Синкинезии в логопедии у детей что это такое

Международный неврологический журнал 7 (37) 2010

Вернуться к номеру

Патологические стволовые синкинезии, вызываемые произвольными движениями глазных яблок, при органических поражениях головного мозга

Авторы: Вайтекутис Г.В., КУ ЦГБ г. Краснодона

Версия для печати

Стволовые синкинезии, задний продольный пучок, разобщение, черепно-мозговая травма.

Актуальность

При относительно нетяжелых поражениях центральной нервной системы (ЦНС) (например, при легких черепно-мозговых травмах — ЧМТ) и в начальных стадиях прогрессирующих заболеваний невролог в диагностическом поиске стремится опереться на какие-либо микросимптомы органического поражения. В случаях ЧМТ мотивация дополняется большой частотой встречаемости, сложностью трудовой экспертизы при производственных травмах и возможной судебной перспективой при нанесении телесных повреждений. Важно также избежать недооценки состояния при легкой ЧМТ у детей, у которых быстрее исчезают жалобы на самочувствие и улучшается общее состояние.

Осмотр неврологических больных включает в себя исследование глазодвигательных функций и функций заднего продольного пучка (ЗПП) с выявлением нарушений координации движений и фиксации глазных яблок (нистагм, недостаточность конвергенции и т.п.). Но оказалось, что симптоматика, выявленная при движениях глазных яблок, более разнообразна, если учесть физиологию и множество связей ЗПП, его интеграцию в систему всех двигательных ядер ствола мозга [3, 5, 6].

Материалы и методы

С 1993 по 1997 г. на базе нейротравматологического и травматологического отделений ЦГБ г. Краснодона обследовался 321 больной в возрасте от 5 до 78 лет с черепно-мозговыми травмами, преимущественно с сотрясением головного мозга — 316 пациентов, с ушибом головного мозга 1-й и 2-й ст. тяжести — 5 больных; диагноз устанавливался в соответствии с Таллиннской классификацией ЧМТ (1982). Наблюдение проводилось весь период стационарного лечения пациентов, при более тяжелых ЧМТ наблюдение охватывало и весь период амбулаторного лечения с оценкой неврологического статуса в динамике. Пациенты обследовались в соответствии с установленными для ЧМТ стандартами. Кроме общеклинических исследований, всем проводились рентгенография черепа, консультации невролога, окулиста, по показаниям — лор-врача. МРТ-/КТ-исследования мозга при ЧМТ не проводились.

Результаты и их обсуждение

При обычном исследовании глазодвигательных функций пациента просили следить за движущимся молоточком, у части больных обнаруживались синкинезии, сопровождающие движения глазных яблок влево и вправо.

Синкинезии — непроизвольные сокращения мышц или движения, сопутствующие активному двигательному акту. Они могут быть физиологическими, как, например, наморщивание лба при взгляде вверх, либо патологическими, возникающими вследствие заболеваний и травм, и имеют различную локализацию. Патологические синкинезии лица, обусловленные дисфункцией ствола мозга, можно назвать патологическими стволовыми синкинезиями (ПСС) для отличия их от постневритических.

В обследованной группе пациентов были выявлены следующие ПСС:

1. Окуло-лингвальная — непроизвольное отклонение языка в сторону движений глазных яблок влево и вправо, видимое при слегка открытом рте, — у 148 больных (46,1 %). Эта синкинезия уже описана Н.К. Боголеповым [2, 8].

2. Окуло-мандибулярная — непроизвольные движения нижней челюсти при взгляде влево и вправо, несколько лучше выявляемые при слегка расслабленной жевательной мускулатуре с приоткрытым ртом испытуемого:

а) в сторону движения глазных яблок — у 105 больных (32,7 %);

б) в обратную сторону — у 28 больных, чаще при ЧМТ вследствие удара в височную область. У одного больного с сотрясением головного мозга после удара по затылку нижняя челюсть смещалась всегда влево при взгляде влево или вправо, а язык — в сторону направления взора.

У 4 пациентов направление движений нижней челюсти менялось на обратное, у 36 становилось односторонним в случае начального регрессирования этого феномена. Такие изменения возникали на 5–10-е сутки от момента травмы.

3. Окуло-фациальная ПСС. Непроизвольным движениям нижней челюсти, описанным выше, у 18 больных сопутствовало приподнимание угла рта на той стороне, куда смещалась нижняя челюсть. Этот признак никогда не наблюдался изолированно от предыдущего.

4. У 21 больного наблюдался легкий поворот головы в сторону взора, хотя всегда обследуемых просили выполнять движения только глазами.

Эти же ПСС обнаруживались у больных с цереброваскулярными заболеваниями, хронической алкогольной энцефалопатией и у 1 пациента с метастазами рака в базальные отделы лобных долей (обнаружены при МРТ головного мозга).

Описанные выше двигательные акты можно предположительно объяснить дискоординацией связей между двумя ЗПП, а также между ЗПП и двигательными ядрами черепных нервов с «растормаживанием» двусторонних реципрокных связей между парами этих ядер в виде повышения активности двигательного ядра на одной стороне с одновременным торможением такого же ядра на другой.

Такое объяснение, если его рассматривать конкретнее, в случае движений языка относится к ядрам подъязычных нервов, при движении нижней челюсти — к двигательным ядрам тройничных нервов, при движениях мышц нижней части лица — к нарушениям активности каудальных отделов двигательных ядер лицевых нервов (т.е. тех отделов ядер, которые менее связаны с лобной корой).

Что касается связей ЗПП с добавочными нервами, то они очевидны, поскольку сочетанный поворот глаз и головы как физиологический акт или как проявление патологии (джексоновский адверсивный приступ) реализуется через связи с ЗПП или двигательныех ядра добавочных нервов, точнее, их верхних отделов, связанных с грудино-ключично-сосцевидными мышцами [1, 7].

Общим для всех приведенных симптомов является то, что они могут появиться (иногда не одновременно) не в первые часы после получения травмы, а часто на 2-е – 3-и сутки и позже, особенно это характерно для непроизвольных движений нижней челюсти. В табл. 1 приведены частота выявленных симптомов по времени их появления после травмы, а также общая их структура в абсолютных числах и в процентном выражении.

Из табл. 1 видно, что различные ПСС обнаруживались с разной частотой, что отражает неодинаковую чувствительность синкинезий к причинному фактору. У одного пациента обычно находили по 2–3 синкинезии.

Тенденция к некоторому увеличению частоты появления симптомов на 7–8-е сутки косвенно свидетельствует о том, что этот период является критическим в течении ЧМТ любой степени тяжести.

При ушибах головного мозга (по сравнению с сотрясением) описываемые синкинезии появлялись, как правило, позже — на 4–9-е сутки и всегда стойко удерживались весь период наблюдения, но в случае легкой ЧМТ, уже при исчезновении общемозговых симптомов и жалоб на самочувствие, у больных эти симптомы часто оставались с незначительным регрессированием или без такового. Такая диссоциация между субъективным «благополучием» и объективными данными наиболее отчетливой была у детей, которые легче переносят ЧМТ.

Описанные симптомы чаще возникали при ЧМТ вследствие аксиальной травмы (от удара в лобную или затылочную область). Это относится и к случаям с несколькими травмами головы у одного больного при условии травмы лба или/и затылка. Взаимоотношение частоты встречаемости симптомов и локализации области приложения травмирующего агента при ЧМТ отражено в табл. 2 (приведены абсолютные числа).

По данным табл. 2, аксиальная травма составила 79,8 % случаев, большая часть описанных синкинезий (91,2 %) возникла после аксиальных травм, наиболее часто встречающиеся ПСС обнаруживались у одних и тех же больных в разных сочетаниях, наименее частые появлялись только после аксиальных травм головы.

При таком механизме травмы, даже при относительно диффузном поражении головного мозга при ЧМТ, больше всего страдают основания и полюса лобных и височных полей [7], что позволяет предполагать некоторое разобщение связей между лобными корковыми «центрами» иннервации взора, базальными ядрами экстрапирамидной системы с одной стороны и стволом головного мозга с другой. Лишившись таким образом субординирующих влияний, внутристволовые связи проявляют себя описанными выше синкинезиями, которые похожи по происхождению на другие лицевые синкинезии (не вызываемые движениями глаз — синкинезии Витека, Орштейна и др.), рефлексы орального автоматизма и корнеомандибулярный симптом Зельдера.

При децентрализации растормаживаются филогенетически выработанные двигательные акты, имеющие биологическую целесообразность.
При флексорно-аддукторной синкинезии Вартенберга функциональная нагрузка на сгибатели I–V пальцев влечет сгибание и приведение I пальца, что моделирует хватательное движение.

Можно предположить, что эволюционно сформировавшаяся система координации движений глазных яблок, нижней челюсти, языка, периоральных мышц и шеи необходима для адекватного двигательного обеспечения пищевого поведения.

Следует отличать стволовые синкинезии от фокальных лицевых дистоний и дискинезий, возникающих при поражениях экстрапирамидных образований.

Дистония характеризуется продолжительными мышечными сокращениями, часто приводящими к повторяющимся деформирующим движениям и устойчивым патологическим позам в вовлеченных частях тела [8, 9].

Краниальная дистония обычно начинается с блефароспазма, с последующим присоединением тризма, открывания рта, протрузии языка, гримас и т.д.

В дифференциальной диагностике помогают типичные для дистонии корригирующие жесты, парадоксальные кинезии, зависимость от позы, улучшение в позе сидя, после приема алкоголя, исчезновение в положении лежа и во сне.

Пароксизмальные дискинезии — приступы непроизвольных движений и патологических поз без нарушения сознания [4]. Пароксизмальные кинезиогенные дискинезии провоцируются вздрагиванием или неподготовленным движением после периода покоя. После приступа внезапные движения уже не провоцируют новую атаку. Дискинезия лица выглядит как хореиформный гиперкинез с жевательными и причмокивающими движениями, гримасничанием.

Описанные синкинезии раскрывают влияние со стороны ЗПП на двигательные ядра черепных нервов, но существует и обратная зависимость. На функционирование ЗПП может повлиять и активация ядер подъязычных нервов в лингво-окулярной пробе С.К. Евтушенко [5, 6] для диагностики межъядерного офтальмопареза (МЯОП), особенно заднего типа. При проведении пробы происходит иррадиация нервных импульсов от ядер подъязычных нервов в продолговатом мозге к системе ЗПП, дополнительно перегружая ее, что увеличивает функциональную недостаточность ЗПП, проявлением которой является МЯОП.

Проба более чувствительна, если очаг поражения расположен ближе к ядрам подъязычных нервов — на уровне моста мозга, в этом случае возникает МЯОП заднего типа.

У пациентов с выявленными ПСС парезов глазных мышц и МЯОП не выявлено, нистагм обнаружен у 315 из 321 пациентов (98 %), он появлялся обычно на 2-е–3-и сутки после травмы.

Выводы

Обнаруженные ПСС достаточно часто встречаются в практике невролога, позволяют объективизировать относительно негрубые поражения головного мозга, оценивать динамику течения заболеваний ЦНС, а также раскрывают связи между ЗПП и двигательными ядрами, а также межъядерные связи в стволе мозга.

Возможно, координация движений глаз, нижней челюсти, языка, шеи, а также нижней части лица сформировалась филогенетически как элемент пищевого поведения.

Данные ПСС встречаются нередко у одних и тех же пациентов, имеют общий патогенез, поэтому можно рассматривать возможность объединения их в рамках отдельного синдрома.

1. Алиферова В.Ф. Патология черепних нервов. — К.: Здоровье, 1990. — С. 28.
2. Боголепов Н.К., Растворова А.А. Окуло-лингвальная и лингво-платизмальная синкинезии и их локально-диагностическое значение // Тезисы докладов 21-й научной сессии Украинского психоневрологического института. — Х., 1961. — С. 10-11.
3. Винницький О.Р. Аналітична невропатологія. — К.: Здоров’я, 1972. — С. 84.
4. Голубев В.Л., Сухачева О.Л. Пароксизмальные дискинезии // Неврологический журнал. — 2004. — № 1. — С. 51-57.
5. Евтушенко С.К. Задне-ядерный офтальмопарез как ранний признак органического поражения мозга при нейроинфекции // Журнал неврологии и психиатрии. — 1991. — № 7. — С. 81-89.
6. Евтушенко С.К. Современные критерии ранней диагностики рассеянного склероза (I сообщение) // Международный невроло-гический журнал. — 2005. — № 1. — С. 70-85.
7. Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга. — Л.: Медицина, 1984. — С. 67-68, 70, 77-79.
8. Избранные лекции по неврологии / Под редакцией проф. В.Л. Голубева. — М.: Эйдос-Медиа, 2006. — 457 с.
9. Многотомное руководство по неврологии / Под редакцией С.Н. Давиденкова. — М.: Медгиз, 1962. — Т. II. — 150 с.
10. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. — М.: ИПЦ «Вазар-Ферро», 1996. — С. 104-107.

Источник

Диаскинтест: что это такое (Сергиев Посад)

Диаскинтест — что это такое?

Иногда интересуются, что за прививка Диаскинтест. Но это не прививка, а тестовая проба. Диаскин тест показывает реакцию организма на туберкулез в неактивной или активной формах. Положительный результат на этот тест является абсолютным показанием к началу химиотерапии для предотвращения перехода заболевания в активную форму.

Диаскин тест — это такой иммунологический тест, при котором в кожу вводятся белковые аллергены (антигены) для выявления иммунного (интерферонного) ответа организма. Если ответ положительный, то, следовательно, иммунная система человека знакома с этими белковыми аллергенами. Это говорит о том, что человек либо инфицирован, либо находится в активной стадии болезни.

Как делается диаскинтест?

Тест на туберкулез проводят традиционным образом также как и все остальные пробы.

Диаскинтест делают на любую руку в области предплечья (пространство между запястьем и локтем). Если человек правша, пробу стараются ставить на левую руку (и наоборот, левше — на правую), как менее активную, чтобы минимизировать возможное внешнее механическое раздражение. Но бывают случаи, когда ставят Манту и Диаскин тест одновременно на разные руки. В общем, главное, чтобы человек не расчесывал место укола и не провоцировал раздражающую реакцию случайно.

Проба на туберкулез вводится специальным туберкулиновым шприцом с тонкой иглой внутрикожно.

Зачем делают прививку диаскинтест?

Так как многие все же уверены, что диаскин тест — это прививка, а к прививкам сегодня возрастает иррациональное негативное отношение, то, например, родители часто задаются вопросом, делать или нет диаскинтест своим детям. Здесь не может быть альтернативы, а рассуждения о «за» и «против» лежат за пределами здравого смысла.

Туберкулез — это инфекция, которая долгое время развивается скрытно и бессимптомно. Если вы имели даже единичный контакт с больным латентной формой этого заболевания, вы можете также заболеть.

Как часто можно делать?

Диаскинтест делают так часто, как того требуют рекомендации министерства здравоохранения: проба ставится в обязательном порядке всем детям с 8 до 17 лет один раз в год.

При решении вопроса о том, как часто можно делать диаскинтест ребенку или взрослому, руководствуются следующими нормами:

После отрицательной пробы следующую можно делать через 2 месяца;
после проведения любой вакцинации — через месяц;
после перенесенных острых инфекционных заболеваний — через месяц.

Тем, кто состоит на учете у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере, контрольную пробу ставят с частотой 1 раз в 3–6 мес.

Диаскинтест можно делать с возраста 1 год при получении положительной пробы Манту.

Подготовка

Никакой подготовки к анализу по диаскинтесту не требуется. Необходимое условие — отсутствие любых инфекционных заболеваний в течение месяца до и на момент постановки пробы.

Оценка результатов

Диаскинтест проверяют на 3 день после постановки.

Как оценить результат:

Норма у детей и взрослых

Норма по диаскинтесту — полное отсутствие реакции: нет ни покраснения, ни припухлости (папулы).

Реакция по дням

Реакция на диаскинтест по дням не имеет существенного значения. Покраснение может возникнуть и в первый, и во второй день. Это не очень хороший знак, но вполне вероятна ложноположительная реакция.

Первая реакция может появиться через 6 часов после укола.

Результат диаскинтеста — это иммунный ответ организма. На интенсивность этого ответа влияет общий иммунный статус. Для человека, не находящегося в иммунодепрессивном состоянии, ответ на введенный аллерген при наличии латентной формы туберкулеза будет динамичным. Покраснение и появление воспалительной реакции в виде папулы возможно уже в первый день после проведения диаскин теста. В течение 72 часов реакция будет нарастать, показывая максимальный результат как у детей, так и у взрослых через 3 дня. Далее реакция начнет угасать, после чего правильную оценку провести не удастся.

Отрицательный результат

Из видимых признаков нормой ( диаскин тест отрицателен) считается:

Таким образом, диаскин тест не должен быть с покраснением или папулой.

Ложноположительный результат

Тест может быть ложноположительным или сомнительным. Так классифицируется наличие покраснения без образования папулы.

При ложноположительном диаскинтесте человек должен быть направлен на дальнейшую консультацию в противотуберкулезный диспансер, где он сдает дополнительные анализы, флюорографию, а также проходит повторный диаскин тест через 2 мес.

Положительный результат

Если у человека положительный результат диаскинтеста — то есть присутствует воспалительная папула любого размера — это значит, что такой человек инфицирован туберкулезной палочкой.

У взрослого

При положительном диаскинтесте у взрослого размер папулы не имеет значения, важен сам факт ее наличия. Для целей классификации были установлены условные размеры припухлости места укола:

Чем больше в организме возбудителя, тем больший размер имеет воспалительный процесс в месте укола.

Что делать, если диаскинтест положительный: необходимо лечение и постановка на тубучет в диспансере.

У ребенка

Логичный вопрос любого родителя: что делать дальше, если диаскинтест показал положительный результат. Потребуется провести дополнительные анализы для того, чтобы определить в латентной или в активной форме находится болезнь.

Осложнения и побочные эффекты

Никакого вреда или осложнений диаскинтест не несет. Входящие в его состав бактериальные фрагменты не вредны ни для ребенка, ни для взрослого.

Очень редко побочное действие диаскинтеста может проявляться в виде симптомов общей интоксикации:

Это — нормальная реакция иммунитета на введение белкового препарата.

Гиперергическая реакция

Гиперергической реакцией на диаскинтест называют положительный результат с образованием крупной папулы более 15 мм, раздражением и воспалением ткани вокруг нее.

Синяк на месте укола

Небольшой синяк после диаскинтеста не представляет опасности и считается нормальным побочным эффектом процедуры.

Противопоказания

Диаскинтест имеет противопоказания:

Можно ли делать при простуде?

Простуда, ОРВИ, кашель и насморк относятся к острым инфекционным заболеваниям. Диаскин тест при этих симптомах ставить нельзя.

Аллергия на диаскинтест

Препарат содержит чужеродный белок. Поэтому он сам по себе является аллергеном. Диаскинтест может вызывать аллергию и аллергические реакции. Аллергические состояния являются противопоказанием для постановки пробы.

Противопоказания для детей

Помимо вышеперечисленных, иных противопоказаний, в том числе у детей, не имеется.

Что можно и нельзя делать?

Чего нельзя делать после прививки диаскинтест:

Иначе можно получить покраснение в первых день и иметь неправильную оценку результатов.

Можно ли мочить руку?

Мочить руку после диаскинтеста не запрещено.

Можно ли мыться после диаскинтеста?

Можно. Но следует избегать попадания моющих средств на место пробы.

Можно ли есть сладкое?

Нет никаких ограничений, которые бы накладывал в этом отношении Диаскин тест.

Что нельзя есть при диаскинтесте?

Нет никаких ограничений, связанных с рационом питания. Вы можете употреблять в пищу те продукты, которыми питаетесь обычно.

Заключение

Диаскинтест может ошибаться, как и любая медицинская тестовая методика. Чувствительность данного метода — около 80%. Точность — почти 100%. Туберкулиновая проба Диаскинтест на порядок точнее, чем устаревшая Манту. Главным образом, того, что она не показывает положительную реакцию у лиц с приобретенным противотуберкулезным иммунитетом.

Поэтому туберкулинодиагностика Диаскинтест — самый достоверный и безопасный способ узнать, болен ли человек туберкулезом.

Стоимость процедуры 1000 р.
Прием педиатра 950 р.

Источник

Синкинезия: как победить непослушное тело

Сталкивались ли вы с тем, что ребенок старательно рисует и одновременно высовывает язык? Или бросает мячик и в этот же самый момент подпрыгивает? Или читает и постоянно качает ногой? Многие родители считают, что это все от усердия, но у феномена совсем другая природа, и называется он — синкинезия, что означает «содружественное движение», появление неконтролируемых непроизвольных движений при выполнении произвольных.

Такая симптоматика указывает на то, что мозг ребенка работает несовершенно, и располагающиеся рядом центры берут на себя функции соседних. Для младенцев такие движения считаются нормой и, как правило, исчезают после первых двух-трех месяцев жизни. Но в современном мире у большого количества детей эти явления сохраняются вплоть до среднего школьного возраста, значительно затрудняя гармоничное развитие мозговых функций.

Связано это с общей моторной неловкостью нынешнего поколения, а причина этому — меньшая вовлеченность детей в бытовые дела: уборка, приготовление пищи, шитье, вязание и пр. Хотя нам всем прекрасно известно, что именно уровень развития координации и мелкой моторики рук является показателем интеллектуального развития ребенка.

Наиболее сильно проявляются эти проблемы при поступлении в школу. Ребенку сложно писать, читать: по сути он затрачивает двойные усилия на совершение какого-либо действия, истощая себя, свое внимание и способность воспринимать учебную информацию. Такие детки быстро устают, потому что их энергетический запас съедается ненужными лишними движениями. Зачастую этот симптом указывает и на слабую межполушарную переключаемость, что заметно на сменных движениях левой и правой руки, при которых подключаются лицевые мышцы.

Мы расскажем об очень простом способе выявления синкинезий на уровне пальцевой моторики: попросите ребенка положить ладошки на лист бумаги и обведите его пальчики. Далее попросите ребенка убрать руки с листа на стол и, указывая вразброс на пальцы на листе, попросите его поочередно поднимать соответствующие пальцы на руке. Следите и отмечайте, сколько раз в повтор включаются пальцы-соседи. Вы также можете заметить и другие симптомы: ребенок может зеркалить, поднимая неверные пальцы, а каких-то может и вовсе не чувствовать (как правило, безымянный и средний).

Для каждой руки дайте по 10 заданий и сравните количество возникающих ошибок с возрастными нормами: 6 лет — 9 синкинезий; 7 лет — 6 синкинезий, 8 лет — 5 синкинезий, 9 лет — 3 синкинезии. Параллельно этот тест покажет и ведущую при письме руку — она будет с наименьшим количеством «оплошностей».

Что же делать в случае явных синкинезий? Работу с ними начинают в самом раннем возрасте: подвижные игры со сложными движениями, манипуляции с предметами — мячи, веревки, ракетки, резинки. Очень полезны все мероприятия, расслабляющие мышечное напряжение: массажи, плавание, растяжки. В случае сильной симптоматики — нейрокоррекция у специалиста и специально подобранные задания и упражнения.

На всех занятиях в «Чуланчике» с детьми от 5 до 9 лет мы проводим «пальчиковую разминку», смысл которой — выполнять разноплановые и разнонаправленные движения ладошками левой и правой руки. А самая интенсивная работа идет на курсе «мячиковой нейрокоррекции», где каждое упражнение нацелено на устранение этих симптомов.

В «Чуланчике» можно позаниматься с нейропсихологом в рамках следующих курсов:

Растем и развиваемся — занятия для детей 4-5 лет

По понедельникам и средам в 16.30

16:30 — 17:10 — занятие с нейропсихологом
17:20 — 18:00 — музыкальное занятие

Наши занятия помогают малышам стать более уверенными и спокойными;
в непринужденной форме овладеть необходимыми для возраста навыками;
стимулируют естественную познавательную деятельность.

Абонемент 17000 р./4 нед.
Пробное 2800 р.

Учиться легко

В «Чуланчике» — эффективные занятия для детей от 8 до 14 лет, на которых они научатся:
— читать быстро и не бояться больших объемов;
— работать с информацией — отделять главное от второстепенного, улавливать суть заданий;
— правильно запоминать прочитанное;
— отвечать на вопросы и задавать их, не бояться выступать перед аудиторией.

Мячиковая нейрокоррекция

По понедельникам, 16:00, 6-10 лет

Это универсальный тренажер внимания и ловкости, полезен абсолютно всем, но особенно рекомендуется ребятам с рассеянным вниманием, с признаками гиперактивноси, дислексии и дисгафии. На занятии мы только и делаем, что играем в мячики! Но как и чему это способствует?

Абонемент 6000/10 зан.
1 занятие 600 р.

Источник