Стратификация эпителия что такое
Стратификация эпителия что такое
К морфологическому предраку относят очаги атипического разрастания незрелого эпителия, невоспалительного характера, возникающие часто мультицентрически и не выходящие за пределы базальной мембраны. Собственно предраковые изменения имеют прямое отношение к возникновению опухолей, хотя последние и развиваются из них не всегда.
В шейке матки предраком является дисплазия, особенно ее тяжелая форма. Однако изменения эпителия, трактуемые как предрак, не сводятся только к дисплазии. В шейке матки к предраку относят также лейкоплакию с атипией клеточных элементов, эритроплакию, аденоматоз.
Предраковые изменения шейки матки чаще всего развиваются в области фоновых процессов и ими маскируются, в связи с чем клиническая диагностика их трудна. Основная роль принадлежит морфологическому методу.
Дисплазия не имеет характерной клинической картины. Очаги дисплазии могут обнаруживаться как в области экто-, так и эндоцервикса, захватывая иногда обширные поля слизистой оболочки шейки матки. Дисплазия в эктоцервиксе может являться краем опухолевого поля, при этом основной очаг преинвазивного или инвазивного рака расположен в эндоцервиксе. В связи с этим при выявлении дисплазии в области эктоцервикса необходимо выскабливание и последующее гистологическое исследование слизистой оболочки канала шейки матки для исключения или подтверждения патологии.
При дисплазии происходит перестройка эпителиального пласта в целом. Нарушается тканевая дифференцировка, что выражается в нарушении нормальной стратификации, появлении молодых недифференцированных клеточных элементов с признаками атипии. Дисплазия может возникать как со стороны предшествовавшего многослойного плоского эпителия, так и со стороны метапластически образованного эпителия на фоне эндоцервикса, полипа, эктопии и т. д.
При дисплазии в многослойном плоском эпителии отмечают нарушение нормальной стратификации. Пласт представлен молодыми клетками типа базальных и парабазальных, дифференцировка их отсутствует. Изменяются ядерно-цитоплазматические соотношения в пользу ядра, последние становятся полиморфными. Появляются митотически делящиеся клетки, среди которых могут быть единичные атипические митозы. В зависимости от степени нарушения стратификации многослойного плоского эпителия и выраженности атипии клеток различают слабую (легкую), умеренную и резко выраженную (тяжелую) дисплазии. При слабой степени дисшшзии изменения ограничиваются нижней третью многослойного пласта. Деление на слои сохраняется. В нижней трети многослойного плоского эпителия ядра клеток увеличены, неправильной формы, гиперхромны. Имеются митозы, в том числе и единичные патологические. При умеренно выраженной дисшшзии вышеописанные изменения захватывают уже 1/2 толщи пласта многослойного плоского эпителия.
Иногда при резервногенной дисплазии пласт состоит из крупных разной формы клеток со светлой, как бы стекловидной цитоплазмой. Клетки пластинчатые, вытянутые и неправильной формы.
У одной и той же больной нередко обнаруживают различные по степени выраженности и по генезу формы дисплазии. Они могут занимать не только эктоцервикс, но и распространяться на слизистую оболочку канала шейки матки, ее железы. Отмечают, что на границе с нормальным многослойным плоским эпителием, как правило, имеются очаги слабой или умеренной дисплазии, в то время как ближе к каналу шейки матки встречают тяжелые формы дисплазии. Частота перехода дисплазии в рак in situ составляет 40—60 %. По данным Burghardt (1984), в половине случаев дисплазия подвергается обратному развитию, но эта регрессия нередко оказывается временной. Тяжелые формы дисплазии чаще прогрессируют в рак in situ. На фоне дисплазии может возникать и инвазивный рак, минуя нулевую стадию. Такой путь развития инвазивного рака называют однофазным. Возникающий при этом инвазивный рак, по данным некоторых авторов, протекает более злокачественно.
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Стратификация эпителия что такое
ФГБОУВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
ГУНУ «Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова»; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
Новое в классификации доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки (ВОЗ, 2019, 5-е издание
Журнал: Архив патологии. 2020;82(2): 35-42
Олейникова Н. А., Мальков П. Г., Данилова Н. В. Новое в классификации доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки (ВОЗ, 2019, 5-е издание. Архив патологии. 2020;82(2):35-42.
Oleynikova N А, Mal’kov P G, Danilova N V. A new one in the classification of benign colon epithelial tumors (WHO, 2019, 5th edition). Arkhiv Patologii. 2020;82(2):35-42.
https://doi.org/10.17116/patol20208202135
ФГБОУВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
Согласно классификации 2019 г., в группу доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки вошли зубчатая дисплазия, аденоматозные полипы и железистая интраэпителиальная неоплазия. Зубчатая дисплазия (МКБ-О 8213/0 и 8213/2) представляет собой бывшие зубчатые образования. Происходит ожидаемое изменение терминологии: вместо вызывающего огромное количество дискуссий термина «sessile serrated polyp/adenoma» предлагается использовать термин «sessile serrated lesion» (SSL, сидячее зубчатое образование). В сравнении с классификацией 2010 г. более четко прописаны критерии TSA: щелевидная зубчатость и высокие вытянутые клетки с выраженной эозинофильной цитоплазмой и длинным карандашевидным ядром (spencillate). Традиционные аденомы в классификации переименованы: вместо термина «аденомы» принят «аденоматозные полипы», который по-прежнему включает тубулярную, тубуловорсинчатую и ворсинчатую аденомы. Критерии аденом остались прежними (по площади, занимаемой ворсинчатыми структурами). В 5-м издании введен отдельный большой раздел, посвященный дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки, которая определяется как явные неопластические изменения в эпителии, ограниченные базальной мембраной. Диагноз может применяться только при специфических поражениях, таких как колит Крона и язвенный колит.
ФГБОУВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
ГУНУ «Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова»; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
Новая классификация опухолей толстой и прямой кишки WHO 2019, 5-е издание [1, 2] выглядит довольно стройной, чрезвычайно краткой и включает в себя только эпителиальные новообразования, разделенные на две группы: доброкачественные и злокачественные новообразования. Наша публикация посвящена только классификации доброкачественных образований (табл. 1).
Таблица 1. Новая классификация доброкачественных опухолей ободочной и прямой кишки Ранее входившие в классификацию мезенхимальные опухоли и лимфомы выделены в отдельную главу без деления по локализации.
В группу доброкачественных образований в классификации WHO 2019 г. вошли зубчатая дисплазия, аденоматозные полипы и железистая интраэпителиальная неоплазия.
Зубчатая дисплазия. Зубчатая дисплазия (приведено два кода МКБ-О — 8213/0 и 8213/2) представляет собой бывшие зубчатые образования. Бросаются в глаза чрезмерная краткость рубрики зубчатая дисплазия и большое количество форм, описанных в тексте WHO 2019, которые не нашли отражение в официальной классификации МКБ-О. Так, к группе зубчатых дисплазий относятся:
1. гиперпластический полип (hyperplastic polyp, HP) микровезикулярного и богатого бокаловидными клетками типа;
2. сидячее зубчатое образование (sessile serrated lesion, SSL);
3. традиционная зубчатая аденома (traditional serrated adenoma, TSA);
4. неклассифицируемая зубчатая аденома.
Происходит ожидаемое изменение терминологии: вместо вызывающего огромное количество дискуссий термина «sessile serrated polyp/adenoma» предлагается использовать термин «sessile serrated lesion» (SSL, сидячее зубчатое образование), что исключает дальнейшие рассуждения относительно истинности опухолевой природы такого новообразования.
Коды МКБ-О указаны не для всех образований, а только для TSA (8213/0) и неклассифицируемой зубчатой аденомы (8213/0), в связи с чем может возникнуть путаница: какие коды использовать в практической работе врача? Складывается впечатление, что код 8213/2 следует использовать только для SSL с дисплазией, однако это в тексте не прописано однозначно. Зубчатый путь канцерогенеза сильно расширен (рис. 1)
Рис. 1. Схематичная демонстрация зубчатого пути. Приводится по [1], с изменениями. по сравнению с таковым, указанным в предыдущем издании, преимущественно за счет включения в него TSA и теперь представлен законченной логичной схемой с большим количеством перекрестных связей. Принципиально описано два пути — BRAF и KRAS. Согласно приведенной схеме, SSL имеет мутацию в гене BRAF и может развиваться или de novo, или, возможно (обозначено пунктиром на схеме), из микровезикулярного HP. Ключевыми молекулярными механизмами прогрессии SSL в злокачественное образование определены:
1) метилирование гена MLH1 с последующим развитием высокого уровня метиляторного фенотипа (CIMP) и колоректальной карциномы с дефектной системой репарации ДНК (MMR — mismatch repair);
2) мутация TP53 с развитием карциномы с сохранными генами группы MMR.
TSA могут развиваться de novo, из SSL или богатых бокаловидными клетками HP, прогрессируют через BRAF- или KRAS-путь до high grade дисплазии и карциномы без метилирования промоторов генов группы MMR. Активация WNT-пути характерна для всех вышеописанных моделей на этапе развития дисплазии.
В качестве предопухолевых поражений рассматриваются воспалительные изменения толстой кишки и традиционные и зубчатые образования, однако в 5-м издании отсутствует такое понятие, как «очаг аберрантных крипт» ни диспластического, ни гиперпластического типа. Источники HP или традиционной аденомы не определены, явного подтверждения исключения из оборота термина «очаг аберрантных крипт» нет, однако в тексте «очаги аберрантных крипт» не встречаются. С одной стороны, у этих изменений отсутствовали четкие критерии, и патологи могли довольно вольно трактовать термин по своему усмотрению, с другой стороны, «очаг аберрантных крипт» как термин вносил некую ясность в патогенез образований и определялся как первая стадия будущего образования. Теперь в отсутствие понятия «очаг аберрантных крипт» складывается впечатление, что и HP, и SSL, и традиционные аденомы формируются de novo (за исключением SSL из HP).
Морфологические критерии описанных образований принципиально не изменились (табл. 2).
Таблица 2. Гистологические и молекулярные признаки зубчатых полипов Исключен HP, бедный муцином, оставлены только два варианта: микровезикулярный и богатый бокаловидными клетками (рис. 2). 
Рис. 2. Гиперпластичекий полип (HP), микровезикулярный тип. Зубчатость цитоплазматического типа, расширение базальных отделов крипт, дисплазия отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×10. Подчеркивается, что в хорошо ориентированных образцах диагноз HP должен быть диагнозом исключения и ставиться только при отсутствии признаков SSL.
Для SSL достаточно установить наличие одного из четырех признаков нарушения архитектоники крипты (рис. 3):
Рис. 3. Сидячее зубчатое образование (SSL) без дисплазии. Расширение и расщепление базальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки, асимметричная пролиферация. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×10.
1) горизонтальный рост крипт вдоль мышечной пластинки;
2) расширение базальных отделов крипт;
3) зубчатость крипт, доходящая до базальных отделов (в нижней трети);
4) асимметричная пролиферация.
Все эти изменения являются структурной основой формирования ямок II-O типа по эндоскопической классификации Kudo [3]. В новой классификации четко обозначено, что наличие даже одной крипты с явными признаками SSL считается достаточным для постановки диагноза. Следует учесть, что нарушение архитектоники этой крипты должно быть явным, в противном случае расценивать данные изменения как SSL не рекомендуется, равно как и умеренная дилатация базальных отделов крипт не считается достаточным критерием SSL. Введенное уточнение является чрезвычайно важным аспектом для практической работы и направлено на снижение вариабельности классифицирования новообразований. Особо подчеркнуто, что никакие клинические данные, такие как размер, локализация, эндоскопическая картина не могут быть основанием для постановки диагноза SSL. Выпячивание слизистой оболочки (mucosal herniation) является диагностической трудностью и «ловушкой» для SSL. Зубчатые крипты могут пролабировать через мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой, часто в окружении жировой ткани или лимфоидных агрегатов, поскольку гладкомышечные волокна искажают архитектонику крипты. Наличие выпячивания слизистой оболочки важно отличать от инвазии, особенно в новообразованиях с дисплазией. Описанный в других источниках [4] пролапс слизистой оболочки толстой кишки (рис. 4),
Рис. 4. Пролапс слизистой оболочки. В толще собственной пластинки определяются деформированные железы с зубчатым просветом. Приводится по [4]. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×5. характерный для солитарной язвы прямой кишки, кистозного колита и др. морфологически идентичен выпячиванию слизистой оболочки [1], однако Е. Монтгомери и др. обращают внимание на принципиальное отличие SSL и пролапса, руководствуясь отсутствием дефектов коррекции неспаренных оснований при пролапсе слизистой оболочки и различиях в типичной локализации (дистальные отделы у пролапса и проксимальные у SSL). Однако по сегодняшним представлениям для SSL далеко не всегда, скорее даже почти никогда, характерно нарушение работы системы MMR, в связи с чем приведенные аргументы выглядят неубедительно, а вопрос дифференциальной диагностики пролапса слизистой оболочки толстой кишки и SSL остается открытым.
Отмечено, что дисплазия в SSL обычно четко отграничена и имеет бóльшую гетерогенность по сравнению с традиционными аденомами. Структурные изменения SSL с дисплазией включают (рис. 5):
Рис. 5. Сидячее зубчатое образование (SSL) с дисплазией зубчатого типа. Скученность желез с характерной зубчатостью, стратификация ядер, местами различимые ядрышки, эозинофильная цитоплазма эпителиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×20. ворсинчатую архитектуру; удлинение крипт; скученность крипт со сложным ветвлением; крибриформность; уменьшение зубчатости просвета в сравнении с подлежащей (фоновой) SSL.
Цитологически, дисплазия может быть трех типов:
1) кишечная дисплазия, напоминающая дисплазию в традиционных аденомах;
2) зубчатая дисплазия — круглые атипичные ядра, выраженные ядрышки, множество митозов, эозинофильная цитоплазма;
3) крайне невыраженная цитологическая атипия, включая гипермуцинозные изменения (очень редкий вариант).
В случаях, когда диспластические изменения в SSL неявные и вызывают сомнения, помочь может уточняющее ИГХ-определение с антителами к MLH1: диспластические крипты, как правило, отрицательны в сравнении с окружающей слизистой оболочкой. Подразделение дисплазии в SSL на low и high grade не рекомендуется, поскольку, с одной стороны, это крайне затруднительно ввиду гетерогенности морфологических проявлений, а с другой стророны, из-за со слабой корреляции в связи с потерей MLH1-экспрессии.
В сравнении с классификацией 2010 г. теперь более четко прописаны критерии TSA: щелевидная зубчатость, подобная щелям между ворсинками нормальной слизистой оболочкой тонкой кишки; высокие вытянутые клетки с выраженной эозинофильной цитоплазмой и длинным карандашевидным ядром (spencillate).
Эктопические крипты, представляющие собой грыжеподобные выпячивания, перпендикулярно отходящие от крипты и не достигающие мышечной пластинки слизистой оболочки (рис. 6),
Рис. 6. Традиционная зубчатая аденома (TSA). Щелевидная зубчатость, обусловленная ворсинчатой структурой полипа и неравномерным выбуханием крупных бокаловидных клеток в просвет; отчетливо видны эктопические крипты. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×5. сейчас не являются необходимыми для диагноза TSA, поскольку практически никогда не определяются в плоских TSA. Дисплазия в TSA встречается, однако ее рекомендовано оценивать как high grade.
Введена новая подрубрика — неклассифицируемая зубчатая аденома. Эта подрубрика может быть использована, если полип с зубчатой архитектоникой трудно дифференцировать между TSA и SSL с дисплазией. Целесообразность подрубрики вызывает вопросы, поскольку указывается, что вблизи 50% TSA обнаруживается любой другой предшественник — HP или SSL.
Все многообразие образований и относительно четко прописанные диагностические критерии не нашли отражения в их кодировании по МКБ-О, ввиду чего к большинству зубчатых образований (дисплазий) применяется код 8312/0. Размер полипов более 1 см считается фактором развития зубчатого полипоза, при этом имеется риск возникновения колоректальной карциномы, однако на кодировании эти факторы также не отражаются. В связи с этим возникает логичный вопрос в целесообразности деления зубчатых образований на подтипы с учетом всех вышеприведенных критериев. Также остается неясно, как кодировать HP. В классификации HP включены, прописаны под рубрикой зубчатые дисплазии, с кодом МКБ-О 8213/2, однако собственного кода МКБ-О не имеют. Возможно, авторы подчеркивают их неопухолевую природу, и в диагнозе HP должен стоять без кода, что более вероятно, но, с другой стороны, рекомендован код 8213/2, что странно, поскольку дисплазия в HP не встречается.
Аденоматозные полипы. Традиционные аденомы в классификации переименованы, термин «аденомы» заменен на «аденоматозные полипы» [5] и по-прежнему включает тубулярную, тубуловорсинчатую и ворсинчатую аденомы, однако в 5-м издании для каждой аденомы непосредственно в классификацию введена степень дисплазии, что влияет на финальный код по МКБ-О (см. табл. 1). Критерии аденом остались прежними (количество площади, занимаемой ворсинчатыми структурами).
Прогрессивная аденома (advanced adenoma) значилась в предыдущей версии, но не была вынесена в отдельную рубрику. Ее критериями обозначены: размер более 10 мм; тубуловорсинчатая или ворсинчатая структура и/или high grade дисплазия, или внутриэпителиальная аденокарцинома.
Отмечается, что эта группа является собирательной и введена специально для международного сравнения скрининговых программ колоректального рака, поскольку прогрессивные аденомы ассоциированы с более высоким риском развития синхронных, или метахронных аденом (дословный перевод).
Дисплазия, ассоциированная с воспалительной болезнью толстой кишки. В 5-м издании введен отдельный большой раздел, посвященный дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки. Соответствующие коды в классификации (8148/0 и 8148/2) значились и ранее, но критерии постановки, а также характер процессов были прописаны достаточно расплывчато, в связи с чем дополнения и конкретика в этом вопросе были ожидаемы.
Авторы приводят статистику: при язвенном колите дисплазия наблюдается в левых отделах ободочной и дистальных отделах кишки, при болезни Крона — в зонах сегментарного поражения, а 44—72% дисплазий приходится на ректосигмоидный отдел, совпадая с локализацией колоректальных раков, ассоциированных с язвенным колитом.
Описанные ограничения кажутся не совсем корректными, так как понятие «воспалительная болезнь толстой кишки» не ограничивается только язвенным колитом и колитом Крона. С точки зрения патогенеза, неясно, почему в других (неспецифических) вариантах не может развиться дисплазия эпителия, а главное, как ее кодировать, или авторы имеют в виду гиподиагностику язвенного колита и болезни Крона, которые должны быть при наличии дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки? Отсутствует в тексте новой классификации и упоминание о так называемом воспалительном полипе/псевдополипе, который прямо описывается в классических руководствах как вариант выбора в сложных диагностических ситуациях и, кроме того, содержится в МКБ-11 (DB35.1).
Морфологически дисплазия может быть двух типов: 1) кишечной (аденоматозной) или 2) зубчатой, каждая из которых градируется как low и high grade по признакам цитологической атипии и изменениям гистоархитектоники крипты. При low grade дисплазии крипты тубулярные/ворсинчатые или зубчатые со слабым почкованием и скученностью; ядра увеличены, вытянуты, увеличено ядерно-цитоплазматическое соотношение, отмечаются гиперхромия, стратификация, ограниченная базальной частью цитоплазмы клетки, и множественные мелкие ядрышки или агрегированный хроматин.
В зубчатой дисплазии диспластические клетки характеризуются гиперэозинофильной, бедной муцином цитоплазмой или микровезикулярным эпителием, похожим на спорадические зубчатые образования (рис. 7).
Рис. 7. Зубчатая дисплазия при воспалительной болезни толстой кишки. Выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат в строме слизистой оболочки, железы деформированы, с зубчатым просветом. Окраска гематоксилином и эозином, об. ×20. Диспластический эпителий обычно обнаруживается и в криптах, и в поверхностном эпителии, однако на ранних этапах может быть только в базальных отделах крипт, что подтверждает ранее описанную теорию о восходящей модели канцерогенеза [6]. В качестве более редких проявлений low-grade дисплазии описаны дистрофичные бокаловидные клетки и метаплазия клеток Панета.
В high grade дисплазии клетки значительно увеличены, часто плеоморфны, с гиперхромными ядрами, явной потерей полярности и стратификацией, которая распространяется на всю цитоплазму. Фигуры митозов, как типичные, так и нетипичные, часто наблюдаются в верхних отделах крипт и поверхностном эпителии. High grade дисплазия часто дополняется значительными нарушениями архитектуры, такими как скученность желез, формирование криброзных структур, почкование и ветвление. Могут встречаться внутрипросветные некрозы. Нет единого мнения относительно количества high grade диспластических крипт в биоптате для постановки диагноза high grade диwсплазии, но большинство авторов сходятся во мнении, что при наличии хотя бы одного фокуса, соответствующего high grade, дисплазия должна классифицироваться как тяжелая (high grade).
Описаны также другие, более редкие типы дисплазии — муцинозный тип с эозинофильной цитоплазмой, выраженным истощением бокаловидных клеток и криптоклеточный тип (cryptcell), представленный эпителиальными клетками с атипичным ядром и сохранной цитопазмой. Муцинозная дисплазия часто присутствует в тубуловорсинчатом паттерне, эпителий имеет маленькие, гиперхромные, базально-ориентированные ядра с минимальной цитологической атипией. Количество бокаловидных клеток снижено, но цитоплазма имеет отчетливую муцинозную дифференцировку.
Заключение
Новая классификация 2019 г. ликвидирует ряд накопившихся проблем в терминологии зубчатых образований толстой кишки, но при этом она не является полностью логичной. Имеются трудности в навигации, поскольку названия, приведенные в классификационной таблице, не соответствуют указанным разделам с описанием. Неясно, как соотносятся разновидности традиционных аденом и зубчатых образований с аденоматозными полипами и зубчатой дисплазией. Странно, что гиперпластические полипы и аденомы с дисплазией low grade отнесены к группам дисплазии high grade. Считаем, что возврат к термину «аденоматозный полип» в новой классификации при сохранении термина «аденома» вносит значительную путаницу и будет затруднять взаимодействие врачей-гастроэнтерологов, эндоскопистов и медиков других клинических специальностей.
Работа выполнена в рамках госзадания ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием оборудования, приобретенного по Программе развития ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова до 2020 г.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Олейникова Нина Александровна — е-mail: noleynikova@mc.msu.ru
1 Еще не введена в действие ни за рубежом, ни в Российской Федерации (ожидается введение в действие с 01.01.22).