычно используется артроскопия для иссечения складки. Артроскопия — это малоинвазивная операция.
Во время операции через проколы кожи в полость сустава вводится артроскоп, соединенный с видеокамерой.
При помощи видеокамеры на экран в операционной выводится изображение внутреннего пространства сустава. Под контролем артроскопа иссекается медиопателлярная складка.
Также нередко приходится видеть повреждение суставного хряща мыщелка бедренной кости, который во время операции также можно обработать холодной плазмой.
Если мениски повреждены, их также можно восстановить в ходе операции. Артросокпия достаточно безопасный метод. Риск осложнений во время и после артроскопии крайне низкий.
В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения травм и заболеваний коленного сустава. Операции проводятся на современном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов и имплантов от крупных зарубежных производителей.
Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения патологии коленного сустава в течение многих лет.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
A post shared by Максим Сергеевич Бессараб (@dr.bessarab) on Aug 16, 2017 at 10:04am PDT
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
Артроскопическое рассечение внутрисуставных складок — 37000 рублей
* Анализы для операции в стоимость не входят
PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевании и травмах коленного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)
Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (без стоимости препарата Дьюралан) — 1000 рублей
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно