Синдром системного воспалительного ответа что это
Синдром системного воспалительного ответа что это
Алмазова Е.В., Яковлева М.А., Зубенко А.А., Титов А. Г.
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Тяжёлая внебольничная пневмония (ВП) – это инфекционное заболевание различной этиологии, проявляющееся выраженной дыхательной недостаточностью (ДН) и (или) признаками тяжёлого сепсиса или септического шока, характеризующееся плохим прогнозом и требующее проведения интенсивной терапии [1,2,3].
О неблагоприятном течении заболевания свидетельствует, прежде всего, наличие у больного ответной реакции организма на повреждение в виде синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [1,3,4,5,6]. Клиническое искусство врача при диагностике пневмонии состоит в правильной трактовке признаков бронхо-легочно-плеврального синдрома и его сопоставлении с ССВО. Такой подход даёт возможность оценить степень тяжести больного, наметить основные этапы обследования и приступить к эмпирической стартовой АБТ. Динамическое наблюдение за клиническими проявлениями этих синдромов имеет важное значение в течении пневмонии и в оценке эффективности проводимой терапии [1,3,4,5,6].
Целью исследования явилось изучение динамики показателей ССВО у пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией.
Материал и методы исследования
в возрасте от 18 до 29 лет – 14(13,7%) случаев;
в возрасте от 30 до 44 лет – 19(18,6%) случаев;
в возрасте от 45 до 59 лет – 31(30,4%) случай;
в возрасте от 60 до 74 лет – 32(31,4%) случая;
в возрасте от 75 до 89 лет – 6(5,9%) случаев.
Критерии исключения: возраст до 18 лет, беременность, туберкулёз, онкологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлая хроническая почечная и печёночная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, летальный исход ВП.
Для диагностики ССВО считается достаточным наличие любых двух из нижеперечисленных критериев: 1) температура > 38°С или 90 уд/мин; 3) ЧДД > 20 в мин или РаСО2 32 мм рт.ст; 4) нейтрофилы крови > 12 000/мм3 или 10%.
Все данные заносились в индивидуальные регистрационные карты больных. Фиксировались наихудшие значения показателя в течение дня при наличии двух и более измерений. Ежедневно проводилась балльная оценка основных симптомов пневмонии.
С целью оценки степени выраженности ССВО проводилась количественно-качественная оценка изменений лейкоцитарной формулы периферической крови. Расчёт производили по лейкоцитарному индексу интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), вычисляемому по формуле: ЛИИ=(4 М+ 3 Ю + 2 П + С) (Пл + 1) / (Л + Мон) (Э + 1), где М – миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментоядерные, Пл – плазматические клетки, Л – лимфоциты, Мон – моноциты, Э – эозинофилы, Б – базофилы.
Сравнительная оценка критериев ССВО, развития органных осложнений пневмонии и неотложных состояний в исследованных группах больных представлена в табл. 1.
Сравнительная оценка критериев ССВО при тяжелой ВП
Патологоанатомическая диагностика сепсиса : методические рекомендации
Патологоанатомическая диагностика сепсиса : методические рекомендации / О.Д.Мишнёв, А.И.Щёголев, О.А.Трусов. — Москва, 2004.
библиографическое описание:
Патологоанатомическая диагностика сепсиса : методические рекомендации / Мишнёв О.Д., Щёголев А.И., Трусов О.А. — 2004.
код для вставки на форум:
Российское общество патологоанатомов
О.Д.Мишнев, А.И.Щеголев, О.А.Трусов
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА
Введение
Сепсис – полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным характером, ацикличностью течения и особым образом измененной реактивностью. Сепсис развивается из местных очагов инфекции и рассматривается, как правило, в качестве осложнения заболеваний, послуживших причиной генерализации инфекции. Последние годы, несмотря на интенсивную терапию, характеризуются ростом числа больных сепсисом и высокой летальностью.
Сепсис представляет собой заболевание, в отношении этиологии, патогенеза, патологической анатомии, диагностики, лечения которого всегда были и ещё будут проводиться дискуссии. Клиницисты обращаются к патологоанатомам в надежде получить желаемое и в то же время, по их мнению, объективное и адекватное объяснение летального исхода при сепсисе. Однако, справедливости ради, следует констатировать, что, как правило, такое объяснение для них a priori, до вскрытия, в современных клиниках уже имеется, и оно может быть получено на основании комплекса клинических и лабораторных признаков доказательной медицины.
Именно эти показатели, очевидно, следует использовать и патологоанатому при анализе истории болезни и результатов вскрытия для решения своих диагностических проблем. Многие клиницисты интересуются на вскрытии, т.е. a posteriori, не столько познанием на морфологическом субстрате причины и действия, сколько прагматичным согласованием формальных параметров, определяемых при сличении клинического и патологоанатомического диагнозов. Это определяет первоочередную задачу совместной междисциплинарной работы – нахождения общих точек соприкосновения клиницистов и патологоанатомов для полноценного и современного анализа результатов патологоанатомического исследования умерших от сепсиса.
Теоретические аспекты проблемы сепсиса, представленные в мировой литературе конца ХХ – начала нынешнего века и воспринимаемые как революционные и во многом совершенные, дающие основания для разработки оптимальных методов лечения и недопущения летальных исходов при сепсисе, не были неожиданными для патологоанатомов России. В этом заслуга наших Учителей и в первую очередь И.В. Давыдовского, а также А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова, А.П.Авцына, Н.К.Пермякова и других, которые первоочередное внимание уделяли макробиологической составляющей сепсиса, не забывая при этом об этиопатогенетической роли возбудителей инфекции.
Приведём слова И.В.Давыдовского: «Сепсис – проблема макробиологическая»; А.П.Авцына: «Сепсис – проблема реактологическая»; определение сепсиса, данное А.В.Смольянниковым и Д.С.Саркисовым: «Сепсис – общее генерализованное инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью и особым образом изменённой реактивностью организма», – и сопоставим с клиническим определением сепсиса ACCP/SCCM (1991): «Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микрооганизмов различной природы. Характеризуется наличием очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа».
Таким образом, можно считать завершённой с положительным результатом для наших Учителей – патологоанатомов более чем полувековую дискуссию о том, является ли сепсис единым инфекционным заболеванием по своей сути, в то же время отличающимся по характеру течения и особенностям микроорганизма. Последнее обстоятельство хотелось бы подчеркнуть особо, поскольку появилась прагматичная тенденция ограничения широкого использования продолжительных и трудоёмких традиционных микробиологических исследований в клинике. То, что «маятник качнулся в другую сторону» может вызвать лишь сожаление. Мы полагаем, что полноценные клинические и патологоанатомические диагнозы сепсиса должны быть микробиологическими. Такую рекомендацию для патологоанатомов мы считаем обязательной, тем более что имеются существенные морфологические особенности разновидностей сепсиса по этиологическому фактору, которые могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики.
Принятие и выполнение решений Согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии (ACCP/SCCV), состоявшейся в 1991 году в Чикаго, привело к унификации терминологии и к упрощению клинической диагностики сепсиса. Однако отсутствие рандомизированных патологоанатомических исследований и, соответственно, клинико-морфологических сопоставлений является одной из важных причин неполного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов при оценке формы и танатогенеза заболевания, а также при обсуждении расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. К сожалению, до настоящего времени предметом дискуссий является отнесение тех или иных клинических и морфологических признаков к проявлениям сепсиса.
Другой дискуссионный вопрос связан с зависимостью интенсивности общих изменений в организме от степени выраженности воспалительного процесса в первичном септическом очаге. Следует признать важную роль септического очага как источника и триггера генерализованного процесса, особенно в условиях неадекватной терапии. Также во многом септический очаг может определять затяжное течение сепсиса, особенно при лечении тяжёлого сепсиса, протекающего по типу септикопиемии, а также возможность возникновения т.н. «позднего сепсиса», «отсроченного сепсиса». В то же время необходимое и целесообразное излечение первичного септического очага не останавливает запущенную генерализованную реакцию, к тому же один из метастатических очагов может в последующем сыграть роль вторичных входных ворот.
Также следует остановиться на распространённой ныне тенденции считать условным выделение разновидностей сепсиса по входным воротам, поскольку генерализованная реакция организма на инфекцию по своей сути является единой и требует незамедлительного лечения, а в Международной классификации болезней отсутствует подразделение сепсиса на разновидности по данному основанию. Возможно, что такой прагматичный подход является обоснованным, однако мы рекомендуем патологоанатомам не забывать о морфологических особенностях различных форм сепсиса в зависимости от входных ворот.
Правление Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) выступило инициатором обсуждения и создания междисциплинарных национальных рекомендаций по ведению больных с сепсисом. Правление РАСХИ предложило Главному патологоанатому Минздрава России и Российскому обществу патологоанатомов принять участие в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференция «Инфекция в хирургии, травматологии и ортопедии» (Калуга, июнь 2004 г). На конференции прошло пленарное заседание, посвящённое вопросам патологоанатомической диагностики и клинико-патологоанатомическим сопоставлениям при сепсисе.
Критерии клинической диагностики сепсиса и его классификация, предложенные согласительной конференцией ACCP/SCCM, являются стержнем методических рекомендаций для клиницистов России, подготовленных рабочей группой профессора Б.Р.Гельфанда. В рамках подготовки Калужской согласительной конференции профессора В.Л.Белянин и М.Г.Рыбакова издали пособие для врачей «Сепсис. Патологическая анатомия». В рецензировании пособия и в обсуждении проблемы приняли участие профессора О.Д.Мишнёв, О.В.Зайратьянц, М.Г.Рыбакова, А.Г.Талалаев, А.И.Щёголев, Ю.Г.Пархоменко, Р.А.Серов и другие. Данные методические рекомендации основаны на итогах обсуждения, они предназначены для ознакомления врачей-патологоанатомов с положениями «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10) и рекомендациями ACCP/SCCV (1991) по сепсису с целью дальнейшего изучения, обсуждения проблемы и практического применения. Следовательно, уже сегодня мы можем рекомендовать определённые принципы междисциплинарного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов по кардинальным вопросам диагностики сепсиса. Однако при этом следует отойти от некоторых традиционных штампов формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов.
Определения терминов и понятий
Сепсис (в переводе с греческого sēpsis – гниение) – представляет собой особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм не способен локализовать инфекционный процесс (Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., 2004).
Бактериемия – симптом, обозначающий наличие в крови живых микроорганизмов (не обязательно только при сепсисе).
Входные ворота инфекции – место внедрения инфекции в организм.
Диссеминация – употребляется, как правило, для характеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа (например, диссеминированный туберкулез легких).
Генерализация – обозначает, как правило, поражение многих органов и систем (например, генерализованная вирусная, туберкулезная инфекция).
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), синдром системной воспалительной реакции (ССВР)) патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). Это понятие предложено классификацией ACCP/SCCV, что привело к существенному пересмотру концептуальных положений о патогенезе, клинике, лечении, профилактике возникновения сепсиса и его осложнений. ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного из четырёх следующих основных клинических признаков: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз (или лейкопения). Подобные клинические признаки встречаются при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага поражения в тканях или органах. Патологоанатомическая характеристика SIRS является объектом перспективных научных исследований.
Септицемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса, при которой отсутствуют метастатические септические очаги. Септицемия – это сепсис без гнойных метастазов. По поводу правомочности применения этого понятия в качестве диагноза одной из форм сепсиса до сих пор продолжается дискуссия. Некоторые клиницисты и патологоанатомы советуют вообще отказаться от этого термина (Пермяков Н.К., 1992). Этот термин не представлен и в классификации ACCP/SCCV. Тем не менее, он рекомендован МКБ-10 как унифицированный для всех разновидностей сепсиса, и вплоть до нового пересмотра он должен применяться клиницистами и патологоанатомами при определении шифра большинства клинико–патологоанатомических форм сепсиса.
Септикопиемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса. Для неё характерно наличие гнойного воспаления (абсцессов, апостем, флегмон, интерстициального гнойного воспаления) в различных органах и тканях, возникающего в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага. Септикопиемия – это сепсис с гнойными метастазами.
Термин септикопиемия не представлен в МКБ–10.
Термин сепсис носит обобщающий характер, как и термин септический процесс. Классификация ACCP/SCCV рекомендует в клинике использовать термин сепсис, а не септицемия или септикопиемия. В настоящее время не рекомендуется использовать термин септическое состояние, лишенный конкретной основы.
Тяжёлый сепсис (или сепсис-синдром) – форма сепсиса, предложенная в классификации ACCP/SCCV, при котором отмечаются признаки полиорганной недостаточности. В.Л.Белянин и М.Г.Рыбакова (2004) считают, что с точки зрения патоморфолога понятие тяжёлый сепсис (сепсис–синдром) нельзя признать удачной терминологической находкой.
Септический шок – другая форма тяжёлого сепсиса в классификации ACCP/SCCV, сопровождающаяся артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.
Септический (бактериальный, инфекционный) эндокардит (острый и подострый) характеризуется, прежде всего, воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, развивающимися наряду с септическими проявлениями. Представляет собой самостоятельное заболевание (первоначальную причину смерти) и имеет собственный шифр. Следует отличать от поражений эндокарда при других формах сепсиса.
Септический очаг – различают первичный и метастатические септические очаги. Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам. Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы, метастатические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического процесса в ткани и органы из другого очага.
Системный инфекционный процесс – поражение какой-либо системы органов (например: нервной при клещевом энцефалите; пищеварительной при шигеллезе и т.д.).
Гнойно-резорбтивная лихорадка. Понятие гнойно-резорбтивной лихорадки предложено И.В.Давыдовским для обозначения клинических и патологоанатомических проявлений местного гнойно-некротического процесса, морфологически ограниченного демаркационным валом (в отличие от септических очагов) от окружающих тканей. В настоящее время этот термин почти не используется, а состояние больного обозначается как интоксикация или разновидность эндотоксикоза.
Эндотоксикоз – очень широкое понятие для обозначения осложнений и проявлений заболеваний и состояний организма. Основным фактором патогенеза эндотоксикоза является воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем в результате нарушения тех или иных функций.
Этиология
Таблица. 1. Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции
Локализация первичного очага
Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы
Синдром системного воспалительного ответа что это
Руднов В.А.
Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии УГМА, Екатеринбург
Notae vero inflammationis sunt quator, rubor
et tumor, cum calore et dolore
Резюме
В работе отражена эволюция взглядов на природу воспаления. Сформулированы современные представления о системной воспалительной реакции. Показана роль СВР в генезе полиорганной недостаточности. Расшифровка процесса СВ явилась побудительным мотивом для разработки новых направлений терапии. В реализации данного направления доказана эффективность использования активированного протеина С, стресс-доз гидрокортизона, протективной вентиляции лёгких. Дальнейшая разработка проблемы должна быть направлена на определение маркеров СВ, обладающих наибольшей информационной ценностью в плане диагностики синдрома, определения тяжести состояния, ответа на проводимую терапию и исхода.
Эволюция взглядов на природу воспаления на протяжении всей истории человеческого общества во многом является отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение.
И.И. Мечников (1883), по сути дела был, первым, кто заложил основы научной разработки проблемы воспаления, определив его как протективную концентрацию фагоцитов в зоне альтерации [2].
Технологическая революция, бурное развитие молекулярной биологии, иммунологии, биохимии, генетики создали фундаментальные предпосылки для существенного углубления знаний по ключевым медицинским проблемам. Обобщение огромного количества новых данных позволило выйти на качественно иной уровень понимания воспаления как общепатологического процесса, лежащего, в том числе, и в основе патогенеза многих критических состояний, включая сепсис, тяжёлую ожоговую и механическую травму, некротизирующий панкреатит и др.
Основное содержание современных представлений о воспалении можно свести к следующим положениям:
— Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, контролирующая процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов является Т-клетки и активированные макрофаги, а также, в той или иной степени, другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток [3, 6]. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций.
— При выраженном локальном воспалении или несостоятельности механизмов, ограничивающих его течение некоторые из цитокинов: TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TGF-b, INF-g могут проникать в системную циркуляцию, оказывая длиннодистантные эффекты. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию органной дисфункции.
Очевидно то, что характер повреждения может, в некоторых случаях, приобретать системный характер, и это обстоятельство в корне меняет суть воспалительного процесса в целом.
По мнению В.А. Черешнева и соавт.[1,6] принципиальные отличия системного от «классического» воспаления выражаются в развитии ответа на системную альтерацию, а провоспалительные механизмы в этом случае теряют свою протективную основу по локализации факторов повреждения, и сами становятся главной движущей силой патологического процесса.
Терминология и клинико-лабораторные критерии системного воспаления
Диагностика SIRS базируется на основании регистрации, по крайней мере, двух из четырёх клинико-лабораторных параметров:
1) температура > 38o C или 90 ударов/мин; 3) ЧД > 20 дыхательных движений/мин или РаСО2 12х109/л или
Синдром системного воспалительного ответа что это
Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии
Синдром системного воспалительного ответа в акушерской клинике: решенные вопросы и нерешенные проблемы
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4): 6-10
Безнощенко Г. Б. Синдром системного воспалительного ответа в акушерской клинике: решенные вопросы и нерешенные проблемы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4):6-10.
Beznoshchenko G B. Systemic inflammatory response syndrome in an obstetric clinic: resolved and unresolved problems. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(4):6-10.
https://doi.org/10.17116/rosakush20181846
Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии
Статья посвящена чрезвычайно важной и трудноразрешимой в акушерстве проблеме — синдрому системного воспалительного ответа, играющему значимую роль при большинстве осложнений беременности и родов. С позиций положений доказательной мировой медицины и рекомендаций ВОЗ, рассмотрены патогенетические аспекты синдрома, этапы возникновения, стадии процесса при основных акушерских осложнениях. Обращено внимание на решенные вопросы клинической и лабораторной диагностики системной воспалительной реакции с исходом в синдром дисфункции эндотелия. Представлены лечебная тактика и перспективы коррекции системного воспалительного ответа, а также дискуссионные проблемы синдрома.
Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии
В настоящее время в структуре причин материнской смертности в мире инфекционные факторы находятся на третьем месте и обусловливают до 15% всех материнских потерь. В России доля материнской смертности, причиной которой является акушерский сепсис, составляет 3,5%, однако с учетом наблюдений, связанных с абортами, эта цифра достигает 10%. За последние 5 лет в России летальность от сепсиса увеличилась на 25%.
Известно, что в основе понимания сепсиса и септического шока (СШ) лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Термин был введен в клиническую практику в 1991 г. R. Bone для целей унификации и систематизации этапов инфекционного процесса.
ССВО (Sirs — systemic inflammatory response syndrome) — неспецифическая реакция организма на инфекционные и неинфекционные агенты; скрининговая категория, характеризующаяся несколькими критериями (достаточно двух): гипертермией (гипотермией), тахикардией, тахипноэ, лейкоцитозом (лейкопенией).
Одновременно был введен также термин «Cars» синдром системного компенсированного противовоспалительного ответа (compensatory anti-inflammatory response syndrome). При сбалансированном течении процесса Cars подавляет системную воспалительную реакцию (СВР), при чрезмерной выраженности — индуцирует глубокую иммунодепрессию на поздних стадиях ССВО.
К настоящему времени известны этапы развития ССВО, возможной бактериальной транслокации, полиорганной недостаточности (ПОН). Изучено влияние синдрома на гемостаз, развитие тромбофилических состояний. В то же время проявления ССВО применительно к различным осложнениям в акушерской клинике изучены недостаточно. В лечебной тактике также пока не получили отражения в достаточной мере и патофизиологические изменения, происходящие в процессе прогрессирования ССВО [1—3].
Известно, что основу патогенеза ССВО составляет генерализованная продукция провоспалительных цитокинов (преимущественно фактор некроза опухоли — TNF-α, IL-16, IL-6, IL-8, IL-10). При этом ведущая роль в синдроме дисфункции эпителия (СДЭ) принадлежит TNF-α и IL-6 [4, 5]. В основе нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов, запускаемого рядом триггерных факторов, весьма значимая роль, вероятно, принадлежит генетической детерминированности. При небольшой агрессивности инициирующего агента (физиологическая беременность) активность цитокинов уравновешивается их антагонистами, и процесс останавливается на этой фазе. При преобладании активности цитокинов ситуация прогрессирует, в кровотоке возрастает содержание острофазовых белков и цитокинов, неуклонно повышается уровень TNF и эндотоксина [6—8]. Особая роль в патогенезе сепсиса принадлежит TLR (толл-подобным рецепторам), способным распознавать практически все основные типы патогенных агентов.
Беременность, несомненно, является состоянием умеренно выраженного (компенсированного) воспалительного ответа и окислительного стресса, что подтверждается обнаружением маркеров воспаления и свободных радикалов в системной циркуляции, повышением уровня активности супероксиддисмутазы и продуктов перекисного окисления липидов [9, 10]. У здоровых беременных выявляется активация комплемента, являющаяся частью нормальной острофазовой реакции на беременность; наблюдаются гранулоцитоз, моноцитоз, изменение активности лейкоцитов, повышение уровня циркуляции эндотелиоцитов, провоспалительных цитокинов.
Процессы воспаления выполняют интегральную роль в динамике беременности, при созревании шейки матки, разрыве плодных оболочек и регуляции маточных сокращений. Ближе к родам в амниотической жидкости нарастает количество провоспалительных цитокинов, простагландинов. Увеличивается синтез TNF-α в амнионе, хорионе, децидуальной оболочке, наиболее выраженный при хориоамнионите и преждевременных родах, особенно ассоциированных с бактериальным вагинозом. В шейке матки происходит привлечение субпопуляций лейкоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Лейкоцитоз в пределах миометрия и синтез цитокинов играют важную роль в регуляции родовой деятельности и ее прогрессировании. Миометрий также участвует в создании локального провоспалительного статуса в родах. Полагают, что изменение функции противовоспалительных цитокинов во время родов (понижение их активности) вырабатывалось эволюционно при нормальной активации воспалительного процесса, необходимого для физиологического родового акта.
Фундаментальные исследования установили, что системное воспаление играет ключевую роль в развитии значительно большего количества процессов, чем считалось ранее. ССВО участвует в ситуациях привычной потери беременности (ППБ), преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ), эмболии амниотической жидкостью (ЭАЖ), развитии преэклампсии (ПЭ), HELLP-синдрома, острого гнойного гестационного пиелонефрита, ДВС-синдрома, антифосфолипидного синдрома, метаболического синдрома, синдрома недостаточности плаценты [11—13].
Многолетние исследования на нашей кафедре [14—16], посвященные изучению септических осложнений абортов и острого пиелонефрита у беременных, проводились с помощью оценочных шкал APACHE II, SAPS и SOFA [17—19]. Отмечено, что у больных после аборта с ССВО-3, уменьшение показателя APACHE II с 8,6 до 6,5 балла на 3-и сутки послеоперационного периода свидетельствовало о возможном выздоровлении практически на 100%. У больных с ССВО-4 снижение этого показателя с 12,2 до 8,4 балла соответствовало благоприятному прогнозу заболевания. Полагаем, что для более тяжелого септического шока благоприятным прогностическим признаком следует считать снижение данных показателей до 8,1±0,3 балла (тяжелый сепсис) и 10,1±0,5 балла (септический шок) к 7-м суткам послеоперационного периода. Полученные данные свидетельствуют о прогностической значимости системы APACHE II при ССВО и сепсисе у больных с септическими осложнениями абортов.
На кафедре совместно с урологами [15] проводилось также обследование беременных с острым серозным гестационным пиелонефритом (ОСГП), острым гнойным недеструктивным и деструктивным гестационными пиелонефритами (ОГНГП и ОГДГП) — соответственно 500, 615 и 60 пациенток.
В 1-й группе преобладали больные с ССВО-1; признаки генерализации инфекции отсутствовали. Во 2-й группе основную массу составляли беременные с ССВО-2, реже — с ССВО-3, констатируя проявление начальных признаков генерализации инфекции. В 3-й группе больные с ССВО-3 составили 43,7%, с ССВО-4 — 46,9%, с тяжелым сепсисом — 10,2%, септическим шоком — 3,2%, т. е. присутствовали явные признаки генерализации инфекционного процесса. При относительно нетяжелых формах ОСГП быстрое начало терапии позволяло блокировать развитие ССВО. В этой группе только 2% пациенток имели признаки ССВО-2.
При ОГНГП исходно однозначные показатели, характеризующие состояние организма в процессе лечения, приобретали достаточно выраженные достоверные различия (по шкалам SAPS и SOFA). Через 3 сут после начала терапии у 9,5% пациенток с ОГНГП появлялись признаки ССВО-3; в процессе лечения у больных этой группы более длительно сохранялись признаки ССВО и высокие показатели интоксикации. При этом острый гнойный деструктивный пиелонефрит осложнялся развитием ССВО-3 (начальная фаза ceпcиca), ССВО-4 (сепсиса), тяжелого сепсиса (ССВО-4+ПОН) и септического шока. Регистрировался переход ССВО-3 в ССВО-4 (соответственно — 8,6 и 2,2%), ССВО-4 — в тяжелый сепсис и септический шок (соответственно 12,3 и 3,3%).
Итак, тактика лечения септических осложнении ОГП с позиций оценки ССВО зaключается в постоянном отборе пациенток на всех этапах лечения. На первом этапе выявляются больные с риском генерализации инфекционного процесса, на последующих этапах определяется вероятность возникновения осложнений. По динамике индексов тяжести SAPS и SOFA можно прогнозировать течение и исход воспалительного процесса, определять время прекращения интенсивной терапии, а коррекция и своевременное решение вопроса об адекватной терапии ОГП и его осложненных форм с позиции теории ССВО являются реальным резервом снижения частоты рецидивов заболевания и тяжелых осложнений.
Как известно, патогенез преэклампсии включает три основные составляющие [20, 21]: ишемию плаценты, тотальную дисфункцию эндотелия как результат формирования ССВО; плацентарные факторы, обеспечивающие взаимосвязь между локальной гипоксией плаценты и развитием СВО. Это связующее звено, т. е. так называемый фактор X, пока остается загадкой. По мере усугубления тяжести процесса возрастает концентрация цитокинов (в 5—7 раз) и эндотоксина; за 10—12 нед до клинических проявлений преэклампсии повышается экспрессия эндотелиальных молекул адгезии ICAM-1, свидетельствуя о непосредственном их участии в регуляции воспалительного ответа.
В практике акушерства известно также, что рост концентрации TNF-α и интерферона ассоциируется с преждевременными родами, а снижение провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) — со спонтанными выкидышами в I триместре беременности. Присоединение при тяжелой преэклампсии HELLP-синдрома, ДВС-синдрома свидетельствует о крайней степени активации процессов системного воспаления и повреждении органов [19—22].
В 1997 г. R. Gomez и соавт. [23] была доказана взаимосвязь повышения концентрации IL-6 с такими процессами у новорожденных, как респираторный дистресс-синдром, неонатальный сепсис, пневмония, внутричерепные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, дерматиты, церебральные параличи, бронхолегочная дисплазия, анте- и интранатальная гибель доношенного плода [24].
Исходя из сложности развития ССВО и синдрома полиорганной недостаточности при акушерских осложнениях и иных тяжелых патологических процессах, понятно, что терапевтические воздействия на какой-либо отдельный компонент патогенеза не в состоянии прервать каскад патологии. В настоящее время представляются перспективными следующие аспекты терапии ССВО:
1. Антиэндотоксиновая терапия: гипериммунная плазма, иммуноглобулины, эдобакомаб — Ig к липиду А, BPI — протеин. В этом плане имеется ряд ограничений. Во-первых, причиной ССВО может быть повреждение тканей любой этиологии, а не только грамотрицательными микроорганизами. Во-вторых, эти препараты оказывают эффект лишь в начальной стадии заболевания. В дальнейшем при активации провоспалительного каскада включаются многочисленные патологические процессы, приводящие уже к необратимым органным нарушениям.
2. Ингибиторы цитокинового каскада: антитела к IL-8; пентоксифиллин; фосфодиэстераза; плазменные рецепторы цитокинов; антагонисты TNF-α. Пентоксифиллин, подавляя TNF-α, тормозит активацию лейкоцитов, уменьшает их способность к продукции свободных радикалов кислорода, препятствуя повреждению легочной ткани. При эндотоксиновом шоке он увеличивает выживаемость пациентов.
3. Регуляторы свертывающей системы крови: дротрекогин-альфа; тифакогин; ингибиторы PAF; антагонист брадикинина — делтибант; протеины С и S; антитромбин III. Известно, что управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США одобрило дротрекогин-альфа для лечения больных с тяжелым сепсисом, как и применение антагониста брадикинина — делтибанта.
4. Ингибиторы активности лейкоцитов: дифенилен йодониумхлорида (DPI); староспорин. Применение этих препаратов, блокирующих процессы активации нейтрофилов, возможно в качестве метода терапии ССВО, снижая продукцию NO в легочной ткани и уменьшая спазм сосудов легких.
5. Антиоксиданты: витамин Е, N-ацетилцистеин. Хороший результат получен при проведении клинических испытаний эффективности N-ацетилцистеина; применение витамина Е уменьшает интенсивность ПОЛ, снижая летальность при сепсисе.
6. Антагонисты TNF-α (антицитокиновая терапия): этанелсепт, анакинра, инфлиексимаб.
7. Антитела к СD-20: ритуксимаб.
В настоящее время, несмотря на достаточно разносторонние и глубокие исследования проблемы ССВО, многие вопросы Sirs, в акушерстве в том числе, остаются нерешенными. Очевидно, что абсолютизировать результаты определения содержания в крови любого из биомаркеров нельзя. Их необходимо соизмерять с конкретной клинической ситуацией и спецификой течения болезни. Уровень любой эндогенной субстанции определяется реактивностью макроорганизма, характером возбудителя, локализацией очага инфекции, а также временем от начала заболевания до забора материала и т. д.
Низкая специфичность критериев СВР послужила причиной разработки подходов к дифференциальной диагностике синдрома инфекционного и неинфекционного генеза. Используемая с этой целью стандартная микробиологическая диагностика требует времени (не менее 48 ч), а в большинстве случаев и более длительного срока. Кроме того, на ее результаты могут влиять предшествующая антибактериальная терапия, трудности или дефекты забора биологического материала.
Нередко у пациентов, нуждающихся в длительном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии и использовании инвазивных методов органосистемной поддержки, возникают проблемы, связанные с клинической интерпретацией выделенного микроорганизма — разделением процессов инфекции и колонизации [22].
Дополнением к диагностической концепции сепсиса, предложенной И.В. Давыдовским [26], может служить концепция PIRO (ПИРО), которая характеризует предрасположенность к инфекции (Р), описывает особенности локализации и этиологии первичного инфекционного очага (I), системную реакцию организма ® и наличие органной дисфункции (О). Подобный подход дает интегральную оценку конкретной клинической ситуации, объединяя исходные особенности пациента, микроорганизма и результат их взаимодействия.
Важнейшей проблемой является согласованность сроков диагностики, методов оценки клинических проявлений процесса. Как мы должны учитывать клиническую картину Sirs? По максимальному отклонению от каждого из отдельных показателей в течение суток заболевания или иметь в виду одновременно все четыре классических критерия? Не совсем ясно, когда должен выноситься первичный диагноз больному — при поступлении в стационар, после операции или в иные сроки? Достаточно остро стоит вопрос о регистрации больных с сепсисом. Если в клинике выносится этот диагноз, то как он должен учитываться, каковы должны быть мероприятия, каковой должна быть реакция эпидемиолога?
Весьма принципиальным является вопрос отличия СВР от классического воспаления (КВ), которое заключается в генерализации механизмов базового уровня в ответ на системное действие факторов повреждения. При этом суть различий сводится не к наличию или отсутствию СВР, а к различию качественных характеристик процессов. Известно, что дифференцирующим проявлением цитокинемии служит доминирующая локализация «воспалительных» клеток — продуцентов цитокинов: при КВ — в очаге воспаления, при СВР — в микроциркуляторном русле органов и тканей за его пределами [27].
Остается не ясным вопрос о том, каким образом правильно описать распространенность инфекции — как диссеминацию (бактериемию) или как генерализацию? Если как бактериемию — не совсем верно, ибо она — событие весьма частое, наблюдается транзиторно при большинстве инфекций и манипуляций. Следовательно, это генерализация инфекционного процесса, поскольку любое интенсивное воздействие на организм с генерализацией макрофагов способно обусловить картину септического шока (СШ). Поэтому такой подход на уровне ВОЗ привел, по-видимому, к исключению СШ из понятия сепсиса как генерализованной инфекции. Вопрос унификации классификации в этом случае не просто академичен, а напротив, имеет исключительное значение для практики реанимационно-анестезиологических отделений. При С.Ш. определяющее значение приобретает терапия собственно шока как такового, когда порою антибиотики могут лишь ухудшить состояние пациента ввиду еще большего высвобождения дополнительного количества эндотоксинов.
Вопрос о септицемии также сложен. Эта форма инфекции без гнойных метастазов с гемолизом, васкулитами, интерстициальным воспалением в отдельных органах, т. е. с проявлениями гиперчувствительности замедленного типа (чаще при грамотрицательной флоре). Гнойные метастазы при этом могут отсутствовать по причине их малой величины либо они не успевают образоваться, а организм еще не способен к лейкоцитарной реакции. Следовательно, определению генерализованной инфекции отвечает лишь септикопиемия.
Важнейшей проблемой организационного плана остается несогласованность критериев диагностики ССВО с патологоанатомическими службами, которые порою, не учитывая современных представлений о клинических симптомах, выносят в диагноз только септицемию.
Остро стоит вопрос и о квалификации врачей хирургического профиля в этом плане. Известно, что более 20 лет в США существует общество специалистов по хирургической инфекции, более 15 лет — Европейское общество по данному профилю. В то же время в отечественном здравоохранении в системе первичной подготовки врачей этому уделяется внимание в основном лишь в циклах хирургии. Тематические усовершенствования в системе непрерывного медицинского образования по акушерству и гинекологии не всегда целенаправлены на хирургическую (в том числе послеродовая) инфекцию; крайне редки, к сожалению, и не всегда пользуются популярностью эти циклы среди администрации стационаров, а недостаток знаний в этой области — основная причина многих клинических неудач.
Итак, дискуссионными вопросами данной проблемы остаются: дефиниции; уточнение механизмов патогенеза эндо- и экзотоксического видов шока; прогрессирование синдрома дисфункции эпителия в отсутствие (или недостаточной выраженности) гнойно-воспалительной реакции; патогенетические аспекты коррекции дисфункции эндотелия при ССВО; организационные моменты.
Расширение границ понимания данной патологии, углубление знаний о механизме процесса открывают перспективы усовершенствования методов диагностики и терапии многих тяжелых осложнений в акушерской клинике; дальнейшее изучение роли системного воспаления позволит проводить прегравидарную подготовку и коррекцию возможных тяжелых осложнений гестационного периода на ранних этапах.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.