Дневник практики ординатора акушера гинеколога

Образец заполнения дневника

Дата, место прохождения практики (отделение акушерского стационара, женская консультация) и содержание выполненной работы

Обследовал(а) трех поступивших женщин. Заполнил(а) истории родов.

1.Васильева Т.И., 27 лет. Диагноз: беременность 34 нед. Головное предлежание. ОАА (1 медаборт). Угрожающие преждевременные роды. Анемия легкой степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

2.Иванова А.В., 32 года. Диагноз: I период II своевременных родов. Головное предлежание. I позиция, передний вид. ОСА (миопия средней степени обоих глаз).

3.Абрамова Н.Г., 22 лет. Диагноз: I период I своевременных родов. Головное предлежание. II позиция, передний вид.

Провел(а) опрос, общий осмотр, измерение АД на обеих руках, пульса, окружности живота и ВДМ, наружное акушерское исследование, аускультацию сердцебиения плода, измерение размеров таза тазомером, влагалищное исследование, взятие мазка на флору из влагалища. Определил(а) срок беременности и дату родов, предполагаемую массу плода. У двух рожениц определил(а) частоту и продолжительность схваток.

Измерение высоты стояния дна матки над лоном (от верхнего края лонного сочленения до дна матки) и окружности живота на уровне пупка сантиметровой лентой.

Сердцебиение плода выслушивал(а) акушерским стетоскопом. Наилучшая четкость определяется в месте нахождения грудной клетки со стороны спинки плода.

Подпись врача ____________________________(_________________________________)

Дежурство (дата и содержание выполненной работы)

6.07.2011 г. с 15 00 до 21 00 дежурство по родильному стационару.

Осуществлял(а) контроль за двумя роженицами в первом периоде родов: измерение АД, выслушивание сердцебиения плода, КТГ-мониторинг, оценка характера схваток, проведение влагалищного исследования, амниотомии.

1.Васильева Т.И., 26 лет. Диагноз: I период II своевременных родов. Чистоягодичное предлежание. I позиция, передний вид.

2.Говорова Н.Г., 25 лет. Диагноз: I период I своевременных родов. Головное предлежание. II позиция, передний вид.

Амниотомия проведена Говоровой Н.Г. из-за наличия плоского плодного пузыря при открытии 4 см. После обработки наружных половых органов дезраствором два пальца правой руки в перчатке введены во влагалище, левой рукой взял(а) браншу пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подвел(а) к ниж­нему полюсу пузыря и им произвел(а) вскрытие оболочек. Излилось около 70 мл зеленых околоплодных вод. После вскрытия плодного пузыря рука осталась во влагалище для обеспечения медленного излития вод и снятия оболочки с предлежа­щей части. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок кпереди справа. Мыс крестца не достижим. Экзостозов в малом тазу нет.

КТГ-мониторинг у Говоровой Н.Г. Проведен в положении левом боку. После нанесения специального геля, датчик размещен на пере­дней брюшной стенке справа ниже пупка, в месте наилучшего выслушивания сердцебие­ния плода. Для оценки сократительной активности матки тензодатчик расположен в дне матки. Схватки через 5-6 минут, по 25-30 секунд, достаточные по амплитуде. Базальный ритм 142. Амплитуда осцилляции от 7 до 18 уд./ мин, частота ос­цилляции 3-4 в мин. За 10 мин. зарегистрировано 2 акцелерации. Децелерации отсутствуют. Оценка КТГ 8 баллов.

Участвовал(а) в ведении 2-го периода родов при чистоягодичном предлежании у Васильевой Т.И. В 17 30 при врезывании ягодиц в асептических условиях под местным обезболиванием 4 мл 2% р-ра лидокаина проведена эпизиотомия справа. Вне потуги бранша тупоконечных ножниц введена под контролем пальца акушерки между предлежащей частью и стенкой влагалища, чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза. Разрез произведен на высоте потуги на 2-3 см выше задней спай­ки влагалища по направлению к седалищному бугру длиною 2 см.

Участвовал(а) в осмотре родившегося последа. Плацента округлой формы, диаметром око­ло 15-16 см, толщиной 3 см. Все дольки и оболочки целы.

Осмотр новорожденного. После рождения ребенок положен на живот матери, укрыт теплой пеленкой. Проведена оценка его состояния по шкале Апгар в конце 1-ой и 5-ой минут (дыхание, сердцебиение, окраска кожных покровов, мышечный тонус, рефлексы) – 8-9 баллов.

С 20 00 до 21 00 участвовал в вечернем обходе. Осмотрел(а) пять родильниц: подсчитал(а) пульс, оценил состояние молочных желез, сосков, провел пальпацию живота, определение ВДМ и характера лохий. Провел беседу с родильницами на тему «Преимущества грудного вскармливания».

Методика исследования молочных желез в послеродовом периоде. При осмотре обращают внимание на форму, размеры, наличие ги­перемии кожи, особенности сосков (плоские, втянутые, наличие тре­щин). Надавливанием на околососковую область определяют, не за­труднен ли отток молока (молозива). Пальпация молочных желез осуществляется путем последователь­ного ощупывания всех квадрантов. Сначала ее проводят легким прикос­новением подушечек 2, 3, 4 пальцев, положенных плашмя на ощупы­ваемую молочную железу. Затем — более глубокая (но не болезненная) пальпация, с целью выявления участков уплотнения, их локализации, размеров, болезненности.

Подпись врача ___________________________(__________________________________)

Источник

Дневник производственной практики по акушерству и гинекологии студента 4 курса Чувашский государственный университет имени (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7

производственной практики по акушерству и гинекологии

« __ » группы ______________________________________________________

Место производственной практики____________________________________

Город ____________________________ район___________________________

Время производственной практики по циклу акушерства и гинекологии

С «______» ________________20_____г.

По «_____» ________________20 ____г.

Дневник производственной практики, заверенный руководителями учреждений, где проводилась практика, должен быть сдан в деканат не позднее 05 сентября.

Дневник является основным документом производственной практики студента 4 курса, дневник должен заполняться ежедневно и заверяться руководителями практики лечебного учреждения.

Составитель: к. м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ

Студент работает в родильном доме и женской консультации.

В родильном доме (родильном отделении) во время ежедневной работы и дежурств студент практически знакомится с санитарной обработкой и подготовкой рожениц к родам.

В родильном доме студент должен:

– провести не менее 6 ночных дежурств;

– провести обследование поступающих рожениц, собирает анамнез, производит общее обследование, наружное акушерское исследование и тазоизмерение, исследует мочу на белок, измеряет артериальное давление и т. д.;

– заполнять и вести историю родов;

– под руководством врача обучиться важнейшим манипуляциям (внутреннее акушерское исследование, техника разрыва плодного пузыря, зашивание разрывов промежности первой и второй степени, выскабливание полости матки при неполных выкидышах – до 3 месяцев, ручное обследование полости матки и отделение последа при родах, ручное пособие при тазовом предлежании), операциям – наложение выходных щипцов, классический поворот на ножку при первичном положении у многорожавших.

Помимо дежурств в родильном доме, студент должен проработать 6 дней в послеродовой палате с целью ознакомления с принципами ведения послеродового периода.

В послеродовой палате студент работает в качестве палатного врача:

– осматривает родильниц (измерение температуры, пульса, контроль за сокращением матки, оценка количества и качества лохий, осмотр промежности, обучается уходу за молочными железами, проводит взятие лохий для исследований, уборку родильниц, сцеживает молоко, делает массаж груди, выписывает родильниц);

– по согласованию с лечащим врачом делает назначения и выполняет соответствующие лечебные и иные манипуляции;

– изучает период новорожденности и уход за новорожденным, делает перевязку пуповины, проводит офтальмобленорреи, изучает порядок питания новорожденного;

– проводит санитарно-просветительные беседы с родильницами.

В женской консультации студент должен провести не менее 6–8 амбулаторных приемов беременных и гинекологических больных. Он оформляет больничные листы и другую документацию.

Под контролем врача студент собирает анамнез, производит наружное и внутреннее исследование, тазоизмерение, осмотр шейки матки с помощью зеркала (в необходимых случаях), определяет срок беременности, изучает ранние признаки беременности, определяет членорасположение плода, участвует в определении и выдаче отпусков по беременности, дает советы беременным и проводит профилактику токсикозов беременности.

Студент проводит санитарно-просветительскую работу среди беременных и женщин, посещающих консультацию, делает не менее 2 патронажных посещений на дому у беременных, принимает участие в работе школы материнства при женской консультации, присутствует на приеме в социально-правовом кабинете, участвует в психопрофилактической подготовке беременных женщин к родам.

по заполнению дневника производственной практики студента IV курса

Дневник должен отражать всю работу, проделанную студентом в процессе производственной практики.

Каждый клинический раздел должен содержать следующие данные:

2. Ежедневные итоговые цифровые показатели работы раздельно по стационару и по поликлинике.

3. Перечень курированных больных.

4. Отчет о практике по данному циклу.

5. Характеристику и оценку работы студента зав. отделением.

Дневник работы в стационаре и поликлинике (женской консультации) ведется в свободном изложении каждый день. Он должен отражать основное содержание рабочего дня с описанием наиболее ярких и поучительных моментов работы (диагностические трудности, операции, впервые проделанные манипуляции, уход за тяжело больными, профилактическая работы и др.).

Помимо дневника, студент ежедневно заполняет таблицы, учета практических навыков в стационаре и поликлинике с подведением итога в конце цикла в соответствующей графе. В процессе практики студент на специальной странице составляет перечень всех курированных больных в стационаре.

Зав. отделением, врач поликлиники (женской консультации) ежедневно визируют подписью дневник и таблицу учета практических навыков.

По окончании практики студент составляет краткий отчет о проделанной работе за цикл, в котором необходимо отразить следующее:

1. Краткое описание стационара (отделений), операционно-перевязочного блока, организацию работы в них, характеристику контингента больных, наличие лабораторных кабинетов, спец. коек.

2. Характеристику оперативной деятельности отделений, формы и степень личного участия студента в ней, диагностическую и лечебную работу отделений.

3. Характеристику и объем работы в поликлинике.

4. Характеристику и объем работы во время суточных дежурств. Работу по неотложной помощи.

5. Участие в конференциях (выступление, демонстрация больных, доклады).

6. Перечень проработанной литературы.

По окончании всей практики студент составляет общий отчет, включающий в себя:

1. Суммарные цифровые данные по основным показателям работы в соответствующей таблице.

2. Описательную часть.

В описательной части студент отражает следующее: подготовленность студента к началу его самостоятельной врачебной деятельности; какие выявились пробелы в его подготовке (методике обследования, знаний рецептуры и т. д.); насколько производственная практика расширила его диагностические возможности и обеспечила приобретение практических навыков; характеристику проведенной профилактической работы за весь период практики, ее положительные стороны и трудности, встретившиеся в процессе ее осуществления; общее заключение и пожелания.

По окончании практики главный врач больницы дает оценку работы студента и составляет на него отзыв, включающий производственную характеристику и дисциплину студента, его поведение в коллективе, в быту, а также достиг ли студент врачебного контакта с больными и правильных взаимоотношений с медицинским персоналом и т. д. Отзыв за подписью главного врача скрепляется, печатью на отдельном листке.

Ассистент, доцент – руководитель производственной практики составляет заключительную характеристику, которая заносится в дневник.

К дневнику прилагаются заверенные справки о прочитанных лекциях и конспекты этих лекций.

Общая оценка всей производственной практики (с проставлением этой оценки в зачетную книжку) осуществляется ассистентом (доцентом), который руководил практикой данного студента.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ И НАВЫКОВ ПО АКУШЕРСТВУ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОСВОЕНИЮ В ПЕРИОД ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

Источник

Дневник практики по акушерству

Ознакомился с организационной структурой и подразделениями родильного дома, ознакомился с устройством родильного блока. Получил палату беременных в отделении патологии беременности. Осмотрел беременных. Участвовал в общем обходе беременных.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Дата поступления: 15.07.00.

Дата начала курации:

Клиничекий диагноз: беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени.

Жалобы на момент курации: на периодические головные боли, без четкой локализации, диффузные, возникающие больше к вечеру, отеки на нижних конечностях, больше на голенях и стопах, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст., общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита.

Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, СПИД, венерические заболевания отрицает. Наследственность: у матери отмечались явления гипертензии и отечности нижних конечностей во втором периоде родов. По другой патологии наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые агенты по типу крапивницы сыпи и др. не отмечала.

Вредные привычки: не имеет.

Травм и операций не было.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, грипп, ангина, острый бронхит.

Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились не сразу, регулярные менструальные циклы отмечала с 14-15 лет, выделения умеренные, продолжительностью 4-5 дней, цикл по 28-29 дней.

Дата последней менструации: 14.11.99.

Половая жизнь: начало половой жизни с 16 лет, вне брака, половые контакты нерегулярны, с 18 лет состоит в браке.

Муж практически здоров, хронических и наследственных заболеваний не имеет.

Контрацепция: до брака принимала гормональные оральные контрацептивы в течение 6 месяцев, после брака контрацепцию не применяла.

Гинекологические заболевания: в 16 лет перенесла двусторонний аднексит, прошла курс лечения, рецидивов заболевания не было.

Детородная функция: беременностей-2, первая закончилась абортом в 1998 году (медицинским), 2- настоящая.

Течение настоящей беременности: на учете с 7 недель беременности, исходный вес 51 кг первая половина беременности протекала без особенностей, в 8 недель беременности прошла курс лечения по поводу аллергического дерматита. Первое шевеление плода не помнит, во второй половине беременности отметила патологическую прибавку в весе до 12 кг, появление головных болей диффузного характера, отечность нижних конечностей, больше голеней и стоп преимущественно во второй половине дня, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст. при обычных цифрах артериального давления 120/80 мм.рт.ст.

Объективное общее исследование:

Общее состояние средней тяжести, телосложение правильное, нормостенический тип конституции, обычного питания.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Тургор снижен, влажность не изменена. Молочные железы развиты правильно, добавочных молочных желез не обнаружено.

Отеки: определяется отечность стоп и голеней до верхней трети, на бедре и передней поверхности живота, лице отеков нет.

Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах физиологической нормы.

Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пульс 82 уд/мин., симметричен на обеих руках, величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Скорость, наполнение, напряжение нормальное, пульс ритмичный,. АД 160/90 мм.рт.ст.

Перкуссия области сердца:границы сердца в пределах физиологической нормы.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны, добавочных шумов не выслушивается.

Артерии: при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий. Кровенаполнение артерий нормальное, морфологические изменения отсутствуют. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют.

Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, сосочки выражены хорошо, покрыт белым налетом.

Осмотр живота: увеличен соответственно сроку беременности. Обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет. Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации патологических образований нет.

Кожа бледная, отеки отсутствуют, отмечается повышенная сухость кожи, пастозности нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон болезненности нет.

Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.

специальное акушерское исследование:

Размеры таза: 26-29-31-21 см.

Крестцовый ромб: 10,5 на 11 см., индекс Соловьева 15 см. Высота стояния дна матки: 35 см., окружность живота 90 см., матка в нормальном тонусе, умеренно возбудима. Расположение плода продольное, предлежит головка, первая позиция, передний вид. Сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева, частота 140 уд/мин, ритмичное.

Влагалище узкое, слизистая гиперемирована, влагалищная часть шейки матки эрозирована. Характер выделений слизистый, шейка расположена по центру. Длина 1,5 см, консистенция мягковатая, цервикальный канал закрыт, кости таза без экзостозов.

Клинический анализ крови:

Эритроциты:3,6 * 10 12 /л, Гемоглобин :106 г/л, Лейкоциты:6,3 10 9 /л, Базофилы 1%, Эозинофилы 1%, Палочкоядерные:3%, Сегментоядерные:68%, Лимфоциты:16%, Моноциты:5%, Соэ:20 мм/ч, тромбоциты 250 10*9.

Заключение: гипохромная анемия, ускорение СОЭ

Определение группы крови и резус фактора:

Биохимический анализ крови:

Билирубин:12,2 ммоль/л, Общий белок:52 г/л, АСТ:0,33, АЛТ:0,33, Сахар:4,8 ммоль/л, Мочевина:8 ммоль/л, Креатинин:70 мкмоль/л, ПТИ 80%, К 4,1 мкмоль/л, Са 2,7 мкмоль/л, Na 136 мкмоль/л, Cl 96 мкмоль/л

Цвет:сол/жел, Прозрачность: л/муть, Реакция: щелочная, Удельный вес: 1022, Белок: 1г, Сахар: нет, Лейкоциты: 6-8, Плоский эпителий: 1-5

Заключение: лейкоцитурия, умеренная протеинурия.

Флюорография органов грудной клетки от 22.09.99: органы грудной полости без патологических изменений, выпота в плевральной полости нет.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца.

Заключительный диагноз: беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени.

План и методы лечения:

режим полупостельный, ограничение от внешних раздражителей.

Седативные препараты: Tincturae Valerianae 30 ml, по 20-30 капель 3-4 раза в день

Гипотензивные стредства: Эуфиллин 2,4%-10 мл, в/в медленно в 10 мл 0,9% раствора NaCl. Магнезия 25%-5 мл, в/в струйно.

Спазмолитические средства: но-шпа 2,0 в/м 3 раза в день.

Инфузионная терапия: глюкоза 5%-400,0 в/в капельно (профилактика внутриутробной гипоксии плода), альбумин 100,0 в/в (для коррекции гипопротеинемии).

Улучшение метаболических процессов:

вит. С 5%-2 мл в/м 2 раза в день.

Либо можно данные витамины добавить в капельницу с глюкозой.

При выраженных отеках: лазикс по 40 мг 1-2 раза в неделю.

План ведения родов.

Роды вести через естественные родовые пути.

II период: сосчитывание сердцебиения плода псле каждой потуги.

Профилактика гипоксии плода: дача кислорода, сигетин, эуфиллин, глюкоза, глюкозо-витаминый комплекс. Оказание пособия при затылочном предлежании плода.

III период: профилактика кровотечения. Допустимая кровопотеря: 250 мл.

Профессия: медицинская сестра

Дата поступления: 16.07.00.

Дата начала курации:

Клиничекий диагноз: беременность 37-38 недель, поздний гестоз: водянка II степени, поперчносуженный таз, осложненный акушерский анамнез.

Жалобы на момент курации: на момент курации жалобы на отечность нижних конечностей и передней брюшной стенки.

Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, СПИД, венерические заболевания отрицает. Наследственность: по данному заболеванию не отягощена. По другой патологии наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: отмечает аалергическую реакцию на цитрусовые (лимоны, апельсины) по типу крапивницы. На лекарства аллергической реакции нет.

Вредные привычки: курение с 16 лет, по 3-4 сигареты в день, не курит с 8 недель беременности.

Травм не было. Операции: аппендэктомия 1993 год.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, грипп, ангина, корь.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились не сразу, регулярные менструальные циклы отмечала с 14 лет, выделения умеренные, продолжительностью 4-5 дней, цикл по 29-30 дней.

Дата последней менструации: 7.11.99.

Половая жизнь: начало половой жизни с 18 лет, вне брака, половые контакты нерегулярны, с 19 лет состоит в браке.

Муж практически здоров, хронических и наследственных заболеваний не имеет.

Контрацепция: до брака принимала гормональные оральные контрацептивы в течение 8 месяцев, после брака контрацепцию не применяла (муж использовал презерватив).

Гинекологические заболеваний не имеет.

Детородная функция: беременностей-2, первая закончилась абортом в 1998 году (медицинским), 2- настоящая.

Течение настоящей беременности: на учете с 6 недель беременности, исходный вес 63 кг первая половина беременности протекала без особенностей. Первое шевеление плода в 18 недель беременности, во второй половине беременности отметила патологическую прибавку в весе до 15 кг, появление отечности нижних конечностей, а также передней брюшной стенки, преимущественно во второй половине дня.

Объективное общее исследование:

Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, нормостенический тип конституции, повышенного питания. Рост 172 см, вес 78 кг.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Тургор снижен, влажность не изменена. Молочные железы развиты правильно, добавочных молочных желез не обнаружено.

Отеки: определяется отечность стоп, голеней, на бедре и передней поверхности живота; на лице отеков нет.

Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах физиологической нормы.

Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пульс 80 уд/мин., симметричен на обеих руках, величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Скорость, наполнение, напряжение нормальное, пульс ритмичный,. АД 120/80 мм.рт.ст.

Перкуссия области сердца:границы сердца в пределах физиологической нормы.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны, добавочных шумов не выслушивается.

Артерии: при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий. Кровенаполнение артерий нормальное, морфологические изменения отсутствуют. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют.

Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, сосочки выражены хорошо, покрыт белым налетом.

Осмотр живота: увеличен соответственно сроку беременности. Обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет. В правой подвздошной области определяется послеоперационный рубец, после аппендэктомии. Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации патологических образований нет.

Кожа бледная, отеки отсутствуют, отмечается повышенная сухость кожи, пастозности нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон болезненности нет.

Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.

специальное акушерское исследование:

Размеры таза: 24-27-29-20 см.

Крестцовый ромб: 9 на 11 см., индекс Соловьева 15 см. Высота стояния дна матки: 36 см., окружность живота 92 см., матка в нормальном тонусе, умеренно возбудима. Расположение плода продольное, предлежит головка, вторая позиция, передний вид. Сердцебиение плода выслушивается ниже пупка справа, частота 130 уд/мин, ритмичное.

Влагалище узкое, слизистая гиперемирована, Характер выделений слизистый, шейка расположена по центру. Длина 2 см, консистенция мягковатая, цервикальный канал закрыт, кости таза без экзостозов.

Клинический анализ крови:

Эритроциты:4,1 * 10 12 /л, Гемоглобин :118 г/л, Лейкоциты:5,4 10 9 /л, Базофилы 1%, Эозинофилы 1%, Палочкоядерные:4%, Сегментоядерные:67%, Лимфоциты:18%, Моноциты:3%, Соэ:8 мм/ч, тромбоциты 250 10*9.

Заключение: в пределах нормы.

Определение группы крови и резус фактора:

Биохимический анализ крови:

Билирубин:8,2 ммоль/л, Общий белок:52 г/л, АСТ:0,13, АЛТ:0,33, Сахар:3,8 ммоль/л, Мочевина:9 ммоль/л, Креатинин:68 мкмоль/л, ПТИ 80%, К 4,2 мкмоль/л, Са 2,9 мкмоль/л, Na 141 мкмоль/л, Cl 101 мкмоль/л

Заключение: в перелах нормы

Цвет:сол/жел, Прозрачность: л/муть, Реакция: кислая, Удельный вес: 1018, белок 0,33‰, Сахар: нет, Лейкоциты: 6-8, Плоский эпителий: 1-5

Флюорография органов грудной клетки от 20.07.99: органы грудной полости без патологических изменений.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца.

Заключительный диагноз: беременность 37-38 недель, поздний гестоз: водянка II степени тяжести, поперчносуженный таз, осложненный акушерский анамнез.

План и методы лечения:

режим полупостельный, ограничение от внешних раздражителей.

Диета гипохлоридная (3-5 г соли в сутки)

Седативные препараты: Tincturae Valerianae 30 ml, по 20-30 капель 3-4 раза в день

Инфузионная терапия: глюкоза 5%-400,0 в/в капельно (профилактика внутриутробной гипоксии плода),

Улучшение метаболических процессов:

вит. С 5%-2 мл в/м 2 раза в день.

Либо можно данные витамины добавить в капельницу с глюкозой.

При выраженных отеках: гипотиазид по 0,025 1-2 раза в день в течение 3-4 дней, после 2-3 дневного перерыва вновь в такой же дозе 3-4 дня. В дни перерыва диакарб по 0,25 2 раза в день.

План ведения родов.

Роды вести через естественные родовые пути.

II период: сосчитывание сердцебиения плода после каждой потуги.

Профилактика гипоксии плода: дача кислорода, сигетин, эуфиллин, глюкоза, глюкозо-витаминый комплекс. Оказание пособия при затылочном предлежании плода.

III период: профилактика кровотечения. Допустимая кровопотеря: 250 мл.

Ознакомился с организационной структурой и подразделениями родильного дома, ознакомился с устройством родильного блока. Получил палату беременных в отделении патологии беременности. Осмотрел беременных, сделал записи дневников и в листах назначений. Участвовал в общем обходе беременных отделения.

Беременная ____ФИО 1 беременная, с диагнозом: беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени. Общее состояние средней тяжести, сохраняются жалобы на головные боли, повышение артериального давления, отечность голеней и стоп. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин., ритмичное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС- Рс 78 уд/мин, ритмичный удовлетворительных качеств, АД 160/90 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Физиологически отправления в норме. Матка в нормальном тонусе, сердцебиение плода ясное ритмичное, 130 в мин., выделения светлые.

Беременная ____ФИО 2 беременная, с диагнозом: беременность 37-38 недель, поздний гестоз: водянка II степени тяжести, поперчносуженный таз, осложненный акушерский анамнез.

Общее состояние удовлетворительное, сохраняются жалобы на отечность голеней, стоп, бедер и передней поверхности брюшной стенки. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в мин., ритмичное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС- Рс 80 уд/мин, ритмичный удовлетворительных качеств, АД 120/80 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Физиологически отправления в норме. Матка в нормальном тонусе, сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 в мин., выделения светлые.

Присутствовал на УЗИ органов брюшной полости у беременной с диагнозом: беременность 38-39 недель, частичное предлежание плаценты, анемия 1 степени.

Подобные документы

Ознакомился со структурными подразделениями и работой терапевтического отделения. Получил палату больных на курацию. Осмотрел больных курируемой палаты, сделал записи в историях болезней и листах назначений.

отчет по практике [19,6 K], добавлен 20.03.2003

Характеристика физиологических изменений в организме у беременных. Особенности течения беременности в III триместре. Исследование адаптационных реакций и вариабельности ритма сердца у беременных. Психологическая и физическая подготовка беременных к родам.

дипломная работа [151,9 K], добавлен 21.07.2011

Показания к проведению лапароскопической диагностики. Причины кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. Реабилитация рожениц с маточным кровотечением. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой в отделении патологии беременных.

отчет по практике [33,8 K], добавлен 19.11.2013

Оздоровление беременных в санаториях с целью снижения уровня патологии беременности и родов, улучшения качества потомства. Влияние болезни почек на беременность. Основные показания для направления беременных на долечивание в ОАО Санаторий «Металлург».

дипломная работа [825,1 K], добавлен 27.07.2015

Общая характеристика и особенности проявления основных аллергических проявлений у беременных. Специфическая иммунотерапия аллергенами во время беременности. Протекание бронхиальной астмы, ринита, крапивницы и ангионевротического отёка у беременных.

контрольная работа [24,7 K], добавлен 26.01.2011

Факторы, предрасполагающие к возникновению токсикозов беременных. Ранние, поздние и редко встречающиеся формы. Клинические формы позднего токсикоза беременных. Уход за больными, обязанности медицинской сестры. Кровотечения в первой половине беременности.

реферат [22,1 K], добавлен 17.05.2010

Осложненное течение беременности при патологии почек. Комплекс лабораторно-диагностических методов исследования беременных. Этиология инфекций мочевых путей. Принципы антибактериальной терапии. Риск применения лекарственных средств при беременности.твенны

презентация [74,8 K], добавлен 24.09.2015

Источник