Болевые ощущения при родах с чем сравнить
Как уменьшить боль в родах?
Но, по мнению многих, роды невозможны без боли. Это действительно так. Но существует множество способов, позволяющих уменьшить ее и сделать так, чтобы роды прошли максимально комфортно.
Причина боли:
— сокращения матки,
-давление головки на шейку матки, влагалище, сочленение костей таза,
— натяжение связочного аппарата матки,
— механическое сдавливание нервных волокон в области крестца,
— накопление в тканях продуктов обмена веществ, в частности молочной кислоты при длительных сокращениях матки.
Часто интенсивность родовой боли является основной составляющей для оценки родов самой пациенткой, чувства удовлетворенности и желания повторить этот опыт.
Ни про одни роды нельзя сказать, что они были полностью безболезненными, но выраженность болевого синдрома во многом зависит от подготовленности женщины, атмосферы родильного отделения, условий, созданных в родовой палате, и отношения медицинских работников к самой роженице.
Боль усиливает страх перед неизвестностью и возможной опасностью, и предшествующий негативный опыт. Поэтому очень важна психо-профилактическая подготовка (ППП) к родам.
Цель ППП – создать у женщины благополучный, положительный настрой на роды. Женщина должна знать, что такое роды, как они будут протекать, их продолжительность, какие методы обезболивания и самообезболивания существуют. В родах роженица должна быть проинформирована врачом или акушеркой о том, что сейчас с ней происходит, что будет происходить дальше, рассказать план ведения родов. Очень важно доброжелательное отношение к беременной и роженице.
Также важно участие в родах близкого человека. Постоянное присутствие близкого человека дает ощущение спокойствия и уверенности. Боль как бы делится пополам с человеком, сострадающим в родах.
Причины, вызывающие боль в родах невозможно полностью исключить, но можно ослабить их воздействие. Для этого можно применить немедикаментозные методы обезболивания родов.
Чем хороши эти методы:
— отсутствием отрицательного влияния на маму и малыша,
— отсутствием аллергических реакций и побочных эффектов,
— просты и доступны.
Активное поведение в родах.
При сильных болях в области крестца и поясницы рекомендуется коленно- локтевое положение или стоя, нагнувшись с упором на руки.
Массаж.
Очень эффективный метод обезболивания. Рекомендуется как самомассаж, так и с помощью партнера. Массаж может быть от легкого поглаживания до интенсивного растирания пальцами, фалангами пальцев, ладонями, кулаками, массажером. В латентной фазе рекомендуется поглаживание живота во время схватки самой роженицей. При сильных схватках рекомендуется более интенсивное растирание боковых отделов живота, области крестца и внутренних поверхностей бедер. Так же прикосновения и поглаживания могут имитировать собою обезболивающий массаж. Положенная на больное место рука, успокаивающее похлопывание, сочувственное поглаживание по волосам или по щеке, теплые объятия, массаж рук или других частей тела,- все это показывает женщине, что ее любят, хотят оставаться с нею и помочь ей. Для увеличения длительности обезболивающего эффекта целесообразно время от времени прекращать массаж, а также изменять его технику и массировать различные участки тела. Эффект массажа возрастает, если в массажный крем добавить эфирное масло.
Акупунктура и акупрессура.
Это древняя восточная целительная методика. Она состоит из введения специальных игл или надавливания пальцами в традиционных точках акупунктуры, расположенных по линиям потоков энергии. Две точки, «хей-гу» и 6-я селезеночная точка, если их стимулировать, усиливают схватки без нарастания боли. Точка «хей-гу» находится на тыльной стороне ладони, в углублении, где сходятся пястные кости большого и указательного пальцев. Шестая селезеночная точка расположена на большеберцовой кости на 4 пальца выше средней лодыжки. Крепкое нажатие пальцем проводится в течение 10-60 секунд, затем ее отпускают на такое же время. Эту процедуру следует проводить до 6 раз. Схватки за этот период времени должны усилиться. Эти акупрессурные точки нельзя стимулировать во время беременности, а лишь в тех случаях, когда желательны частые сокращения матки.
Гидротерапия.
Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды – релаксация. Противопоказания для использования ванны или душа – высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторинга. В условиях нашего роддома можно использовать теплый душ. При использовании душа можно получить быстрое и эффективное уменьшение болевого синдрома, направляя брызги на нижнюю часть спины или живота женщины.
Согревание и охлаждение кожных покровов.
Согревание кожных покровов может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как бутылки с горячей водой, горячие влажные полотенца, электрические грелки, теплые одеяла, ванна и душ.
Охлаждение кожных покровов достигается при использовании пузыря со льдом, кусков льда, полотенец, охлажденных в холодной воде.
Применение теплых компрессов на нижнюю часть живота, на область паха или промежности, согревание всего тела теплым одеялом или приложение пузыря со льдом на область поясницы, ануса или промежности значительно снижают болевые ощущения у некоторых женщин.
Концентрация и переключение внимания.
Многие методы снижения боли вовлекают в процесс сознание человека путем сосредоточения или отвлечения внимания, что обозначается как «отключение мозга от боли». Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих:
-специальную технику дыхания,
— речевые упражнения,
— гипноз и самогипноз,
— переключение внимания на повседневные дела, например уход за своей внешностью, просмотр телевизора, прослушивание музыки, прогулка по территории родильного отделения, разговор с другими людьми.
Музыка.
Тихая успокаивающая музыка используется для создания атмосферы покоя и умиротворенности и дополнительной релаксации. А использование наушников позволяет отвлечься от раздражающих или неприятных звуков. Правильно подобранная музыка способствует установлению ритмичного дыхания, может сочетаться с ритмичным массажем или облегчать вхождение в гипнотический транс. Музыка способна снимать стресс и улучшать эффект других методов обезболивания. Музыка может также улучшать эмоциональное состояние медицинского персонала и сопровождающего роженицу человека.
Дыхательные техники.
Метод основан на гипероксигенации, т.е. перенасыщении организма кислородом. Избыток кислорода приводит к выбросу эндорфинов и, вследствие этого, уменьшению болевых ощущений. Эффективен в любом положении.
Основные техники дыхания в родах:
— дыхание животом: медленный вдох носом, долгий выдох ртом;
— дыхание «свечой»: частое поверхностное дыхание, вдох – носом, выдох – ртом, используется при более интенсивных схватках;
— дыхание « паровозиком»: чередование 1 и 2 метода. В начале и в конце схватки медленное дыхание, на пике схватки – дыхание «свечой»;
— дыхание «собачкой»: частое поверхностное дыхание ртом, используется в конце 1 и во 2 периоде родов, чтобы подавить потугу. Суть метода – диафрагма находится в непрерывном движении, что делает потугу невозможной.
Применение моделирования дыхания в начале родовой деятельности может привести к быстрому утомлению роженицы, поэтому данную технику следует использовать только при хорошо установившейся родовой деятельности.
Ароматерапия.
Ароматерапия – это очень приятный метод обезболивания родов. Вдыхание приятных ароматов создает благоприятную среду, помогает снять психоэмоциональное напряжение и болевой дискомфорт, способствует расслаблению и положительному настрою мамы, а также может помочь в раскрытии шейки матки, усилить схватки или несколько замедлить слишком активный процесс.
Традиционные методы ароматерапии: аромалампа, аромамедальон, массаж, компрессы и ванны – прекрасно подходят для родов. В первом периоде родов, когда роженица находится дома, можно принять ванну, а в роддом взять с собой аромамедальон, аромалампу, массажную смесь или носовой платок с парой капель любимого эфирного масла. Можно использовать аромакомпрессы. Это теплый или холодный компресс с использованием эфирного масла. Несколько капель лаванды или вербены усилят обезболивающий эффект теплого компресса на крестец, а добавление нескольких капель герани или нероли в ледяную воду для изготовления холодного компресса на лоб поможет при потере сил и слабости.
Облегчение боли.
Аромаанальгетиками являются масла ромашки римской, лаванды, шалфея мускатного, жасмина. Местнообезболивающими считаются также розмарин, эвкалипт, мята перечная, герань. Можно вдыхать запах с заранее пропитанного маслом носового платочка, но эффективней работают теплые масляные компрессы. Они ставятся на низ живота или область крестца. Под их воздействием происходит согревание кожи, активное расширение сосудов, что приводит к быстрому проникновению эфирных масел в кровяное русло и, как следствие, усилению обменных процессов и обезболивающему эффекту. Для обезболивающего массажа нужно самостоятельно или с помощью помощника массировать с маслом внутреннюю часть бедра, плечи, затылок и виски. Дозировка – 1 капля эфирного масла на 1 мл растительного.
Снятие психологического напряжения.
Некоторые масла (сандал, ладан, нероли, бергамот) не являются «чистыми» анальгетиками, зато стимулируют организм к продукции собственных болеутоляющих веществ – эндорфинов. Их лучше добавлять в аромалампу. Время работы лампы 20-40 минут.
Стимуляция тонуса.
Вербена стимулирует маточные сокращения, нормализует артериальное давление и способствует улучшению лактации после родов. Втирать в виски или добавлять в аромалампу. Шалфей мускатный подходит для усиления родовой деятельности.
При слабости.
Герань, нероли, лаванда, бергамот помогают восстановить силы. Эти масла лучше применять в виде холодного компресса на лоб. Для этого в ледяную воду надо добавить несколько капель эфирного масла, смочить в ней тонкое полотенце или пеленку, отжать и приложить ко лбу.
Перед использованием эфирных масел нужно провести обонятельную пробу по принципу «нравится- не нравится» и накожный тест для определения индивидуальной чувствительности к каждому маслу. Зуд, покраснение кожи, одышка, учащение пульса, головная боль, чихание и слезотечение – признак аллергии на эфирное масло. При отсутствии этих симптомов можно проводить ароматические процедуры.
Городской перинатальный центр, г. Екатеринбург
Болевые ощущения при родах с чем сравнить
Многие женщины любят смотреть сериалы и индийские мелодрамы, где обязательно присутствуют сцены родов с картинами чудовищных страданий, изнуряющих схваток и адских криков роженицы. На самом деле все это сильно преувеличено, основное количество женщин рожают совсем по-другому. Трудности и невыносимые боли могут возникнуть только при осложненных родах, например, когда ребенок слишком крупный или произошло преждевременное отхождение околоплодных вод. Даже в этих случаях врачи-гинекологи приходят на помощь, ведь живем мы уже в XXI веке, и современная медицина располагает огромным количеством методов и обезболивающих препаратов.
Для интересующихся процессом родов рекомендуется: видео родов онлайн
Тревога, беспокойство и страх у всех женщин растет перед родами, а у некоторых эти чувства усугубляются вдвойне, в связи с ощущением собственной беспомощности и ненужной паники. Все это приводит к замедлению раскрытия шейки матки и ослаблению процесса родов. Поэтому для облегчения боли при схватках, прежде всего, надо научиться расслабляться. Для этого:
1. Запишись на курсы подготовки к родам. Не стоит сидеть долго за компьютером, читая полезную информацию в интернете об облегчении болей во время родов и схваток. Очень важно в период беременности больше двигаться и записаться на курсы подготовки к родам. Кроме общения с женщинами, которые тоже ждут рождения ребенка, на курсах вас обучать делать гимнастику, правильно дышать и применять способы самообезболивания во время родов. Женщина во время беременности и родов должна иметь крепкую психологическую поддержку. Поэтому в этот непростой период надо стараться больше общаться с беременными женщинами или иметь персонального гинеколога, которые помогут укрепить веру в то, что все у вас будет хорошо.
2. Примите удобную позу во время схваток. После того, как привезут вас в роддом, не надо лежать в кровати и ждать окончания схваток. Для облегчения боли лучше всего ходить или сидеть на специальном резиновом мяче. Многие женщины предпочитают стоять, опершись на стену или спинку кровати. Все эти движения во время схваток способствуют расслаблению мышц промежности и ослаблению неприятных ощущений. Не надо стесняться. Никто вас не осудит в этот ответственный момент жизни, если даже вы станете на четвереньки или сядете на стул с широко разведенными ногами. Кстати, именно эти позы и покачивания бедрами оказывают самое сильное «обезболивающие» действие во время схваток. Если же вы не рискуете двигаться, то лучше лежать на боку, подложив подушку между ног и под грудью. Лежать на спине после начала схваток не рекомендуется, это может привести к понижению давления и увеличению срока протекания родов.
— Вернуться в оглавление раздела «Акушерство.»
Боль при родах: как себе помочь
Поделиться:
В прошлой теме про эпидуральную анестезию возникло много вопросов, и я решил вернуться и немного подробнее рассказать о воздействии анестезии и других возможных методах «обезболивания».
Мы рассмотрим два основных этапа родов — схватки и потуги. На каждом этапе свой механизм возникновения боли и, соответственно, разные способы работы с ней.
Схватки. Неконтролируемая боль
Самый длительный и, пожалуй, самый мучительный этап в родах — первый период. В этот период происходит раскрытие шейки матки, когда мощный мышечный мешок, содержащий еще нерожденного малыша, с силой сокращается, выталкивая плод (да, мы, медики, цинично называем нерожденного малыша плодом, будто фрукт какой-то). Шейка матки, до недавнего времени настолько узкая, что способна была лишь пропустить кончик мизинца, начинает расширяться под воздействием головки плода.
Матка в период схватки каменеет, маточные связки натягиваются, словно тросы. Болевые импульсы исходят из шейки, самой матки, связок. Боль в этот период носит тянущий, ноющий характер, как во время болезненных месячных.
Это висцеральная (исходящая из внутренних органов) боль: источник, локализацию боли по ощущениям определить нереально, болит где-то внизу или по всему животу. Этот период практически неуправляем в том смысле, что схватку невозможно контролировать, ее нельзя ослабить волевым усилием.
Анестезия для здоровья плода
Одна из негативных сторон боли в том, что она инициирует выброс адреналина из надпочечников. А адреналин в свою очередь учащает сердечный ритм, поддерживает кровоток в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие) и значительно обедняет кровоток в тканях на периферии (из-за спазма артерий). В том числе во время этих болезненных выбросов будет страдать питание в области плаценты. Малышу в эти моменты остро не хватает кислорода.
Тут-то нам и пригождается анестезия. С ее помощью блокируется боль, а следовательно, прекращается выброс адреналина. В итоге поддерживается нормальный кровоток плаценты. Такое опосредованное блокирование выброса адреналина — несомненный плюс эпидуральной анестезии.
Боль и эндорфины
В этот же период вступает в действие еще одна система организма. Дело в том, что любую боль мы в норме ощущаем лишь на 30 % ее силы. Потому что в ответ на болевой раздражитель в организме вырабатываются вещества, весьма сходные с искусственными опиоидами, — их называют внутренними морфинами, или эндорфинами.
У женщины во время родов выделяется колоссальное количество адреналина, в ответ вырабатывается большое количество эндорфинов, тем самым ваша противоболевая система защищает вас от болевого шока. Многие женщины после родов испытывают эйфорию — и не только потому, что увидели долгожданного малыша, но и потому, что в крови бушуют те самые «внутренние наркотики».
Поэтому еще один способ работы с болью во время схваток заключается в стимуляции выработки внутренних эндорфинов. А они могут вырабатываться в ответ не только на болевую стимуляцию, но и в ответ на что-то приятное. Например? Поглаживание живота, массаж, присутствие мужа, любимая музыка, купание в теплой ванне (хотя не знаю, разрешат ли ванну в медучреждении) — все это поможет перенести боль.
Потуги. Контролируемая боль
Второй период родов — период изгнания плода с помощью потуг. Сейчас уже шейка матки полностью раскрылась и малыш способен пройти дальше по родовому каналу.
В этот период боль носит определенный характер, женщина может точно сказать, что она локализована в прямой кишке, во влагалище, крестце, т. е. болят те структуры, на которые давит головка плода (хотя иногда плод идет вперед ножками). Это соматическая боль (боль из того органа, на который идет сверхсильное воздействие).
Этот период женщине под силу контролировать, поскольку он активный и происходит под прямым воздействием мышц живота, женщина может ускорить прохождение, а может и замедлить, здесь очень многое зависит от самой роженицы. И если она зажата, постоянно в испуге ждет новой потуги, то и мышцы промежности сжаты, дыхание дискоординировано. В итоге женщина получает сильнейшую боль.
Здесь уже особое значение приобретает дородовая подготовка. Все эти курсы будущих мам нужны, чтобы женщина заранее и в спокойной обстановке научилась правильно дышать и не зажимать мышцы влагалища. На курсах также можно «прорепетировать» положение во время родов (лично я рекомендую на спине не лежать — поскольку матка будет сдавливать нижнюю полую вену и ухудшится приток крови к сердцу, — а по возможности принять вертикальное положение).
Есть еще и последний, третий период родов — отхождение последа по туннелю, там где уже прошел человек, но это процесс спокойный и безболезненный. Разве что ушивание после эпизиотомии, чаще всего под местным обезболиванием, может доставить неприятные ощущения.
На этом у меня все. Очень надеюсь, что моя статья немножко помогла в понимании процесса родов и кому-то будет легче перенести это замечательное событие.
Болевые ощущения при родах с чем сравнить
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Механизмы реализации болевого синдрома в родах
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3): 15-20
Упрямова Е. Ю., Краснопольский В. И., Шифман Е. М. Механизмы реализации болевого синдрома в родах. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3):15-20.
Upriamova E Iu, Krasnopol’skiĭ V I, Shifman E M. Labor pain mechanisms. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(3):15-20.
https://doi.org/10.17116/rosakush201717315-20
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Представлен анализ опубликованных работ о механизмах реализации болевого синдрома в родах. Проанализированы исследования о качественных и количественных характеристиках боли, включающие частоту, интенсивность, ее локализацию, а также влияние вертикального и горизонтального положения роженицы на интенсивность испытываемой боли в родах. Затронуты вопросы оценки данных характеристик боли с использованием шкал-вопросников. Подробно рассмотрены как хорошо известные психологические и физиологические факторы, влияющие на восприятие боли в родах, так и такие неизвестные акушерам-гинекологам, как оценка родовой боли с точки зрения психологической теории привязанности, использование этой теории для оценки необходимости обезболивания в родах. Описано взаимодействие факторов внутри комплекса психофизиологического функционирования женщины, переживающей роды, а также взаимосвязь окружающей среды с интенсивностью родовой боли.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Боль в родах является самой сильной болью у большинства женщин, которую они испытывают когда-либо в жизни [1]. Международная ассоциация по изучению боли в своем докладе «Настоящие женщины, настоящая боль» 2007—2008 гг. в рамках Всемирного года борьбы против боли у женщин подчеркнула важность коррекции боли в популяции беременных, ее существенное влияние на общественное здоровье, угрожающе высокий уровень острой или хронической боли после родов, и расценила боль в родах как клиническую модель острой боли.
Качественные характеристики боли в родах. Подобно боли, роды являются многомерным процессом, включающим интенсивные физические, психоэмоциональные, социальные (воспитание в семье, образование, семейное положение), культурные (уровень теоретической подготовки к родам) и духовные (религиозные) факторы, которые могут иметь решающее значение для восприятия каждой женщиной этого важного события в жизни [2, 3]. Роды уникальны тем, что ни в одной области медицины нет такого события, которое описывалось бы пациентками столь по-разному: одни называют их естественными, красивыми, волнующими, в то время как другие — болезненными, ужасными, удручающими и травматическими.
Многочисленными исследованиями подтверждено, что интенсивность боли в родах возрастает по мере раскрытия шейки матки и хорошо коррелирует с амплитудой, длительностью и частотой маточных сокращений [3]. Тем не менее, несмотря на неоспоримые достижения в области понимания физиологии боли, которые привели к возможности обеспечить безопасное и эффективное обезболивание родов, у большинства женщин в развитых странах мира качественная и количественная оценка боли в родах и реакции на аналгезию остается сложной проблемой [4, 5].
Хотя считается, что болевая реакция во время родов у каждой женщины индивидуальна, было проведено очень мало правильно организованных исследований по оценке частоты и интенсивности боли в родах. В качестве таких исследований можно отметить работы P. Bundsen и соавт. [6], P. Nettelblad и соавт. [7], однако по ним нельзя составить целостной картины ввиду большого разброса результатов. К сожалению, эти исследования основывались на простом цифровом или словесном описании боли, что, безусловно, снижает их ценность в плане качественных оценок боли.
Одной из первых попыток достигнуть этой цели было исследование C. Javert и J. Hardy [8], которые использовали прибор для измерения интенсивности боли (долориметр) Hardy—Wolff—Goodell. Способ измерения был прост — с помощью прибора вызывалась искусственная боль, а роженицам предлагали сравнивать ее с болью в родах. Раздражителем было тепло, которое измерялось в милликалориях (мк) на участок кожи 3,5 см в течение 3 с. Интенсивность стимуляции повышалась ступенчато до тех пор, пока не появлялась ощутимая боль (болевой порог), а затем такая боль, которую женщина могла вытерпеть (максимальная боль). Исследователи применяли шкалу интенсивности боли, которая начиналась с одной единицы боли (dol), соответствующей болевому порогу, и заканчивалась измерением боли в 10,5 болевых единиц, что соответствовало максимальной боли.
Частота, интенсивность и другие качественные характеристики боли в родах более точно были оценены в исследованиях R. Melzack и соавт. [9], которые пользовались шкалой-вопросником McGill [10]. Шкала-вопросник McGill считается наиболее полной из возможных многопараметровых шкал для оценки всех качеств боли, однако относительно небольшая частота ее применения вызвана присущей ей сложностью и длительным временем, требуемым для заполнения. Многие из 78 учитываемых параметров имеют слабое отношение к испытываемой большинством женщин боли в родах. Кроме того, система оценки (общий балл и система ранжирования выбранных параметров) дает мало информации о потенциальных возможностях для улучшения качества обезболивания и коррекции данного вида боли [11, 12].
Таким образом, значительная вариабельность боли в родах и индивидуальность реакции определяют основную проблему, затрудняющую оценку качественных параметров боли. Применяемая в настоящее время методика измерения боли в родах включает учет единичных характеристик, как интенсивность, игнорируя ее многомерную структуру. Данный факт в совокупности с необходимостью повышения точности измерений оправдывает целесообразность последующих дополнительных разработок для лучшего понимания и оценки боли в родах.
Локализация боли в родах. Ряд исследований показали, что боль в родах может значительно варьировать у различных женщин не только по интенсивности, но и по локализации [13]. Некоторые женщины ощущают боль преимущественно в нижней части живота, тогда как другие жалуются больше на боли в спине. Таким образом, данная характеристика боли может проявлять значительную вариабельность как у одной женщины с течением времени, так и у разных пациенток.
Наблюдения, сделанные R. Melzack и соавт. [14], в ходе ранее проведенного исследования, показали, что длительные постоянные боли в пояснице не только широко распространены, но и являются одной из самых интенсивных видов боли у значительного числа женщин. Целью последующего исследования R. Melzack и соавт. [15] стало сравнительное изучение частоты и интенсивности схваткообразных болей и постоянной боли в поясничной области. Для оценки интенсивности болей применялся вопросник McGill (MPQ), при этом женщины отвечали на вопросы 2 раза: первый раз для описания боли внизу живота и второй раз для описания боли в спине, если они ее ощущали [10]. Результаты исследования показали, что «боль в родах» у большинства женщин состоит, по крайней мере, из трех различных видов, которые качественно отличаются друг от друга: схваткообразная боль внизу живота, схваткообразная боль в пояснице и непрерывная боль в нижней части спины, не связанная со схваткой. Поскольку в исследовании изучалась только боль в начале первого периода родов, авторы не учли четвертый вид боли, связанный с растяжением и разрывом тканей промежности во время второго периода. Кроме того, для многих женщин боль, связанная с эпизиотомией, представляет пятый вид боли, встречающийся во время родов [16].
По мнению J. Bonica [17], основными факторами, способными вызывать данный вид боли, являются следующие: растяжение и давление на придатки и париетальную брюшину, а также структуры, которые она покрывает; сдавление и растяжение мочевого пузыря, уретры и прямой кишки и других чувствительных структур малого таза; давление на один или более корешков пояснично-крестцового сплетения; рефлекторный спазм скелетных мышц и вазоспазм в структурах, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга, что и матка. Эти факторы частично зависят от положения матери и плода и являются достаточно вариабельными. Стимуляция любой из структур в области малого таза растяжением или давлением вызывает боль, относящуюся к нижним поясничным и крестцовым сегментам [17].
В заключение R. Melzack и соавт. [18] изучали влияние вертикального (сидя или стоя) и горизонтального (лежа на боку или на спине) положения роженицы на интенсивность испытываемой боли в родах. Авторами продемонстрировано, что около 35% женщин испытывают менее интенсивные боли внизу живота и 50% женщин указывают на снижение интенсивности боли в спине, находясь в вертикальном положении. При этом особенно выражена степень снижения длительных постоянных болей в спине. Эти результаты в совокупности с данными исследования J. Roberts и соавт. [19] свидетельствуют, что многие женщины в начале родов испытывают менее интенсивную боль и, как правило, считают более удобным вертикальное положение. Учитывая длительность начального этапа родов, любая простая процедура, которая может безопасно облегчить боль, такая как переход из горизонтального в вертикальное положение, должна быть предложена женщине и применена ею. Тем не менее на более поздних этапах родов женщины предпочитают лежать, а не сидеть, так как это более удобно.
Таким образом, в настоящее время есть четкие доказательства существования непрерывной (тонической) боли и быстро растущих (фазных) болей, регулирующихся отдельными нейронными системами. Соответственно понимание механизмов, лежащих в основе различных компонентов боли в родах, имеет большое значение для их коррекции различными психологическими и фармакологическими методами.
Факторы, влияющие на восприятие боли в родах. Как любая острая боль, боль в родах имеет индивидуальные различия, что определяется значительной вариабельностью каждого компонента боли. Данные исследований [20] указывают, что при обосновании индивидуальных различий в восприятии боли и реакции на нее, наблюдаемых в родах, должно быть учтено влияние как физиологических, так и социально-психологических компонентов, способствующих ее вариабельности. Каждый их них вносит вклад в восприятие боли, однако не является доминантным. Эти компоненты могут объяснить не только биологические различия в частоте и интенсивности ноцицептивной стимуляции, но и некоторые из факторов, которые влияют на восприятие женщиной и ее субъективную интерпретацию стимулов.
Физиологические факторы. Подтверждено, что характер боли в родах отличается у перво- и повторнородящих женщин: показатели боли были выше у первородящих по сравнению с повторнородящими женщинами, особенно, если они не проходили дородовых тренингов [13]. В результате исследования N. Lowe [21] подтвердил, что у первородящих женщин в среднем более выражена болевая чувствительность в первом периоде родов, в то время как повторнородящие женщины испытывают более интенсивную боль во время второго периода в результате быстрого продвижения головки плода и стремительной стимуляции ноцицепторов от растяжения влагалища, вульвы и промежности.
Данные, полученные R. Melzack и соавт. [22], позволяют предположить связь между массой тела плода и интенсивностью боли, однако эта взаимосвязь может иметь значение только для плодов с очень большой массой тела и, скорее всего, зависит от соответствия размеров таза и массы плода. Большая масса плода часто коррелирует с избыточной массой тела матери, хотя положительная корреляция индекса массы тела (ИМТ) перед беременностью и интенсивности боли в родах не подтверждена [23].
Подтверждена роль дисменореи в увеличении интенсивности боли во время родов независимо от их числа [23, 24]. Увеличение выработки простагландина было предложено в качестве общего механизма нарастания интенсивности маточных сокращений во время менструации и родов. Это объяснение подтверждается результатами исследований [25], показавшими, что для оценки воспринимаемой боли интенсивность схваток имеет большее значение, чем их длительность.
В исследовании A. Brown и R. Johnston [26] продемонстрировали прямую корреляцию между интенсивностью тазово-поясничной боли в III триместре беременности, увеличением частоты оперативного родоразрешения (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода) и длительностью родов. В частности, оба вида боли были связаны с увеличением количества осложнений, потенциально возникающих в связи с неправильным положением плода во время беременности. При обезболивании родов у матерей с высоким уровнем боли в III триместре более вероятно возникала потребность в эпидуральной аналгезии, тогда как женщины с интенсивными болями на протяжении всей беременности более часто нуждались в обезболивании наркотическими анальгетиками.
Повышение уровня стрессовых гормонов, таких как адреналин и норадреналин, вызванное материнской тревожностью и, как следствие, повышенный уровень физиологического возбуждения роженицы названы авторами основной физиологической причиной указанных осложнений [27, 28].
Действительно, повышенный уровень адреналина и норадреналина может влиять на сроки самопроизвольных родов, увеличивая потребность в их индукции [29], которая в свою очередь ассоциируется с повышенным риском оперативных родов [30]. Чрезмерная физиологическая стресс-реакция во время родов также была связана со снижением сократительной деятельности [28, 31], увеличением продолжительности родов [28] и развитием дистресс-синдрома плода [27], тем самым увеличивая вероятность оперативного родоразрешения [28].
В качестве второй причины авторы указывают влияние тазово-поясничной боли во время беременности на снижение мобильности во время родов. В свою очередь иммобилизация, особенно в положении лежа на спине, повышает риск неправильного вставления головки плода [32] и снижает вероятность самопроизвольных родов [33]. Напротив, положение на корточках во втором периоде увеличивает их процент [34], однако его использование может быть затруднено, если женщина испытывает боль. Применение эпидуральной аналгезии в периоде родов может ограничивать подвижность женщины [35] и ассоциируется с повышенным риском возникновения осложнений, в частности потребности в вакуум-экстракции плода [36].
Психологические факторы. Влияние психологических факторов на восприятие женщиной боли во время родов является хорошо известным клиническим явлением. Тревожная, напряженная, «вышедшая из-под контроля», кричащая от боли женщина во время родов может представлять собой одну из наибольших проблем для медперсонала. Соблазн подумать или даже сказать вслух, что «ее боль не так сильна, как ей кажется» отражает неспособность врача оценить субъективную внутреннюю реальность боли [37]. Боль женщины настолько сильна, насколько ей кажется; потому что ее боль — это то, как она ее воспринимает [38]. Таким образом, вмешательство, направленное на устранение психологических факторов, может привести к резкому ослаблению воспринимаемой боли.
Совершенно очевидно, что тренинги по подготовке к родам не дают того огромного эффекта, о котором говорят его сторонники и книги с названиями «Роды без боли» (Lamaze, 1970). Выраженное чувство вины, гнева и неудачи были задокументированы у некоторых женщин, ожидающих «естественные безболезненные роды», а затем сталкивающихся с такой интенсивной болью, что они требуют проведения эпидуральной аналгезии или кесарева сечения [39]. D. Stewart [40] показал, что часть женщин, переживших подобный «психологический шок», становятся несчастными, подавленными, склонными даже к самоубийству. Они могут потерять интерес к сексу, браку и нуждаться в проведении психотерапии.
Хотя определенное беспокойство женщины во время родов считается нормальным, чрезмерная тревога является эмоциональным фактором, способствующим увеличению восприятия ноцицептивных стимулов на уровне коры головного мозга. Увеличение секреции катехоламинов, вызванное повышенной тревожностью, также может усилить боль, фактически увеличивая ноцицептивную стимуляцию от мышц таза за счет сокращения кровотока и повышения их напряжения. Гормоны стресса в свою очередь могут снижать уровень окситоцина, играющего центральную роль в прогрессировании родов [41].
Ряд авторов показали [42—44], что депрессия и тревога матери были связаны с осложнениями во время родов и неблагоприятными неонатальными исходами у женщин, которые сообщали о большем стрессе во время беременности и, вероятно, нуждались в большем обезболивании во время родов. B. Carvalho и соавт. [38] продемонстрировали прямую связь между интенсивностью родовой боли и частотой применения эпидуральной аналгезии, а также показали положительную корреляцию между страхом боли и уровнем неудовлетворенности женщины родами.
Женщины, чувствующие себя уверенно во время родов, более склонны к их самопроизвольному динамичному течению [45], что может объясняться готовностью использования разнообразных методов борьбы с болью [46]. При этом женщины, страдающие от повышенной тревожности, склонны к самоустранению от участия в процессе родов [47].
Значительными компонентами беспокойства, связанного с родами, могут быть страх боли, потери контроля, ощущение брошенности, опасение нанесения травмы себе или ребенку. Дополнительно беспокойство может быть вызвано действиями лиц, окружающих рожениц, или факторами окружающей среды, такими как шум или непонимание происходящего. Страх боли имеет высокую корреляцию с уровнем боли во время первого периода родов, тогда как опасения относительно результатов родов для себя и ребенка влияют на уровень боли во время второго периода родов [48].
Результаты исследований показывают, что предыдущий опыт переживания других видов боли может быть связан с уменьшением интенсивности боли во время родов [49]. Данный «болевой опыт» дает возможность женщине развить навыки борьбы с болью и выработать более спокойное к ней отношение, которое может положительно изменить ее восприятие негативных стимулов во время родов. С этой точки зрения процесс родов можно рассматривать как переломный момент в жизни женщины, преодоление которого приводит к увеличению чувства уверенности в себе.
В настоящее время психологическая теория привязанности рассматривается как одна из ведущих, способных рассматривать влияние типа привязанности к ближайшим родственникам (мать, отец, сестры, братья) на эффективность обезболивания родов и вероятность развития послеродовой депрессии. Тип привязанности, закладывающийся в младенчестве через отношения с ближайшим окружением, определяется отношением индивида к другим и оценивается в двух измерениях: тревожности (насколько сильна боязнь быть нелюбимым и брошенным) и изоляции (насколько сильно индивид избегает общество других) [50]. В исследовании J. Costa-Martins и соавт. [51] показано, что женщины с надежным типом привязанности (низкая тревожность и избегание) продемонстрировали значительно меньшую интенсивность болевого синдрома в родах и потребили меньшее количество анальгетиков, чем женщины с тревожно-избегающим типом привязанности (высокая тревожность и/или избегание). Таким образом, эти новые данные о влиянии психологических характеристик на прогноз боли и необходимости обезболивания в родах являются перспективным научным направлением и наводят на мысль о необходимости оценки подобных характеристик на этапе планирования обезболивания в родах [51].
Взаимодействие физиологических и психологических факторов. Совершенно очевидно, что ни один из обсужденных факторов не может рассматриваться как независимо влияющий на восприятие боли во время родов. Каждый фактор влияет внутри комплекса психофизиологического функционирования женщины, переживающей роды. Через понимание взаимосвязи между каждым фактором и восприятием боли становятся очевидными возможности для проведения мультимодального обезболивания.
Следует подчеркнуть, что восприятие боли женщиной зависит от среды, в которой она рожает. Среда включает совокупность одушевленных и неодушевленных факторов, среди которых можно выделить присутствующих лиц и их вербальное и невербальное поведение; качество поддержки, которую женщина чувствует от присутствующих; окружающую среду, в том числе мебель и оборудование; шум, освещение, температуру; ограниченность окружающей среды с точки зрения передвижения в пространстве [52]. Среди немногих исследований, изучающих взаимосвязь окружающей среды с интенсивностью боли в родах, можно отметить канадскую работу [53], сравнивающую результаты 282 семейных пар с домашними родами и 191 пару с родами в стационаре. В группе родов в стационаре они воспринимались более болезненными не только женщинами, но и их партнерами по сравнению с группой домашних родов. Однако мужчины в группе родов в стационаре оценивали родовую боль значительно ниже, чем их супруги, в то время как мужчины в домашней группе показали обратный результат. По описанным причинам, несмотря на множество индивидуальных и психологических различий между двумя этими группами женщин, вопрос влияния окружающей среды на восприятие боли заслуживает дальнейшего изучения.
Таким образом, уникальность процесса родов заключается в тесной взаимосвязи физиологических процессов, связанных с болевым фактором. Тем не менее боль в родах является не просто отражением физиологических процессов роженицы, но и результатом сложного и субъективного взаимодействия множественных физиологических и психосоциальных факторов, влияющих на женское индивидуальное восприятие схваток. Несмотря на то что определенные психологические и физиологические факторы, такие как первые или повторные роды, масса тела матери и плода, дисменорея, дородовые тренинги, а также чрезмерная тревога и беспокойство в родах, значительно коррелируют с интенсивностью боли, они, как правило, невысоки и очевидно, что важные детерминанты боли в родах остаются неуловимыми.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.