Селективная дорзальная ризотомия что это
Селективная дорсальная ризотомия
Хирургическое лечение детей
со спастическим церебральным параличом
Результаты после СДР
GMFCS Уровень 1
В настоящее время СДР является единственной хирургической процедурой, которая может обеспечить постоянное снижение спастичности при церебральном параличе у детей.
GMFCS Уровень 2
Селективная дорсальная ризотомия уменьшает выраженность контрактур подколенного сухожилия и пяточного канатика. Как правило, наблюдаются улучшения в походке на цыпочках после СДР.
GMFCS Уровень 3
Спастичность отрицательно влияет на суставы и мышцы конечностей, вызывая ненормальные движения, является основной причиной деформаций конечностей и особенно вредна у растущих детей.
GMFCS Уровень 4
Операция SDR может помочь вашему ребенку улучшить ходьбу и диапазон движений, уменьшить спастичность. Облегчит ряд действий по уходу за собой.
Пациенты для СДР
Предоперационная оценка и выбор пациента для СДР
Условия для проведения операции СДР:
Результаты после СДР
С середины 2016 года наша команда выполнила более 450 СДР с отличными результатами и без осложнений.
СДР является единственной хирургической процедурой, которая может обеспечить постоянное снижение спастичности при церебральном параличе у детей. Улучшает баланс в положении стоя и при ходьбе.
Селективная дорсальная ризотомия уменьшает выраженность контрактур подколенного сухожилия и пяточного канатика. Как правило, наблюдаются улучшения в походке на цыпочках после СДР. Улучшает осанку в положении сидя и стоя.
СДР положительно влияет на суставы и мышцы конечностей восстанавливая нормальные движения, снижает деформацию конечностей.
Послеоперационная реабилитация.
После операции СДР и 3х дневного постельного режима в больнице ребенку необходим индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий по восстановлению. Большая часть этой программы изучается во время предоперационной программы физиотерапии и во время пребывания в больнице. Далее родителям предоставляются конкретные виды мероприятий и методы.
Заказать
бесплатный звонок
Наша команда CДР
Наша команда изменила метод интерпретации EMG для процедуры СДР, сделав нашу СДР более безопасной, более эффективной и универсально применимой во всех видах спастических случаев ЦП, включая очень легкие. С середины 2016 года наша команда выполнила более 450 СДР с отличными результатами и без осложнений.
Профессор
Сяо Бо
является руководителем отделения детской нейрохирургии и директором отделения хирургического тонуса мышц в Шанхайской детской больнице
Профессор
Шломи Константини
возглавляет департамент нейрохирургии в педиатрической клинике Дана, входящей в состав Медицинского центра им. Сураски (Ихилов) в Тель-Авиве.
Доктор
Акива Корн
занимает должность директора службы хирургической нейрофизиологии в Медицинском центре Тель-Авивского университета, Израиль.
Доктор
Идо Штраус
нейрохирург, заведующий отделением лечения болей и службы стереотаксической радиохирургии в департаменте нейрохирургии МЦ Сураски (Ихилов).
Координатор
Янина Маркова
координатор международной программы СДР
С нами связывались
Публикации
Роль интраоперационного нейро-электрофизиологического мониторинга в одноуровневом подходе селективной дорсальной ризотомии.
ЗАДАЧА: Селективная дорсальная ризотомия с помощью одноуровневого подхода (SL-SDR) для лечения спастичности на 100% основана на интерпретации результатов интраоперационного нейроэлектрофизиологического мониторинга. Настоящее исследование посвящено изучению роли, которую интерпретация ЭМГ играет во время процедуры SL-SDR в отношении выбора нервных корешков для частичного рассечения в педиатрических случаях со спастическим церебральным параличом (ДЦП).
Применим ли недавно модифицированный протокол ризотомии для руководства одноуровневым подходом SDR для лечения спастической квадриплегии и диплегии у детей с церебральным параличом?
ЦЕЛЬ: Наша цель состояла в том, чтобы проверить, был ли недавно измененный протокол ризотомии, который мог бы эффективно использоваться, чтобы направлять селективную дорсальную ризотомию (SL-SDR) одноуровневого подхода для лечения спастических гемиплегических случаев, главным образом высвобождая те спастические мышцы (целевые мышцы), отмеченные до операции, в их нижние конечности были все еще применимы в случаях спастического квадриплегического или диплегического церебрального паралича (ДЦП) в педиатрической популяции.
Электрофизиология чувствительных и моторных нервных волокон при селективных спинных ризотомиях.
ЦЕЛИ: Спастичность остается основным препятствием при лечении церебрального паралича (ДЦП). Одноуровневая селективная дорсальная ризотомия (SDR) является минимально инвазивным вмешательством, которое снижает спастичность у отдельных пациентов. Мы предоставляем описательный набор нормативных данных, которые практикующие врачи могут использовать для руководства одноуровневой процедурой SDR, включая (1) физиологические пороговые значения, используемые для отделения вентрального отдела от дорсальных корешков; (2) характеристики реакции мышц; (3) описания аномальных физиологических реакций; и (4) процент корней, перерезанных во время операции.
Нейрохирургическое отделение
Селективная дорзальная ризотомия в лечении детского церебрального паралича
Детский церебральный паралич считается одним из самых распространенных заболеваний у детей. ДЦП проявляется двигательными расстройствами, нарушением речи, равновесия, приступами судорог. Особенно значимым в клинической картине заболевания является тяжелое спастическое нарушение тонуса мышц.
Основной причиной детского церебрального паралича считается кислородное голодание. В результате чего в развивающемся мозге возникают необратимые изменения. Внутриутробные инфекции, преждевременное отделение плаценты, затяжные роды, несовместимость по группе крови или резусу могут стать фактором риска развития ДЦП. Недоношенные дети наиболее уязвимая группа для этой патологии.
Вызванное гипоксией или внутриродовой травмой повреждение мозга в итоге приводят к инвалидизации. Вот почему данная патология имеет социальное значение. Дети проходят длительную реабилитацию и с трудом учатся ходить, разговаривать, выполнять элементарные вещи.
В результате трудности передвижения большинство детей прикованы к инвалидным креслам.
Подходы к лечению ДЦП меняются с течением времени. Традиционное лечение ориентировано на ортопедический подход. Смысл его в том, чтобы используя хирургические и физиотерапевтические методы, добиваться удлиннения сухожилий пораженных мышц, и их расслабления. Постоянные курсы массажа, ботулотерапия, этапные гипсовые повязки, операции по удлинению сухожилий. Этот комплекс не дает стойкого результата и спустя некоторое время приходится все повторять. Ведь спастика не уходит, мышцы вновь сокращаются, что в итоге формирует контрактуры. Это замкнутый круг. Медикаментозное лечение также не дает стойкого эффекта.
Есть подход, позволяющий стойко купировать спастику в нижних конечностях. Это Селективная дорзальная ризотомия. Применение микроскопической селективной сегментарной дорсальной ризотомии ведет к значительному уменьшению болевого синдрома и уменьшению непроизвольного напряжения мышц. Смысл операции в пересечении части спинномозговых корешков под контролем нейрофизиологического мониторинга. В результате разрывается порочный круг патологической импульсации, вызывающей патологически высокий тонус мышц. Эффект стойкий. Это снижает медикаментозную нагрузку, уменьшает болевой синдром, улучшает двигательные функции, облегчает уход за больным ребенком.
До недавних пор Липецкие дети имели ограниченную возможности получать подобную помощь. Дело в том, что подобные технологии только начинают осваиваться на просторах нашей страны. До последнего времени только федеральные центры, оснащенные по последнему слову техники, имели возможности проводить подобные высокотехнологические вмешательства. В последние годы очень существенное внимание уделяется медицинской помощи детям. Детская Областная больница оснастилась нейрохирургическим микроскопом, набором микрохирургического инструментария, аппаратом нейрофизиологического мониторинга. Это позволило освоить методику СДР и сделать доступной помощь детям с ДЦП. Первые операции в 2019 году проводились на нашей базе специалистами НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко г. Москва. Затем своими силами. Всего выполнено 4 операции. В 2020 году планируется проведение не менее 5 операций селективной дорзальной ризотомии.
Подобные вмешательства требуют комплексного, мультидисциплинарного подхода. На всех этапах, начиная с обследования и заканчивая последующей реабилитацией, детьми занимаются квалифицированные неврологи, ортопеды и нейрохирурги. В перспективе на базе ГУЗ ОДБ планируется создание Центра лечения ДЦП регионального уровня.
врачи нейрохирурги: Васин Р.А., Красников М.А.
Cпастические синдромы. Лечение спастичности методом селективной ризотомии
1. Что такое спастический синдром?
Спастический синдром – это неконтролируемое повышение мышечного тонуса. Как правило, степень спастичности находится в зависимости от скорости, с которой растягивается мышца. При этом наблюдается симптоматика, обусловленная тоническим сокращением целой группы мышц, так называемый феномен «складного ножа». Движения представляют собой синкинезии с характерным повышением сухожильных рефлексов и мышечными клонусами.
Исходное патологическое нарушение располагается в области нервных волокон, проходящих из головного мозга к спинальным мотонейронам. Нарушение тонуса не позволяет мышцам совершать адекватные движения. Следствием этого становится атрофия мышц, контрактура. Особенно тяжелые последствия эта патология имеет в детском возрасте, поскольку приводит к неправильному развитию опорно-двигательного аппарата.
2. Причины заболевания
Причинами спастических синдромов могут быть:
В зависимости от тяжести нарушений, причин и влияния болезни на качество жизни, лечение может быть более или менее кардинальным. В некоторых случаях показана консервативная терапия. Однако, наиболее эффективно хирургическое лечение методом селективное ризотомии.
3. Селективная ризотомия
В зависимости от тяжести нарушений, причин и влияния болезни на качество жизни, лечение может быть более или менее кардинальным. В некоторых случаях показана консервативная терапия. Однако, наиболее эффективно хирургическое лечение методом селективное ризотомии.
Суть и методика селективной ризотомии при спастических синдромах
Селективная ризотомия называется также «деструкция фасеточных нервов». Эта методика представляет собой оперативное нарушение целостности корешков отходящих от спинного мозга нервных волокон. Лечение направлено на прерывание цепи, по которой проводятся раздражающие импульсы от головного мозга к мышцам, вовлечённым в рефлекторные спазмы.
Различают переднюю и заднюю селективную ризотомию. Задняя ризотомия показана для снятия болевого синдрома, а передняя направлена как раз на коррекцию спастических синдромов.
Селективная ризотомия чаще всего проводится под местной анестезией. Локализация оперативных манипуляций напрямую зависит от затронутых спастичностью групп мышц. Это могут быть области 3го шейного и 2го грудного позвонков, 5й шейный, а также область от 12го грудного до 3го поясничного позвонка. Рассечение корешков спинномозговых структур проводится двусторонне.
4. Послеоперационный период, реабилитация и противопоказания к проведению
Послеоперационный период и реабилитация обычно проходят довольно легко. Уже в первые сутки после операции пациенту разрешается вставать и ходить. Выписка из стационара происходит на 2-4 день.
Следует отметить, что селективная ризотомия может вызвать ряд осложнений, таких как кровотечения, нарушение функций тазовых органов, гипотония в мышцах.
Противопоказаниями для этого вида лечения могут быть:
Селективная дорзальная ризотомия что это
Задняя селективная ризотомия — нейрохирургическая операция, выполняемая чаще всего на поясничном уровне для снижения патологического мышечного тонуса у больных с нижним спастическим парапарезом. Наиболее часто эта операция выполняется у больных со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП) [1, 2]. Спастичностью называют зависящее от скорости растяжения усиление тонического стретч-рефлекса, возникающего в результате уменьшения тормозящего влияния на мотонейроны со стороны вышележащих структур [3]. Задняя селективная ризотомия снижает избыточную активность посредством чаcтичного рассечения задних корешков спинного мозга, в которых проходят миотатические волокона — пути, через которые замыкается стретч-рефлекс и реализуется спастический синдром [4]. В 2002 г. был проведен метаанализ ранних результатов ризотомии в 3 рандомизированных исследованиях. Было доказано, что в краткосрочном периоде (от 6 мес до 1 года) задняя селективная ризотомия приводит к снижению спастичности, увеличению объема движений, а также к улучшению локомоторных функций [5—7].
Отдаленные результаты ризотомии прослежены в литературе недостаточно четко, в основном показаны осложнения: деформации позвоночного столба и болевой синдром. По результатам исследования отдаленных результатов ризотомий начиная с 2011 г. были сделаны следующие выводы:
1) невозможно достоверно оценить функциональный результат, так как динамика локомоторного статуса в разных группах по шкале GMFM различна, поэтому динамику функций нужно оценивать отдельно для каждой группы;
2) функциональный результат следует оценивать отдельно в разных возрастных группах;
3) отдаленные осложнения ризотомии, например, такие как деформации позвоночного столба, могут быть не связаны с операцией, так как вообще характерны для больных ДЦП [8].
Проведенная в 1996 г. работа на базе института по исследованию результатов задней селективной ризотомии [1] подтвердила высокую эффективность вмешательства для коррекции патологического мышечного тонуса в отдаленном периоде. Однако работа была выполнена на небольшой серии больных, в работе не применялась оценка больных по глобальным двигательным шкалам. В отдаленном периоде отмечались осложнения в виде прогрессирования деформаций позвоночного столба, что могло объясняться использованием в качестве доступа ламинэктомии.
Цель настоящего исследования — систематизация и оценка отдаленных результатов задней селективной ризотомии у больных с ДЦП, относящихся к различным функциональным группам по шкале GMFM.
Материал и методы
Материал исследования составили 47 больных с ДЦП в форме нижнего спастического парапареза и тетрапареза (см. таблицу): 32 (68%) мальчика и 15 (32%) девочек, средний возраст — 7,4±6,1 года.
Клинические наблюдения
Все больные до операции проходили неоднократные курсы консервативного и реабилитационного лечения с незначительным и нестойким клиническим эффектом. Во всех случаях до операции больным проводили ботулинотерапию в спазмированные мышцы нижних конечностей (2—6 инъекций). У 16 больных клинический эффект отсутствовал, у 31 пациента отмечен парциальный клинический эффект, который по мере последующих инъекций регрессировал. В 5 случаях больным уже были выполнены ортопедические вмешательства по поводу фиксированных контрактур: ахиллопластика и удлинение сухожилий мышц hamstring-группы (задней группы мышц бедра).
Отбор больных для хирургического лечения проводился на основании комплексного обследования с участием невролога, физиотерапевта, ортопеда и нейрохирурга. Протокол обследования включал оценку мышечного тонуса по шкале Ashworth, оценку объема пассивных и активных движений, видеорегистрацию ходьбы и оценку локомоторного статуса по глобальной шкале GMFM-88. Шкала Ashworth предполагает градацию мышечного тонуса от 1 до 5 баллов, где за 1 балл принимается нормальное значение мышечного тонуса, а за 5 — максимальное, когда пассивные движения полностью невозможны. Шкала GMFM состоит из 88 стандартных двигательных тестов, каждый из которых в зависимости от степени выполнения градируется по 3-балльной шкале: 0 — отсутствие выполнения движений, 1 — попытка выполнения, 2 — частичное выполнение, 3 — полное выполнение. Сумма баллов отражается в процентном соотношении. Больные, набравшие 20% и менее, относятся к 5-й категории (наиболее тяжелая форма заболевания), от 20 до 40% — к 4-й, от 40 до 60% — к 3-й, от 60 до 80% — к 2-й, от 80 до 100% — к 1-й категории.
Всем больным до операции выполнялось МРТ головного мозга для оценки гидроцефалии и исключения сопутствующей интракраниальной патологии и МРТ поясничного отдела спинного мозга для определения уровня конуса. Контрольный осмотр проводился через 3, 6 и 12 мес после операции, а далее через каждый год.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы SPSS Statictics 6.0. Применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции (r) Пирсона для оценки силы связи между объемом пересекаемых фасцикул, с одной стороны, и динамикой спастичности и функции — с другой. Для анализа значимых различий между дооперационными и послеоперационными значениями мышечного тонуса и локомоторных функций в различных группах больных применяли непараметрический критерий (Т) Вилкоксона, учитывая малый размер выборки и отсутствие нормального распределения по критерию Колмогорова—Смирнова.
Все больные были включены в исследование с 2007 по 2014 г. Больные, оперированные позже, в исследование не включались, поскольку короткий срок катамнеза не позволял адекватно оценить динамику локомоторных функций. Критериями включения в исследования служили:
1) высокий мышечный тонус (3 балла и более по шкале Ashworth);
2) неэффективность консервативной терапии;
3) неэффективность ботулинотерапии.
К противопоказаниям для проведения ризотомии относились:
1) вторичная мышечная дистония;
2) гиперкинетический синдром;
3) соматические противопоказания.
Задержка психического развития не считалась противопоказанием для хирургического лечения.
Рис. 1. Позиционирование электродов для интраоперационной миографии.
При стандартном расположении конуса производилась костнопластическая ламинотомия на уровне Th12—L1. У 2 больных с фиксированным спинным мозгом ламинотомия производилась на уровне L3—L4. После вскрытия твердой мозговой оболочки визуализировался конус спинного мозга. Задний корешок L1 визуализировался в области корешкового отверстия и выделялся до уровня отхождения от заднелатеральной борозды спинного мозга. Далее, следуя по заднелатеральной борозде вниз, последовательно выделяли задние корешки L2—S1. Каждый корешок разделяли на несколько фасцикул. Далее фасцикулы подвергали интраоперационной электростимуляции моно- или биполярным стимулятором с частотой 5 Гц, длительностью импульса 0,1—0,2 мс, амплитудой 0,5—2 мА. При этом оценивали моторные ответы в ногах. Патологическими считались ответы, возникающие в разных мышечных группах либо с противоположной стороны. Фасцикулы, дающие подобные ответы, коагулировали на протяжении и пересекали (рис. 2).
Рис. 2. Коагуляция фасцикулярных пучков.
Если при стимуляции фасцикул моторные ответы не регистрировались либо были низкоамплитудными, то такие фасцикулы оставляли интактными. В том случае, если при стимуляции корешка S1 возникали ответы в сфинктере, эти фасцикулы сохраняли интактными для профилактики развития нарушения функций тазовых органов. Корешок S2 во всех случаях сохраняли интактным. В общей сложности пересекали от 50 до 75% объема корешка. При установке костного блока на место производили расщепление дужек Th12—L1, осуществляли пропил в остистых отростках на глубину 2/3 их длины, после чего дужку надламывали. За счет этого устранялся диастаз между дужками и выпиленным костным блоком.
После операции профилактически больным на сутки оставляли мочевой катетер ввиду возможной задержки мочи. Для профилактики развития болевого синдрома в послеоперационном периоде на 4 дня больным назначали трамадол внутримышечно 3 раза в сутки. Вертикализация больных начиналась на 45-е сутки. В течение 3 мес больным рекомендовалось ношение поясничного корсета в положении сидя и лежа. По истечении этого срока выполняли контрольную спондилографию. При отсутствии прогрессирующих деформаций корсет снимали. Физиотерапевтические процедуры начинали выполнять после выписки больных из стационара. Спустя 3 мес после операции оценивали объем остаточных контрактур и решали вопрос о проведении ортопедохирургического лечения.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде во всех случаях было отмечено снижение патологического мышечного тонуса в приводящих, икроножных мышцах, hamstring-группе в среднем от 4,34±0,53 перед операцией до 1,61±0,45 после операции (p 
Рис. 3. Динамика локомоторных функций у больных 3-й, 4-й и 5-й категорий по шкале GMFM.
Динамика мышечного тонуса по шкале Ashworth в этих подгруппах была сходной: 2,64 в 3-й категории (от 4,28±0,39 до 1,64±0,24); 2,84 в 4-й (от 4,61±0,5 до 1,77±0,69); 2,59 в 5-й категории (от 4,22±0,54 до 1,63±0,51) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика мышечного тонуса у больных 3-й, 4-й и 5-й категорий по шкале GMFM.
Наилучшие функциональные результаты были получены у детей в возрастной группе до 10 лет. Суммарная динамика локомоторного статуса составила от 29±14% перед операцией до 32±17% в отдаленном периоде (p
Нейрохирург Дмитрий Зиненко: «Мы даем детям с ДЦП шанс на полноценную жизнь»
из открытых источников
Доктор рассказал о новых методиках лечения этого тяжелого заболевания
О детском церебральном параличе (ДЦП) слышал, наверное, каждый, но лишь немногие представляют себе всю гамму ощущений больных этим недугом. Чтобы понять, с чем сталкиваются такие детишки, напрягите изо всей силы хотя бы мышцы руки или ноги. Не расслабляйте минуту, две, три… Понравилось? А пациенты с ДЦП испытывают это ежесекундно. Круглосуточно. Годами.
До недавних пор реабилитация таких больных фактически заключалась в максимальном их приспособлении к приемлемому существованию в социуме, однако в настоящее время появились методики, позволяющие воздействовать на причину заболевания. Об этом мы беседуем с доктором медицинских наук, заведующим нейрохирургическим отделением «Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Дмитрием Зиненко.
— Дмитрий Юрьевич, давайте в начале нашего разговора вкратце расскажем читателям о том, что такое ДЦП.
— Детский церебральный паралич — заболевание, проявляющееся комплексом двигательных нарушений. Видимым проявлением болезни является осложненная координация движений и нарушение двигательной активности, вызванное «зажатостью» мышц. Если не вдаваться в тонкости, заболевание характеризуется «сборной солянкой» симптомов, у него могут быть разные клинические проявления. Встречаются пациенты как с повышенным мышечным тонусом, так и с пониженным. А может быть чередование повышенного и пониженного тонуса — так называемая дистония. Тяжесть состояния больного зависит от того, насколько распространен этот процесс — это быть может одна рука или нога, только ноги, или в процесс вовлечены мышцы всего организма.
— Каковы причины возникновения ДЦП?
— На возникновение заболевания оказывают влияние большое количество факторов. Чаще всего это связано с повреждением головного мозга в период беременности или в первый месяц жизни младенца, травмой во время родов. Как правило, речь идет о нарушениях кровообращения, приводящих к гипоксии и ишемии вещества головного мозга, то есть повреждаются пути коммуникации между корой головного мозга и всем остальным организмом.
В настоящий момент на тысячу родов приходится два ребенка с ДЦП, подавляющее большинство детей с таким диагнозом — дети, родившиеся раньше срока.
— Как часто при ДЦП страдают интеллектуальные функции?
— Конечно, в ряде случаев при данном заболевании поражается и кора головного мозга. Соответственно, могут быть нарушены когнитивные функции. Однако, вопреки бытующему убеждению об умственной неполноценности детей с ДЦП, процентов семьдесят из них имеют сохранный интеллект. В этом и сложность: дети осознают свой дефект, смотрят на здоровых сверстников и страдают не только физически, но и психологически, потому что с возрастом начинают ощущать ограниченность своих возможностей.
— Насколько пациентов с ДЦП вообще можно адаптировать к социуму, и когда этот процесс нужно начинать?
— Как и при любом заболевании: чем раньше начнется лечение, тем лучше для пациента и тем больше возможностей для успешной социальной адаптации. Почему? Если, например, у ребенка повышенный мышечный тонус (а таких детей порядка 80 процентов от общего числа больных), это приводит к тому, что капилляры сжимаются, вследствие чего нарушается питание мышцы. Из-за этого с годами мышечное волокно превращается в соединительную ткань и, соответственно, утрачивает свою функцию.
Вопрос о степени возможной адаптации сложен и многогранен. Исторически сложилось, что пациентами с ДЦП занимаются главным образом реабилитологи, имеющие в своем арсенале только консервативные методы лечения, направленные в основном на сглаживание последствий заболевания. А последние достижения функциональной нейрохирургии позволяют воздействовать на причину болезни, и это фактически открывает абсолютно новые горизонты в лечении детей с ДЦП и последующей социальной интеграции пациентов.
— О каких достижениях идет речь?
— Для начала немного теории. Любая мышца нашего организма, сокращаясь, отправляет в головной мозг импульс — сигнал о своем действии. Мозг анализирует эту информацию и дает сигнал к дальнейшим действиям. Этот импульс передают дорсальные (сенсорные) корешки. Однако при ДЦП информация не доходит до головного мозга, а сразу передается на двигательные корешки, так как мозг из-за повреждения теряет свою контрольную функцию и импульс, образно выражаясь, бегает по кругу, возвращаясь обратно в мышцу. Этим и объясняется спазм.
Ситуацию может исправить селективная дорсальная ризотомия — операция, в ходе которой для разобщения порочного круга частично пересекаются чувствительные корешки, в результате чего мышцы расслабляются. Представляете, ребенок просыпается после наркоза, а у него уже расслабленные ноги!
Сейчас мы стараемся оперировать детишек со спастикой в нижних конечностях в районе двух-трех лет. Могу сказать с уверенностью: даже хорошо проведенная в более старшем возрасте (например, в восемь лет) операция не даст того эффекта, который мы могли бы получить при раннем вмешательстве. Это связано не только с перерождением мышц в соединительную ткань, но и с тем, что за годы у ребенка формируется патологический стереотип движения. То есть, после операции во многих случаях он получает возможность нормально ходить, но научить его этому уже не в пример тяжелее.
— Для каких пациентов с ДЦП этот метод лечения может быть наиболее эффективен?
— Существует пять функциональных классов ДЦП; у детей с первыми тремя, как правило, мы имеем сохранный интеллект, то есть их можно обучать. После операции они под руководством реабилитолога учатся использовать свои мышцы, самостоятельно двигаться. Иными словами, хирург в данном случае создает совершенно новые условия для жизни ребенка.
Дети с четвертым-пятым уровнями практически не коммуницируют, и в подавляющем большинстве случаев обучить их чему-либо невозможно. Но это не значит, что они не страдают от болей, от контрактур, от пролежней. Они лежат зажатые, с деформированными конечностями из-за спастики, в вынужденных позах. Мы делаем операции и таким детишкам, тем самым избавляя их от страданий и облегчая уход за ними.
Наиболее эффективна селективная дорсальная ризотомия при спастике ног. С руками несколько сложнее: в этом случае приходится идти в шейный отдел позвоночника, где у нас возможности ограничены. А ведь есть еще дети, у которых спазмированы и мышцы конечностей, и туловища, и оральная мускулатура — они даже говорить не могут.
В этом случае мы устанавливаем на переднюю брюшную стенку баклофеновую помпу — специальное устройство, являющееся, по сути, резервуаром для препарата, подающегося через специальный катетер в спинномозговой канал и блокирующего те самые патологические импульсы дорсальных корешков, приводящие к спазму мышц. Существует возможность индивидуальной регулировки дозы препарата, для каждого пациента она подбирается сообразно его состоянию. В среднем раз в полгода баклофеновую помпу необходимо заправлять — это безболезненная процедура, которая проводится в условиях стационара.
С помощью данной технологии спастический синдром можно устранить практически полностью, что открывает ребенку путь к полноценной жизни. Можно под руководством реабилитолога развивать мелкую моторику, что, в свою очередь, способствует развитию речи. И, как в случае с селективной дорсальной ризотомией: чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Данную методику мы имеем возможность применять с любого возраста, иногда даже до года.
Третий метод, который мы применяем — установка в головной мозг специальных электродов, которые соединены с «зарядным устройством», вживляемым под кожу. Устройство имеет чип, с помощью которого можно регулировать работу электродов. Место установки, то есть конкретный очаг поражения, вычисляется с помощью МРТ.
Селективная дорсальная ризотомия показана при спастике, баклофеновую помпу и электроды можно применять, в том числе, и при дистонии. А вот лечить пониженный мышечный тонус нейрохирурги пока не научились. Впрочем, нужно отметить, что примерно 70–80 процентов случаев ДЦП связаны именно с повышенным тонусом мышц.
— Дмитрий Юрьевич, получается, в настоящий момент российская медицина обладает технологиями, которые позволяют если не вылечить, то существенно облегчить жизнь 70–80 процентам пациентов с ДЦП. Однако в реальности все происходит иначе. Почему?
— Одна из причин, думаю, в настороженном отношении к новым методикам. Хотя новыми их можно назвать весьма условно: за рубежом они применяются более 20 лет. Впрочем, какой смысл гадать о причинах? Изложу факты: на год нам дается порядка тысячи квот, а детей с ДЦП в России — более ста тысяч. А ведь нейрохирурги в данном случае могли бы не только помочь огромному количеству людей, но и сэкономить значительные средства для государственного бюджета. Расчеты простые: например, стоимость селективной дорзальной ризотомии — порядка 300 тысяч рублей, она может быть показана 20–30 процентам детей с ДЦП. Затем полтора-два года реабилитации, и пациент имеет шанс на полноценную жизнь: он может обучаться, социализироваться, приносить впоследствии пользу обществу. Похожим образом дела обстоят и с применением других нейрохирургических методик. При этом содержание одного ребенка с ДЦП обходится государству в среднем около 3 млн рублей в год; а ведь консервативное лечение в данном случае дает лишь временный эффект, и его необходимо повторять раз за разом. Добавьте сюда же средства на оплату больничных родителям таких детишек…
Ситуация получается какая-то странная: государство тратит безумные деньги на реабилитацию детей с ДЦП, вместо того чтобы выделить средства на хирургическое лечение. Понятно, что мы не вылечим всех больных ребятишек, но помочь 60–70 процентов из них вполне возможно.