Синдром тромбогенной готовности что это

Тромбофилия

В отличие от врождённой тромбофилии, приобретённое заболевание развивается на фоне других заболеваний, в том числе и онкологических, а также при приёме некоторых лекарств.

Клинические проявления тромбофилии

Заболевание протекает бессимптомно, поэтому нередко больные даже не подозревают о том, что страдают этим заболеванием. Из-за отсутствия симптомов тромбофилии, заболевание может резко проявиться в виде тромбоза глубоких вен с присущими этому заболеванию отёком и болью в ногах, синюшностью кожных покровов и лёгочной эмболией.

Наши врачи

Диагностика тромбофилии

Диагностика данного заболевания требует проведения лабораторных исследований. Как правило, обследование на наличие тромбофилии проводят в следующих случаях:

Тромбофилия назначается индивидуально при обязательном участии гематолога и напрямую зависит от факторов, которые привели к появлению этого заболевания.

Оно направлено на борьбу с тромбозами и терапию основного заболевания. Тромбозы лечатся при помощи антикоагулянтов и тромболитиков.

В клинике ЦЭЛТ имеется современное оборудование, позволяющее диагностировать и лечить разные виды тромбофилии. У нас работают опытные специалисты, которые вернут Вам здоровье!

Наши услуги в флебологии

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Тромбофилия — врождённое или приобретённое патологическое состояние, которое характеризуется нарушением свёртываемости крови и увеличением риска образования тромбов. Она отличается длительностью течения и внезапными осложнениями в виде формирования тромба в вене, его фиксацией к стенке с развитием воспалительных процессов (флеботромбоз) или закупорки кровеносных сосудов тромбом (тромбоэмболия). Такие состояния несут опасность для здоровья и жизни пациента и требуют оказания профессиональной медицинской помощи.

В то же время стоит отметить, что тромбофилия далеко не всегда может привести к осложнениям в виде тромбоза или тромбоэмболии — тем не менее, риск их возникновения при этой патологии существенно повышается.

Причины

Последние десятилетия отмечается рост количества пациентов, которые страдают от врождённых и приобретённых форм тромбофилии. Учёные объясняют это следующими факторами:

Разделение на генетическую и приобретённую тромбофилию осуществляется на основании причины возникновения заболевания. Так, генетическая тромбофилия является результатом особенностей строения некоторых генов, которые приводят к нарушениям в работе системы свёртываемости крови. Чаще всего встречаются следующие наследственные тромбофилии:

Они возникают вследствие:

В отличие от врождённой тромбофилии, приобретённые формы развиваются на фоне других заболеваний, в том числе и онкологических, а также при приёме некоторых лекарств. Принято выделять следующие причины:

Клинические проявления тромбофилии

Заболевание протекает бессимптомно, поэтому нередко больные даже не подозревают о том, что страдают этим заболеванием. Из-за отсутствия симптомов тромбофилии, заболевание может резко проявиться в виде тромбоза глубоких вен с присущими этому заболеванию отёком и болью в ногах, синюшностью кожных покровов и лёгочной эмболией.

Диагностика тромбофилии

Диагностика данного заболевания требует проведения лабораторных исследований. Как правило, обследование на наличие тромбофилии проводят в следующих случаях:

Наши врачи

Лечение

Лечение тромбофилии назначается индивидуально при обязательном участии гематолога и напрямую зависит от факторов, которые привели к появлению этого заболевания. Оно направлено на борьбу с тромбозами и терапию основного заболевания.

Консервативные методы лечения предусматривают комплексный подход, при котором особое внимание уделяется устранению причины возникновения патологии. Помимо этого применяется общая схема лечения и профилактики тромбоза.

Это обусловлено тем, что специфической терапии для лечения тромбофилии не существует. Лечение заключается в следующем:

Лечение тромбофилии, возникшей вследствие дефицита факторов свёртывания и антитромбина III, предусматривает переливание больших объёмов плазмы, которые сочетают со введением в кровь «Гепарина». Врождённая тромбофилия, возникающая из-за нехватки антитромбина III требует применения заместительной терапии: введение в кровь препаратов с антитромбином III через три часа после введения «Гепарина». Лечение лёгких форм тромбофилии осуществляется путём подкожного введения лиофилизированной плазмы и «Гепарина» по 4 раза в сутки. Неплохих результатов позволяет добиться внутривенное введение антитромбина ІІІ.

При тяжёлых формах заболевания применяют антикоагулянты прямого действия, которые комбинируют с фибринолитическими средствами. Такое лечение даёт особенно хорошие результаты при введении препарата на уровне поражённого сосуда.

Наши услуги в флебологии

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Источник

Патология системы гемостаза и ее влияние на репродуктивную функцию

Многие исследования и открытия в области гемостазиологии помогли пересмотреть причины, патогенез, концепцию лечения и профилактики важнейших осложнений беременности (синдром привычной потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестозы, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения у беременных и в послеродовом периоде) [5].

Физиологические и патологические изменения в системе свертывания

Беременность – особенное состояние организма, при котором происходят существенные изменения гемостаза: на фоне гормональных перестроек меняется тонус сосудистых стенок, растет потенциал свертывающей системы крови, увеличивается объем циркулирующей крови. Нарушение этого хрупкого равновесия в системе гемостаза на фоне беременности может привести к высокому риску развития тромботических осложнений, кровотечений и акушерских потерь [4].
Частота этих осложнений существенно возрастает при носительстве генетических дефектов системы гемостаза, объединенных термином «наследственная тромбофилия» (мутация в гене протромбина, Лейденовская мутация, дефицит АТ III, дефицит протеина С и S, дезагрегационная тромбоцитопатия и т. д.), и при приобретенных формах нарушениях гемостаза (гипергомоцистеинемия, АФС, СКВ, метабо- лический синдром, варикозная болезнь вен и т. д.) [4]. Сравнительно недавно стала изучаться роль тромбофилии и в патогенезе развития нарушений имплантации плодного яйца, нарушений формирования маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, в формировании гестозов («токсикозов») у беременных. Таким образом, наличие тромбофилии представляет серьезный риск не только для исхода беременности, но и является угрозой жизни и здоровью беременной женщины и плоду [2].

Клинические проявления тромбофилий во время беременности очень многообразны. Но своевременное выявление, диагностика (комплекс включает в себя такие исследования, как генетический анализ, гомоцистеин, антифосфолипидные антитела, оценка функционального состояния тромбоцитов, коагулограмма) и правильная трактовка анамнеза и показателей позволяют диагностировать наличие тромбофилии и, соответственно, вовремя начать лечение для предотвращения осложнений (как акушерских, так и тромботических) [2].

Клинический пример 1:
«Пациентка А. 28 лет. Диагноз: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гете- розиготы F2, F13, ITGB3, FGB), состоявшийся тромбоз в анамнезе (ТЭЛА после кесарева сечения (КС) 2012 г.). Обратилась на малом сроке беременности. Ведение беременности на низкомолекулярных гепаринах (НМГ), антиагрегантах, симптоматической терапии. Мониторинг показателей гемостаза, допплера. Коррекция терапии по показателям. Плановое КС. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Классификации тромбофилий

Методы диагностики тромбофилии

«Пациентка Д. 42 года. Д-з: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гетерозиготы F5, PAI-1, ITGA2, MTHFR677), СППП, возрастной фактор, латентный железодефицит. В анамнезе: роды – 2, замершие беременности на раннем сроке – 3. Обрати- лась после ЗБ. Проведены восстановительная терапия и дообследование, прегравидарная подготовка. При наступлении беременности продолжена терапия: НМГ, фолиевая кислота, антиоксиданты, препараты железа. Срочные роды. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Своевременное выявление рисков тромботических осложнений, рисков патологии и угрозы вынашивания беременности позволяет правильно сформировать эффективные методы профилактики и лечения. При таком подходе терапия действует на основную причину заболевания, а не только купирует симптоматику [1].

Основные принципы терапии

Клинический пример 3:

«Пациентка В. 33 г. Д-з: наследственная предрас-положенность к тромбофилии (патологиче-ская гомозигота PAI-1, гетерозиготы интегрин а2, в3, FGB), первичное бесплодие, сочетанный фактор (ЭКО – 1 отрицательный результат, два криопереноса – отрицательный результат). УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК): гипоплазия эндометрия, нарушение показателей гемодинамики маточного кровотока. Обратилась для планирования криопереноса. Подготовка к криопереносу (НМГ, антиагреганты, антиоксиданты). Показатели на фоне лечения с положительной динамикой. Произведен криоперенос. Получена беременность (бихориальная, биамниотическая двойня). Ведение беременности на НМГ, контроль показателей гемостаза. Коррекция назначений по показателям (На 5–6 нед. – ретрохориальная гематома (РХГ), на 20–21 нед. – нарушение гемодинамики маточно-плацентарного кровотока 1А степени). Плановое КС 35–36 нед. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ).»

Базовыми препаратами в процессе подготовки, ведения беременности и послеродового периода, конечно, являются противотромботические препараты – низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, а также фолиевая кислота в индивидуально подобранной дозировке и, по показаниям, вспомогательная терапия (препараты железа, антиоксиданты, препараты прогестерона, глюкокортикоиды) [3].

1. Доброхотова Ю. Э., Щеголев А. А., Комраков В. Е. и др.; Под ред. Ю. Э. Доброхотовой, А. А. Щеголева. Тромботические состояния в акушерской практике. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. – М.: РУССО, 2001. – 704 с.
3. Мхеидзе Н. Э. Клиническое значение выявления генетической и приоб- ретенной тромбофилии у беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе. – М., 2006.
4. Репина М. А., Сумская Г. Ф., Лапина Е. Н. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность. – СПб, 2008.
5. Физиология и патология гемостаза. Под ред. д. м. н. проф. Н. И. Стуклова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Источник

Коррекция состояния тромботической готовности и воспалительной активности как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений низкомолекулярным гепарином

Статья посвящена исследованию противовоспалительной и антитромботической активности низкомолекулярного гепарина 2-го поколения бемипарин натрия. Полученные данные позволяют применять бемипарин натрия для коррекции риска сердечно-сосудистых осложнений в ра

Paper discusses antithrombotic and anti-inflammatory effects of low-molecular-weiht heparin of the second generation bemiparin sodium. Effects of bemiparin sodium open the opportunity of its use for the prophylaxis of cardiovascular complications in different fields of medicine.

Состояние тромботической готовности — грозное, подчас жизнеугрожающее осложнение многих заболеваний, определяемое А. П. Момотом и соавт. как состояние, объединяющее лабораторно выявляемую гиперкоагуляцию по т. н. «глобальным» тестам коагулограммы, увеличение содержания в крови маркеров активации гемостаза, подавление антикоагулянтной и фибринолитической активности и ряд клинических признаков предтромботического состояния — повышение вязкости крови, замедление венозного кровотока (по данным ультразвукового исследования (УЗИ) сосудов), преходящие и начальные признаки органной дисфункции. Практически важно, что установленное по ряду маркеров состояние тромботической готовности может являться основанием к принятию мер профилактической фармакологической направленности в целях первичной и вторичной тромбопрофилактики [1]. Безусловно, понятие «тромботическая готовность» применимо не только для венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), объединяющего венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), но и для атеротромбоза, тем более актуальность профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта имеет приоритетное значение в медицине.

Важнейшим фактором, определяющим тромбогенный риск, является воспаление. Наряду с другими ключевыми факторами риска тромбоза, такими как иммобилизация пациента, повреждение сосудистой стенки (операция, травма, токсическое воздействие и др.), именно воспаление способно поддерживать опасность развития ВТЭ в течение длительного времени, даже после окончания воздействия основного провоцирующего тромбоз фактора, как, например, послеоперационный период, состояние после перенесенного инсульта и др. Для атеросклероза и атеротромбоза воспаление также служит ключевым фактором риска, причем опасным является не только процесс воспаления в самой сосудистой стенке, но и патологическое воздействие на эндотелий клеток иммунной системы и продуктов системного воспалительного ответа — белков острой фазы (С-реактивный белок (СРБ) и др.), интерлейкинов, гомоцистеина и др. Так, на основании результатов исследования JUPITER в Рекомендациях Канадского кардиоваскулярного общества/Канадское руководство по диагностике и лечению кардиоваскулярных заболеваний 2009, высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) признан важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и вторичной целью терапии статинами [2]. В Рекомендациях Национальной академии клинической биохимии (NACB) США 2009 г. на основании анализа ряда биохимических маркеров отмечено, что только hs-CRP соответствует всем установленным критериям для использования его как биомаркера оценки риска развития и первичной профилактики сердечно-сосудистых событий [3]. Метаанализ 54 проспективных исследований оценки факторов риска сердечно-сосудистых событий фактически показал большее диагностическое значение hs-CRP, чем уровень холестерина или повышенное артериальное давление [4].

Очевидным примером патологического влияния воспаления на сосудистую стенку и систему гемостаза в целом является раннее и быстро прогрессирующие развитие атеросклероза у больных с системными заболеваниями соединительной ткани. Яркой иллюстрацией служит ревматоидный артрит (РА), самое распространенное ревматическое заболевание на планете, которым страдает 0,5–2% населения мира, — уровень сердечно-сосудистой летальности при РА на 60% выше по сравнению с общей популяцией, сердечно-сосудистые осложнения (ССО) при РА характеризуются множественным поражением коронарных артерий, ранними рецидивами острого коронарного синдрома (ОКС), увеличением риска инфаркта миокарда (ИМ) до развития клиники РА, связью с активностью воспаления [5–7]. При других ревматических заболеваниях атеросклероз и его осложнения также развиваются тем раньше, чем тяжелее протекает системное воспаление. Высокая смертность от ССО отмечается при системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии, системных васкулитах. Развитие ССО при хронических воспалительных артритах обусловлено накоплением традиционных факторов риска, наличием хронического воспаления, побочными эффектами проводимой противоревматической терапии [8].

Венозный тромбоэмболизм развивается у пациентов с РЗ также достоверно чаще и в более раннем возрасте, чем в среднем по популяции [9], наиболее угрожаемыми по ВТЭ являются СКВ и ювенильный РА, причем этот риск максимален в первый год от развития заболевания и/или установления диагноза, когда пациенту не подобрана эффективная базисная противовоспалительная терапия [10, 11].

С другой стороны, и значительная, избыточная активация системы гемостаза способна сама поддерживать воспалительную активность и таким образом способствовать прогрессированию дистрофических и деструктивных изменений в органах и тканях.

Помимо специфики развития сосудистой патологии в кардиологии, неврологии, ревматологии специалистам других специальностей хорошо знакома взаимосвязь воспаления и активности гемостаза. Практически со студенческой скамьи мы знаем о сопровождающих воспаление гиперфибриногенемии, повышенной активности VIII коагуляционного фактора, высоком уровне продуктов деградации фибрина (D-димер, растворимые фибриномономерные комплексы (РФМК) и др.). Также достоверно известно, что воспалительная реакция во многих случаях сопровождается транзиторным присутствием в крови антифосфолипидных антител (волчаночного антикоагулянта и др.), «безобидность» которых сегодня, напротив, вызывает сомнения. В течение многих лет известны и более специфические сдвиги в системе гемостаза, сопровождающие воспаление, — гиперактивация тромбоцитов, тромбинемия, повышение уровня фактора Виллебранда и других маркеров повреждения сосудистой стенки, повышение уровня и активности ингибиторов фибринолиза и другие протромбогенные изменения.

Удивительно, но факт активации коагуляции недооценивается как в ревматологии, так и в кардиологии. Несмотря на значительное внимание к атеросклерозу у ревматологических пациентов, применение антикоагулянтов в России и за рубежом практически не прописано в национальных и международных рекомендациях даже для профилактики венозных тромбозов. Национальные рекомендации по применению антикоагулянтов в кардиологии также несколько ограничены, длительное их назначение определяется в основном для варфарина, а применение группы гепаринов рекомендуется на кратковременный период и в основном в лечебных дозах. Показаниями для использования группы гепаринов в кардиологии являются профилактика ВТЭ при хронической сердечной недостаточности (ХСН), инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на фоне тромболитической терапии (ТЛТ); транслюминальная баллонная ангиопластика, в т. ч. со стентированием; ранняя постинфарктная стенокардия; лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST в течение 2–8 суток в острую фазу болезни; в качестве подготовки или в случае невозможности выполнить реваскуляризацию миокарда (низкомолекулярные гепарины (НМГ) до второй недели заболевания в сочетании с максимальной антиишемической терапией, Аспирином и клопидогрелем); при повышенном риске артериальных тромбоэмболий (больным с обширным и/или передним ИМ, особенно если при обследовании находят тромб в полости левого желудочка, при предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции предсердий, если больной не получал антикоагулянтов непрямого действия, выраженной сердечной недостаточности, а также у больных с механическими искусственными клапанами сердца); легочная гипертензия при ТЭЛА (как альтернатива варфарину) [12].

Вместе с тем в приведенных рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) указывается, что более длительное применение гепарина после ТЛТ снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий. Также указано, что существуют пациенты, у которых длительное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) может оказать положительное действие, приводятся данные исследований по эффективному продолжительному введению НМГ (до 90 дней) у больных с эпизодами ишемии при мониторировании ЭКГ.

Описанные аспекты патогенеза тромбообразования, существующие подходы к применению антикоагулянтов и «пробелы» в рекомендациях по их назначению открывают клиницистам новые горизонты коррекции не только гемостазиологических, но и воспалительных изменений с использованием данной группы лекарственных средств (ЛС) как в кардиологии, ревматологии, так и в других областях медицины. В этом отношении наиболее интересной группой противотромботических средств являются низкомолекулярные гепарины благодаря их способности эффективно корректировать тромбинемию и гиперкоагуляцию в целом, устранять ее протромбогенное действие на другие звенья гемостаза (тромбоциты и систему фибринолиза), нивелировать отрицательное воздействие продуктов воспаления на сосудистую стенку.

Другие группы антикоагулянтов или уступают гепаринам по скорости наступления эффекта, и/или оказывают негативное влияние на систему протеина С, обладающую противовоспалительным действием (варфарин), либо еще недостаточно изучены в отношении биодоступности и профиля безопасности (группа т. н. «новых» пероральных антикоагулянтов — ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Данные группы ЛС в большей степени подходят для длительного применения на амбулаторном этапе лечения пациентов в качестве поддерживающей терапии, тогда как группа гепаринов обладает доказанной антитромботической эффективностью в ситуациях как острого, так и персистирующего тромбогенного риска благодаря быстрому наступлению антикоагулянтного эффекта, высокой биодоступности и адекватной продолжительности антитромботического действия.

Исходя из вышеизложенного нами была поставлена задача оценить возможности коррекции воспалительной активности как важного фактора сердечно-сосудистого риска путем применения низкомолекулярного гепарина и сопоставить данный эффект в случае его наличия с антикоагулянтными свойствами НМГ.

В качестве низкомолекулярного гепарина для исследования нами был выбран единственный в России представитель 2-го поколения данной группы лекарственных средств бемипарин натрия (Цибор®). Его отличительными особенностями перед другими НМГ (эноксапарин, надропарин, дальтепарин) является наименьшая молекулярная масса (ММ) (3600 Да), минимальный «разброс» ее распределения по цепям (около 85% молекул бемипарина имеют ММ менее 6000 Да) и наибольшее соотношение анти-Ха/анти-IIа-активности (8:1) [13]. Эти свойства определяют принадлежность бемипарина ко второму поколению НМГ и позволяют рассчитывать на лучшее соотношение эффективность/профиль безопасности [14]. Преимущества НМГ 2-го поколения перед другими НМГ и нефракционированным гепарином (НФГ) во многом связаны с их большей способностью не только инактивировать фактор Xa в плазме, но и способствовать высвобождению эндотелием ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), в меньшей степени связываться с макрофагами и белками опухолевых клеток, обладать меньшей иммуногенностью [15, 16]. Сопоставление низкомолекулярных гепаринов по их химическим свойствам представлено в табл. 1.

Период полувыведения бемипарина составляет около 5–6 ч [17], что значительно превышает соответствующие показатели дальтепарина, эноксапарина и надропарина [18], максимальный плазменный анти-Ха-эффект профилактических доз 2500 и 3500 МЕ наступает через 2–3 часа после подкожного введения, достигая пика активности при 0,34 ± 0,08 и 0,45 ± 0,07 МЕ/мл соответственно [19]. Биодоступность препарата из места инъекции составляет 96%, длительность периода полувыведения и динамика анти-Ха-активности позволяет использовать бемипарин в виде однократной ежедневной подкожной инъекции.

За 20-летний период применения бемипарина в биологии и медицине накоплена достаточная доказательная база эффективности его применения для профилактики ВТЭ в абдоминальной хирургии [20], при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [21, 22], в том числе в виде продленной профилактики 5–6 недель, начиная с шестого часа после операции [23]. Профиль безопасности и эффективность бемипарина продемонстрированы при применении его для профилактики ВТЭ у пациентов старше 65 лет с терапевтическими и неврологическими заболеваниями, требующими постельного режима [24], при хирургических вмешательствах у онкологических больных [25], а также с целью лечения и вторичной профилактики ВТЭ [26, 27]. В данных исследованиях бемипарин показал высокую эффективность суточных доз 2500 и 3500 МЕ, обладал одинаковым профилем безопасности в отношении развития кровотечений у пациентов хирургического и нехирургического профиля по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) и другими НМГ (эноксапарином), вызывал кровотечения реже, чем НФГ при большей антитромботической эффективности, имел преимущества над эноксапарином по частоте симптомного ВТЭ (1,2% против 4,2% соответственно при эндопротезировании коленного сустава).

Отдельно необходимо отметить данные, полученные ранее при применении бемипарина у пациентов с ХСН II–IV ФК [28]. Результаты исследования свидетельствовали об эффективной коррекции гиперкоагуляционного состояния в исследуемой группе пациентов применением суточной дозы бемипарина 3500 МЕ подкожно 1 раз в сутки.

Материалы и методы исследования

В качестве модели заболевания, сочетающего повышенный риск атеросклероза, в первую очередь — в связи с воспалительной активностью, и состояние тромботической готовности, также во многом связанное с воспалением, был выбран ревматоидный артрит (РА).

Для оценки антитромботического и противовоспалительного эффекта применения НМГ была сформирована группа из 15 больных ревматоидным артритом, 2 мужчин и 13 женщин, с умеренной и высокой активностью заболевания (по шкале DAS28).

Характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Средний возраст пациентов составил 44,6 ± 9,6 года, длительность заболевания — 19,2 ± 15,2 месяца, базисная терапия проводилась большинству пациентов менее года (13 пациентов получали метотрексат в суточной дозе 10–15 мг, 2 — лефлуномид в дозе 20 мг в сут).

Все пациенты получали терапию селективными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (эторикоксиб, мелоксикам или нимесулид), риск кровотечений у них являлся умеренным (в соответствии со шкалой HUS-BLED, созданной для оценки риска кровотечений у пациентов, получающих варфарин при мерцательной аритмии, но затем успешно применяемой в мире для оценки риска кровотечений и при других нозологиях и приеме антитромботических средств), основными факторами риска служили артериальная гипертензия и прием НПВП. Также риск кровотечения перед назначением бемипарина оценивался скрининговыми тестами исследования гемостаза (количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), концентрация фибриногена), перед включением в исследование у пациентов оценивалась функция печени и почек. Указанные параметры находились в нормальных пределах практически у всех пациентов.

Ни один пациент не получал антиагрегантной профилактики до исследования и в ходе него. К программе лечения пациентов добавлялся только бемипарин натрия (Цибор®), других корректив терапии в ходе исследования не проводилось.

3 из 15 пациентов принимали преднизолон в суточной дозе 7,5–10 мг. У большинства обследуемых, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, сохранялся умеренно выраженный суставной синдром в виде болей, утренней скованности и/или припухлости в пораженных суставах. Средняя оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в среднем составляла 37 мм. Ни у кого из пациентов на момент исследования не отмечалось системных проявлений РА (ревматоидные узелки, нейропатия и др.).

Особенностью данной группы пациентов явилось стабильное течение воспалительного процесса, что позволяло не интенсифицировать противовоспалительную терапию на время исследования назначением (или увеличением дозы) глюкокортикостероидов, НПВП. Вместе с тем активность РА у пациентов определялась как умеренная или высокая, то есть, несмотря на проводимую базисную терапию (метотрексат или лефлуномид), у них отмечались признаки активности заболевания, в первую очередь — суставной синдром и повышение в крови уровня С-реактивного белка.

Также у всех пациентов, включенных в исследование, были определены признаки гиперкоагуляции в отсутствии венозного тромбоза по данным УЗИ и тромбозов в анамнезе (табл. 3). Это позволило применить НМГ у наблюдаемых пациентов с целью коррекции состояния тромботической готовности. Дополнительными факторами риска тромбоза служили возраст старше 40 лет (n = 9, 60%), избыточная масса тела (n = 6, 40%), варикозная болезнь вен нижних конечностей (n = 7, 47%). Помимо этого, критерием включения в исследование было отсутствие у пациентов противопоказаний к применению бемипарина натрия в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата. Всеми пациентами подписывался информационный листок с согласием на участие в исследовании, каждому были даны рекомендации по соблюдению правил выполнения инъекций и другие необходимые для правильного применения и адекватной трактовки результатов исследования рекомендации.

Всем пациентам, включенным в исследование, назначался бемипарин натрия (Цибор®) в виде подкожной инъекции 2500 МЕ двукратно в сутки, в течение 10 дней.

Получаемая ранее терапия оставлялась пациентам без изменений для оценки влияния исключительно низкомолекулярного гепарина на показатели свертывания крови и воспаления.

Назначаемая пациентам суточная доза бемипарина превышала стандартную профилактическую для больных нехирургического профиля (2500 МЕ в сутки) в связи с наличием исходной гиперкоагуляции и воспалительной активности, ранее в своей практике мы получали данные о необходимости применения более высоких доз НМГ для коррекции гиперкоагуляции, чем стандартные профилактические дозы, у больных ревматологического профиля. Используемая суточная доза 5000 МЕ была ниже лечебной, высокий профиль безопасности применения НМГ в амбулаторных условиях (в т. ч. лечебных доз) при правильной стратификации риска кровотечений доказан зарубежными исследованиями [29].

Параметры гемостаза и показатели острой фазы воспаления оценивались до начала инъекций и в последний день их проведения. Также на фоне терапии бемипарином каждые 3 дня проводился контроль количества тромбоцитов в периферической крови (общий анализ крови) для исключения развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Для оценки параметров гемостаза была сформирована контрольная группа из 10 здоровых добровольцев, сопоставимая по возрасту с обследуемой группой.

Для оценки эффективности применения бемипарина, его влияния на различные компоненты системы гемостаза и воспаления определялись следующие показатели:

1. Маркеры активации системы гемостаза и состояния тромботической готовности: количественное определение концентрации D-димера методом иммунохемилюминесценции (Immulite2000, Siemens), концентрации комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ) методом ИФА (Assaypro, США). D-димер является маркером фибринообразования (поздний маркер гиперкоагуляции), может использоваться как критерий эффективности антикоагулянтной терапии.

Комплекс ТАТ — специфичный маркер тромбинемии, которая в свою очередь может служить стимулом не только дальнейшего образования фибрина и тромба, но и регулятором активности других компонентов системы гемостаза (тромбоцитов и др.).

В целом оба показателя служат инструментами распознавания состояния тромботической готовности, наличие которой само по себе дает основание для проведения первичной или вторичной тромбопрофилактики.

2. Определение степени активации тромбоцитов методом оптической агрегатометрии с подпороговой дозой аденозиндифосфата (АДФ) (2,5 мкМ) (лазерный оптический двухканальный агрегометр ChronoLog 490 D, США; реагент АДФ, «Технология-Стандарт», Россия).

3. Определение маркеров фибринолиза: антигена и активности ингибитора активатора плазминогена первого типа (PAI-1), антигена и активности тканевого активатора плазминогена (t-PA) методом ИФА (Technozym® t-PA Combi Actibind ELISA Kit, TECHNOZYM® Actibind® PAI-1 ELISA Kit, TECHNOZYM® PAI-1 Antigen ELISA Kit, Австрия). Данные молекулы служат ключевыми регуляторами активности фибринолиза, in vivo — в связанном с фибрином состоянии.

4. Определение концентрации белков острой фазы воспаления: высокочувствительный С-реактивный белок методом автоматической лазерной нефелометрии (BNProSpec, США, реагенты Siemens, Германия), концентрация фибриногена по Клауссу (автоматический коагулометр Sysmex CA1500, Япония, реагент Multifibren U, Siemens, Германия).

5. Скрининговые коагуляционные тесты — АЧТВ, МНО, тромбиновое время (автоматический коагулометр Sysmex CA1500, Япония, реагенты Siemens, Германия).

6. Определение анти-Ха-активности плазмы через 2,5–3 часа после подкожного введения бемипарина, однократно в ходе исследования амидолитическим методом с использованием хромогенного субстрата (автоматический коагулометр Sysmex CA1500, Япония, реагент Berichrom Heparin, Siemens, Германия). Данный показатель оценивался для контроля фармакокинетических свойств бемипарина, полностью соответствовал заявленным в инструкции по медицинскому применению препарата.

7. Подсчет числа тромбоцитов (автоматический гематологический анализатор Nihon Kohden MEK 8222, Япония).

Результаты исследования и обсуждение

Полученные результаты представлены в табл. 3.

Динамика ключевых показателей системы гемостаза и показателей острой фазы воспаления представлена на рис.

Выявленные исходные гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов и протромбогенные сдвиги в системе фибринолиза у больных с активным РА не являются удивительными, полученные результаты в большей степени подтвердили публикуемые ранее данные о дисбалансе системы гемостаза при ревматоидном артрите и других ревматических заболеваниях [30]. Являясь длительно существующими, отмеченные нарушения играют роль не только в отношении риска венозных тромбозов, но и развития атеротромбоза. Также исходно повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) у большинства пациентов (у некоторых из них концентрация достигала 8 мг/мл до начала исследования) может однозначно рассматриваться как фактор повреждения эндотелия сосудов, способствующий развитию атеросклероза и его осложнений.

Выявленные нарушения коррелировали между собой. Внимания заслуживает связь уровня маркеров тромботической готовности с параметрами воспаления: повышение D-димера коррелировало с повышенным уровнем СРБ (r = 0,61), гиперагрегация тромбоцитов — с повышенным уровнем фибриногена (r = 0,57). Также нарушение равновесия в системе фибринолиза (повышение антигена PAI-1) коррелировало с уровнем тромбинемии и фибрино­образования (ТАТ и D-димер, r = 0,59 и 0,53 соответственно), что говорит о возможности взаимной амплификации негативных сдвигов в различных компонентах системы гемостаза.

Наибольший интерес представляют результаты оценки динамики острофазовых белков и маркеров активации свертывания на фоне применения бемипарина. Если констатация достоверного снижения уровня D-димера и концентрации комплексов ТАТ на 10-й день инъекций бемипарина была ожидаемой и в полной мере подтвердила выраженный антикоагулянтный эффект препарата, то значимое снижение уровня СРБ и фибриногена свидетельствовало о дополнительном противовоспалительном эффекте бемипарина. Данное положительное влияние низкомолекулярного гепарина на активность воспаления может объясняться в первую очередь коррекцией тромбинемии (о ней свидетельствовало снижение плазменной концентрации комплекса ТАТ) и фибрино­образования (снижение концентрации D-димера), однако механизмы этого противовоспалительного влияния могут быть более сложны и связаны со снижением экспрессии провоспалительных цитокинов синовиоцитами и лейкоцитами, увеличением экспрессии противовоспалительных молекул эндотелием, снижением активации комплемента, снижением микровезикуляции тромбоцитов и др. Однако данные гипотезы требуют дальнейших исследований. Нормализация уровня фибриногена, помимо СРБ, на фоне инъекций бемипарина также является важным фактором противотромботической защиты пациентов и коррекции независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений.

Немаловажным является зафиксированное достоверное снижение уровня ингибитора активатора плазминогена PAI-1 на фоне применения бемипарина, свидетельствующее об улучшении состояния системы фибринолиза, что также немаловажно для предотвращения как венозного тромбообразования, так и атеротромбоза.

Еще одним фактором коррекции сосудистых тромботических осложнений, в первую очередь атеротромбоза, является положительное влияние применения бемипарина на степень агрегации тромбоцитов. Несмотря на то, что в целом по исследуемой группе пациентов данное снижение активности тромбоцитов не достигло очевидных отличий от исходных значений, в отдельных случаях снижение первоначально повышенной агрегации тромбоцитов было достаточно явным.

Клинически за короткий период наблюдения пациентов значимого улучшения симптоматики РА не зафиксировано, лишь некоторые пациенты отметили уменьшение утренней скованности и увеличение подвижности в суставах, однако скорее всего эти ощущения носили психологический характер (эффект плацебо), так как для реального клинического улучшения необходима более длительная эффективная противовоспалительная терапия.

Высокий профиль безопасности бемипарина отмечен у всех пациентов исследуемой группы — не зафиксировано ни одного случая кровотечения на фоне применения «двойной» профилактической дозы, также не развилось ни одного случая ГИТ и аллергической реакции. Фармакокинетика препарата (степень анти-Ха-активности на пике концентрации в крови, 0,34 ± 0,08 Ед/мл) соответствовала инструкции по медицинскому применению препарата.

Заключение

Применение низкомолекулярного гепарина 2-го поколения бемипарина натрия (Цибор®) является эффективным и обладающим высоким профилем безопасности средством коррекции состояния тромботической готовности и противовоспалительной защиты у пациентов группы риска атеротромбоза и венозного тромбоэмболизма.

Полученные данные, свидетельствующие об отчетливой противовоспалительной активности бемипарина натрия (Цибор®), могут служить мотивацией его продленного применения в группах пациентов, у которых воспаление вносит существенное негативное влияние в поддержание тромбогенного риска (помимо ревматических заболеваний, это, в первую очередь, сердечно-сосудистая патология, а также онкопатология, патология беременности, послеоперационный период, критические состояния и др.), а также являться одной из мотиваций приоритетного использования НМГ 2-го поколения в качестве антитромботической поддержки при наличии показаний. Проведенное исследование является нашим первым опытом применения НМГ для коррекции воспалительной активности у пациентов с ревматическими заболеваниями. Требуются дальнейшие исследования эффектов НМГ для определения оптимального режима дозирования и продолжительности их применения у пациентов с различными видами патологии, оценки возможностей длительного применения антитромботических средств с различными механизмами антикоагулянтной защиты, а также их комбинации с антитромботическими препаратами других групп (в первую очередь антиагрегантами).

Оценка показателей острой фазы воспаления (в первую очередь определение концентрации высокочувствительного СРБ как наиболее информативного, изученного, доступного для лабораторной диагностики белка острой фазы воспаления) является важным инструментом контроля состояния тромботической готовности пациентов, в том числе на фоне проведения антитромботической профилактики.

Литература

ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ, Ярославль

Источник