Свечи тержинан или метронидазол что лучше
Бактериальный вагиноз какая схема лечения?
Здравствуйте, девушка 24 года есть диагноз «бактериальный вагиноз», сдала анализ фемофлор-16, хронические заболевания отсутствуют. подскажите пожалуйста схему лечения по результатам данного анализа. Спасибо
Хронические болезни: Хронические заболевания отсутствуют
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте!
1й этап ЭЛЬЖИНА Интравагинально, по 1 вагинальной табл. ежедневно, перед сном 9 дней. Вагинальную таблетку следует вводить глубоко во влагалище в положении лежа на спине, после гигиенической обработки наружных половых органов. Перед введением во влагалище таблетку необходимо подержать в холодной кипяченой воде в течение 20–30 с. После введения таблетки следует лежать в течение 10–15 мин.
Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся выделениями из влагалища
С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекцио
С выделениями, связанными с процессами, происходящими непосредственно во влагалище, ассоциированы три широко распространенных заболевания инфекционного характера: бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Кроме перечисленных, могут быть и неинфекционные причины выделений — аллергические реакции и дерматозы наружных половых органов. Причиной выделений из влагалища может явиться инфицирование цервикального канала гонококками или хламидиями, т. е. процессы, происходящие не в самом влагалище, а в более высоких отделах половых путей женщины. Именно поэтому определить причину этих выделений только по клинической картине не всегда удается, и в связи с этим требуются лабораторные исследования.
При освещении вопросов диагностики и терапии патологических выделений из влагалища мы ориентировались на современные подходы к решению этой задачи, изложенные в последних редакциях трех руководств — российском («Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем», под редакцией А. А. Кубановой, 2005 г.), европейском («Европейское руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем», 2001 г.) и американском («Руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем» Американского центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC), 2006 г.).
В данном обзоре мы ограничимся рассмотрением рекомендаций по диагностике и лечению трех основных причин, приводящих к выделениям из влагалища, а именно трихомониаза, бактериального вагиноза и кандидоза.
Урогенитальный трихомониаз
Это инфекционное заболевание, вызываемое простейшими Trichomonas (Т.) vaginalis. Основными клиническими проявлениями трихомонадной инфекции являются вагиниты у женщин и уретриты у мужчин.
В европейском руководстве рекомендуют, кроме того, исследовать на трихомонады цитологические мазки из шейки матки, а в американском предлагается использовать флуоресцентные, иммунохроматографические и молекулярно-биологические методы. Однако в обоих руководствах указывается на то, что при использовании этих тестов может наблюдаться высокая частота ложноположительных результатов, и рекомендуется полагаться на результаты культурального исследования.
Во всех современных руководствах отмечено, что средствами выбора для лечения трихомониаза являются препараты из группы нитроимидазолов. Если речь идет об установленной трихомонадной инфекции, лечение проводят как при наличии клинических проявлений, так и в случае бессимптомного течения. Во всех рекомендациях отмечается также необходимость лечения половых партнеров по эпидемиологическим показаниям независимо от результатов их обследования.
Согласно отечественным и зарубежным руководствам, к препаратам выбора для лечения трихомониаза относят метронидазол. На фармацевтическом рынке России он представлен под различными торговыми названиями, наиболее известным из которых является трихопол. За десятилетия пребывания этого препарата на отечественном рынке он завоевал широкую популярность не только среди врачей, но и у населения. Его назначают либо по 2,0 г однократно или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Именно этот препарат во всех основных мировых руководствах рекомендован к применению в период беременности.
В период лечения метронидазолом необходимо избегать употребления алкоголя в связи с возможным развитием дисульфирамовых (антабусных) реакций. Большинство штаммов T. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу. Преимуществом однократного лечения является простота приема и дешевизна, однако есть данные, что при таком подходе частота неэффективного лечения может быть выше.
Другим препаратом, рекомендуемым для терапии трихомониаза, является тинидазол. Он представлен в российском и американском руководствах, но отсутствует в европейском. Назначают тинидазол по 2,0 г однократно.
В российском руководстве представлен еще один препарат этой группы — орнидазол. В последнее время на отечественном рынке все большую популярность завоевывает орнидазол с торговым названием «орнисид форте». Этот препарат назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Орнидазол обладает лучшими фармакокинетическими параметрами, чем метронидазол, и позволяет уменьшать длительность лечения, не снижая его эффективности, а также имеет лучшую переносимость и комплаентность. Так, например, после приема орнидазола в крови более длительно поддерживается эффективная противотрихомонадная концентрация. Определенное достоинство орнидазола — отсутствие влияния на алкогольдегидрогеназу, что допускает применение алкоголя на фоне его приема. В отечественном руководстве допускается применение орнидазола в период беременности.
Кроме препаратов, которые указаны в упомянутых руководствах, в медицинской печати имеются сообщения об эффективном использовании для лечения трихомониаза и других лекарственных средств: ниморазола (2,0 г однократно), секнидазола (2,0 г однократно или по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней). При этом следует отметить, что при неэффективности одного из нитроимидазолов, например трихопола, нет никаких оснований ожидать, что окажется эффективным другой имидазольный препарат, поскольку механизм действия у них один и тот же.
Единственный не имидазольный препарат, представленный в российских справочниках, это нифурател. На нашем рынке он представлен как макмирор. Его назначают по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Если имидазольные препараты оказываются неэффективными из-за развития у микроорганизма истинной резистентности, то повторное лечение, проведенное нифурателом, может оказаться успешным.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз является самой распространенной причиной патологических выделений из влагалища у женщин детородного возраста. Болезнь характеризуется чрезмерным ростом облигатных или факультативных анаэробных бактерий — Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veilonella spp., Bacteroides spp., Peptococcus spp., при возможном участии Mycoplasma spp. и Ureaplasma spp. Это приводит к угнетению роста и жизнедеятельности влагалищных лактобактерий и сдвигу рН влагалища в щелочную сторону. Согласно всем зарубежным руководствам, бактериальный вагиноз сегодня не относят к заболеваниям, передаваемым половым путем. И хотя он может развиваться и рецидивировать независимо от сексуальной активности женщины, есть много сообщений о том, что чаще заболевание встречается у женщин с высоким промискуитетом и не использующих презервативы.
И в российском, и в зарубежных руководствах для постановки диагноза бактериального вагиноза рекомендуется использовать критерии Amsel:
Для постановки диагноза необходимо наличие трех признаков.
В европейском руководстве, кроме указанных критериев Amsel, в качестве альтернативы рекомендуют использовать критерии Nugent. При этом проводится исследование материала из влагалища, окрашенного по Граму, микроскопическим методом. Оценивают относительное содержание бактериальных морфотипов по специально разработанной шкале ( 6 — бактериальный вагиноз).
Американское руководство предлагает, помимо указанных критериев, использовать молекулярно-биологические методы в количественной постановке для определения высоких концентраций Gardnerella vaginalis, а также тест-полоски для быстрого определения рН, триметиламина и пролинаминопептидазы.
При постановке диагноза бактериального вагиноза и наличии соответствующей клинической симптоматики женщине назначают лечение. Терапия половых партнеров, по мнению авторов западных руководств, в этом случае не требуется.
В отечественных рекомендациях говорится о целесообразности обследования и лечения партнеров, поскольку наличие бактериального вагиноза служит фактором риска развития баланопостита и уретрита.
Также имеются различия и в подходах к лечению бактериального вагиноза в России и за рубежом.
По данным российского руководства, в первую очередь рекомендовано местное лечение бактериального вагиноза. Местно предлагается использовать метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки в течение 5 дней. Другим вариантом местной терапии является назначение интравагинально клиндамицина в виде аппликаций 2% крема или суппозиториев по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней. Пероральный прием препаратов, согласно российскому руководству, относят к альтернативным способам терапии бактериального вагиноза. Список этих препаратов достаточно велик. В качестве лекарственных средств используют:
Помимо приема метронидазола и орнидазола внутрь, сегодня появилась возможность использовать эти препараты интравагинально. На российском рынке единственная на сегодня форма метронидазола для местного применения в виде влагалищных таблеток по 500 мг представлена трихополом, а единственная лекарственная форма орнидазола для местного применения — орнисидом в виде вагинальных таблеток, содержащих 500 мг орнидазола.
Также для местного лечения при бактериальном вагинозе можно использовать не имидазольный препарат — нифурател. На фармацевтическом рынке он представлен препаратом макмирор комплекс в виде вагинальных свечей, содержащих кроме 500 мг нифуратела еще и 200 тыс. ЕД нистатина, а также вагинального крема. Комбинация двух лекарственных средств оказывает синергическое действие против грибковой флоры, которая часто активизируется на фоне терапии бактериального вагиноза и приводит к развитию кандидозных вульвовагинитов. Так как нифурател не подавляет роста лактобактерий, то в результате применения макмирор комплекса во влагалище создаются условия для восстановления нормального биоценоза и рН влагалищной среды.
И европейское, и американское руководства называют системное лечение бактериального вагиноза основным методом терапии, а местную терапию — лишь дополнительной.
Европейское руководство для лечения бактериального вагиноза в качестве основного метода предлагает использовать системную терапию метронидазолом внутрь по 2,0 г однократно или по 400– 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, а альтернативные схемы лечения строятся на местном применении препаратов метронидазола (в виде геля) и клиндамицина (в виде крема), а также системном назначении клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
В руководстве CDC в качестве основных методов лечения предлагается использовать, как и в российских рекомендациях, местное лечение 0,75%-ным гелем метронидазола в течение 5 дней или 2%-ным кремом клиндамицина в течение 7 дней. Но, кроме того, в качестве основного способа американцы предлагают вместо местной терапии применять метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
В качестве альтернативных способов лечения рекомендован клиндамицин — либо внутрь по 300 мг дважды в день в течение 7 дней, либо интравагинально в виде свечей по 100 мг 3 дня.
По данным CDC, методика лечения, основанная на однократном приеме метронидазола, при бактериальном вагинозе наименее эффективна и не должна использоваться при лечении этого патологического состояния.
При назначении метронидазола внутрь следует, как упоминалось в разделе терапии трихомониаза, предупредить больных о возможности развития побочных эффектов при приеме алкоголя, а кремовая основа клиндамицина может нарушать структуру латексных презервативов.
В печати много сообщений о необходимости и эффективности использования различных бактериальных препаратов, содержащих Lactobacillus spp., которые нормализуют микробиоценоз влагалища и излечивают от бактериального вагиноза. Однако исследование американских специалистов показало отсутствие каких-либо различий в клиническом и микробиологическом эффекте между таким препаратом и плацебо через 1 мес после лечения.
При рецидивировании бактериального вагиноза необходимы поиск и устранение экзогенных и эндогенных факторов риска.
Урогенитальный кандидоз
У 90% женщин этиологическим агентом генитального кандидоза является Candida (С.) albicans, у остальных — другие виды — C. glabrata, C. tropicalis и др. В соответствии с МКБ-10 генитальный кандидоз не относится к ИППП. Наиболее частая форма генитального кандидоза у женщин — это вульвовагинит.
Диагноз ставится на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных исследований.
Клиническая симптоматика кандидозного вульвовагинита может включать:
Для лабораторной диагностики генитального кандидоза используют следующие методы.
При обнаружении грибов рода Candida любым из способов, но в отсутствие клинической симптоматики во всех руководствах проводить лечение не рекомендуют. Специальное обследование и лечение партнеров также не требуется. Однако в случае, если у женщины — рецидивирующий генитальный кандидоз или у партнера развивается кандидозное поражение полового члена, партнеров следует обследовать и назначать терапию.
При выборе тактики лечения кандидоза необходимо установить, как протекает заболевание у пациентки. Выделяют неосложненное течение кандидоза (одиночные эпизоды, редкие рецидивы) и осложненное (рецидивирующий кандидоз, кандидоз, вызванный иными, чем C. albicans, видами Candida, кандидоз у женщин с диабетом или длительно получающих кортикостероиды).
При неосложненном течении генитального кандидоза (редкие эпизоды) обычно рекомендуют местное лечение.
В российском справочном руководстве в качестве основных предлагаются следующие препараты:
Европейское руководство рекомендует применять клотримазол еще по одной схеме — 500 мг однократно. Кроме того, вместо изоконазола рекомендован миконазол в виде вагинальных свечей по 1200 мг однократно или по 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней.
Очень широкий список препаратов первой линии представлен в новом руководстве CDC. Это все препараты для интравагинального применения:
В качестве альтернативных препаратов российский справочник указывает:
Надо сказать, что эффективность всех перечисленных препаратов примерно одинакова — 70–85%. Частота рецидивов зависит не от выбора препарата, а от наличия у больного триггерных и провоцирующих факторов, которые необходимо выявлять и устранять.
Кроме местного лечения, в качестве альтернативного метода во всех руководствах рекомендуется системное лечение флуконазолом. На российском фармацевтическом рынке флуконазол представлен препаратами дифлюкан, микосист, микомакс, дифлазон, нофунг и др. Флуконазол при лечении неосложненного генитального кандидоза назначают в дозе 150 мг однократно. Кроме флуконазола, европейское руководство рекомендует использовать итраконазол по 200 мг двукратно в течение 1 дня. Препарат итраконазола, выпускаемый в России отечественной фармацевтической компанией, называется «ирунин».
Рецидивирующий урогенитальный кандидоз
Рецидивирующим считается кандидоз, эпизоды которого повторяются более 4 раз в течение года. Как упоминалось выше, первоочередным является выявление причин рецидивирующего течения кандидоза и их устранение. Важными могут оказаться результаты микологических исследований, определяющих вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Эти исследования позволяют верифицировать различные виды грибов, которые встречаются в 10–20% случаев рецидивирующего кандидоза и обычно устойчивы к традиционно используемым противогрибковым препаратам.
По данным российского руководства, при рецидивирующем кандидозе рекомендуется системное лечение:
Европейские схемы построены на местном использовании клотримазола по 500 мг 1 раз в неделю или системном приеме флуконазола по 100 мг 1 раз неделю. Такая терапия может продолжаться до 6 мес.
В рекомендациях CDC при рецидивирующем течении генитального кандидоза рекомендуется либо использование коротких курсов местных или системных антимикотиков, либо более длительное — до 14 дней — применение местных препаратов во время рецидива болезни. В качестве альтернативы местному лечению предлагается курс флуконазола по 100, 150 или 200 мг внутрь в 1, 4 и 7-й дни лечения.
При необходимости может быть рекомендована длительная поддерживающая системная терапия флуконазолом по 100, 150 или 200 мг 1 раз в неделю или местная — клотримазолом по 200 мг 2 раза в неделю или по 500 мг 1 раз в неделю. Такое лечение пациенты могут получать в течение 6 мес.
Есть сообщения об эффективном использовании при рецидивирующем кандидозе длительной супрессивной терапии итраконазолом по 200 мг 2 раза в сутки 1 раз в месяц. Такое лечение может продолжаться также в течение нескольких месяцев. Следует отметить, что итраконазол оказывается эффективным в наиболее устойчивых к терапии случаях кандидоза. Этот препарат демонстрировал высокую противогрибковую активность даже при выраженном иммунодефиците, например у больных СПИДом. Он был зарегистрирован в США в рекордно короткие сроки, поскольку грибковая инфекция, в частности кандидоз, всегда присутствует у больных СПИДом. Как уже упоминалось выше, на отечественном рынке наиболее популярным препаратом итраконазола российского производства является ирунин.
Существуют и альтернативные методы лечения рецидивирующего кандидоза. Так, например, имеются многочисленные публикации об эффективности иммуномодулятора гепон, применяющегося при лечении рецидивирующего кандидоза. Препарат применяют наружно в виде орошений и тампонов при вульвовагините. Проводят 3–5 процедур с интервалом 1–2 дня. Три направления действия препарата — прямое противогрибковое, противовоспалительное и иммуномодулирующее — дают быстрый клинический и стойкий противорецидивный эффект.
При остром или рецидивирующем кандидозе у пациентов с некоторыми заболеваниями (например, диабет), а также длительно получающих кортикостероиды или химиотерапию может потребоваться более продолжительное лечение местными либо системными препаратами — до 14 дней.
Такой же подход к лечению оправдан в случае выявления не альбикантных видов Candida spp., например C. glabrata. Кстати, при лечении инфекций, вызванных этим видом, очень хорошие результаты может давать нистатин. Кроме перечисленных схем, руководство CDC в таких случаях рекомендует местное применение желатиновых капсул с борной кислотой по 600 мг ежедневно в течение 2 нед.
В ситуациях, когда невозможно обследовать пациентку и провести лабораторные исследования, а также в случаях ассоциации бактериального вагиноза и кандидоза, вероятности наличия других смешанных инфекций влагалища, неспецифических вагинитах удобно использовать комбинированные препараты для местного применения.
В разделе терапии бактериального вагиноза нами подробно изложены особенности комбинированного препарата для местного применения макмирор комплекс, содержащего 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина, препарат выпускается в виде вагинальных свечей или крема.
К другим комбинированным средствам относятся свечи нео-пенотран и вагинальные таблетки клион-Д 100, содержащие метронидазол и миконазол.
Решение о применении комбинированных препаратов должен принимать врач после клинико-лабораторной оценки конкретной ситуации.
В заключение мы приводим схему, позволяющую помочь врачу сориентироваться при анализе клинической картины у пациенток с выделениями из влагалища (см. табл.).
Представленная в данной таблице оценка носит сугубо предварительный характер и не отменяет рекомендации по тщательному лабораторному анализу, направленному на выявление самых разнообразных микроорганизмов, способных вызвать эти выделения, включая, как уже говорилось в начале данной работы, гонококки и хламидии. Отсутствие микроорганизмов, ассоциированных с наличием влагалищных выделений, может свидетельствовать о неинфекционном их характере, что полностью меняет тактику ведения таких больных.
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
К. Плахова
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва
Бактериальный вагиноз. Опыт применения препарата Тержинан в лечении бактериального вагиноза
В последние годы одним из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости нижнего отдела половых путей занимают инфекции влагалища, среди которых приоритет отдается бактериальному вагинозу (БВ). Частота возникновения БВ варьирует, по данным различных авторов, от 30 до 60-80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляется у 24% практически здоровых женщин, которые не предъявляли каких-либо жалоб и обратились в научно-поликлиническое отделение НЦ АГиП РАМН для профилактического осмотра, и у 61% пациенток с жалобами на обильные выделения из половых путей преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.
Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д., что влияет на частоту акушерской и неонатальной патологии. В связи с этим ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии позволит избежать развитие осложнений и повысить эффективность лечения БВ.
В настоящее время установлено, что в отличие от неспецифического вагинита бактериальный вагиноз в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и при отсутствии лейкоцитов во влагалищном отделяемом, что подтверждается данными морфологических исследований.
Следует отметить, что при бактериальном вагинозе нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, а также гарднереллами и микоплазмами.
Учитывая тот факт, что основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища, представление о нормальной микроэкологии влагалища позволяет более точно понять те изменения экосистемы влагалища, которые происходят в ответ на различные неблагоприятные воздействия.
При бактериальном вагинозе, под воздействием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, снижение иммунной системы и др.), происходит резкое снижение уровня НО-продуцирующих лактобактерии, вплоть до их полного исчезновения. При этом происходит замещение лактобактерий гарднереллами, которые выявляются во влагалище в высокой концентрации. Кроме того, создаются условия для массивного размножения во влагалище строгих анаэробов (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobi I uncus spp.). Характерно, что гарднереллы не продуцируют амины. Эти бактерии высвобождают большое количество пировиноградной кислоты и аминокислот, которые утилизируются другой влагалищной микрофлорой. Гарднереллы способствуют увеличению роста анаэробов, которые в свою очередь декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете. Именно амины (кадаверин, путресцин и др.) придают влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании во влагалище спермы. С выработкой аминов анаэробными бактериями связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого с одной стороны, и выраженным снижением молочнокислых бактерий, которые в норме поддерживают кислую среду влагалища — с другой стороны.
Таким образом, бактериальный вагиноз можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией.
Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически.
Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ, наиболее часто встречаются вагиниты (63,9%). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже — лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.
Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы, и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет).
В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов являются коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и даже рака шейки матки.
Результаты проведенных исследований позволили нам выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.
При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.
Второй вариант течения БВ характеризуется: длительными (в среднем 2—3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями преимущественно с неприятным запахом «гнилой рыбы»; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.
Для правильной постановки диагноза БВ наряду с клиническими признаками заболевания, несомненно, большая роль принадлежит лабораторным методам исследования.
Важно отметить, что перед взятием материала для исследования при БВ необходимо соблюдение основных правил забора материала:
— материал для исследования должен быть взят в день обращения к врачу;
— забор материала должен осуществляться до начала антибактериальной терапии;
— накануне взятия материала пациентка не должна осуществлять интимный туалет или иметь половую связь;
— микробиологическое исследование должно осуществляться по возможности быстро во избежание гибели бактерий.
Среди лабораторных методов диагностики БВ ведущим является микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Наличие «ключевых» клеток — зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки) в мазках, является важным диагностическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100%.
Для БВ характерны массивная общая микробная обсеменённость. В микробном пейзаже преобладают морфотипы облигатных анаэробов и гарднереллы; лактоморфотипы лактобацилл либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единичными в редких полях зрения. Вагинальный эпителий представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев, в 100% случаев обнаруживаются «ключевые» клетки, отмечено отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции.
Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах «гнилой рыбы», который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Как было сказано выше, гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будут отрицательными. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого диагностического теста составляет 79 и 97% соответственно.
Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляет 89 и 85% соответственно.
Таким образом, диагноз БВ может быть поставлен при выявлении 3-х из 4-х диагностичесих тестов, которые были предложены R.Amsel и соавт. (1983) и включают в себя: 1) патологический характер вагинальных выделений; 2) рН вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный аминный тест; 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.
Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используются хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов-пролин-аминопептидазы и сиалидазы и некоторые другие.
В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Исследования Е.Hoist и соавт. выявили возможность орально-генитального пути передачи M.homims, как одного из возбудителей БВ. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружескими парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.
В настоящее время с целью лечения БВ предлагаются различные методы терапии.
Препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.
Эффективным препаратом для лечения БВ является Метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. В частности, однократное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5—7-дневный пероральный прием. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к Метронидазолу.
Широкое применение в клинической практике врача акушер-гинеколога для лечении БВ нашел препарат Клион, выпускаемый в виде таблеток для перорального применения, содержащих в своем составе 250 мг Метронидазола. Проникая внутрь микробной клетки, Метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот, что в свою очередь приводит к гибели микроорганизма. Клион применяют по 250 мг 4 раза в день per os в течение 5—7 дней. Альтернативной схемой лечения является применение Клиона 2 г однократно.
Для лечения БВ используют также препарат Тиберал, действующим веществом которого является орнидазол (одна таблетка содержит 500 мг орнидазола). Тиберал не ингибирует альдегиддегидрогеназу и следовательно может быть совместим с алкоголем. Вместе с тем необходимо соблюдать осторожность при применении Тиберала у пациентов с заболеваниями ЦНС, в частности у женщин, страдающих эпилепсией, поражениями головного мозга, рассеянным склерозом. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 5 дней.
Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 часа. Однако оральный прием препарата может осложняться диареей. Препарат назначают по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней.
Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных методов терапии нередко наблюдаются нежелательные побочные реакции, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных женщин и женщин, кормящих грудью.
В настоящее время широкое применение нашел 0,75% Метронидазоловый гель, который используется интравагинально в течение 2-х недель. Эффективность его применения составляет 85-91 %.
В последние годы особую популярность приобрел Далацин-вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат), который представляет собой антибиотик широкого спектра действия, воздействующий на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 15 г с прилагающимися 3-разовыми аппликаторами. Эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86 до 92%.
Широкое применение в последние годы при лечении БВ нашел препарат Флагил — производное нитро-5 имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.
В настоящее время для лечения БВ используют препарат Метрогил-вагинальный гель (1% гель метронидазола с прилагаемым к нему аппликатором). Обладая высокой проникающей способностью во влагалищные жидкости препарат начинает действовать сразу же после аппликации и терапевтический эффект достигается уже при низких концентрациях метронидазола. Препарат назначают по 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.
Важно отметить, что среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита, который развивается в 6—1 8% случаев.
В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам. В частности, мы имеем опыт применения препарата Тержинан в лечении БВ.
В состав этого препарата входит Тернидазол, который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антибиотик-антимикотик — нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат — действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии; микродоза преднизолона — позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.).
Нами было обследовано 68 пациенток в возрасте от 18 до 50 лет, которые предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд, жжение в области вульвы и влагалища. При комплексном клинико-лабораторном исследовании диагноз БВ был установлен у 32 пациенток, которым был назначен препарат Тержинан по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.
Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на вторые-третьи сутки от начала применения препарата.
Динамика клинических симптомов БВ на протяжении курса терапии Тержинанам
Клинические симптомы
Число женщин
До
лечения
2-3-и сутки
после
начала
лечения