Среднемозговая артерия плода выше нормы что это значит
Допплерометрия при беременности
Допплерометрия – важное исследование кровообращения в сосудах пуповины и матки. Благодаря методу выявляются различные нарушения и степень опасности для ребенка от них.
Показания к применению допплерометрии
Допплерометрия применяется для диагностики кровотока по следующим показаниям:
Состояние здоровья матери тоже может послужить поводом для проведения допплерометрии из-за диагнозов:
Нарушения, определяемые допплерометрией
Допплерометрия плода: показатели и расшифровка
Оценка результатов обследования происходит по следующим данным:
Все данные в совокупности имеют свое название – индекс сосудистого сопротивления. По результатам оценивается состояние кровообращения. Полученные показатели сравниваются с нормами.
Нормы при допплерометрии
Между маткой и плацентой имеются термальные ворсины. Они обеспечивают плод питательными веществами и кислородом. При нормальном развитие беременности, результаты допплерографии не покажут отклонений. Если в ворсинках сосудов становится меньше, а данные СДО и ИР повышаются, то это свидетельствует о нарушении кровообращения.
Врачи оценивают состояние пуповинной артерии по показаниям ИР:
Показатели СДО артерии пуповины должны быть следующими:
СДО-норма для маточных артерий:
Показатели пульсационного индекса в артериях матки для 3 триметра составляют: 0,4 – 0,65. ИР-норма для этого же срока составляет 0,3 – 0,9.
Оценивается и СДО аорты плода:
Показатель ИР:
Результаты СДО средней артерии мозга на 22-40 неделях: от 4,4.
Оцениваются показатели индекса резистентности внутренней сонной артерии ребенка по нормативам:
Нарушение кровотока при беременности
Общие сведения
Кровоток отвечает за движение крови по сосудам кровеносной системы. Во время беременности исследуется кровоток в сосудах будущего малыша, пуповины, в матке. Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании данного исследования врач может судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода. Врач может узнать информацию о том, на каком уровне произошла патология сосудов (в матке, плаценте или пуповине). Доплерометрия проводиться вместе с УЗИ.
Исследование сосудов при беременности
При помощи доплерометрии возможно оценить кровоток в сосудах плода. Врачи исследует:
артерии головного мозга;
Наиболее ценными являются сведения про кровооток в маточных артериях и артериях пуповины. Исследуя данные сосуды. врач узнает о том, как развивается плацента. Можно узнать и о том, достаточно ли плоду кислорода и питательных веществ.
Нарушение кровотока при беременности
Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение мозгового кровотока это компенсаторная централизация плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии. В плоде гипоксия характеризуется перераспределением крови с кровоснабжением жизненно-важных органов:
Характерно для асимметричной формы задержки развития плода.
Повышение ИСС тоже патологический признак. Повышение СДО во внутренней сонной артерии может означать:
Многим беременным женщинам на основании анализа полученных результатов была назначена своевременная терапия: как медикаментозная, так и коррекция образа жизни. Это помогло сохранить желанную беременность здоровой.
Причины нарушений кровотока при беременности
нарушение кровообращения в матке может быть вызвано:
Для правильной диагностики в акушерской практике применяют трехмерное ультразвуковое изображения. При помощи этого современного диагностического метода появилась перспектива диагностировать ретроплацентарное кровотечение, оценивать пороки развития сердца с помощью наблюдения за током крови. Метод незаменим, так как помагает увидеть девекты даже в наименьших сосудах.
Лечение и профилактика нарушения кровотока при беременности
В современном мире существуют возможности для раннего обнаружения акушерских осложнений, поэтому коррекцию можно пройти на раннем этапе, избежав проблем с кровообращением в дальнейшем. Беременная женщина должна помнить о том, что ее эмоциональные состояния передаются ребенку. Чтобы плод развивался без осложнений нобходимо составлять правильный рацион с максимумом витаминов, макроэлементов, углеводов, белков и жиров. Если беременную не беспокоят отеки, то потребление жидкости должно составлять не меньше 1-1,5 л. в день.
Важно контролировать изменения массы тела, так как к концу беременности прибавка в весе не должна превышать 10 кг. Существуют группы риска, нуждающиеся в применении медикаментозной профилактики, которая способствует взаимодействию систем организма плода и матери и предупреждает дисфункцию маточноплацентарного кровообращения. Значительно уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность поможет вовремя скорректированная методика ведения родов и медикаментозная терапия. Но высокий риск появления тяжелых неврологических осложнений все-таки не исключается.
Среднемозговая артерия плода выше нормы что это значит
Основным методом изучения кровообращения является допплерометрическое исследование, которое позволяет неинвазивно, объективно иэкономически доступно оценить состояние кровотока всосудах плаценты иплода. Допплерометрия представляется единственным наиболее точным методом оценки функционального состояния плода вовремя беременности. Первое использование допплерометрии вакушерстве было предпринято в1977г.для оценки кровотока в артерии пуповины (UA). Широкому распространениюдопплерометрии и цветового допплеровского картирования (ЦДК) способствует их высокая безопасность. ЦДК, выполненное вIтриместре беременности, неоказывает отрицательного влияния на развитие плода иплаценты, а также морфологическоесостояние [1]. Внедрение вклиническую практику исследования церебрального кровотока, успехи, достигнутые перинатологами, акушерами-гинекологами, привели к значительному снижению перинатальной заболеваемости исмертности. Современное родовспоможение и перинатология стали носить профилактический характер, направленный на выявление и лечение беременных из групп риска. Исследование церебральной гемодинамики при беременности высокого риска, определение пульсаций и констатация увеличения максимальной скорости в сосудах головного мозга являются лучшими предикторами неблагоприятного перинатального исхода [2]. Технический прогресс в оборудовании дает возможность исследования других сосудов плода, например средней мозговой артерии (СМА), тем самым позволяет улучшить диагностику патологического состояния плода. Посредством диагностики изменения гемодинамических показателей при допплерометрии появилась возможность мониторинга фетоплацентарных нарушений, которые определяют клиническую картину нескольких сопутствующих заболеваний плода. Средняя мозговая артерия (СМА)– самая крупная изартерий головного мозга инаиболее изучаемая. Она обеспечивает кровью обширные его отделы. Веныголовного мозга обычно несопровождают артерии. Глубокие вены, сливаясь, образуют вену Галена. Внее оттекает кровь из вен практически всего бассейна белого вещества полушарий головного мозга.Оценка маточных артерий (UtA) все чаще используется в качестве метода скрининга для прогнозирования риска развития преэклампсии 3. Повышенный уровень PI связан с нарушением маточно-плацентарной перфузии и более высоким риском развития преэклампсии, задержки роста плода, отслойки плаценты и неблагоприятного перинатального исхода 8. Допплерометрия показателей церебрального кровотока имеет диагностические преимущества: точное определение риска неблагоприятного исхода для плода, предотвращение непредвиденного мертворождения и определение экстренного срока родоразрешения [9]. Анализ литературных источников последних лет показал, что лидирующая роль в прогнозировании ранних патологических состояний плода и неблагоприятных перинатальных исходов отводится допплерометрическим показателям церебрального кровотока.
Характеристика церебральной гемодинамики и поведенческих состояний плода
Кровообращение плода широко изучается в последние десятилетия. Знание нормального кровотока у плода с физиологическим течением гестационного периода имеет значение для ранней диагностики патологического состояния плода, которое может поставить под угрозу его благополучие, и помогает предотвратить заболеваемость и смертность плода. Адекватное кровообращение плода в основном зависит от нормальной анатомии и развития плаценты во время беременности. Аномальная плацента может напрямую влиять на кровообращение плода. Пуповинная артерия (UA) обычно является первым кровеносным сосудом плода, который может пострадать от плацентарной недостаточности. Первоначальное увеличение плацентарного кровотока, сосудистого сопротивления вызывает ретроградное увеличение сопротивления кровотоку в артерии пуповины (UA) 12. При плацентарной недостаточности и ее прогрессировании сопротивление кровотока в нисходящей ветви аорты увеличивается, в результате чего отводится больше крови через шунт перешейка аорты, и возникает церебральный кровоток плода. Это явление отражается в уменьшении индекса пульсации средней мозговой артерии (MCA-PI), что делает его вторым сосудистым маркером в каскаде плацентарной недостаточности 15. Ранние признаки плацентарной недостаточности, диагностированные на основании перераспределения кровотока в плодово-плацентарном кровотоке, широко отражены в литературе [16, 17]. Обнаружение аномальных паттернов перераспределения кровотока важно для эффективного допплеровского мониторинга состояния плода. Индекс пульсации церебральной артерии (MCA-PI) называется цереброплацентарным соотношением (CPR). CPR представляет перераспределение кровотока плода на ранних стадиях плацентарной недостаточности, имеет прогностическую ценность при неблагоприятных исходах во время родов для плода. Однако референсные диапазоны для CPR отсутствуют. Цереброплацентарное соотношение (CPR) было изучено и предложено как наиболее эффективный сосудистый индекс для выявления перераспределения кровотока плода [18, 7, 8]. Обнаружение перераспределения кровотока у плода как предиктора неблагоприятного перинатального исхода требует знания порогового значения CPR, который на сегодняшний день не имеет международно признанного эталона в качестве золотого стандарта для значений CPR. CPR – это ценный клинический инструмент в арсенале акушера при наблюдении за беременностью.
На основе научных исследований среднее значение CMA-PI и среднее CPR увеличиваются с ростом беременности, достигая пика примерно на 32–33-й неделях, тогда как UA-PI линейно снижается с увеличением гестационного периода. Среди доступных параметров гемодинамических показателей церебрального кровотока в современной литературе CPR на основе индекса пульсации (ИП) является наиболее точным предиктором дистресса плода до родов 10. CPR служит эффективным маркером как для выявления, так и для последующего мониторирования ранней стадии плацентарной недостаточности. Снижение UA-PI представляет собой процесс адаптации плаценты к росту плода, характеризует потребность в кислороде при неуклонном снижении сопротивления кровеносных сосудов в III триместре беременности. Сосуды головного мозга плода особенно чувствительны к метаболическим факторам и газам крови, поэтому могут отражать формирование патологического состояния, приводящего к гипоксемии плода. Активность плода усиливает глобальные метаболические и циркуляторные реакции, особенно в головном мозге, вызывая расширение сосудов и повышая кровоснабжение. Противоположная картина наблюдается в периоды покоя плода. Специфические модели гемодинамических изменений, вызванные различными поведенческими состояниями плода, были идентифицированы с помощью допплерометрии на уровне передних и задних мозговых артерий [12, 14, 15]. При исследовании выявлены снижение индекса пульсации (PI) и увеличение пиковой систолической (PSV), средней (MDV) и конечной диастолической скорости (EDV) во внутренней сонной артерии, когда плод переключается из состояния покоя в состояние активности. Аналогичным образом во время «активности» было обнаружено, что пиковая систолическая (PSV), средняя (MDV) и конечная диастолическая скорость (EDV) в передней и задней церебральных артериях значительно увеличиваются. Эти данные свидетельствуют о снижении сосудистого сопротивления в мозге плода во время его «активности». Использование церебральных маркеров необходимо для предотвращения прогрессирования патологического состояния плода, которое может привести к тяжелому заболеванию и смерти плода. Досрочное родоразрешение проводится на основании значительных изменений кровотока в артериях пуповины (увеличение плацентарного сопротивления сосудистому кровотоку вызывает отсутствие конечного диастолического кровотока в пупочной артерии) [16, 18, 19]. Гипоксемия плода связана с повышенным сопротивлением кровотока в пупочной артерии (UA) и пониженным сопротивлением в средней мозговой артерии плода (MCA). Допплеровское измерение UA и индекса пульсации PI-CMА играют центральную роль в оценке мониторинга оксигенации плода при беременности с нарушением плацентации. Допплерометрия средней мозговой артерии СMА является маркером гипоксии, который особенно ценен для выявления патологического состояния плода и прогноза неблагоприятных перинатальных исходов [20, 21]. Патологическое значение показателя PI-СМА на фоне дистресса плода имеет прогностическое значение: при нем риск возникновения неотложной ситуации в 6 раз выше, что требует экстренного родоразрешения, в сравнении с плодом, имеющим нормальные показатели PI-CMA [22]. Цереброплацентарное соотношение (CPR) – диагностический показатель. CPR снижается уже тогда, когда его компоненты претерпевают незначительные изменения, при этом все остальные параметры цереброплацентарного кровотока находятся в нормальном диапазоне [23, 24].
Характеристика скорости и пульсации кровотока в средней мозговой артерии, индекса и коэффициента цереброплацентарной пульсации
Оценка церебрального кровотока у плода стала неотъемлемой частью в прогнозировании течения беременности группы с высоким риском. Средняя мозговая артерия (СМА) ее допплерометрические показатели являются основополагающими в мониторинге состояния плода, подверженного риску развития плацентарного или нарушению внутриутробного развития. В случаях ограничения внутриутробного развития (ЗВУР) тактика лечения основана, в первую очередь, на гемодинамических показателях кровотока, таких как индекс пульсации (PI) (низкий PI отражает перераспределение сердечного выброса в мозг) [25]. Пик CMA систолическая скорость (PSV) используется в основном для прогнозирования и лечения патологического состояния плода [26, 27]. Однако высокий показатель CMA-PSV предсказывает перинатальную смертность более точно, чем низкий уровень CMA-PI при ЗВУР 28. Наблюдение за плодом, находящимся в группе с высоким риском, обычно требует мониторинга допплерометрических измерений, в том числе CMA. Низкое цереброплацентарное соотношение отражает перераспределение сердечного выброса на церебральный кровоток, что повышает точность в прогнозировании неблагоприятного исхода по сравнению с одним допплерометрическим значением CMA или только артерии пуповины UA 32. Исследование, проведенное в Японии, где были проанализированы изменения гемодинамики плода с задержкой внутриутробного развития, диагностировало изменения резистентности в СМА, которые отразились в значениях PI до появления симптомов, опасных для жизни плода.
Характеристика гемодинамических показателей средней мозговой артерии плода, артерии пуповины и цереброплацентарного соотношения при гипоксии
Допплерометрия церебрального кровотока используется для оценки плода с раннего гестационного возраста (SGA) с риском неблагоприятного перинатального исхода. Нарушения параметров допплерметрического исследования в пупочной артерии (UA) тесно связаны с заболеванием плаценты. Однако изменения в средней мозговой артерии плода (СМА) отражают адаптацию сердечно-сосудистой системы плода к гипоксии или перераспределению кровотока [7]. Сосудистое сопротивление в средней мозговой артерии (СМА) снижается к концу беременности, что может отражать физиологические изменения, происходящие на этом этапе беременности, и увеличение метаболической потребности мозга. Допплерометрические показатели, характеризующие кровоток в MCA, важны для прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы плода в течение родов, для определения патологического состояния новорожденного после рождения при доношенной беременности. Феномен сохранения мозга был определен на основе MCA-PI. Исследования Dubiel и соавт. показали, что феномен сохранения мозга у плода является характеристикой повышенного сопротивления в UA в прогнозе перинатальной гипоксии. На основании данного заключения был сделан вывод, что феномен сохранения мозга служит ранним признаком надвигающейся гипоксии. Снижение индекса пульсации (PI) считается компенсаторным феноменом для защиты мозга плода при гипоксии и задержке внутриутробного развития [8]. Более поздние исследования показали, что соотношение MCA-PI и UA-PI, цереброплацентарное соотношение (CPR) являются независимыми предикторами патологического состояния плода, при котором возникает необходимость оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения [9]. Таким образом, индексы UA и CMA и CPR в настоящее время используются для более детального мониторинга гестационного периода, для определения срока родоразрешения при патологическом состоянии плода [10, 11]. Качественные изменения в допплерометрическом исследовании UA, такие как наличие, отсутствие или изменение конечной диастолической скорости, явно указывают на высокий риск гибели плода [12]. Кассаносс и иные подтвердили значение индексов MCA-PI и RI в прогнозировании гипоксии во время родов. При оценке изменений коэффициентов PI и RI в MCA и UA наряду со снижением оксигенации плода при оценке пульсоксиметрии было показано, что феномен перераспределения кровообращения появлялся тогда, когда SpO2 был на уровне 37%. При наблюдении за порядком изменения анализируемых параметров первоначально обнаружили уменьшение значения PI, за которым следовало уменьшение значения RI в MCA с последующим увеличением PI и RI в UA. Авторы показали корреляцию коэффициентов, описывающих течение в СМА, отражающих гемодинамические изменения мозгового кровообращения в условиях угрожающей и имеющейся гипоксии. Подобные изменения наблюдали и другие исследователи. Как упоминалось ранее, в работе Kassanos et al. было высказано предположение, что кровоток в СМА отражает церебральную оксигенацию, а индекс PI в проксимальной части СМА значительно изменяется при гипоксии во время родов. Palacio et al. обнаружили гораздо большее сокращение сосудистого сопротивления в СМА по сравнению со значения показателей, представленных другими авторами. Оценка сосудистого сопротивления в мозговом кровообращении очень важна. Также важно определить место определения допплерометрического измерения для оценки кровотока. Средняя мозговая артерия заканчивается бифуркацией в 20% случаев, разделением на 3 ветви – в 53% случаев, на 4 ветви – в 24% случаев и на 5 ветвей – в 3% случаев. В 3% случаев имеет место добавочная средняя мозговая артерия (чаще односторонняя). В основном добавочная средняя мозговая артерия отходит от передней мозговой артерии (в 80% случаев), реже (в 20% случаев) – от внутренней сонной артерии. Эти артерии формируют коллатеральное кровообращение для средней мозговой артерии с множеством анастомозов. Важным моментом является то, что в различных сегментах средней мозговой артерии, ее ветвях (как терминальных, так и при ранней бифуркации), добавочных артериях регистрируется разный кровоток. Наиболее информативны сигналы от средней и дистальной частей СМА – они имели более высокие значения PI, чем от проксимальной части. Однако результаты, полученные в исследованиях G. Clerici, направленных на оценку гемодинамических паттернов проксимальной и дистальной частей средней мозговой артерии во время различных поведенческих состояний плода, свидетельствуют о влиянии различных поведенческих состояний плода на паттерны церебральной гемодинамики плода. Автор считает, что в клинической практике лучше использовать проксимальный сегмент, поскольку на него меньше влияет поведенческое состояние плода. Эту информацию следует учитывать при оценке церебральной гемодинамики плода. Проксимальная часть показывает более высокие пиковые систолические скорости (PSV) и более низкие индексы пульсации (PI), чем средние и дистальные участки. Перераспределение кровотока лучше всего иллюстрируется отношением C/U. Это может быть как следствием увеличения сосудистого сопротивления при UA, которое отражает сопротивление плаценты, так и результатом феномена сохранения мозга в результате снижения сосудистого сопротивления в мозговом кровообращении. Результаты, представленные в литературе, неоднозначны. На определение параметров потока СМА в разных местах визуализации могут влиять несколько факторов: трансабдоминальное давление датчика, анатомическое разветвление СМА в дистальных сегментах и поведенческие состояния плода. Однако эти соображения имеют клиническое значение: не было проведено исследований, направленных на оценку надежности в разных местах визуализации MCA. Таким образом, результаты опубликованных работ, представленные в литературном обзоре, свидетельствуют о значимости показателей церебральной гемодинамики в оценке состояния плода на этапе доклинической диагностики, в прогнозировании и профилактике перинатальных осложнений до родов, в родах, а также демонстрируют необходимость углубленного дальнейшего изучения этой проблемы.
Взаимосвязь доплерометрии в средней мозговой артерии плода и риска дистресса в родах на сроках беременности более 40 недель
Полный текст
Аннотация
Цель данного исследования — выявить взаимосвязь показателей доплерометрии средней мозговой артерии плода и декомпенсации состояния плода в родах на сроках более 40 нед. неосложненной беременности. За 48 ч до родов 260 женщинам с нормально протекающей беременностью на сроке от 40 до 42 нед. проводили доплерометрическое исследование. Состояние плода анализировали в родах и сразу после родоразрешения. У родильниц, которым было выполнено экстренное родоразрешение по поводу дистресса плода, значения пульсационного индекса, измеренного накануне родов, были ниже по сравнению с женщинами, у которых состояние плода было компенсировано в течение родов. Такая же тенденция наблюдалась и в отношении церебро-плацентарного индекса. Кроме того, в группе женщин, роды у которых закончились рождением ребенка с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже, также отмечено снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии, определенного менее чем за 48 ч до родов. В результате исследования было также вычислено пороговое значение пульсационного индекса — 0,835, ниже которого прогноз в отношении декомпенсации состояния плода в родах хуже. Таким образом, доплерометрия средней мозговой артерии плода на сроке беременности более 40 нед. может предоставить данные, которые позволят провести декомпенсацию плода в родах и предупредить гипоксическое повреждение нервной системы новорожденного.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
На страницах как российских, так и зарубежных периодических изданий активно обсуждается тактика своевременного родоразрешения при выявлении признаков плацентарной недостаточности, синдроме замедления развития плода, включая данные мультицентровых исследований, проведенных в крупнейших центрах Европы, Канады и США [1, 2]. Сроки и методы своевременного родоразрешения нормально протекающей беременности в 40 нед. и более, все еще мало изучены, в то время как практикующему врачу — акушеру-гинекологу приходится решать данный вопрос несколько раз в день.
Частота переношенной беременности, по данным различных источников, колеблется от 0,8–4,0 до 8–10 % [3]. Разница зависит от частоты индукции родов и методик определения гестационного срока. Причины перенашивания не выяснены, но существует связь между частотой переношенной беременности и следующими факторами: генетическими [4], мужским полом плода [5], высоким индексом массы тела пациентки до беременности [6].
Общеизвестно, что при беременности, продолжающейся более 40 нед. (более 280 дней), возникают инволютивные изменения в плаценте и наблюдается умеренная гипооксигенация плода. По мнению некоторых авторов, снижение экскреции плацентарных и плодовых стероидов в суточной моче беременной свидетельствует об антенатальном нарушении функционального состояния плода [7]. Проявляется это в изменениях, которые обнаруживают в плаценте при ультразвуковом исследовании: петрификаты, маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, более четкие контуры головки, крупные размеры плода, снижение двигательной активности [8].
Большой практической ценностью для обнаружения хронического дистресса обладает доплерометрия. Проведение этого исследования способствует дородовому выявлению групп новорожденных, подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Доплеровское исследование по сравнению с кардиотокографией плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробную гипоксию. Оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии (СМА) дает лучшие результаты для диагностики внутриутробной гипоксии, чем аналогичная оценка в артериях пуповины [9].
В состоянии хронической гипоксии возникает так называемая централизация кровотока у плода, когда сердечный выброс с максимально оксигенированной кровью направляется в головной мозг плода [10]. Фетальное кровообращение имеет свои особенности: большее количество крови, выбрасываемое правым желудочком сердца плода, уходит через шунт артериального протока в нисходящую аорту, в то время как левый желудочек в основном снабжает головной мозг и тело. При плацентарной недостаточности, которая развивается при синдроме задержке развития плода и на сроках более 40 нед. гестации, повышенная сопротивляемость сосудов плаценты повышает общее системное сопротивление кровотока у плода [11]. В то же время в результате вазодилатации артерий головного мозга плода снижается нагрузка на левый желудочек, вследствие чего кровь перераспределяется в сторону левого желудочка, что улучшает мозговое кровообращение [12].
Существует множество исследований по выявлению снижения индексов резистентности в СМА при синдроме замедления развития плода [13–22].
По данным гистоморфологических исследований, нервная ткань наиболее чувствительна к гипоксии [23, 24]. Зарубежные исследователи в экспериментах на животных (приматах, ягнятах, свиньях) установили, что снижение перфузионной способности плаценты и хроническая гипоксия практически сразу же приводят к централизации кровообращения с перераспределением кровотока к жизненно важным органам, таким как головной мозг, сердце и надпочечники (brain sparing effect). Данная закономерность была подтверждена и у человека [23, 25–29]. В связи с этим доплерометрическое исследование мозгового кровообращения при осложненном течении беременности приобретает особое клиническое значение с целью оценки функционального состояния плода [29].
Гипоксия новорожденных изучается уже в течение многих десятилетий и до сих пор остается актуальной проблемой акушерства, перинатологии и педиатрии. Существенный вред развивающему организму наносит гипоксия головного мозга, как кратковременная, так и продолжительная, потому как клетки головного мозга становятся особенно уязвимы в условиях гипоксии [30].
Состояние новорожденного оценивают по методике, предложенной В. Апгар в 1952 г., и до сих пор эта методика не утратила свою значимость. Она позволяет получить первичную информацию о состоянии ребенка. За основу взяты симптомы, которые отражают функцию всех органов и систем. Количество 8–10 баллов указывает на хорошее состояние новорожденного, 7 и 6 баллов означает легкую степень асфиксии, ниже 5 баллов — среднюю, ниже 4 — тяжелую степень асфиксии новорожденного. Состояние новорожденного оценивают на 1-й и 5-й минутах после родов. В течение 1-й минуты новорожденный адаптируется к внешней среде, в течение последующих 4 мин показатели плода либо прогрессивно улучшаются, либо ухудшаются, соответственно уменьшается количество баллов по шкале Апгар.
Целями нашего исследования были анализ результатов доплерометрического исследования артерий пуповины и СМА у беременных на сроках 40 нед. и более, у которых отсутствовали признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока; сопоставление полученных данных с исходами родов и состоянием новорожденных после родов; выявление группы риска среди вышеуказанных женщин по развитию гипоксического поражения плода в процессе родов.
Материалы и методы
В нашем исследовании мы использовали те же критерии диагностики хронической гипоксии плода по данным доплерометрии в сосудах головного мозга, что и при синдроме замедления развития плода, — выявляли группы беременных высокого риска для выбора способа родоразрешения и наблюдения в родах по данным доплерометрии СМА.
Наиболее убедительными признаками гипоксии плода являются снижение вариабельности сердечного ритма и появление длительных глубоких децелераций при кардиотокографии, однако это в большей степени соответствует случаям критического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода.
В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных для использования доплерографии в качестве скринингового метода в акушерстве, однако без сомнения доплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока имеет большое диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Именно поэтому в постановке диагноза гипоксии мы опирались на данные кардиотокографии, а доплерометрию и эхографию использовали для выявления группы беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).
В нашем ретроспективном исследовании анализировали индексы резистентности в СМА, артериях пуповины, а также церебро-плацентарное отношение (ЦПО) у пациенток, проходивших лечение в период с 2014 по 2017 г. в родильном доме № 9. Оценивали связь данных показателей с частотой кесарева сечения, выполненного по причине дистресса плода, и низкими оценками по шкале Апгар новорожденного на 1-й и 5-й минутах после рождения.
В исследование были включены пациентки на сроке беременности 40 нед. и больше (срок был определен либо по дате последней менструации, либо по копчико-теменному размеру, установленному в сроках 11,0–13,6 нед. согласно клиническому протоколу МЗ РФ «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде»). В исследование не вошли беременные с тяжелой соматической патологией (хронические заболевания, анемия II–III степеней, бронхиальная астма, деструктивные заболевания позвоночника и др.), а также с осложнением беременности (преэклампсия, эклампсия, хроническая маточно-плацентарная недостаточность с задержкой развития плода, HELLP-синдром), имеющие показания для планового кесарева сечения. Из анализа также были исключены многоплодные беременности, беременные с рубцами на матке после миомэктомии, кесарева сечения, беременные с тазовым предлежанием и поперечным положением плода. При оценке исхода родов учитывали оперативное кесарево сечение только по причине дистресса плода.
Ультразвуковое и доплерометрическое исследование всем беременным проводили с помощью аппаратов Volusson E6, Volusson S6, Medison Accuvix V20 и трансабдоминальных конвексных датчиков 3,5–5 МГц.
Доплерометрию в сосудах пуповины выполняли в свободной петле, то есть на удалении от места прикрепления пуповины к плаценте и впадения в тело плода. Кровоток в СМА исследовали при увеличении изображения головки плода, с помощью цветной доплерометрии выводили СМА, калиперы спектрального доплера располагали чуть выше отхождения сосуда от виллизиева круга. Индекс резистентности в вышеназванных сосудах измеряли несколько раз (3–5 раз), при этом учитывали наименьшие индексы для артерии пуповины и наибольшие для СМА.
Частотный фильтр устанавливали на уровне 60 Гц, угол инсоляции не превышал 30°, контрольный объем подбирали таким образом, чтобы он перекрывал диаметр сосуда (рис. 1). Регистрацию и оценку профиля кровотока выполняли в условиях двигательного покоя и апноэ у плода, при ритмичной и нормальной частоте его сердечных сокращений, соответствующей гестационному сроку. Предпочтение отдавали автоматической оценке скоростей кровотока. Использовали стандартные индексы резистентности, за ЦПО взято отношение пульсационного индекса (ПИ) в СМА к ПИ в артерии пуповины.
Рис. 1. Пример измерения скоростей кровотока в средней мозговой артерии
Fig. 1. Example of measuring Doppler indices in the middle cerebral artery
В исследование были включены результаты обследований, проводившихся не более чем за 48 ч до начала родовой деятельности.
За вышеуказанный период изучены 260 историй родов пациенток со сроком беременности более 40 нед. на момент ультразвукового и доплерометрического исследования. Данные обрабатывали с помощью системы Statistica for Windows (версия 10, лицензия BXXR310F964808FA-V).
Результаты
Анализируемые показатели у 260 беременных представлены в табл. 1.
Таблица 1 / Table 1
Показатели исследуемой группы
Parameters in the study group