Спленэктомия что это такое у взрослых
Спленэктомия что это такое у взрослых
а) Показания для удаления селезенки:
— Плановые: опухоли селезенки, кисты селезенки, абсцессы селе зенки, первичный и вторичный гиперспленизм, наследственная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), лимфопролиферативные заболевания.
— Абсолютные показания: травмы 4-5 степени.
— Альтернативные операции: резекция, лапароскопическая спленэктомия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Геморрагический/гиповолемический шок
— Повреждение желудка (2% случаев)
— Повреждение поджелудочной железы, панкреатический свищ (менее 5% случаев)
— Повреждение толстой кишки
— Поддиафрагмапьный абсцесс (5-10% случаев)
— Послеоперационная восприимчивость к инфекции (сепсис 5% случаев
— Склонность к тромбозам
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ спленэктомии. Левый подреберный разрез, срединная лапаротомия в случае травмы.
ж) Этапы операции удаления селезенки:
— Разрез кожи
— Скелетизация коротких сосудов
— Скелетизация ворот селезенки
— Мобилизация селезенки
— Ретроградная диссекция селезенки
— Гемостаз ложа селезенки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Помните о тесной связи между селезенкой и желудком (короткие желудочные артерии и вены), между воротами селезенки и хвостом поджелудочной железы, а также между нижним полюсом селезенки и левым изгибом ободочной кишки.
— Первичная перевязка селезеночной артерии облегчает диссекцию, особенно в случаях значительной спленомегалии.
— Приблизительно в 10% случаев имеются добавочные селезенки, расположенные особенно часто в области ворот основной селезенки, в желудочно-селезеночной, селезеночно-толстокишечной и селезеночно-почечной связках, около поджелудочной железы и почки, в сальнике и в брыжейке. При системных гематологических заболеваниях обязателен целенаправленный поиск и удаление добавочных селезенок.
— Попробуйте сохранить селезенку у детей в случаях, когда необходима ее полная мобилизация.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Чтобы восстановить повреждение большой кривизны желудка, используйте отдельные вворачивающие швы.
— После операции часто возникает левосторонний плевральный выпот; пунктируйте, если его объем превышает 300 мл.
— При панкреатическом свище: выжидательная тактика и парентеральное питание, возможно введение соматостатина.
к) Послеоперационный уход после спленэктомии:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; удалите дренаж на 2-3-й день. Ультразвуковое исследование. Лабораторные исследования: предусмотрите определение уровня амилазы в отделяемом по дренажу; обычно отмечается умеренный послеоперационный лейкоцитоз; если имеется реактивный тромбоцитоз > 1000 г/л, назначьте ASA на короткий период времени; проведите пневмококковую иммунизацию спустя 2 недели после операции. Пероральная профилактика пенициллином в течение 1-2 лет (особенно для пациентов моложе 21 года).
— Возобновление питания: обеспечьте питье с 1-го дня, если хорошо переносится, быстро расширяйте диету.
— Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 1 неделя, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника спленэктомии:
1. Разрез кожи
2. Скелетизация коротких сосудов
3. Скелетизация ворот селезенки
4. Мобилизация селезенки
5. Ретроградная диссекция селезенки
6. Гемостаз ложа селезенки
2. Скелетизация коротких сосудов. После полного обнажения селезенки пересекаются короткие сосуды между большой кривизной желудка и верхней частью ворот селезенки. Под эти сосуды подводится зажим Оверхольта, и они пересекаются между лигатурами с прошиванием. Эти сосуды часто очень хорошо выражены, особенно при варикозе дна желудка, и требуют тщательной перевязки и прошивания.
3. Скелетизация ворот селезенки. Селезенка получает свое кровоснабжение из сосудов, расположенных в воротах органа. Под эти сосуды, у места их отхождения от селезеночной артерии и вены возле конца хвоста поджелудочной железы, подводятся зажимы, и сосуды последовательно пересекаются между лигатурами с прошиванием. Чтобы предотвратить последующее развитие артериовенозного свища, следует избегать включения артерии и вены в одну лигатуру.
4. Мобилизация селезенки. После того как выполнена полная диссекция селезенки в области ее ножки, орган может быть поднят из своего ложа.
С этой целью необходимо разделить забрюшинные сращения селезенки с диафрагмой и забрюшинными тканями тупым и острым путем с помощью ножниц. Меньшие коллатерали к диафрагме и забрюшинному пространству, почечной капсуле и ободочной кишке коагулируются диатермией или перевязываются с прошиванием.
5. Ретроградная диссекция селезенки. Когда селезенка полностью мобилизована, ее можно отвести в кранио-медиальном направлении. Это позволяет увидеть последние из ретроградных сосудов, которые идут от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. Они пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием.
6. Гемостаз ложа селезенки. После выведения селезенки вперед и ее удаления, выполняется тщательный гемостаз ложа селезенки. Наиболее частыми источниками кровотечения являются сосуды, которыми пренебрегают в ходе диссекции большой кривизны, хвоста поджелудочной железы, почечной капсулы, а также застойные диафрагмальные вены. Хирург должен потратить определенное время, чтобы добиться полного гемостаза. Операцию завершает дренаж, устанавливаемый на 48 часов, послойное закрытие брюшной стенки и шов кожи.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Спленэктомия (удаление селезенки)
Спленэктомия — хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении селезенки. Операция может быть проведена в плановом порядке, что происходит чаще всего при заболеваниях крови, сопровождающихся увеличением селезенки. По экстренным показаниям хирургическое лечение показано при травмах или злокачественных процессах, в этом случае операция должна быть проведена незамедлительно.
Здоровая селезенка выполняет целый ряд функций, отвечающих за работу всего организма: защитную, кроветворную, метаболическую, фильтрующую. Но при некоторых заболеваниях селезенка перестает нормально функционировать, более того, это может негативно отразиться на состоянии других органов, представляя угрозу здоровью, а то и жизни человека. В таком случае показана спленэктомия — удаление селезенки: полное либо частичное.
Операция считается сложной, поэтому в нашем Центре показания к ее проведению обсуждаются консилиумом врачей. На успешность проведения в немалой степени влияет, помимо опыта хирургов, оснащенность операционных, которые в нашей клинике оборудованы всем необходимым, а все действия специалистов выполняются под контролем эндовидеолапароскопа. Мы стремимся проводить лапароскопическую спленэктомию, в ходе которой манипуляции осуществляются через небольшие разрезы, которые после заживления становятся практически незаметными. Но после удаления возникает снижение уровня тромбоцитов, для предупреждения чего при операции по поводу кист или опухолей доброкачественного характера в клинике проводится аутотрансплантация собственной ткани селезенки пациента в большой сальник с целью сохранения иммунологических свойств органа.
Показания и противопоказания
Преимущества спленэктомии
Комментарий врача
Вам поставлен диагноз, а единственным эффективным методом лечения является спленэктомия? В нашей клинике каждый конкретный случай обсуждается консилиумом врачей. Если консервативная терапия оказывается неэффективной, мы всегда стремимся провести органосохраняющую операцию, если же избежать удаления селезенки нельзя, мы используем наиболее щадящий метод лечения. Но в любом случае вы можете рассчитывать на индивидуальный подход. У нас также можно пройти комплексное обследование, от результатов которого зависит тактика и эффективность лечения. К услугам пациентов — все виды диагностики! Если обследование было проведено в другом медучреждении, у нас можно получить независимое (второе) мнение опытных специалистов. При наличии сопутствующих заболеваний вы всегда можете рассчитывать на помощь других врачей узких специализаций: эндокринолога, уролога, гинеколога и др. Хотите получить более подробную информацию о возможностях лечения именно в вашем случае? Запишитесь на прием, захватите имеющиеся результаты обследований, и мы найдем тот эффективный метод лечения, благодаря которому вы в короткие сроки вернетесь к привычному образу жизни, навсегда избавившись от заболевания! 
Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович
Почему спленэктомию лучше делать в Швейцарской Университетской клинике?
Часто задаваемые вопросы
При спленэктомии нужна ли специальная подготовка?
Помимо обследования, которое человек должен пройти перед операцией — от этого зависит результативность лечения, возможно, понадобится вакцинация против некоторых инфекций: после хирургического вмешательства организм человека становится более чувствителен к инфекциям. Также имеются особенности в подготовке пациентов с гематологическими заболеваниями, у них часто развивается геморрагический диатез. Поэтому таким больным могут быть назначены препараты, уменьшающие вероятность развития побочных эффектов. Кроме того, пациенты, принимающие медикаменты, по согласованию с врачом должны временно прекратить прием некоторых препаратов (Варфарин, Аспирин и др.). Операция проводится натощак, накануне следует очистить кишечник. Также рекомендуется за несколько дней до процедуры отказаться от употребления продуктов, повышающих вздутие живота.
Как делают спленэктомию?
В ходе хирургического вмешательства последовательно проводится пересечение связочного аппарата органа, лигируются сосуды, после чего селезенка, предварительно помещенная в герметичный контейнер, извлекается. Благодаря использованию видеоэндоскопической техники при лапароскопии все манипуляции контролируются визуально, изображение при этом проектируется на монитор. После извлечения проводится ревизия органов брюшины, при необходимости выполняется санация. В ходе оперативного лечения возможна аутотрансплантация ткани селезенки пациента в большой сальник, целью чего является сохранение иммунологических свойств. По окончании в зависимости от показаний в полость брюшины на пару дней может быть установлен страховой дренаж для оттока жидкости. Операция выполняется под общей анестезией, ее длительность около 90 минут, удаленный биоматериал по окончании процедуры отправляется на гистологический анализ.
Какие существуют виды спленэктомии?
Существует несколько методов удаления: открытая операция через латеральный или медиальный доступ, в ходе которой удаляется селезенка, после чего рана ушивается. Также операция может быть проведена методом лапароскопии — это наиболее щадящая методика, при использовании которой все манипуляции осуществляются через разрезы размером не более 10 мм. Кроме того, возможно частичное или полное удаление селезенки. При поражении поджелудочной железы и неэффективности других способов лечения возможно проведение дистальной гемипанкреатэктомии со спленэктомией, заключающейся в удалении части поджелудочной железы и селезенки.
Есть ли у спленэктомии недостатки?
После операции, причем независимо от сложности, может развиваться ряд негативных симптомов: селезенка участвует в процессе кроветворения, и ее удаление негативно отражается на работе всего организма. После удаления для восстановления потребуется какое-то время, необходимое организму для перестройки, после чего станет возможной компенсация утраченного органа. Но в этот период снижается иммунитет, организм становится уязвим перед инфекциями, вирусами, опасно даже переохлаждение. Кроме того, могут появится изменения в составе крови, что может привести к тромбоэмболии. Возможны нарушения в работе печени, воспаление желчного пузыря и др. Чтобы избежать подобных нарушений, после проведенной операции человек должен наблюдаться у гематолога, который для предупреждения возможных негативных последствий назначит медикаментозное и порекомендует специальную диету.
Осложнения при спленэктомии
Любое оперативное вмешательство, в т. ч. удаление селезенки, сопровождается риском развития осложнений. Это могут быть: кровотечение или повреждения близлежащих органов в ходе операции, присоединение инфекции в послеоперационный период. Кроме того, на месте разреза возможно появление грыжи. Также существует целый ряд негативных факторов, усугубляющих ситуацию: лишний вес, хронические заболевания, проблемы со свертываемостью крови и др. Чтобы избежать осложнений, обращаться следует в медучреждение, где практикуется индивидуальный подход, а лечение проводится опытными специалистами. Кроме того, риск осложнений сегодня можно свести к минимуму благодаря оснащенности клиники современным оборудованием.
Реабилитация после спленэктомии — как проходит?
После лапароскопии подниматься с постели больному разрешается уже в день операции, рацион составляет легкая и жидкая пища. Дренажи, устанавливаемые по показаниям, извлекаются через пару дней. Стационар пациент может покинуть спустя 2-3 дня. На полное восстановление уйдет около трех недель. После операции человек должен находиться под наблюдением врача-гематолога. Интенсивные физические нагрузки следует отложить на месяц, отдав предпочтение несложным упражнениям, пешим прогулкам. Особое внимание следует уделить профилактике простудных и инфекционных заболеваний, огромное значение имеет соблюдение правил здорового питания, занятия физкультурой, прогулки на свежем воздухе.
Заболевания
Киста селезенки и поражения селезенки при заболеваниях крови
Вам поставили диагноз киста селезенки или у Вас выявили поражение селезенки на фоне других заболеваний? Вам запретили любые физические нагрузки, Вам требуется принимать препараты, чтобы избавиться от постоянных болей в левом боку? Вы стали быстро уставать и работоспособность снизилась практически до нуля? Вы часто простываете и простуда протекает с высокой температурой? Вы обратились в клинику, где Вам помогут.
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10
Альтернативные методики
Удаление капсулы кисты селезенки (лапароскопия)
Показанием к удалению кисты селезенки и капсулы является паразитарный характер кисты, а также развитие осложнений. При неосложненных образованиях непаразитарного происхождения операция рекомендована при больших размерах кисты.…
Что такое спленэктомия
Спленэктомия — это оперативное вмешательство по удалению селезенки. В ходе операции удаляется не часть, а полностью весь орган.
Как известно, селезенка не относится к жизненно важным органам. Несмотря на то, что она выполняет немаловажные функции, — например, в ней образуются лимфоциты и антитела, разрушаются поврежденные и старые эритроциты и другие форменные элементы, накапливается до 1/3 всей крови организма — человек без селезенки может жить. Однако, качество его жизни в большей, или меньшей мере все же ухудшается. Поэтому спленэктомия проводится только в экстренных случаях и по строгим показаниям.
Далее в статье расскажем более детально, какие показания и противопоказания имеет спленэктомия, как проводится лапароскопическая спленэктомия, какие особенности послеоперационного периода и каких осложнений и последствий можно ожидать.
Показания и противопоказания к проведению спленэктомии
Показания к спленэктомии могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным показаниям относят разрыв селезенки, или его угрозу.
Относительные показания к спленэктомии включают следующее:
Существуют также противопоказания к спленэктомии — ряд состояний, при которых не рекомендуется проводить оперативное вмешательство.
Основные противопоказания к спленэктомии следующие:
Лапароскопическая спленэктомия: ход операции
Спленэктомия может проводиться двумя методами — это может быть лапаротомическая (открытая) и лапароскопическая спленэктомия.Техника операции в первую очередь отличается тем, что при лапаротомической спленэктомии доступ к селезенки осуществляется через значительный разрез в левом подреберье, что уже само по себе травматично для пациента.
Лапароскопическая спленэктомия предусматривает формирование всего несколько небольших проколов в брюшной стенке, посредством которых выполняется доступ к органу. Это значительно снижает риск осложнений в ходе операции и после нее.
Лапароскопия проводится при помощи специального эндоскопического инструмента — лапароскопа. Он снабжен видеокамерой и источником света, что позволяет наблюдать за ходом операции с монитора, при необходимости увеличивая изображение.
Малоинвазивность, высокая точность и небольшой риск развития осложнений— причины по которым лапароскопическая спленэктомия имеет преимущество перед лапаротомической.
Что при лапаротомическом, что при лапароскопическом удалении селезенки (спленэктомии) ход операции практически один и тот же. Отличия заключаются лишь в технике проведения.
Итак, как проводится лапароскопическая спленэктомия? Ход операции включает следующие этапы:
Возможные осложнения спленэктомии
После операции лапароскопическая спленэктомия последствия в большинстве случаев незначительны и проявляются повышением температуры тела, болевым синдромом, незначительными отеками, или гематомами.
Однако, в ряде случаев после операции спленэктомия последствия могут быть более серьезными. В основном, осложнения спленэктомии связаны с нарушением работы иммунитета, так как селезенка является важным органом иммунной системы и отвечает за выработку лимфоцитов и антител. Особенно высокий риск развития осложнений в первые 3 года после операции.
После операции спленэктомия осложнения могут быть следующими:
При тщательном соблюдении рекомендаций в послеоперационном периоде риск развития осложнений и нежелательных последствий значительно снижается.
Как проходит послеоперационный период после спленэктомии
Послеоперационный период после спленэктомии можно разделить на ранний и поздний. Ранний послеоперационный период длится до 4-6 недель, до момента полного заживления.
Поздний послеоперационный период длится дольше, до момента восстановления иммунной системы. После удаления селезенки ее функцию берут на себя другие органы — в первую очередь лимфатические узлы и остальные органы иммунной системы. Для такого перераспределения функций может понадобиться до 3 лет.
Послеоперационный период после спленэктомии предусматривает соблюдение некоторых рекомендаций, а именно:
При соблюдении всех необходимых рекомендаций и правильном уходе риск развития осложнений в послеоперационном периоде минимален!
В человеческом организме нет ненужных органов. Каждый из них выполняет свою — может на первый взгляд и не совсем важную — функцию и поддерживает жизнедеятельность организма.
Термин «лапароскопия» переводится с греческого языка как «смотреть в живот».
Лапароскопическая спленэктомия
Рис. 1. Топографо-анатомические взаимоотношения селезенки, почки, поджелудочной железы.
Рис. 2. Топография желудочно-селезеночной связки.
Рис. 3. Топография селезеночно-почечной связки.
Рис. 4. Синтопия селезенки с органами забрюшинного пространства.
Рис 5. Варианты анатомического строения селезеночной артерии.
Рис. 6. Топография селезенки и хвоста поджелудочной железы.
Рис. 7. Места наиболее частого расположения добавочных селезенок.
Лапароскопическая спленэктомия является альтернативой открытой операции и при соответствующих мануальных навыках хирурга и достаточном материально-техническом обеспечении учреждения позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить послеоперационный койко-день и улучшить качество жизни больных.
Первая в мире лапароскопическая спленэктомия у девочки, страдающей тромбоцитопенической пурпурой, была проведена Delaitre B. в сентябре 1991 года. В России проф. К.В.Пучковым в марте 1995 года.
Топографическая анатомия селезенки
Селезенка представляет собой небольшой орган клиновидной формы, расположенный в верхнем квадранте живота, ограниченный спереди задней стенкой большой кривизны желудка, сзади – левой почкой, сверху – диафрагмой, снизу – селезеночным изгибом ободочной кишки (рис. 1).
Из крупных связок наиболее важна желудочно-селезеночная, в которой проходят короткие сосуды желудка и левые желудочно – сальниковые сосуды. Продолжением связки по большой кривизне, ниже селезенки, является уже желудочно-ободочный отдел большого сальника, в котором располагаются левые желудочно-сальниковые артерии. Латеральный отдел отдельно выделяется в селезеночно-сальниковую связку.
Вторая крупная связка селезенки – селезеночно-почечная. Она как бы окутывает селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы и образует задний листок желудочно-селезеночной связки. Верхняя часть данной структуры простирается выше почки и соединяет верхний полюс селезенки с диафрагмой (селезеночно-диафрагмальная связка).
Селезеночно-ободочная связка проходит от нижнего полюса селезенки к селезеночному изгибу.
Селезеночно-почечная, диафрагмально – ободочная (рис. 4) и селезеночно-диафрагмальная связки обычно лишены сосудов, поэтому их можно безбоязненно и без осложнений пересекать при мобилизации селезенки.
Строение селезеночной артерии отличается значительной вариабельностью (рис. 5).
Разнообразны варианты ее изгибов, мест отхождения панкреатических ветвей и типов конечного ветвления. В 90% случаев селезеночная артерия берет начало от чревного ствола. Затем, извиваясь, она идет над телом и хвостом поджелудочной железы вглубь, к задней париетальной брюшине сальниковой сумки.
Селезеночная артерия обеспечивает основное кровообращение тела и хвоста поджелудочной железы, отдавая к ним 4-5 ветвей, две из которых обычно являются доминантными.
Желудочно-селезеночные (короткие желудочные) сосуды начинаются от воротных ветвей селезеночной артерии, пересекают желудочную поверхность селезенки и достигают большой кривизны желудка. Самая высоко расположенная артерия проходит в узком отделе желудочно-селезеночной связки, далеко сзади за кардиальным отделом желудка.
Добавочные селезенки (рис. 7) встречаются у 10-30% индивидуумов и в большинстве случаев располагаются в местах, развивающихся из дорсального мезогастриума.
Наиболее эффективные методы обнаружения добавочных селезенок- компьютерная томография и радиоизотопное сканирование с использованием тромбоцитов меченных 111 In или 99 Тс. Интраоперационно поиск добавочных селезенок в первую очередь необходимо проводить в местах, где они локализуются чаще всего:
У 5-14% индивидуумов добавочные селезенки могут локализоваться и в других местах:
Показания к операции
Показания к спленэктомии можно разделить на две группы: хирургические и гематологические (таблица 1).
1. Повреждения селезенки открытые, закрытые (одно- и двухмоментные разрывы)
2. Абсцесс селезенки
3. Кисты селезенки (непаразитарные, паразитарные)
4. Опухоли селезенки (доброкачественные – гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы, злокачественные – фибросаркомы, лимфосаркомы и т.п.)
5. Портальная гипертензия со спленомегалией и гиперспленизмом
1. ИТП (болезнь Верльгофа)
2. Апластическая анемия
3. Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
4. Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии
5. Полицитэмии (эритремии)
6. Хронический лейкоз
7. Неходжкинская лимфома
8. С целью диагностики и лечения лимфогранулематоза.
Для бесплатной пиьсменной консультации, с целью определения вида кисты селезенки, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ селезенки с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Техника лапароскопической спленэктомии
Лапароскопическая спленэктомия является сложной и ответственной операцией. К ее выполнению необходимо приступать при наличии хорошо оборудованной операционной и достаточного мануального опыта работы под контролем эндовидеолапароскопа. Необходимо, чтобы оперирующий хирург имел опыт выполнения открытых спленэктомий.
Лапароскопическая спленэктомия технически легче выполнима у пациентов с нормальным размером органа или с умеренным его увеличением (до 11-20 см). Размеры селезенки, превышающие 30 см, а также висцеральное ожирение создают значительные технические трудности в идентификации и хирургической обработке анатомических структур ворот селезенки.
При выполнении лапароскопической спленэктомии наиболее предпочтительным является положение пациента на спине. После наложения пневмоперитонеума (пупок является местом инсуффляции и установки первого порта) головной конец стола приподнимаем на 20° и поворачиваем пациента на правую сторону под углом 20°. В результате изменения положения операционного стола облегчается доступ к воротам селезенки за счет медиальной дислокации внутренних органов.
Расположение операционной бригады зависит от установок клиники и индивидуальных особенностей оперирующего хирурга (рис. 8).
Лапароскопическую спленэктомию следует выполнять несколькими этапами. Сначала последовательно пересекается связочный аппарат селезенки, состоящий из 4 связок (желудочно-селезеночная, селезеночно-ободочная, селезеночно-почечная и селезеночно-диафрагмальная). Далее лигируются селезеночные сосуды и пересекается поджелудочно-селезеночная связка. В завершении операции препарат селезенки извлекается из брюшной полости.
Мобилизация желудочно-селезеночной связки начинается у нижнего полюса селезенки, лигируется и пересекается левая желудочно-сальниковая артерия.
Постепенно поднимаясь вверх, вскрывается полость сальниковой сумки и поэтапно пересекаются короткие желудочные сосуды. Как правило, их около 6, причем последняя (самая верхняя) проходит в очень узком участке желудочно-селезеночной связки (ширина не более 1 см), что создает значительные трудности при ее лигировании и пересечении. Вскрытие желудочно-селезеночной связки лучше всегда начинать с нижнего края, поскольку в этом месте связка наиболее широка, часто встречается бессосудистая зона и очень редко бывает облитерирована полость сальниковой сумки. Короткие желудочные сосуды пересекаются аппаратом LigaSure, 10 мм инструментом Atlas.
Далее аппаратом LigaSure пересекается ободочно-селезеночная связка, постоянно удерживая в поле зрения стенку толстой кишки.
Следующим этапом, путем тупой диссекции тканей, два инструмента проводятся между нижним полюсом селезенки и диафрагмально-ободочной связкой. При высоком ее расположении приходится частично ее пересекать, чтобы получить достаточный хирургический доступ к селезеночно-почечной связке, которая лежит сразу же кнутри от заднего края селезенки, располагаясь между поджелудочной железой и почечной фасцией. Левой рукой, мягким 5 мм зажимом селезенка отводится медиально, натягивая, таким образом, селезеночно-почечную связку и осторожно правой рукой монополярными ножницами проводится диссекция тканей между селезенкой и почечной фасцией (Герота). Этот этап является основным и самым сложным в мобилизации селезенки, поскольку позволяет освободить заднюю поверхность поджелудочно-селезеночной связки с проходящими в ней селезеночными артериями. Без выполнения этого этапа практически невозможно наложить на ножку селезенки бранши сшивающего аппарата или захватить в толще связки сосуды инструментом Atlas (LigaSure).
Для полного лигирования сосудистой ножки, как правило, достаточно 2-3 прошивания. Ни в одном случае нами не было отмечено кровотечения из линии швов. Следует отметить еще одно преимущество использования эндоскопических сшивающих аппаратов и системы «LigaSure» при работе в области ворот селезенки – ширина бранш инструментов составляет от 10 до 12 мм, что позволяет не травмировать хвост поджелудочной железы, одновременно осуществляя надежный гемостаз (рис. 9).
Последним этапом эндоножницами или инструментом Atlas (LigaSure) проводится пересечение селезеночно-диафрагмальной связки, которая является продолжением селезеночно-почечной связки и, как правило, не содержит сосудистых структур.
В ряде случаев, обычно при развитии периспленита, селезенка фиксирована спайками к диафрагме. Пересечение их с помощью аппарата «LigaSure» позволяет прецизионно выполнить данный этап (рис. 10).
Для безопасного извлечения из брюшной полости селезенки она помещается в плотный пластиковый контейнер. Для удобства расправления пакета и фиксации его нижней стенки к поясничной мышце внутрь последнего помещается трехлепестковый «Эндоретрактор» («Auto Suture»).
Края пластикового контейнера извлекаются через параумбиликальный доступ путем его расширения до 4 см. Селезенка фрагментировали и извлекали по частям.
Удаление из брюшной полости фрагментов селезенки является одним из принципиальных моментов оперативного вмешательства. С целью профилактики имплантации селезеночной ткани при гематологических заболеваниях и злокачественных опухолях необходимо все манипуляции с извлечением селезенки (морцеллирование, фрагментация, аспирация пульпы и пр.) проводить в прочном пластиковом контейнере. Мы наблюдали один случай имплантации селезеночной ткани в большой сальник у пациента с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, который был повторно оперирован нами через 1 год в связи с рецидивом заболевания.
Если оперативное вмешательство проводится по поводу травмы селезенки или ее кисты (есть гистологическое подтверждение доброкачественности процесса), необходимо, по нашему мнению, выполнять имплантацию ткани органа в большой сальник. Часть селезенки (примерно 100 мг) размельчают на кусочки до 5-10 мм и имплантируют в сформированный карман большого сальника. Эту процедуру можно выполнить как полностью лапароскопическим доступом, что более сложно, так и используя экстракорпоральную технику (после извлечения селезенки прядь большого сальника выводится на брюшную стенку через расширенный умбиликальный прокол, в него имплантируется ткань органа и поэтапно погружается в брюшную полость). Наш опыт и исследования ряда авторов убедительно доказывают эффективность такой процедуры. Отмечается приживление аутотрансплантированной ткани с формированием структурных элементов селезенки и достаточная функциональная активность спленоидов в 70% случаев. Противопоказанием является наличие гнойного процесса в брюшной полости и возраст пациентов старше 50 лет.
После извлечения селезенки и герметизации брюшной полости осуществляется ее промывание, при этом используется около 2 литров физиологического раствора.
Санация брюшной полости необходима по двум причинам, первая из которых– усиление после спленэктомии иммунодефицитного состояния вследствие нарушения регуляции деятельности и созревания Т- и В – клеток, угнетения первичного иммунного ответа, снижения уровня гамма-глобулинов и, как следствие, увеличение частоты развития гнойно-септических осложнений; вторая – повреждение капсулы органа при выполнении оперативного вмешательства неизбежно, что сопровождается попаданием в брюшную полость спленоцитов, не исключающих возможности имплантации и рецидива заболевания.
При использовании аппарата «LigaSure» страховой дренаж страховой дренаж в брюшной полости не оставляем.
У ряда гематологических больных отмечается исходная коагуло- и ангиопатия, анемия, что приводит к повышенной кровоточивости тканей во время вмешательства и в послеоперационном периоде, поэтому необходимо тщательно осуществлять гемостаз в зоне операции и ушивать послойно проколы брюшной стенки. Для этой цели мы используем иглы «Эндоклоуз» (Auto Suture).
Как неоднократно отмечалось выше, в своей работе для мобилизации связочного аппарата и обработки ножки селезенки, нами используется биполярный электрохирургический генератор «LigaSure», который позволяет повысить скорость и безопасность оперативного вмешательства и, по сравнению с аппаратной техникой, является более экономичным.
Таким образом, преимущества лапароскопической спленэктомии заключаются в комфортном послеоперационном периоде, снижении интра- и послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, выраженном косметическом эффекте, что безусловно связано с меньшей инвазией оперативного вмешательства, более низким уровнем хирургического стресса и ранней активизацией больных.
Посмотреть видео операции лапароскоспической спленэктомии в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Лапароскопическая спленэктомия при беременности
Рис. 8. Расположение хирургической бригады при выполнении лапароскопической спленэктомии.
Рис. 9. Пересечение ножки селезенки при помощи инструмента Atlas аппарата «LigaSure».
Рис. 10. Пересечение висцеро-париетальных спаек с помощью аппарата «LigaSure».
В настоящее время выполняется достаточно широкий спектр лапароскопических операций при беременности: аппендэктомия, вмешательства на желчевыводящих путях, адреналэктомия, ликвидация кишечной непроходимости, операции на органах малого таза. Преимущества малоинвазивных видов оперативных вмешательств, в сравнении с традиционным методом, бесспорны. Минимальный риск развития послеоперационных грыж и невынашивания беременности, уменьшение лекарственной нагрузки на плод делают этот метод предпочтительным. Тем не менее следует отметить, что при большом сроке беременности увеличенная матка ограничивает объем свободной брюшной полости, затрудняя манипуляции инструментами.
Сообщения о выполнении лапароскопических спленэктомий при беременности появились в мировой литературе совсем недавно [15, 16].
Показаниями к оперативному вмешательству у обеих беременных пациенток явились заболевания крови. Учитывая меньшую инвазивность лапароскопических процедур, в сравнении с открытыми, и накопленный опыт выполнения подобных операций, оба вмешательства было решено произвести лапароскопически. Полученные результаты приведены ниже на примере одного из клинических случаев.
22.05.1997 г. под интубационным наркозом произведена операция – лапароскопическая спленэктомия. Интраоперационная кровопотеря составила 20-30 мл. В ходе операции перелито 440 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. Длительность вмешательства составила 1ч 20 м.
Гистология №8883/88 от 28.05.97 г. – ткань селезенки со стертым рисунком строения, пропитанная плазмой, эритроцитами, с большим количеством зерен бурого пигмента.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. Осмотрена спустя 4 года – состояние удовлетворительное, показатели билирубина в пределах нормы. Беременность закончилась срочными родами естественным путем, ребенок здоров.