Блок интенсивной терапии в неврологии что это
Отделение реанимации и интенсивной терапии
Интенсивная терапия — это поддержка сниженных до минимального предела жизненных функций организма пациента. Реанимация — восстановительные мероприятия при прекращении сердечной и дыхательной деятельности, то есть непосредственное возвращение человека к жизни. Самая простая базовая реанимация — это дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца, чему учат в школе на уроках ОБЖ, специализированная реанимация выполняется профессионалами и требует сложного оборудования.
Вопреки мифу никогда не существовало негласного приказа, обязывающего отказывать в реанимационном пособии онкологическим больным в терминальной стадии рака, в этом случае реанимационная помощь ограничена противопоказаниями и целесообразностью.
Виды реанимационных отделений
Реанимационная служба имеется в каждой больнице, где выполняются хирургические операции под наркозом. В онкологических клиниках проводятся обширные вмешательства с удалением больших объёмов тканей, что сопровождается серьёзными нарушениями функций и требует длительного восстановления, организуется самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В небольших хирургических стационарах чаще устраивают общее отделение анестезиологии и реанимации, где больных наблюдают после операции, а реанимационное пособие проводится в специальных палатах интенсивной терапии (ПИТ).
В крупных московских клиниках, где выполняются стандартные вмешательства и высокотехнологичные операции, есть полноценные отделения реанимации и интенсивной терапии. В ОРИТ не только наблюдаются после операций, проводятся активные мероприятия по нормализации сердечной деятельности и искусственная вентиляция лёгких, а также восстанавливаются пациенты с осложнённым течением заболевания.
Устройство реанимационного отделения
Интенсивная терапия — это постоянное лечение пациента на протяжении нескольких суток, днём и ночью, с вливанием специальных растворов или проведением детоксикации — выведения продуктов распада или токсичных веществ. Весь процесс оказания помощи обязательно контролируется по показателям жизнедеятельности, которые отражает концентрация биологических веществ в крови и моче. Круглосуточно сердечно-сосудистую деятельность контролируют по показаниям кардиомониторов, дыхательную систему — по газоанализаторам, состояние головного мозга — по электроэнцефалографу. В реанимационном отделении должно быть установлено специальное современное оборудование высокого класса для мониторинга состояния и поддержания функций организма.
Как устроено реанимационное отделение
В соответствии с нормативными требованиями в каждом ОРИТ должен быть общий реанимационный зал, где оказывается помощь пациентам в критическом состоянии и палаты. Общее помещение необходимо для оптимального наблюдения и скорейшего принятия мер в случае необходимости. Все пациенты изолированы друг от друга, как правило, им проводится вентиляция лёгких стационарными или переносными аппаратами, к каждому месту подведен магистральный кислород. Введения растворов осуществляются специальными системами, позволяющими дозированное поступление лекарств в определённый промежуток времени.
Реанимационные палаты предназначены для индивидуального пребывания пациентов. В них также по системе подаётся кислород, имеются стационарные мониторы, при необходимости экстренно доставляется всё аппаратное оборудование, которое может потребоваться для интенсивной терапии.
Глава 8. Оценка состояния больного с острым нарушением мозгового кровообращения в палате интенсивной
Дифференциальная диагностика ОНМК
Если у больного имеется картина острого нарушения функций нервной системы, прежде всего следует думать о конкретном сосудисто-мозговом заболевании. Однако другие факторы также могут вызвать острые нарушения функций нервной системы, клинически напоминающие ОНМК. Эти патологические ситуации включают:
Метаболические расстройства
Особенно гипонатриемия, гипогликемия, некетогенная гиперосмолярная гипергликемия, могут сопровождаться асимметричной неврологической симптоматикой. У этих больных необходимо исследовать содержание глюкозы и основных электролитов в плазме.
Интрацеребральные объемные процессы
Опухоль или абсцесс мозга могут проявиться внезапной картиной ишемическо-го инсульта при сдавлении сосуда или при резком увеличении объема в связи с кровоизлиянием в опухоль. УЗИ черепа обычно указывает на повреждение ткани мозга, хотя для более точной диагностики в последующем необходимы МРТ и биопсия.
Нарастающие экстрацеребральные объемные процессы
Например, суб- или эпидуральная гематома могут привести к внезапным неврологическим расстройствам. В анамнезе обычно имеется травма, диагностике помогает КТ.
Паралич после судорог
Если больной поступает с нарушением сознания и асимметричными двигательными расстройствами, следует исключить возможность послесудорожного паралича Тодда. Этот диагноз подтверждается наличием судорог в анамнезе, свидетельством очевидцев или улучшением состояния сознания и движений больного на протяжении ближайших часов (нарушение сознания редко отмечается при преходящем ишемическом приступе).
Острая мононевропатия
Определенные типы мононевропатии могут представлять некоторые трудности при их дифференциальном диагнозе с легким инсультом, особенно паралич Белла, невропатии лучевого и малоберцового нервов. Детальное неврологическое исследование показывает, что распределение парезов и нарушений чувствительности соответствует зоне иннервации какого-либо периферического нерва.
Психогении
Разнообразные психические расстройства, включающие истерию, симуляцию, кататонию, могут проявиться внезапно, их трудно клинически отличить от ОНМК. Отсутствие органических неврологических симптомов (особенно рефлекторных нарушений), нормальные результаты рентгенологического и лабораторного обследования, а также указания в анамнезе на наличие психических отклонений могут говорить о психогенной причине патологического состояния.
Синдромы, связанные с инсультом: раннее лечебное вмешательство
Профилактика дальнейшего ухудшения состояния больного при ряде упомянутых синдромов тесно связана с начальным лечебным пособием. Эти синдромы можно разделить на две группы: 1) синдромы, лечение которых снизит вероятность ухудшения состояния больного после уже развившегося инсульта, 2) синдромы, лечение которых предотвратит возникновение повторного инсульта.
Профилактика дальнейшего ухудшения состояния больного
У всех больных с ОНМК необходимо тщательно регулировать АД и нагрузку жидкостью. Поздние осложнения инсульта (отек головного мозга после обширного ишемического инсульта или обструктивная гидроцефалия после субарахноидаль-ного кровоизлияния) сами по себе могут вести к ухудшению состояния и увеличению летальности. Предвидение осложнений в первые дни и недели ОНМК поможет предотвратить опасные для жизни нарушения. Хотя у большинства больных инсультом экстренное вмешательство существенно не снижает вероятность дальнейшего ухудшения состояния, диагностические решения и терапевтические действия в первые часы могут изменить конечный результат ряда синдромов, связанных с ОНМК.
Динамика течения инсульта. При угрозе закупорки a. carotis, когда ее поражение ведет к нестабильному или прогрессирующему дефициту мозгового кровотока, раннее хирургическое вмешательство (каротидная эндартерэктомия) предотвращает дальнейшее развитие неврологических нарушений. Риск геморрагического осложнения снижается при нормальном АД во время и после операции. Решение о целесообразности оперативного вмешательства принимают, опираясь на клиническую картину и результаты ангиографии.
Распространение тромба может увеличить поражение головного мозга, постепенно прогрессирующее по мере дистального распространения тромба, захватывающего более мелкие ветви. Тромб, образовавшийся в расслаивающемся участке артерии, может вызвать эмболию. Терапия гепарином способна предотвратить это осложнение и уменьшить выраженность симптоматики инсульта. Решение о гепаринотерапии опирается на клиническую интуицию при отсутствии признаков внутричерепного кровотечения на КТ. Ангиография в этом случае необязательна.
Субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы влечет за собой два ранних осложнения, которые могут еще больше ухудшить состояние больного. Это повторное кровотечение из аневризмы и сосудистый спазм (из-за излившейся крови), ведущий к инфаркту мозга. Риск повторного кровотечения можно снизить, предотвратив повышение внутричерепного и артериального давления. Достоинства антифибринолитической терапии (е-аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 36 г/сут), направленной на профилактику повторного кровотечения, не всегда превышают риск тромбоза. Хирургическое решение проблемы (наложение клемм на область аневризмы) обычно откладывают до 10-го дня после кровоизлияния, но оперативное лечение аневризмы в первые 48 ч завоевывает все большее признание. Назначение нимодипина (0,7 мг/кг в начальной дозе, затем 0,35 мг/кг каждые 4 ч) препятствует ухудшению состояния больного из-за сосудистого спазма, возможно, за счет его предотвращения или прямого защитного действия. Повышение АД путем инфузионной терапии эффективно снижает риск сосудистого спазма, но увеличивает вероятность повторного кровоизлияния.
Предупреждение повторного инсульта
Причиной инсульта у большинства больных являются сосудистые нарушения, вызванные атеросклерозом, длительной артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Лечение таких больных может снизить риск последующего инсульта на годы вперед. Но, если на фоне хронического заболевания ОНМК уже произошло, этот фактор представляет угрозу возникновения повторного инсульта уже в ближайшие дни и недели, что следует обязательно учитывать. В ПИТ лабораторное обследование всех больных с OHM К должно включать как минимум: клинический анализ крови, подсчет тромбоцитов, определение содержания электролитов плазмы, глюкозы, ПВ/ЧТВ, СОЭ, тесты на сифилис и ЭКГ. Дополнительные исследования определяются основным заболеванием.
Тромботический инсульт. Определенные гематологические ситуации предрасполагают к сосудистому тромбозу. К ним относятся: гиперкоагуляция (вызванная беременностью, раком, парапротеинемией), повышение вязкости крови (полиците-мия, лейкоцитоз, тромбоцитоз), серповидно-клеточная анемия. Хотя во многих из перечисленных ситуаций диагностика возможна на основании клинического анализа крови, в ряде случаев гиперкоагуляции правильный диагноз требует прежде всего учета клинической картины, так как конкретных лабораторных подтверждающих тестов не существует. Иногда при гиперкоагуляции показано лечение гепарином. В случае повышенной вязкости крови, вызванной полицитемией, для лечения ишемии мозга выполняют кровопускание, при пролиферативных заболеваниях необходима химиотерапия.
Геморрагический инсульт. Риск повторного кровотечения весьма велик, если в основе поражения лежит первичный дефект свертывания крови, вызванный изменением тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопения или антитромбоцитарная терапия) или нарушение плазменной коагуляции (гемофилия, ДВС-синдром, анти-коагулянтная терапия). Эти состояния следует заподозрить, если в анамнезе есть повышенная кровоточивость, указания на антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, аномальное число тромбоцитов или патологические результаты исследования системы коагуляции. Лечение направлено на нормализацию состояния свертывающей системы крови (переливание тромбоцитной массы при тромбоцито-пении, свежезамороженной плазмы и витамина К при терапии непрямыми антикоагулянтами), а также на устранение причины, вызвавшей нарушение коагуляции.
Алгоритм ведения больного с ишемическим инсультом
А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.
Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.
1. Догоспитальный этап
Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.
Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.
Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:
Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:
Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.
Неотложные лечебные мероприятия
Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция
О неадекватности оксигенации свидетельствуют:
увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;
цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
набухание шейных вен.
Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).
Коррекция нарушений кровообращения
Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.
При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).
С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).
Определение уровня глюкозы в крови
Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.
Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.
2. Госпитальный этап
При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.
Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.
Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.
Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.
Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).
Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.
Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:
Наблюдение за больным
Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.
Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:
Лечение основных неврологических осложнений
К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.
Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.
Оптимальной является следующая модель
этапной реабилитации после инсульта:
1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.
Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.
Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.
С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:
Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови
Антикоагулянты прямого действия — по показаниям
Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)
3. Амбулаторно-поликлинический этап
Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.
Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:
Отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии
ОСНОВНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ
Отделение является одним из лучших отделений нейро-реанимации в России, более 55 лет успешно занимающееся лечением пациентов с самыми тяжелыми заболеваниями центральной и периферической нервной системы. В отделении разработана концепция длительной многолетней искусственной вентиляции легких, являющейся неотъемлемой составляющей ведения наиболее тяжелых неврологических пациентов в критических состояниях. Сотрудниками отделения выполнены фундаментальные исследования по патофизиологии мозгового кровообращения, изучены основные факторы, вызывающие развитие острых нарушений мозгового кровообращения и влияющие на их дальнейшее течение, включая полиорганную недостаточность. Создана система специализированной нейрореанимационной помощи пациентам с инсультом, снизившая летальность при тяжелых кровоизлияниях в мозг в два раза и инфарктах мозга в полтора раза. 
Сотрудники отделения внесли фундаментальный вклад в изучение эпидемиологии, клиники, пато-генеза и лечения синдрома Гийена-Барре, дифтерийной полинейро-патии и других острых и хронических полинейропатий. Изучены закономерности формирования и предложены меры эффективной профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений при тяжелом инсульте и синдроме Гийена-Барре. М.А. Пирадов и Е.В.Гнедовская являются одними из основных авторов-разработчиков Национальных критериев смерти мозга, положенных в основу Закона РФ «О трансплантации органов и тканей человека». Отделение является основоположником применения экстракорпоральных методов терапии при тяжелых аутоиммунных заболеваниях нервной системы в нашей стране.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
ЛЕЧЕБНАЯ РАБОТА
ДИАГНОСТИКА
Отделение анестезиологии и реанимации (ОАРИТ) осуществляет госпитализацию пациентов, находящихся в критических состояниях со следующими заболеваниями нервной системы:
Решение о госпитализации принимается комиссией по госпитализации после предварительного рассмотрения медицинской документации, а, при необходимости, и очной консультации сотрудников отделения.
В случае госпитализации на договорной (коммерческой) основе стоимость 1 койко-дня (см. Прейскурант) включает в себя:
Различные лабораторные и инструментальные методы обследования пациента, консультации врачей других специальностей, в том числе из других медицинских учреждений, проведение программного плазмафереза, реабилитационные мероприятия оплачиваются дополнительно согласно установленного Прейскуранта ФГБНУ НЦН.